Behandlung von
Wirbelsäulenmetastasen
Karl-Stefan Delank, Clemens Wendtner, Hans Theodor Eich, Peer Eysel
ZUSAMMENFASSUNG
Hintergrund: Die zunehmende Lebenserwartung von Tu- morpatienten führt zu einem steigenden Behandlungsbe- darf bei Wirbelsäulenmetastasen. Eine interdisziplinäre Zusammenarbeit ist wichtig, um ein der Gesamtprognose angepasstes, individuelles Therapiekonzept zu erstellen.
Die Histologie des Primärtumors, die Stabilitätsgefährdung der Wirbelsäule und die Kompression neuraler Strukturen stellen wesentliche Entscheidungskriterien dar.
Methode: Auf der Grundlage einer selektiven Literaturre- cherche und umfangreicher Erfahrungen in einem inter- disziplinären Tumorzentrum werden die Behandlungsmög- lichkeiten von Wirbelsäulenmetastasen dargestellt.
Ergebnisse: Für die Behandlung der metastasenbedingten Spinalkanalkompression sowie der Stabilitätsgefährdung des Achsenskeletts gilt die dorsale (Brustwirbelsäule, Len- denwirbelsäule) oder ventrale (Halswirbelsäule) Dekom- pression und Stabilisation als Methode der Wahl. Eine ra- dikale ventrale Tumorresektion ist nur bei solitären Metas- tasen und einer guten Langzeitprognose indiziert. Die Ra- diatio wird bei strahlensensiblem Gewebe ergänzend postoperativ oder als Primärbehandlung bei fehlendem akutem neurologischem Defizit und einem multilokulären Befall angewendet. Verschiedene Fraktionierungsschema- ta und Gesamtstrahlendosen werden verwendet. Eine Bisphosphonatbehandlung ist integraler Bestandteil der Gesamttherapie.
Schlussfolgerung: Die Behandlung von Wirbelsäulenme- tastasen erfordert eine interdisziplinäre Kooperation und muss an die Gesamtprognose des Patienten angepasst sein.
►Zitierweise
Delank KS, Wendtner C, Eich HT, Eysel P: Therapy of spi- nal metastases. Dtsch Arztebl Int 2011; 108(5): 71–80.
DOI: 10.3238/arztebl.2011.0071
D
ie Überlebenswahrscheinlichkeit der meisten malignen Tumorerkrankungen ist in den vergan- genen Jahren gestiegen. Ossäre Metastasen treten häu- fig zu einem Zeitpunkt auf, an dem der Patient noch nicht wesentlich durch seine Tumorerkrankung einge- schränkt ist. Bezogen auf den Primärtumor findet man in absteigender Häufigkeit ein Mamma-, Prostata- oder Bronchialkarzinom (1). In 3 bis 10 % der Fälle ist der Primärtumor unbekannt (2–4). Somit gewinnt die Be- handlung symptomatischer und asymptomatischer Wir- belsäulenmetastasen zunehmend klinische Relevanz.Berücksichtigt man, dass der Knochen nach Leber und Lunge der dritthäufigste Metastasierungsort ist und dass von allen Knochenmetastasen etwa 2/3 im Bereich der Wirbelsäule lokalisiert sind, wird deutlich, dass bis zu 10 % aller Tumorpatienten im Laufe ihrer Erkran- kung an einer Wirbelsäulenmetastase leiden (1). Davon erleben 10 bis 20 % eine metastasenbedingte Myelon- kompression (e1).
Die adäquate Therapie von Metastasen an der Wirbel- säule stellt eine Herausforderung, insbesondere an die in- terdisziplinäre Zusammenarbeit, dar. In Abhängigkeit von der knöchernen Stabilität, der Kompression von Ner- venstrukturen, der Strahlensensibilität des Tumorgewe- bes, der Schmerzsymptomatik und nicht zuletzt der Ge- samtprognose muss eine individuell angepasste Therapie der Wirbelsäulenmetastase geplant werden. Verschiedene Scoresysteme zur Abschätzung der Prognose haben eine eingeschränkte Aussagefähigkeit und können nur als Anhaltswert verwendet werden (5, 6). Die Überlebens- prognose hängt wesentlich von der Tumorbiologie des Primärtumors ab. Die 2-Jahres-Überlebensraten bei Wirbelsäulenmetastasen liegen zwischen 44 % (Mam- ma- und Prostatakarzinom) und 9 % (Bronchialkarzi- nom) (4). Im Durchschnitt leben nach zwei Jahren nur noch etwa 10 bis 20 % der Patienten mit Wirbelsäulen- metastasen. Die Art und Invasivität der jeweiligen Thera- pie muss diese Prognose berücksichtigen.
Klinik und Poliklinik für Orthopädie und Unfallchirurgie, Universität zu Köln:
PD Dr. med. Delank, Prof. Dr. med. Eysel
Klinik I für Innere Medizin, Universität Köln: Prof. Dr. med. Wendtner Klinik und Poliklinik für Strahlentherapie, Universität zu Köln: PD Dr. med. Eich
Punkte 3
cme
Teilnahme nur im Internet möglich:
aerzteblatt.de/cme
Therapiekonzept
Die Behandlung von Wirbelsäulenmetastasen
erfordert ein interdisziplinäres, den individuel-
len Bedürfnissen des Patienten angepasstes
Therapiekonzept.
Auf der Grundlage einer selektiven Literaturrecher- che und umfangreicher Erfahrungen in einem interdis- ziplinären Tumorzentrum werden die modernen Be- handlungsmöglichkeiten von Wirbelsäulenmetastasen dargestellt.
