Archiv "Sportärztliche Vorsorgeuntersuchung im Breiten- und Freizeitsport" (22.10.2010)

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ÜBERSICHTSARBEIT

Sportärztliche Vorsorgeuntersuchung im Breiten- und Freizeitsport

Internistisch-kardiologische Aspekte

Herbert Löllgen, Dieter Leyk, Jochen Hansel

ZUSAMMENFASSUNG

Hintergrund: Die Frage, wie umfangreich und mit welchen Methoden Breiten- und Freizeitsportler vor körperlicher Betätigung untersucht werden sollten, wird kontrovers diskutiert. Insbesondere der Stellenwert eines Ruhe-EKG wird nicht einheitlich beurteilt.

Methode : Es erfolgte eine selektive Literaturrecherche in mehreren Datenban- ken (Medline, Embase) für den Zeitraum 1990 bis 2008. Zudem wurden aktuelle Übersichtsartikel und Leitlinien analysiert und diskutiert, aus denen Empfeh- lungen für eine Vorsorgeuntersuchung im Breitensport abgeleitet werden kön- nen.

Ergebnisse: Anamnese und körperliche Untersuchung werden weltweit als Standard angesehen. Für ein Ruhe-EKG wird sich in den US-amerikanischen Empfehlungen nicht ausgesprochen. Im Gegensatz dazu zählt das Ruhe-EKG in den meisten europäischen Ländern zur Vorsorgeunter suchung und wird in den entsprechenden Empfehlungen explizit genannt. Allerdings fehlen prospektive Kohortenstudien, um eine höhergradige Evidenz (Klasse und Grad) zu belegen.

Die verschiedenen Positionen (Pro und Kontra) zum Ruhe-EKG werden einander gegenübergestellt. Zusätzlich wird auf die Leitlinie zum Belastungs-EKG bei Breitensportlern mit einem Alter über 40 Jahren hinge wiesen.

Schlussfolgerungen: Orientiert an den derzeitigen euro päischen Empfehlungen und unter Abwägung von Risiken im Sport wird allen Sporttreibenden eine Vorsorgeunter suchung einschließlich eines Ruhe-EKG empfohlen. Zur Beurteilung der Vorgehensweise bei sportlich inaktiven Personen, denen in Kampagnen zur Primärprävention regelmäßige körperliche Aktivität empfohlen wird, sind prospektive Studien erforderlich.

►Zitierweise

Löllgen H, Leyk D, Hansel J: The pre-participation examination for leisure time physical activity: general medical and cardiological issues. Dtsch Arztebl Int 2010; 107(42): 742–9. DOI: 10.3238/arztebl.2010.0742

D

ie sportärztliche Vorsorgeuntersuchung dient der Erkennung klinisch latenter oder vorhandener Krankheiten, die bei körperlicher Aktivität eine Gefähr- dung für die Gesundheit darstellen. Lebensbedrohliche Zustände, vor allem kardialer Art, sind im Sport selten, können aber zum Tod oder zur Reanimation führen. Die Vorsorgeuntersuchung soll gesundheitliche Risiken mindern und jedem Sporttreibenden eine möglichst si- chere Ausübung von körperlichen Aktivitäten, auch im Hinblick auf die Prävention von Erkrankungen, ermög- lichen.

Eine internetbasierte Befragung von Ausdauersport- lern zeigte, dass bei sportärztlichen Konsultationen eine körperliche Untersuchung in nur 85 % und ein Ru- he-EKG in nur 67 % erfolgte (1). In der aktuellen Lite- ratur findet man unterschiedliche Auffassungen über Inhalt und Umfang der Vorsorgeuntersuchung bei Leis- tungs- und Breitensportlern (2–5, e1–e4). In dieser Ar- beit werden internistisch-kardiale Aspekte der Vorsor- geuntersuchung dargestellt.

Methodik

Es erfolgte eine selektive Literaturrecherche (1990 bis 2008) in mehreren Datenbanken (Medline, Embase) mit den Suchworten:

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Vorsorgeuntersuchung

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Freizeitsport

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kardiale Risiken

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plötzlicher Tod im Sport

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^EKG

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Belastungs-EKG.

Ausführliche Literatur ist unter www.dgsp.de zu fin- den. Daneben wurden Übersichtsartikel, Bücher (13, e6), Leitlinien und Empfehlungen (5, 6, 22, e1–e7) analysiert.

