jedoch eine völlige Verkennung der täglichen Praxis in den NUB-Aus- schüssen. Seitens der Kostenträger wird hier nämlich ausgesprochen of- fensiv vertreten, dass sie eine aus- schließlich bestehende Opiatabhängig- keit nicht als Indikation akzeptieren.
Die neuen NUB-Richtlinien ma- chen die behandelnden Ärzte mürbe.
Nach einer Umfrage in meinem Kam- merbereich beklagen die Kolleginnen und Kollegen die bürokratische und aufwendige Beantragung, die lange Unsicherheit vor Beginn der Behand- lung, hohe Ablehnungsquoten sowie die befristeten Behandlungszeiten und die Bevormundung durch die Kommission. Für sie stellen die neuen NUB-Richtlinien eine systematische Behinderung und Demotivierung dar.
In der Konsequenz kündigen viele an, sich aus der Substitutionsbehandlung zurückzuziehen oder zumindest keine neuen Patienten mehr anzunehmen.
Zunehmend wird, selbst bei eindeuti- ger NUB-Indikation, privat liquidiert, um den bürokratischen Aufwand zu umgehen.
Dies, Frau Nickels, ist die Rea- lität: Die aufgebaute Bürokratie kon- terkariert die durch die Politik formu- lierten drogenpolitischen Vorgaben.
Soll die Substitutionstherapie eine niedrigschwellige Behandlungsalter- native bleiben, müssen die Behand- lungsvoraussetzungen und Leistungs- verpflichtungen klar und deutlich defi- niert werden. Ansonsten wird die Me- thadonbehandlung „totbürokratisiert“.
Dr. Ingo Flenker, Präsident der Ärztekammer Westfalen-Lippe, Vor- sitzender des Ausschusses Sucht und Drogen der Bundesärztekammer
In dem Aufsatz wird dankens- werterweise auf die Wichtigkeit der Einhaltung der Bestimmungen der Betäubungsmittelverschreibungsver- ordnung (BtMVV) hingewiesen. Es wird auch erwähnt, dass hier Ände- rungen erforderlich sind, die derzeit diskutiert werden. In diesem Zusam- menhang wird ein wichtiger Punkt nicht erwähnt: Seit Februar 1998 kann unter bestimmten Umständen Substi- tuierten Methadon bis zu sieben Ta-
gen mit nach Hause gegeben werden (vom Apotheker). Diese so genannte
„Take-home-Regelung“ hat zu einem deutlichen Anstieg der so genannten Methadontoten geführt. Dabei han- delt es sich häufig um Angehörige oder Freunde von Substituierten, die selbst nicht opioidabhängig sind.
Wenn sie Methadon versehentlich oder absichtlich einnehmen, können sie schon an einer Tagesdosis zu Tode kommen. Es wurden aber auch Me- thadon-Todesfälle von Substituierten selbst im Zusammenhang mit „take home“ beobachtet.
Im Interesse einer sicheren Sub- stitutionsbehandlung ist es unbedingt erforderlich, dass die angeführte Re- gelung der BtMVV so geändert wird, dass Methadon oder andere Substitu- tionsmittel nicht zur freien Verfügung von Substituierten ausgegeben wer- den, sondern ausschließlich beauf- sichtigt verabreicht werden. Nur da- durch können Überdosierungen oder Methadon-Unfälle von Nichtabhängi- gen ausgeschlossen werden.
Prof. Dr. med. W. Poser, Klini- sche Pharmakologie, Universität Göt- tingen, Robert-Koch-Straße 40, 37075 Göttingen
Danke, Frau Staatssekretärin!
Wir substituierenden Ärzte wissen ein aufmunterndes Schulterklopfen zu schätzen. Dass wir seit 1. Juli 1999 ei- ne „qualifizierte substitutionsgestütz- te Behandlung“ mit maximal vier Ge- sprächen und 20 Drogenscreeningpa- rametern pro Quartal erbringen sol- len, ist nicht Ihre Schuld. Sie und Ihre Ministerin haben es gut gemeint, als Sie die Methadonsubstitution aus dem Budget nahmen. Die Finsterlinge von der KBV, wissend, dass das Geld vom Budget abgezogen und nicht zu- sätzlich von den Kassen gezahlt wird, haben uns den Hahn abgedreht. Eini- ge KVen zahlen gerade noch 300 DM pro Patient und Quartal für eine Be- handlung, die laut BtMVV und Ärzte- kammer wöchentliche Konsultatio- nen und sorgfältige Kontrollen auf Beigebrauch verlangt. 20 Parameter reichen meist nicht aus; allein für die (technisch ohnehin unzureichenden)
Schnelltests sind oft 150 bis 200 DM pro Patient und Quartal fällig. Dem Arzt bleibt mit 100 bis 150 DM zu we- nig, um seine Unkosten zu decken.