Lernziele
Lernziele für den Leser dieses Beitrags sind:
●
Einen Überblick über die vielfältigen diagnosti- schen Möglichkeiten bei Wirbelsäulenmetastasen zu erlangen.●
Eine Orientierung über die modernen Strategien in den Bereichen onkologische Chirurgie, Strah- lentherapie und Chemotherapie bei Wirbelsäulen- metastasen zu erhalten.Diagnostik
Das klinische Erscheinungsbild bei Wirbelsäulenme- tastasen kann gekennzeichnet sein durch
●
Auftreten von lokalen Schmerzen mit und ohne ra- dikuläre beziehungsweise pseudoradikuläre Aus - strahlung●
neurologische Defizite●
Deformationen der Wirbelsäule●
einen allgemeinen körperlichen Verfall●
asymptomatische Metastasen im Bereich der Wir- belsäule.Lokale, zunächst nächtlich auftretende Schmer- zen, die einen langsam progredienten Charakter auf- weisen, werden häufig durch eine tumorbedingte in- traossäre Druckerhöhung verursacht. Die Größe der osteolytischen Veränderung korreliert mit der Inten- sität der Schmerzen (7). Kommt es durch das Wachs- tum der Metastase zu einer osteoligamentären De- struktion, kann eine sekundäre Instabilität Ursache der bewegungs- und belastungsabhängigen Schmer- zen sein.
Die tumorbedingte Kompression neuraler Struktu- ren kann zu einem radikulären Verteilungsmuster oder, bei einer medullären Kompression, zu einer Schädigung der langen Rückenmarksbahnen bezie- hungsweise einem Konus-Kauda-Syndrom führen. In etwa 90 % der Fälle geht die tumorbedingte Raumfor- derung von den Wirbelkörpern aus, so dass dadurch die ventral lokalisierten kortikospinalen Bahnen als Erste beeinträchtigt werden. Oft kommt es daher zu- nächst zu einer spastischen Paraparese, noch bevor sensible Irritationen auftreten. Eine Blasen-/Mast- darm-Funktionsstörung als Ausdruck einer Konus-
Kauda-Schädigung wird bei den oftmals älteren Pa- tienten leicht als Folge einer Prostatahypertrophie be- ziehungsweise Beckenbodeninsuffizienz fehlinterpre- tiert.
Als bildgebende Untersuchungsverfahren sollten, bei entsprechender Symptomatik, die den Verdacht einer spinalen Metastasierung nahelegt, routinemäßig das native Röntgenbild, die Skelettszintigraphie so- wie die Kernspintomographie der gesamten Wirbel- säule eingesetzt werden. Nur die Kombination aller drei Untersuchungsverfahren bietet eine ausreichend hohe Sensitivität und Spezifität. Am Beispiel des Prostatakarzinoms wird die Sensitivität/Spezifität für die Knochenszintigraphie allein mit 46/32 %, für Knochenszintigraphie und Nativröntgenbild mit 63/64 % und für Knochenszintigraphie und Nativ- röntgen und MRT mit 83/100 % angegeben (8).
Erst bei einem Tumorbefall von 30 bis 50 % des Wirbelkörpers wird die Osteolyse im Nativröntgen- bild sichtbar. Die Kernspintomographie mit Kontrast- mittel bietet die größte Präzision in der Abgrenzung gegenüber entzündlich und osteoporotisch bedingten Veränderungen. Die MRT-Untersuchung sollte die ge- samte Wirbelsäule umfassen (8), da in 1 % der Fälle multiple Myelonkompressionen gefunden werden (9).
Die Myelographie hat seit Einführung der Kernspin- tomographie in die Routinediagnostik an Bedeutung verloren. Ist die MR-Untersuchung durch Artefaktbil- dung nicht suffizient beurteilbar, beispielsweise durch metallische Implantate, kann die Myelographie jedoch wertvolle Hinweise bei dem Verdacht auf ein Lokalrezidiv erbringen.
Die Skelettszintigraphie und PET-CT-Untersu- chung kann im Rahmen des Tumorstagings zur Auf- deckung weiterer ossärer Metastasen sowie im Ver- lauf für die Beurteilung der metabolischen Tumorak- tivität genutzt werden.
Bei stark vaskularisierten Tumoren (zum Beispiel Hypernephrommetastase) ist die präoperative Angio- graphie und Embolisation der Tumorgefäße hilf- reich.
Die bioptische Materialgewinnung und histologi- sche Diagnosesicherung muss bei jeder Läsion unkla- rer Dignität angestrebt werden. Da sich durch die com- putertomographisch gesteuerte Punktion, insbesondere bei geringen extraossären Tumoranteilen, oftmals nicht genügend repräsentatives Gewebe gewinnen lässt, ist die Indikation zur offenen Biopsie großzügig zu stellen (10).
Diagnose
Nur die Kombination von Knochenszintigraphie, Nativröntgen und MR-Tomographie der gesamten Wirbelsäule ergibt eine ausreichend hohe Sensiti- vität und Spezifität.
Vaskularisierte Tumoren
Bei stark vaskularisierten Tumoren (zum Beispiel
Hypernephrommetastase) ist die präoperative An-
giographie und Embolisation der Tumorgefäße
hilfreich.
Therapie
Die adäquate Therapieplanung erfordert eine interdis- ziplinäre Beurteilung der oftmals komplexen Krank- heitssituation des Patienten. Die folgenden Gesichts- punkte müssen dabei individuell berücksichtigt wer- den:
●
Klinische Symptomatik (Schmerz/Neurologie)●
Wirbelsäulenstabilität●
Anzahl der Wirbelsäulenmetastasen●
Mobilitätsanspruch des Patienten●
Strahlen-/ Chemosensibilität des Tumors●
Prognose „quo ad vitam“Für die Planung der adäquaten Therapie werden in der Literatur verschiedene Algorithmen angegeben, wobei festzustellen ist, das keine evidenzbasierten Klasse-I-Studien vorliegen, die ein optimales Vorgehen beschreiben.
