Archiv "Metabolisches Syndrom: Risiko für Einbußen kognitiver Funktionen erhöht" (04.03.2011)

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Deutsches Ärzteblatt

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4. März 2011 A 455

STUDIEN IM FOKUS

Vor etwa 50 Jahren eingeführt, ist die allogene Stammzelltransplanta- tion bei vielen Patienten mit Leuk - ämien und Lymphomen der einzig mögliche kurative Ansatz. Sie ist aber meist nur die Ultima Ratio:

wegen der hohen Mortalität, vor al- lem durch Komplikationen wie In- fektionen oder Graft-versus-Host- Reaktionen (GvHD). Die Trans- planteure am Fred Hutchinson Can- cer Center und der University of Wash ington in Seattle, wo das Ver- fahren einst entwickelt wurde, ha-

ben die Entwicklung der Prognose ihrer Patienten untersucht (1).

Sie verglichen die Daten zweier Patientenkohorten, die zwischen 1993 und 1997 (n = 1 418) bzw.

2003 und 2007 (n = 1 148) transplantiert worden waren. Innerhalb eines Jahrzehnts hatten sich Todes- fälle, denen kein Rezidiv der Grund erkrankung vorausgegangen war, erheblich reduziert: 200 Tage nach Transplantation von 30 % auf 16 % (HR 0,40; p < 0,001), insgesamt von 41 % auf 26 % (HR 0,48;

p < 0,001). Auch die Gesamtmorta- lität nach Transplantation sank von 63 auf 47 % (HR 0,59; p < 0,001), unabhängig davon, ob myeloablativ oder mit reduzierter Intensität kon- ditioniert worden war. Signifikant hatten sich auch die Risiken für die transplantationsbedingte Mortalität vermindert wie GvHD, Infektionen (Viren, Bakterien, Pilze) und Schä- den an Leber, Nieren und Lungen.

Fazit: Die Mortalität nach allogener Stammzelltransplantation ist im Ver- lauf eines Jahrzehnts deutlich zu- rückgegangen, obwohl mehr ältere Patienten behandelt wurden. Dafür

gibt es schonendere Konditionie- rungsregimes, effektivere supportiv- therapeutische Maßnahmen, ein bes- seres Management des Infektions- und GvHD-Risikos, und es werden häufiger periphere hämatopoetische Stammzellen transplantiert, was ra- scher zur Erholung der Immunab- wehr führt. Prof. Dr. med. Dietger Niederwieser (Leipzig, Präsident des Worldwide Network for Blood and Marrow Transplantation) zufolge konnte auch die Gewebeverträg- lichkeit zwischen Spender und Emp- fänger wesentlich verbessert werden.

Ähnliche Daten gebe es von der European Group for Blood and Marrow Transplantation (2), wobei sich zum Beispiel bei der akuten myelotischen Leukämie zwischen 1980 bis 1985 und 2000 bis 2005 die Mortalität sogar um 75 % redu- zierte – insgesamt eine konti - nu ier liche Weiterentwicklung und Ver besserung des Überlebens nach Stammzelltransplantation, auch durch eine bessere und frühere Indika - tionsstellung. Josef Gulden

1. Gooley TA et al.: Reduced mortality after allogeneic hematopoietic-cell transplantation.

NEJM 2010; 363: 2091–101.

2. Gratwohl A et al.: Risk score for outcome after allogeneic hematopoietic stem cell transplantation. A retrospective analysis.

Cancer 2009; 115: 4715–26.

ALLOGENE STAMMZELLTRANSPLANTATION

Mortalität in zehn Jahren deutlich reduziert

In einigen Untersuchungen konnte gezeigt werden, dass verschiedene Komponenten eines metabolischen Syndroms das Risiko für eine De- menz erhöhen. Daher wurde in einer prospektiven Studie über vier Jahre der Frage nachgegangen, ob bei älteren Personen durch ein metabolisches Syndrom das Risiko für die Abnahme kognitiver Funktio- nen steigt.

Hierzu wurden die Daten der französischen Dreistädtestudie ver- wendet, einer multizentrischen Ko-

hortenstudie mit Einwohnern der Städte Bordeaux, Dijon und Mont- pellier, in der Zusammenhänge zwischen Demenz, kognitiven Störun- gen und vaskulären Faktoren untersucht wurden.

Von 7 087 untersuchten Perso- nen im Alter ab 65 Jahren litten 16 % an einem metabolischen Syn- drom. Sie mussten sich zu Studien- beginn und mindestens einmal im Verlauf der nächsten vier Jahre ver- schiedenen Tests unterziehen, wie der Mini-Mental State Examination

(MMSE) zur Untersuchung der kognitiven Funktion, dem Isaacs Set Test (IST) auf verbale Ausdrucksfä- higkeit und dem Benton Visual Re- tention Test (BVRT), mit dem die Merkfähigkeit auf visuell-räumli- che Stimuli geprüft werden kann.

Die Studie ergab, dass Personen mit metabolischem Syndrom ein signifikant höheres Risiko für einen Abfall der kognitiven Leistungen gemessen mit dem MMSE (Hazard- Ratio 1,22 [1,08 bis 1,37];

p = 0,001) und mit dem BVRT (HR 1,13 [1,01 bis 1,26]; p = 0,03), aber nicht bei Messung mit dem IST (HR 1,11 [0,95 bis 1,29];

p = 0,18) hatten.