Richtig böse kann man den Kar- tellbrüdern von der KBV dafür gar nicht sein, folgen sie doch nur der Lo- gik des Budgets . ..
Joachim F. Grüner, Eckenheimer Landstraße 46-48, 60318 Frankfurt
Christa Nickels propagiert die opiatgestützte Behandlung Drogen- abhängiger als eine der Entwöh- nungsbehandlung ebenbürtige Maß- nahme und nicht als Ultima Ratio. Die- ser unkritischen Haltung entspricht ihre euphemistische Tautologie: „Sub- stitutionsgestützte Behandlung“. Sub- stitution bedeutet als medizinischer Terminus: Ersatz eines natürlicher- weise im Körper gebildeten Stoffes.
Dies ist bei Methadon, Codein, He- roin nicht der Fall, da die Endorphi- ne in Menge und Zerfallszeit wesent- lich ungleich sind. Insofern ist schon die Verwendung des Begriffes Substi- tution ein Euphemismus. Bei Nickels kommt noch „gestützt“ hinzu. Es passt nur zur Substanz: „Opiatgestütz- te Behandlung“ wäre ein korrekter Begriff (und neutraler als Substitution oder Intoxikation).
Der Tendenz des Artikels ent- sprechen die Auslassungen: Es fehlt die notwendige Stellungnahme zur Prohibition. Die Opiatvergabe an Süchtige kann die Prohibition sowohl durch Minderung unerwünschter Fol- gen unterstützen als auch durch Stoff- vermehrung unterlaufen. Aus einer klaren Antwort auf diese Frage wür- den auch Kriterien für die Opiatver- gabe resultieren.
Kritisch erwähnt werden der Handel unter Drogenabhängigen mit Methadon aus ärztlicher Verschrei- bung und der steigende Anteil, den Methadon an den Drogentodesfällen hat. Unerwähnt bleibt die Tatsache, dass die verschriebenen Opiate bei den lebenden Drogenabhängigen ihre Jahreskonsummenge vervielfachen.
Der Ausstieg aus der opiatgestützten Behandlung und die erschwerte Ent- giftungs- und Entwöhnungsbehand- A-93 Deutsches Ärzteblatt 97,Heft 3, 21. Januar 2000
T H E M E N D E R Z E I T FORUM
Beaufsichtigt verabreichen
Eigentor
Euphemismus
lung dieser Patienten sind heute ein Hauptproblem der abstinenzorien- tierten Suchtkrankenhilfe. Sie leidet gleichzeitig unter den Einsparungen im Gesundheitswesen, während Frau Nickels neue Programme und Locke- rungen für die opiatgestützte Behand- lung fordert. Mit welchem Ziel?
Dr. med. Helmut Waldmann, Therapiezentrum Bischofsried, 86911 Diessen
. . . Zunächst sollte ganz klar sein, dass die mit Methadon gestützte Sub- stitutionsbehandlung in allererster Li- nie die lebensbedrohlichen Risiken der täglich vier- bis sechsmaligen, sehr hoch dosierten intravenösen Injektio- nen von Heroin beseitigen soll, die sich jeder Süchtige appliziert. Einigkeit sollte auch darüber bestehen, dass es sich nicht um eine Entzugsbehandlung handelt oder um einen Ersatz für eine solche. Die Opiatsucht ist, bis auf we- nige Ausnahmen, bei denen im Alter eine Spontanheilung eintreten kann, eine unheilbare Krankheit, und zwar eine chronische Vergiftung, die durch die zwanghafte, ständig wiederholte Aufnahme des Giftes unter Steigerung der Dosis bis hinauf in den hochtoxi- schen, tödlichen Bereich zustande kommt. Folgt man dieser These, dann sollte es, wie bei Vergiftungen gene- rell, auch hier gelingen, eine kausale Heilung der Sucht zu entwickeln. Da- zu sind umfassende, aber streng geziel- te Forschungsarbeiten nötig. Vergif- tungen gehören zu der kleinen Gruppe von Krankheiten, die sich prinzipiell kausal heilen lassen, wenn es gelingt, das Gift und seine Reaktionsprodukte aus dem Körper zu eliminieren . . .
Es wird also der Mitarbeit der Be- sten in den verschiedensten Ländern und in den verschiedensten Diszipli- nen – nicht nur der klinisch- und der nicht klinisch-medizinischen – bedür- fen, um das Ziel, die kausale Heilung der Sucht, zu erreichen. Allein diese Kooperation zu organisieren und zu koordinieren wäre eine logistische Aufgabe allerersten Ranges . ..