Sicher ist, dass nicht nur ein Parameter die Entschei- dung bestimmen sollte wie:
●
lokale Tumorausdehnung●
neurologischer Status●
Gesamtüberlebensprognose●
Histologie des Primärtumors●
Metastasierungsgrad.Von Tokuhashi wurde ein Scoring-System aus sechs Kategorien erarbeitet (Tabelle) (5). Er empfiehlt bei
≥ 9 Punkten eine radikale Tumorresektion, bei ≤ 5 Punkten ein palliatives Vorgehen. Für einen Punktwert von 6 bis 8 wird keine Empfehlung angegeben. Bei der Anwendung des Tokuhashi-Score konnte Enkaoua für die Prognoseeinschätzung signifikante Unterschiede für die mittlere Überlebenszeit erkennen (e2). In einer Serie von 71 Patienten bei einem Punktwert ≤ 7 betrug die mittlere Überlebenszeit 5,3 Monate, bei einem Wert ≥ 8 dagegen 23,6 Monate.
Die mittlere Überlebenszeit variiert nach Enkaoua signifikant bei einem unbekannten Primärtumor (2 Monate) gegenüber einer Metastase eines Schilddrü- sen- (33,1 Monate) oder Nierenzellkarzinoms (8,6 Mo- nate) (e2).
In einer überarbeiteten Version von Tokuhashi wird der Aggressivität der zugrunde liegenden Tumorentität in der Wichtung und Punktvergabe mehr Bedeutung zugemessen (1, e5).
Von Bauer und Wedin (11) wurden in einer Studie von 241 Patienten die im Kasten dargestellten Kriterien erarbeitet, die in Abhängigkeit ihres Auftretens eine ge- wisse Aussage über die zu erwartende Überlebenszeit zulassen.
Orthesenbehandlung
Die Indikation für eine externe Stabilisierung (Orthese) wird im klinischen Alltag oftmals großzügig gestellt, in der Hoffnung, eine pathologische Fraktur verhindern zu können oder bei einer bereits eingetretenen Fraktur eine Irritation nervaler Strukturen zu vermeiden.
Das Ziel einer Orthesenbehandlung ist unter ande- ren die Reklination der Wirbelsäule. Hierdurch soll die Kraftübertragung nach dorsal verlagert werden, um die geschwächten Wirbelkörper zu entlasten. Am bes- ten gelingt dies im thorakolumbalen Übergang, biome- chanisch problematisch ist die Ruhigstellung im kra- niozervikalen Übergang, hochthorakal und unterhalb von L3.
Ziel einer Orthesenbehandlung
Das Ziel einer Orthesenbehandlung ist unter ande- ren die Reklination der Wirbelsäule. Hierdurch soll die Kraftübertragung nach dorsal verlagert wer- den, um die geschwächten Wirbelkörper zu ent- lasten.
Operatives Standardverfahren
Die dorsale Spinalkanaldekompression und Stabi- lisation ist das operative Standardverfahren für die Behandlung symptomatischer Wirbelsäulen- metastasen.
TABELLE
Scoring-System nach Tokuhashi (5) Kategorie
Allgemeinzustand (Karnofsky-Index)
Anzahl extraspinaler Knochenmetastasen
Anzahl Wirbelsäulenmetastasen
Organmetastasen
Primärtumor
Myelonschädigung
Empfehlung
≥ 9 radikale Tumorresektion
≤ 5 palliatives Vorgehen Option (%) schlecht (10–40) moderat (50–70) gut (80–100)
≥ 3 1–2 0
≥ 3 2 1
nicht resezierbar Resezierbar Keine Metastasen Lunge, Magen Niere, Leber, Uterus Schilddrüse, Prostata, Brust, Rektum komplett inkomplett keine
Score 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2
0 1 2
Die Indikation für eine Orthesenbehandlung sollte kritisch zurückhaltend gestellt werden, da der mechani- sche Effekt fraglich, die Belastung für den Patienten dagegen sehr hoch ist.
Chirurgische Therapie
Die chirurgischen Therapieoptionen haben sich in den vergangenen Jahren dank moderner Implantate und schonender Narkoseverfahren wesentlich verbessert, so dass bei einer reduzierten Stabilität des knöchernen Achsenskelettes oder/und einer relevanten Spinalkanal- kompression die operative Behandlung zunehmend häufig indiziert ist. Aufgrund der anatomischen Situati- on ist, anders als im Bereich der Extremitäten, eine on- kologisch radikale Tumorresektion nur in den selten- sten Fällen möglich. Daher sollten Patienten mit guter Prognose, auch nach makroskopisch vollständiger Tumorresektion, postoperativ konsolidierend bestrahlt werden (e3). Die präoperative Bestrahlung dagegen ist aufgrund der damit verbundenen erhöhten Gefahr für Wundheilungsstörungen nicht sinnvoll (e4).
Für die operative Therapie stehen grundsätzlich ver- schiedene Verfahren zur Verfügung. Die dorsale Dekom- pression und Stabilisation des Spinalkanals kann als ope-
ratives Standardverfahren an der Brustwirbelsäule und Lendenwirbelsäule angesehen werden (12). Bei zervika- len Metastasen steht die ventrale Dekompression mit Kor- porektomie und Wirbelkörperersatz und ventraler winkel- stabiler Plattenosteosynthese klar im Vordergrund. Primä- res Ziel ist dabei die Tumorreduktion und die Resektion der dorsalen Spinalkanalbegrenzung (Laminektomie und Hemifacettektomie), um eine Querschnittsläsion zu ver- hindern. Als sekundäres Ziel ist die Stabilisation des be- troffenen Wirbelsäulenabschnitts und eine korsettfreie Mobilisation unmittelbar postoperativ anzustreben. Die Entlassung aus der stationären Behandlung sollte nach 10 bis 14 Tagen möglich sein. Das frisch aufgetretene (in- komplette) Transversalsyndrom erfordert die notfallmäßi- ge Dekompression des Spinalkanals. Ein drohendes be- ziehungsweise langsam progredientes Querschnittssyn- drom oder eine segmentale Instabilität durch Tumorinfil- tration der Wirbelkörperhinterkante/Pedikel machen auch bei einem multilokulären Befall ebenfalls die Dekompres- sion und Stabilisierung von dorsal notwendig. Die alleini- ge Dekompression ohne Instrumentation sollte nur in Ausnahmefällen erfolgen. Ohne die Rekonstruktion der dorsalen Zuggurtung an der Wirbelsäule kommt es nahezu zwangsläufig zu einer teilweise massiven kyphotischen Fehlstellung des Bewegungssegmentes (Abbildung 1).