Risiken durch körperliche Aktivität und Sport Ein erhöhtes Risiko für kardiovaskuläre Komplikationen bei sportlichen Aktivitäten besteht bei Neu- und Wieder- einsteigern oder Personen über 35 Jahren mit latenten Krankheiten (6–9, 10, 13, e8–e12). Das Risiko für einen kardialen Zwischenfall bei intensiver sportlicher Betäti- gung ist in den ersten Stunden der Aktivität um 15 bis 50 % erhöht, insbesondere bei Wiedereinsteigern (e6, e13–e18). Man rechnet jährlich mit 0,5 bis einem Todes- fall, in Italien mit 2,1 Todesfällen pro 100 000 Sporttrei-

Praxisgemeinschaft Innere Med./Kardiologie Remscheid: Prof. Dr. med. Löllgen

Deutsche Sporthochschule Köln, Institut für Anatomie und Physiologie, Köln und: Zentrales Institut des Sa- nitätsdienstes der Bundeswehr, Laborabteilung IV – Wehrmedizinische Ergonomie und Leistungsphysiolo- gie, Koblenz: Prof. Dr. med. Dr. Sportwiss. Leyk

Universität Tübingen, Medizinische Klinik, Abteilung Sportmedizin: Dr. med. Hansel

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benden und mit 0,8 pro 100 000 bei gleichaltrigen Nicht- Sporttreibenden (6, 8, e4, e19–e22). In der älteren Nor- malbevölkerung (> 35 Jahre) hingegen geht man jährlich von ein bis zwei Todesfällen pro 1 000 Personen aus (6, 7, 19). Ein Register in den USA zeigt eine Zunahme der Todesfälle in den letzten Jahren, am häufigsten bei Ame- rican Football, Basketball und Fußball. Der Marathon- lauf rangiert erst an 14. Stelle (8). Diese Zunahme der Zahlen im US-Register ist auf eine bessere Erfassung, vermehrte Sensibilisierung der Ärzte und häufigere Mel- dungen zurückzuführen (8).

Ursachen und Häufigkeit für kardiovaskuläre Kom- plikationen sind nach verschiedenen Kohortenstudien unterschiedlich (Grafik 1) (e8–e10, e22). In den USA überwiegt die hypertrophe (obstruktive) Kardiomyopa- thie (HCM beziehungsweise HOCM) durch die höhere Prävalenz bei afro-amerikanischen Sportlern, in Europa und bei kaukasischen Sportlern tritt sie deutlich seltener auf (11). In Italien ist die arrhythmogene rechtsven- trikuläre Dysplasie (ARVD) (9, 10, e22) eine häufige Ursache, in anderen Studien überwiegen strukturell normale Befunde am Herzen (6, e8–e10, e22) (Grafik 1). Eine genetische postmortale Untersuchung („mole- kulare Autopsie“) wird heute bei ungeklärten Todesfäl- len im Sport empfohlen (9, 10).

Bei den Sporttreibenden über 35 beziehungsweise 40 Jahren (e23) steht die koronare Herzkrankheit als häufigste Ursache von kardialen Zwischenfällen im Sport im Vordergrund (6, 8, 19, e6, e22, e24). Orientiert an dieser Altersgrenze sind die weltweit übereinstim- menden Empfehlungen zur weiterführenden Abklärung abgeleitet (2–5, 23, e1–e5).

Sportärztliche Vorsorgeuntersuchung

Die Empfehlungen zur Vorsorgeuntersuchung richten sich nach evidenzbasierten Kriterien, soweit entspre- chende Studien vorliegen (19, 13, 23, e4, e5, e14, e24–e25). Zielgruppe der zu Untersuchenden sind Neu- und Wiedereinsteiger jeden Alters im Bereich Freizeit- und Breitensport sowie ambitionierte Freizeitsportler.

Eine retrospektive Studie (n > 34 000) aus Italien zeigt eine Senkung der sportbedingten Todesfälle durch qualifizierte sportärztliche Vorsorgeuntersuchungen (e3).

Weitere größere prospektive Kohortenstudien liegen nicht vor. Dies erklärt im Hinblick auf die internistisch- kardiologische Diagnostik die kontroversen Empfeh- lungen. Als Konsens für die sportärztliche Vorsorgeun- tersuchung (Evidenzgrad C) gilt (4, 5, 12, 13, 19, e1–e7, e26–e29):

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eine allgemeine und sportbezogene Anamnese mit standardisiertem Fragebogen und ergänzender ärztlicher Befragung

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die körperliche Untersuchung

●

eine qualifizierte Durchführung und Befundung des Ruhe-EKG.