METABOLISCHES SYNDROM

Risiko für Einbußen kognitiver Funktionen erhöht

GRAFIK

Gesamtüberleben nach allogener Stammzelltransplantation

Wahrscheinlichkeit für das Gesamtüberleben

Zeit nach Transplantation (in Jahren)

modifiziert nach: NEJM 2010; 363: 2091–101

M E D I Z I N R E P O R T

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4. März 2011 Die einzelnen Komponenten des

metabolischen Syndroms wirkten sich unterschiedlich auf das Risiko aus. Hohe Triglyceridspiegel und niedrige HDL-Cholesterol-Werte gingen mit einer Verschlechterung des Gedächtnisses einher, während eine Hypertonie oder ein Diabetes mellitus, nicht jedoch erhöhte Nüchternblutzuckerspiegel, das Ri- siko für eine Verschlechterung der Merkfähigkeit visuell-räumlicher

Stimuli erhöhten. Eine Schwach- stelle der Studie ist die Frage, ob die verwendeten Tests das Risiko einer Demenz ausreichend erfassen können. Zudem ist offen, wie lange die betroffenen Personen bereits vor der Studie an einem metabolischen Syndrom litten.

Fazit: Die Ergebnisse der Studie zeigen, dass bei älteren Personen ein metabolisches Syndrom das Ri-

siko für Einbußen der kognitiven Funktionen erhöht; der Leistungs- abfall beginnt offenbar lange vor einer Demenzsymptomatik. Großan- gelegte Studien müssen nun klären, ob eine adäquate Therapie die Pro- gression kognitiver Störungen ver- zögern oder verhindern kann.

Dr. rer. nat. Susanne Heinzl Raffaitin C et al.: Metabolic syndrome and cognitive decline in French elders. The Three- City Study. Neurology 2011; 76: 518–25.

Die Inzidenz von Clostridium-difficile-Infektionen (CDI) nimmt in den westlichen Ländern seit Mitte der 90er Jahre zu. In europäischen Krankenhäusern liegt sie einer im Januar publizierten Erhebung zufolge (1) bei durchschnittlich 4,1 pro 10 000 Patiententage (34 Län- der; Deutschland: 7,4/10 000 Pa- tiententage). Eine krankenhausas- soziierte CDI ist ein Risikofaktor für eine erhöhte Mortalität und soll- te durch gute Hygiene und die ratio- nale Anwendung von Antibiotika vermieden werden, zumal neue hoch - virulente Stämme wie die des PCR- Ribotyp 027 aufgetreten sind. Als Optionen für eine antibiotische Therapie gelten Vancomycin und Metronidazol. Bei beiden Arzneimit- teln liegen die Rückfallraten zwischen 20 und 30 %. In einer Phase-

III-Studie wurde untersucht, ob das Schmalspektrum-Makrolid Fidaxo- micin vergleichbar effektiv und si- cher in der Therapie von Patienten mit CDI ist wie Vancomycin (2).

629 Probanden mit diagnostisch gesicherter CDI wurden in die beiden Studienarme randomisiert: Ei- ne Gruppe erhielt zweimal täglich je 200 mg Fidaxomicin, die andere viermal täglich je 125 mg Vanco- mycin. Primärer Studienendpunkt war die Symptomfreiheit ohne wei- teren Behandlungsbedarf innerhalb von 2 Tagen nach Ende der Thera- pie (klinische Heilung). Sekundäre Endpunkte waren das Wiederauftre- ten einer CDI binnen 4 Wochen nach Behandlungsende oder anhaltende Heilung ohne Rückfall.

Den primären Endpunkt erreich- ten der Intention-to-treat(ITT)- Ana -

lyse zufolge 88,2 % der Patienten im Fidaxomicin-, und 85,8 % der Patienten im Vergleichsarm (Gra- fik). Für die Per-protocol(PPT)-Be- handelten (n = 548) betrugen die Zahlen 92,1 und 89,8 – jeweils kei- ne statistisch signifikante Diffe- renz. Unterschiede gab es aber im Erreichen des Endpunkts „Rück- fall“, abhängig von den C.-difficile- Stämmen: Außer bei Ribotyp 027 betrugen die Rückfallraten 7,8 % unter Fidaxomicin und 25,5 % unter Vancomycin, bei der Infekti- on mit Ribotyp 027 rekurrierten 24,4 % bzw. 23,6 % der Patienten.

Fazit: Das in Europa noch nicht zu- gelassene Fidaxomicin ist antibio- tisch mindestens so wirksam ge- genüber C. difficile wie Vancomy- cin und im Vergleich zu diesem mit einem geringeren Rückfallrisiko assoziiert. Das gilt nicht für den Ribotyp 027. „Theoretische Vortei- le von Fidaxomicin gegenüber Vancomycin sind neben der ver- minderten Rezidivhäufigkeit eine bessere Bakterizidie gegenüber C.

difficile, eine geringere Beein- trächtigung der normalen anaero - ben Stuhlflora und die fehlende Selektion Vancomycin-resistenter Enterokokken, die bei der oralen Behandlung mit Vancomycin eine bedeutende Rolle spielt“, kommen- tiert Prof. Dr. med. Harald Seifert (Uniklinik Köln).

Dr. rer. nat. Nicola Siegmund-Schultze

1. Bauer MP et al.: Clostridium difficile infec - tion in Europe: a hospital-based survey.

Lancet 2011; 377: 63–73.

2. Louie TJ et al.: Fidaxomicin versus Vanco- mycin for Clostridium difficile Infection.

NEJM 2011; 364: 422–31.

THERAPIE DER CLOSTRIDIUM-DIFFICILE-INFEKTION

Weniger Rückfälle durch Schmalspektrum-Makrolid

GRAFIK

ITT: Intention to treat, PP: per Protokoll

Antibiotische Wirksamkeit von Fidaxomicin und Vancomycin bei C.-difficile-Infektion

ITT PP ITT PP ITT PP

klinische Heilung Rezidiv anhaltende Heilung

Patienten (in %)

modifiziert nach: NEJM 2011; 364: 422–31