Bei einer solitären Wirbelsäulenmetastase, einem guten Allgemeinzustand und einer längeren Lebenser- wartung ist die ventrale Tumorresektion (En-bloc- Spondylektomie/totale Vertebrektomie) und primärsta- bile Instrumentation indiziert (Abbildung 2). Etwa 90 % der tumorösen Absiedlungen finden sich in den ventralen Abschnitten der Wirbelsäule, so dass ein ope- ratives Vorgehen von ventral sinnvoll erscheint. In manchen Fällen kann ein neoadjuvantes Vorgehen die Resektion des Primärtumors sowie die Versorgung der Wirbelsäulenmetastase erst ermöglichen. Die präopera- tive Embolisation von Tumorgefäßen bei stark vaskula- risierten Metastasen wie Nierenzell- oder Schilddrü- senkarzinom senkt den Blutverlust, das Operationsrisi- ko und ermöglicht eine exaktere Präparation und exten- sivere Tumorresektion (e5). Die Verankerung von Im- plantaten im Bereich der Wirbelkörper ist aufgrund des überwiegend spongiösen Knochens, der dünnen Korti- kalis der Wirbelkörper und einer eventuell begleitenden Osteoporose problematischer als bei einer dorsalen In- strumentation. Zur Verfügung stehen optimierte ventra- le Wirbelsäuleninstrumentarien, die eine primärstabile Fixation erlauben, so dass die rasche, korsettfreie Mo- bilisation der Patienten mit einem erheblichen Gewinn
Operatives Standardverfahren an der Brust- wirbelsäule und Lendenwirbelsäule
Die dorsale Dekompression und Stabilisation des Spinalkanals kann als operatives Standardverfah- ren an der Brustwirbelsäule und Lendenwirbel- säule angesehen werden.
Solitäre Wirbelsäulenmetastasen
Bei einer solitären Wirbelsäulenmetastase, einem guten Allgemeinzustand und einer längeren Le- benserwartung ist die ventrale Tumorresektion (En-bloc-Spondylektomie/totale Vertebrektomie) und primärstabile Instrumentation indiziert.
KASTEN
Prognoseabschätzung bei Wirbelsäulenmetastasen*
1●
Kriterien– fehlende viszerale Metastase – keine pathologische Fraktur – solitäre Skelettmetastase – kein Lungenkarzinom
– Primärtumor ist ein Mammakarzinom, ein Nierenzell- karzinom, ein Lymphom oder ein Myelom
●
PrognoseDaraus ergeben sich folgende Jahresüberlebensraten in Prozent:
4–5 positive Kriterien → 1-Jahresüberleben 50 % 2–3 positive Kriterien → 1-Jahresüberleben 25 % 0–1 positive Kriterien → 1-Jahresüberleben 0 %
*1 modifiziert nach (11)
an Lebensqualität möglich ist. Die Rekonstruktion der vorderen Säule nach (partieller) Vertebrektomie erfolgt nicht mit autologen Knochen, sondern mit metallischen Platzhaltern, da die notwendige postoperative Bestrah- lung die Einheilung des Knochens negativ beeinflusst.
Die Zementaugmentation mit Hilfe der Vertebro- oder der Kyphoplastie metastatisch befallener Wirbel- körper steht als minimal invasive palliative Maßnahme zur Verfügung. Bei fehlender neuraler Tumorkompres- sion und vorherrschender schmerzhafter Destruktion des Wirbelkörpers ermöglicht das Einbringen von Kno- chenzement in den Wirbelkörper die segmentale Stabi- lisierung. Beide Verfahren können gegebenenfalls mit einer offenen Dekompression und dorsalen Stabilisati- on kombiniert werden. Die Reduktion der Schmerz- symptomatik und die damit verbundene Verbesserung der Lebensqualität wurde nachgewiesen und kann auch in der Palliativsituation bei einer erheblichen Redukti- on des Allgemeinzustandes angewendet werden (13).
Der Nutzen hinsichtlich der Wirbelsäulenstabilität, der neurologischen Symptomatik sowie die Risiken des Verfahrens sind bislang nicht ausreichend durch ent- sprechende Studien untersucht.
Strahlentherapie
Die Indikationen zur perkutanen Strahlenbehandlung von Wirbelsäulenmetastasen sind Schmerzen, drohende Frakturgefahr sowie drohende neurologische Kompres- sionssyndrome. Die Radiotherapie ist auch nach opera- tiven Interventionen zur Vermeidung des lokalen Rezi- divs indiziert. Im Rahmen der konventionellen Strah- lentherapie werden die befallenen Wirbelkörper sowie ein bis zwei nicht betroffene Wirbelkörper kranial und kaudal der Läsion bestrahlt. Die Behandlung erfolgt an modernen Linearbeschleunigern. Die Halswirbelsäule kann zur Schonung von Larynx, Trachea und Ösopha- gus ganz oder teilweise über seitliche isozentrische op- ponierende Felder bestrahlt werden. Üblicherweise er- folgt die Bestrahlung der übrigen Wirbelsäulenareale über anterior-posterior-posterior-anterior-(AP-PA-)Fel- der. Die Nebenwirkungen der Strahlentherapie sind ge- ring, auch nach höheren Einzeldosen (1, e6). Spätfol- gen werden bei einer medianen Überlebenszeit von acht Monaten (sämtliche Tumorentitäten zusammengefasst) nicht beobachtet. Operativ eingebrachtes Stabilisie- rungsmaterial sollte in das Zielvolumen mit einbezogen werden (intraoperative Tumorzellverschleppung).