Prof. Dr. med. Helmut Kewitz, Kaunstraße 2, 14163 Berlin
Zu den wichtigsten Äußerungen zu meinem Beitrag nehme ich wie folgt Stellung:
« Die Befürchtungen substi- tuierender Ärzte hinsichtlich der Durchführung substitutionsgestützter Behandlung im vertragsärztlichen Bereich nehme ich sehr ernst. Das Bundesministerium für Gesundheit (BMG) hat deshalb von den Spitzen- verbänden der Ärzte und Kranken- kassen die Objektivierung dieser Ent- wicklung erbeten. Sollten sich die Be- fürchtungen bestätigen, werde ich bei den Selbstverwaltungsorganen der Ärzte und Krankenkassen auf eine unverzügliche Änderung der für den vertragsärztlichen Bereich geltenden Regelungen drängen. Eine zögerliche Haltung – jedenfalls des BMG – kann ich hier nicht erkennen.
¬ Zu Paragraph 3a der Richtli- nien des Bundesausschusses der Ärz- te und Krankenkassen zur substituti- onsgestützten Behandlung vertritt das BMG folgende Auffassung: Eine substitutionsgestützte Behandlung ist auf der Grundlage des Paragraph 3a der Richtlinien auch bei den opiatab- hängigen Patienten zulässig, die ge- genwärtig für eine drogenfreie Thera- pie nicht motiviert werden können, sofern sie für eine Substitution geeig- net sind. Die nicht vorhandene Moti- vation ist ein ausreichender medizi- nischer Grund nach Paragraph 3a Abs. 1 Nr. 1 dafür, dass eine drogen- freie Therapie nicht durchgeführt werden kann. „Eine wissenschaftlich untermauerte, von Fachleuten mehr- heitlich akzeptierte und damit eta- blierte Differenzialindikation für die Zuordnung opiatabhängiger Patien- ten zu einer Behandlung mit oder oh- ne Substitutionsmittel existiert bisher nicht“ (Bühringer u. a., Methadon- standards 1995 S. 34). Die Erzwin- gung einer drogenfreien Therapie bei nicht vorhandener Motivation ist nach allen Erfahrungen auch nicht sinnvoll. Paragraph 3a der Richtlini- en ermöglicht deshalb grundsätzlich eine substitutionsgestützte Behand- lung auch bei solchen Patienten, bei denen neben der Opiatabhängigkeit keine weitere Begleitindikation vor- liegt. Dabei sind jedoch auch die Be-
dingungen des Paragraphen 3a Abs. 1 Nr. 2 einzuhalten, nach denen Aus- sichten für eine Erfolg versprechende Behandlung der Opiatabhängigkeit bestehen müssen. Dafür genügt das alleinige Auswechseln des illegal konsumierten Opiats durch ein Sub- stitutionsmittel nicht.
Ich teile die Sorge, dass infol- ge der „Take-home-Regelung“ der Betäubungsmittelverschreibungsver- ordnung (BtMVV) Gefährdungen von abhängigen Patienten oder de- ren Angehörigen eintreten können.
Eine Streichung dieser Regelung hal- te ich nicht für geeignet, weil eine Vielzahl von Patienten nur auf die- ser Grundlage ein integriertes und ein relativ selbstbestimmtes Leben führen kann.
Vielmehr muss die Beseitigung dieser Gefahren durch die Verbesse- rung der teilweise unzureichenden Qualität ärztlicher Tätigkeit erfol- gen. Nach § 5 Abs. 7 BtMVV ist die
„Take-home-Verschreibung“ eine Er- messensentscheidung des Arztes, die er nur unter bestimmten Bedin- gungen vornehmen darf. Offensicht- lich erfolgen derartige Verschreibun- gen aber gelegentlich auch leichtfertig und ohne die Einhaltung dieser Be- dingungen. Aus meiner Sicht muss da- her die Qualität der substitutionsge- stützten Behandlung in der Breite spürbar verbessert werden. Hier sieht das BMG in voller Übereinstimmung mit der Bundesärztekammer folgende Maßnahmen vor:
c Einrichtung eines Zentralen Substitutionsregisters,
c Einführung einer besonde- ren Qualifikation für substituierende Ärzte und
c Unterstützung der substitu- ierenden Ärzte durch Richtlinien der Bundesärztekammer zur substituti- onsgestützten Behandlung.
Die dafür erforderlichen Maß- nahmen des Gesetz- und Verord- nungsgebers sind eingeleitet worden.
Dazu hat die Bundesregierung mit dem Entwurf eines 3. BtMG-Ände- rungsgesetzes, dem der Bundesrat noch zustimmen muss, die gesetzli- chen Grundlagen gelegt.
Christa Nickels, Parlamentari- sche Staatssekretärin im Bundesmini- sterium für Gesundheit, Am Propst- hof 78 a, 53108 Bonn
A-94 Deutsches Ärzteblatt 97,Heft 3, 21. Januar 2000
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