Eine deutliche Schmerzlinderung wird in 60 bis 90 % der Fälle angegeben, eine Schmerzfreiheit in 40
bis 60 % der Fälle (14). Dieser Effekt auf die Schmerz- situation tritt bei 70 % der Patienten innerhalb von 10 bis 14 Tagen und bei 90 % innerhalb von drei Monaten nach Beginn der Strahlenbehandlung ein.
Die osteolytisch destruierten Trabekel werden zu- nächst durch Bindegewebe aufgefüllt. Eine Rekalzifi- zierung der osteolytischen Läsionen kann bei modera- ten Strahlendosen (20 bis 30 Gy) nach zwei bis drei Wochen, mit einem Maximum nach zwei Monaten, be- obachtet werden (14). Gelegentlich wird unmittelbar nach Bestrahlung ein Absinken der Knochendichte (bis zu 30 %), gefolgt von einer raschen Anhebung der Knochendichte festgestellt. Ein nicht tumorbefallener gesunder Knochen zeigt dagegen keinerlei Veränderun- gen des Mineralgehaltes nach Bestrahlung (e6).
Die objektive Remission als röntgenologisch nach- weisbare Rekalzifizierung ein bis sechs Monate nach Strahlentherapie wird durch methodische Probleme in der exakten Mess- und Vergleichbarkeit unterschiedlich geschätzt. Sie liegt bei allen Tumorentitäten zwischen 5 und 70 %, mit höchster Ansprechrate beim Mammakar- zinom (62 %), gefolgt vom Prostatakarzinom (57 %), Bronchialkarzinom (28 %) und Nierenzellkarzinom (11 %) (e7). Osteolytische Destruktionen im Bereich des Stammskelettes remineralisieren besser (zu etwa 60 %) als in Abschnitten der Extremitäten. Eine zuneh- mende Wirbelkörpersinterung lässt sich allerdings trotzt Sklerosierung nicht immer vermeiden, was auf
Fraktionierungsschemata
Es werden verschiedene Fraktionierungsschema- ta in Abhängigkeit von der Prognose, der Sympto- matik und dem angestrebten Therapieziel bei der Bestrahlung von Wirbelsäulenmetastasen verwen- det.
Effekte der Strahlentherapie
Die Strahlentherapie ist ein hocheffektives Stan- dardverfahren in der Behandlung von Wirbelsäu- lenmetastasen, weil es sowohl zur Analgesie, zur Rezidivvermeidung als auch zur Rekalzifizierung beitragen kann.
Abbildung 1: Hakenspondylodese
a) Die CT-Aufnahme der Brustwirbelsäule zeigt eine hochgradige Instabilität nach Laminek- tomie
b) anteriore posteriore Röntgenaufnahme nach Reposition mit Hilfe der langstreckigen dorsa- len Hakenspondylodese
c) seitliche Röntgenaufnahme nach Reposition mit Hilfe der Hakenspondylodese
a b c
die relativ lange Wiederaufbauphase des Knochens zu- rückzuführen ist. Objektive Remissionszeichen können im Knochenszintigramm durch Rückbildung der Nu- klidmehrbelegung nachgewiesen werden.
Die Analyse der derzeit verfügbaren Daten zur Frak- tionierung der Bestrahlung ergibt, dass der analgetische Effekt unabhängig von der eingestrahlten Gesamtdosis ist und höhere Einzeldosen einen schnelleren analgeti- schen Effekt nach sich ziehen als niedrige Einzeldosen.
Der Tumoreffekt und damit auch sekundär die Rekalzi- fizierung ist demgegenüber eine Funktion der einge- strahlten Gesamtdosis. Die Einzeldosis sollte 8 Gy nicht überschreiten, da bei einer höheren Dosierung ei- ne Paraparese möglich ist. Sollte die Rekalzifizierung (höhere Gesamtdosis) neben der Schmerzreduktion das Ziel sein, werden fraktionierte Schemata empfohlen.
Die Gleichwertigkeit verschiedener Fraktionierungs- schemata bezogen auf die Schmerzreduktion wurde mehrfach belegt (Evidenzgrad I) (e8–e10).
Rades et al. (15) untersuchten in einer retrospektiven Analyse von 1 304 Patienten mit Querschnittssyndrom verschiedene Fraktionierungsschemata (1 × 8 Gy, 5 × 4 Gy, 10 × 3 Gy, 15 × 2,5 Gy und 20 × 2 Gy) im Hinblick auf motorische Funktion, Gehfähigkeit sowie In-field- Rezidive. Es zeigte sich kein signifikanter Unterschied für die motorische Funktion und den Wiedererwerb der
Gehfähigkeit. Bei keinem der aufgeführten Schemata kam es zu einer relevanten Akut- oder Spättoxizität. Al- lerdings konnte eine erhöhte Rate an In-field-Rezidiven nach 1 × 8 Gy und 5 × 4 Gy nachgewiesen werden.
Ist nach einer fraktionierten Strahlenbehandlung mit höherer Gesamtdosis, zum Beispiel nach 10 × 3 Gy, eine erneute Bestrahlung erforderlich, sollte zur optimalen Schonung des Myelons und damit zur Vermeidung von radiogenen Spätschäden der Einsatz von Hochpräzisions- bestrahlungstechniken erwogen werden. Derartige Hoch- präzisionstechniken sind zum Beispiel die extrakranielle stereotaktische Bestrahlung, die Radiochirurgie (Cyber- Knife), die Dynamic-Arc-Bestrahlung und die intensitäts- modulierte Strahlentherapie (IMRT). In einer Serie von Ryu et al. erhielten die Patienten als Erstbehandlung eine konventionelle Strahlenbehandlung mit 10 × 2,5 Gy, ge- folgt von einem radiochirurgischen (stereotaktischen) Boost (e11). Bei allen zehn Patienten kam es zu einer deutlichen Besserung der Schmerzsymptomatik. Milker- Zabel et al. beobachteten ein relevantes Ansprechen bei 13 von 16 Patienten (81 %), die eine Re-Bestrahlung mit einer IMRT oder einer extrakraniellen stereotaktischen Bestrahlung erhalten hatten (16). Gerszten et al. präsen- tierten eine retrospektive Serie von 500 Patienten, die als Erstbehandlung eine radiochirurgische Bestrahlung mit dem CyberKnife (Einzeitbestrahlung mit 12,5 bis 25 Gy)
Hochpräzisionsbestrahlungstechniken
Ist nach einer fraktionierten Strahlenbehandlung mit höherer Gesamtdosis, eine erneute Bestrahlung er- forderlich, sollte zur Vermeidung von radiogenen Spätschäden der Einsatz von Hochpräzisionsbe- strahlungstechniken erwogen werden.
Indikation der Strahlentherapie bei ossärer Metastasierung
Eine radioonkologische Therapie bei ossärer Me- tastasierung ist primär unter palliativem Aspekt bei noch moderatem neurologischem Defizit be- ziehungsweise multilokulärem Befall indiziert.
Abbildung 2: Solitäre intravertebrale Mammakarzinommetastase. Radikale Vertebrektomie und dorsoventrale Stabilisierung a) präoperativer MRT-Befund mit ausschließlich intraossärem Tumorbefund a1) sagitale Ebene, a2) und a3) transversale Ebene
b) Exstirpierter Wirbelkörper
c) dorsale transpedikuläre Stabilisierung und ventraler Wirbelkörpersatz c1) anteriore-posteriore Röntgenaufnahme, c2) seitlicher Strahlengang
a1
a2
a3
b
c1 c2
erhalten hatten (17). 86 % der Patienten gaben auch nach 21 Monaten (Median) eine deutliche Besserung der vor der Therapie bestehenden Schmerzsymptomatik an.
Zusammenfassend bleibt festzuhalten, dass eine radio- onkologische Therapie bei ossärer Metastasierung primär unter palliativem Aspekt bei noch moderatem neurologi- schem Defizit beziehungsweise multilokulärem Befall in- diziert ist. In kurativer Intention ist sie postoperativ bei in- komplett resezierten Knochenmetastasen sinnvoll. Die Ansprechraten betragen 60 bis 90 %. Indikationen sind Schmerzen, chronische Stabilitätsgefährdung sowie dro- hende neurologische Symptome.
Medikamentöse Therapie
Die Aktivität von Knochenmetastasen korreliert häufig mit der lokalen oder generalisierten Tumormasse, so dass eine systemische Therapie immer mit erwogen werden sollte. Als Therapieprinzip gilt dabei:
●
bei alleiniger Knochenmetastasierung sollte be- vorzugt eine verträgliche Monotherapie erfolgen.●
bei hormonsensitiven Tumoren, wie zum Beispiel Mamma-Karzinomen, sollte eine endokrine The- rapie erwogen werden.●
bei kombiniertem Befall von Knochen und Orga- nen stellt eine Polychemotherapie eine sinnvolle Option dar.Bei der Behandlung von Wirbelsäulenmetastasen steht die Reduktion von eventuell vorhandenen Schmerzen im Vordergrund. In der Regel sind nozi- zeptive Schmerzen bei Knochenmetastasen meistens nach dem WHO-Stufenplan gut beeinflussbar, wobei sie insbesondere auf Opiate ansprechen (18). Bei Wir- belkörpermetastasen ist jedoch auch ein neuropathi- scher Schmerz mit einer radikulären Komponente (sensible Ausfälle/brennend, elektrisierende Schmer- zen) zu erwarten. Diese Schmerzen erfordern zusätz- lich den Einsatz von Antikonvulsiva (zum Beispiel Gabapentin) und eventuell auch Antidepressiva (zum Beispiel Amitriptylin, Doxepin) (1, e2, e3). Bei Rü- ckenmarkskompressionssyndromen hat neben inter- ventionellen Verfahren der Einsatz von Glukokortikoi- den einen besonderen Stellenwert. Basierend auf einer Prostaglandinhemmung wirken die Steroide in dieser Situation analgetisch und antiödematös. Wichtig ist ei- ne ausreichend hohe Initialdosierung – bei Rücken- markskompression zum Beispiel 16 bis 32 mg Dexa- methason – und eine Dosisreduktion der Steroidgabe in der Regel nach vier Tagen (19).
Die knochenspezifische Systemtherapie mit Bis - phosphonaten stellt ein weiteres wesentliches Therapie- prinzip bei ossären Metastasen dar (20). Bisphosphonate hemmen die Knochenresorption und wirken daher an ei-
Behandlungsziel
Bei der Behandlung von Wirbelsäulenmetastasen steht die Reduktion von eventuell vorhandenen Schmerzen im Vordergrund.
Bisphosphonate
Bisphosphonate stellen einen integralen Bestand- teil in der modernen Behandlung von Wirbelsäu- lenmetastasen dar.
Abbildung 3: Kyphoplastie des dritten Lendenwirbelkörpers bei Mammakarzinommetastase
a) Röntgenaufnahme einer Metastase eines Mammakarzinoms am dritten Lendenwirbelkörper mit pathologischer Deckblattenimpression ohne Hinterhakenbeteiligung b) MRT des Befundes
c) und d) Röntgenaufnahmen und e) CT-Aufnahme des postoperativen Befundes nach Wirbelkörperaugmentation mit Knochenzement (Kyphoplastie)
a b c d
e
nem entscheidenden Punkt der tumorinduzierten Kno- chenveränderungen. Festzuhalten ist, dass Bisphospho- nate sowohl bei osteolytischen, osteoplastischen als auch gemischten Knochenmetastasen ihre Wirkung ent- falten. Inwieweit Bisphosphonate auch adjuvant in frü- hen Tumorstadien ohne nachgewiesene Knochenmetas- tasierung eingesetzt werden sollten, ist Gegenstand lau- fender Studien (21).
Es gibt eine Vielzahl verschiedener Bisphosphonate mit unterschiedlicher antiresorptiver Aktivität. Es ist zwischen oralen und parenteral applizierten Bisphospho - naten zu differenzieren. Auch wenn bei oraler Einnahme nur etwa 5 % der Bisphosphonate resorbiert werden, können hiermit gute Therapieergebnisse erzielt werden.
Intravenös verabreichte Bisphosphonate zeigen einen rascheren Wirkungseintritt und werden bis zu zehn Jahre in den Knochen gespeichert.
Der Nutzen der Behandlung von ossären Metastasen mit Hilfe von Bisphosphonaten besteht üblicherweise in der Verhinderung des Auftretens von Skelettkompli- kationen. Unter einer oralen Therapie mit Zoledronat kann bei Patientinnen mit metastasiertem Mammakar- zinom die Häufigkeit von Knochenereignissen um etwa 40 % reduziert werden. Zusätzlich ist eine signifikante Schmerzsenkung, eine Stabilisierung der körperlichen Leistungsfähigkeit und auch eine Verbesserung der Le- bensqualität zu beobachten (20).
Bei insgesamt guter Verträglichkeit müssen einige wenige Nebenwirkungen beachtet werden. Neben gas- trointestinalen Beschwerden wie Dyspepsie und Öso- phagitis unter oralen Bisphosphonaten sei auf Hypo- kalzämien, die insbesondere in Kombination mit Ami- noglykosiden auftreten können, hingewiesen. Eine Ein- schränkung der Nierenfunktion kann insbesondere un- ter parenteral applizierten Bisphosphonaten auftreten, wobei dies mit einer verkürzten Applikationsdauer und einem reduzierten Flüssigkeitsvolumen bei der Verab- reichung korreliert. Neben Akute-Phase-Reaktionen sind insbesondere Kiefer-Osteonekrosen zu beachten, die bei bis zu 1 % der Patienten auftreten können. Diese korrelieren unter anderem mit einer mechanischen Schädigung durch zahnärztliche Eingriffe, mit Entzün- dungen wie der Parodontose und auch mit Nikotin- und Alkoholabusus.
Kürzlich wurde Denosumab, ein RANKL-Antikörper, in der Therapie von ossären Metastasen einschließlich Wirbelkörpermetastasen bei verschiedenen Tumorentitä- ten im Rahmen von klinischen Studien evaluiert. Deno- sumab wirkt dabei durch Unterbrechung des RANKL/
RANK-Signalweges zwischen Osteoblasten und Osteo- klasten und führt damit zu einer Reduktion des Knochen- abbaus. Im Rahmen einer randomisierten Phase-III-Stu- die beim ossär metastasierten Mammakarzinom zeigte dieser Antikörper im Vergleich zu Bisphosphonaten eine bessere Reduktion von Frakturen und Osteolysen (22).
Insgesamt wurden signifikant seltener diese skeletalen Komplikationen (HR 0,77; p = 0,001) beobachtet und auch ein verlängertes Zeitintervall bis zum Auftreten des ersten Ereignisses (HR 0,82; p = 0,01) beschrieben. Ähn- liche Ergebnisse im Sinne einer verlängerten Zeit bis zur ersten skeletalen Komplikation als auch die Gesamtzahl an ossären Komplikationen wurden auch für Patienten mit ossär metastasiertem Prostatakarzinom und mit mul- tiplem Myelom gesehen (23). Kürzlich wurde Denosu- mab zur Behandlung eines Knochendichteverlustes durch eine hormonablative Therapie (Androgendepriva- tion) bei Männern mit Prostatakarzinom und erhöhtem Frakturrisiko seitens der Zulassungsbehörden im Bereich der Europäischen Union zugelassen. Ausschlaggebend war eine doppelblinde randomisierte Phase-III-Studie, die bei 734 Männern unter einer Anti-Androgen-Thera- pie wegen eines Prostatakarzinoms nach zwei Jahren ei- nen Anstieg der Knochendichte um 5,6 % im Vergleich zu einer Knochendichteminderung um 1,0 % in der Pla- cebogruppe nachwies (1, e4). Darüber hinaus traten in der Denosumab-Gruppe lediglich 1,5 % Wirbelkörper- frakturen auf, im Vergleich zu 3,9 % in der Placebogrup- pe (relative Risikoreduktion 62 %). In den nächsten Jah- ren werden Langzeitwirkungen und -nebenwirkungen dieser interessanten neuen Substanzgruppe zur Behand- lung von ossären Metastasen inklusive von Wirbelsäu- lenmetastasen bei verschiedenen Tumorentitäten weiter zu verfolgen sein.
Interessenkonflikt
Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des International Committee of Medical Journal Editors besteht.
Manuskriptdaten
eingereicht: 31. 5. 2010, revidierte Fassung angenommen: 30. 11. 2010
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Mögliche Nebenwirkungen der Bisphosphonate
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• Eine Einschränkung der Nierenfunktion unter
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Anschrift für die Verfasser PD Dr. med. Karl-Stefan Delank
Klinik und Poliklinik für Orthopädie und Unfallchirurgie Universität Köln
Joseph-Stelzmann-Straße 9 50924 Köln
E-Mail: stefan.delank@uk-koeln.de
SUMMARY
The Treatment of Spinal Metastases
Background: The rising life expectancy of cancer patients has led to a greater need for treatment of spinal metastases. Interdisciplinary colla- boration is important so that each patient’s treatment can be properly tailored to the overall prognosis. The main factors to be considered are the histology of the primary tumor, potential spinal instability, and com- pression of neural structures.
Methods: We discuss the treatment options for spinal metastases on the basis of a selective literature review and our own extensive experi- ence in an interdisciplinary tumor center.
Results: For spinal canal compression or impending spinal instability, the treatment of choice is decompression and stabilization, by either a dorsal approach (lumbar and thoracic spine) or a ventral approach (cer- vical spine). Radical ventral tumor resection is indicated only for solitary metastases in patients with a favorable long-range prognosis. If the tu- mor is radiosensitive, radiotherapy is given either as adjuvant treatment after surgery or as the primary treatment for multiple spinal metastases in the absence of an acute neurological deficit. Various fractionation schemes with different total radiation doses are used. Biphosphonate treatment is an integral component of the overall treatment strategy.
Conclusion: The treatment of spinal metastases requires interdisciplinary collaboration and must be tailored to each patient’s overall prognosis.
Zitierweise
Delank KS, Wendtner C, Eich HT, Eysel P: Therapy of spinal metastases.
Dtsch Arztebl Int 2011; 108(5): 71–80. DOI: 10.3238/arztebl.2011.0071
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Lösungen zur cme-Einheit in Heft 49/2010:Trobisch P, Suess 0, Schwab F: Die idiopathische Skoliose Lösungen: 1c, 2b+c, 3b, 4d, 5b, 6e, 7a, 8c, 9b, 10d Bei Frage 2 wurden die Antwortmöglichkeit b) und c) als richtig gewertet.
Bitte beantworten Sie folgende Fragen für die Teilnahme an der zertifizierten Fortbildung. Pro Frage ist nur eine Antwort möglich. Bitte entscheiden Sie sich für die am ehesten zutreffende Antwort.
Frage Nr 1
Wie hoch ist die 2-Jahres-Überlebensrate bei Wirbelsäulenmetastasen, wenn der Primärtumor ein Bronchialkarzinom ist?
a) 5 % b) 9 % c) 13 % d) 17 % e) 21 %
Frage Nr 2
Der Tumorbefall eines Wirbelkörpers ist ab welchem Ausmaß im Röntgenbild sichtbar?
a) 5 % b) 5–10 % c) 20–30 % d) 30–50 % e) > 70 %
Frage Nr 3
Was sollte bei der Orthesenbehandlung bei Wirbelsäulenme- tastasen beachtet werden?
a) Die externe Ruhigstellung sollte am lumbosakralen Übergang er- folgen.
b) Die Indikation sollte aufgrund der oftmals hochgradigen metas- tasenbedingten Frakturgefährdung großzügig gestellt werden.
c) Die Kraftübertragung muss durch Reklination der Wirbelsäule nach dorsal verlagert werden.
d) Die Indikation der Orthesenbehandlung ist unabhängig vom All- gemeinzustand des Patienten.
e) Die Orthesenbehandlung ist ausschließlich indiziert, wenn es sich bei den Wirbelsäulenmetastasen um einen Primärtumoren handelt.
Frage Nr 4
Wann ist die radikale Tumorresektion von Wirbelsäulenmetas- tasen nach dem Scoring-System von Tokuhashi indiziert?
a) inkomplette Myelonschädigung, Primärtumor des Uterus, Organmetastasen nicht resezierbar, 2 Wirbelsäulenmetastasen, keine extraspinalen Knochenmetastasen, bei schlechtem Allge- meinzustand
b) keine Myelonschädigung, Primärtumor in der Niere, resezier - bare Organmetastasen vorhanden, 2 Wirbelsäulenmetastasen, 4 extraspinale Knochenmetastasen, bei schlechtem Allgemein- zustand
c) komplette Myelonschädigung, Primärtumor des Ösophagus, keine Organmetastasen, 3 Wirbelsäulenmetastasen, eine extraspinale Knochenmetastase, bei moderatem Allgemein - zustand
d) inkomplette Myelonschädigung, Primärtumor in der Lunge, resezierbare Organmetastasen vorhanden, 4 Wirbelsäulenme- tastasen, mehr als 3 extraspinale Knochenmetastasen, bei gutem Allgemeinzustand
e) Keine Myelonschädigung, Primärtumor ist ein Mammakarzinom, keine Organmetastasen, eine Wirbelmetastase, 2 extraspinale Knochenmetastasen bei moderatem Allgemeinzustand
Frage Nr 5
Welches Verfahren führt nachweislich zu einer Schmerzreduktion und Verbesserung der Lebensqualität bei bestimmten WS-Metas- tasen und kann auch in der Palliativsituation bei einer erheblichen Reduktion des Allgemeinzustandes angewendet werden?
a) Synovektomie b) Kyphoplastie c) Laminektomie d) Osteomedullographie e) Korporektomie
Frage Nr 6
Wie hoch darf die maximale Einzeldosis in der Strahlentherapie bei Wirbelsäulenmetastasen sein?
a) 4 Gy b) 5 Gy c) 6 Gy d) 7 Gy e) 8 Gy
Frage Nr 7
Welche Diagnose ist ein Ausschlusskriterium für die Gabe von Bisphosphonaten?
a) Osteolytische Knochenmetastasen b) Pathologische osteoporotische Fraktur c) ausgeprägte Hypokalzämie
d) Osteoplastische Metastase der Wirbelsäule
e) metastasenbedingte pathologische Wirbelkörperfraktur
Frage Nr 8
Was sind typische Komplikationen einer Bisphosphonattherapie?
a) Pankreatitis, Cholangitis, Hepatitis b) Zystitis, Prostatitis, Nephrolithiasis c) Arterielle Hypertonie, KHK, Hyperlipidämie
d) Dyspepsie, Ösophagitis, Hypokalzämie, Kiefernekrose e) Dysphagie, Kolitis, Hyperkaliämie
Frage Nr 9
Bei bis zu wie viel Prozent der Patienten mit Wirbelsäulenmetas- tasen führt die Strahlentherapie zu einer Schmerzfreiheit?
a) 10–20 % b) 20–40 % c) 40–60 % d) 60–90 % e) 90–100 %
Frage Nr 10
Welche Beschwerden werden bei Vorliegen von Wirbelsäulen - metastasen bei älteren Patienten oftmals leicht als Folge einer Prostatahyperplasie fehlinterpretiert?
a) Blasen-/Mastdarm-Funktionsstörung b) Refluxösophagitis
c) Gallenkoliken d) Ischiasschmerz e) Nierenbeckenentzündung
Behandlung von
Wirbelsäulenmetastasen
Karl-Stefan Delank, Clemens Wendtner, Hans Theodor Eich, Peer Eysel
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Punkte 3
cme
Teilnahme nur im Internet möglich:
aerzteblatt.de/cme