Anamnese

Verschiedene Anamnesebögen für Sporttreibende sind entwickelt worden (12). Einfach und weit verbreitet ist der PAR-Q–Fragebogen aus Kanada (12, e13, e15) (eFra-

GRAFIK 1

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gebogen). Der Sportler beantwortet sieben leicht ver- ständliche Fragen. Wenn er auch nur eine dieser Fragen bejaht, wird eine ärztliche Untersuchung unbedingt angeraten. Dieser Fragebogen ist orientierend, jedoch ausrei- chend validiert, spezifisch und zuverlässig, vor allem bei Sportlern über 35 Jahren (e13, e15). Bei einer Anmeldung zum Stadtmarathon in Deutschland wird die Beantwor- tung dieses Fragebogens mittlerweile fast überall gefor- dert. Teilnehmer werden so auf eine mögliche gesundheitliche Gefährdung hingewiesen. Bei einer positiven Ant- wort wird eine ärztliche Untersuchung angeraten.

Weitere, umfangreiche Fragebögen für die Sport - anamnese sind publiziert (12). Der Anamnesebogen für den deutschsprachigen Raum beruht auf einer Konsen- susempfehlung auf der Basis langjähriger klinischer und sportmedizinischer Erfahrung (12). Dieser dreisei- tige Bogen kann vom Sportler selber beantwortet werden, nur einzelne Fragen sind vom Arzt zu ergänzen.

Umfangreiche prospektive Untersuchungen zur Sen- kung von kardialen Zwischenfällen aufgrund anamnes- tischer und klinischer Angaben stehen aus. Das Ruhe- EKG ist aber nach bisherigen Studien der Anamnese und körperlichen Untersuchung in der Sensitivität deutlich überlegen (5, 19, 23, 24, e19, e24–e28).

Besonders bedeutsam ist die Familienanamnese (13, 14). Bei vorzeitigem Tod naher Familienangehöriger sowie bei bekannten, vererbten Krankheiten wie Brugada- Syndrom oder Kardiomyopathien ist eine sorgfältige weitere kardiologische Abklärung unbedingt notwendig.

Eine weiterführende Diagnostik ist auch bei Angaben wie Synkopen, Palpitationen, Schwindel unklarer Gene- se, Brustschmerz oder ungewöhnliche Belastungsdys - pnoe erforderlich. Insbesondere bei Sporttreibenden über 45 Jahren ist stets nach einer möglichen koronaren Herz- krankheit zu fahnden, vor allem bei Vorliegen eines oder mehrerer Risikofaktoren (12–14, e24). Die Befragung zur früheren oder aktuellen sportlichen Betätigung ist immer Bestandteil der Untersuchung, um eine mögliche Gefährdung bei Trainingsbeginn abschätzen zu können.

Körperliche Untersuchung

Eine körperliche Untersuchung mit Blutdruckmessung ist obligater Teil jeder Vorsorgeuntersuchung (1). Zu achten ist auf Missbildungen, Hautveränderungen (Akne bei Anabolikamissbrauch), Anomalien und Vari- anten wie beim Marfansyndrom (e24). Letzteres tritt gehäuft bei großwüchsigen Sportlern auf (Basketballer, Volleyballer, Ruderer) (2, 12, 13, e1, e2). Die sorgfälti- ge Herzauskultation im Liegen und im Sitzen und mit Valsalva-Manöver ermöglicht es, lage- oder vorlastab- hängige Geräusche bei Mitralklappenprolaps oder HCM zu erfassen. Ein Pulsus bisferiens lenkt den Ver- dacht auf eine HOCM, eine fixierte Spaltung des II.

Herztones auf einen Vorhofseptumdefekt (ASD).

Ruhe-EKG

Im Rahmen der Vorsorgeuntersuchung wird dem Ruhe- EKG eine unterschiedliche Bedeutung beigemessen (Evidenz IIa-C) (3, 5, 14, e35). In neun europäischen Staaten wird ein Ruhe-EKG zur sportärztlichen Unter- KASTEN 1

Typische, auffällige Befunde im Ruhe- EKG: Abklärung und Bewertung je nach Anamnese und Klinik

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Linkshypertrophie-Zeichen ohne Ausdauertraining

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AV-Blockierung ohne Ausdauertraining

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Q-Zacken mit Verdacht auf abgelaufene Ischämie (koronare Herzkrankheit?)

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Erregungsrückbildungsstörungen mit /ohne tief-negative T-Welle

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passagere ST-Streckenhebung

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verlängertes oder verkürztes QT-Intervall

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Präexzitation (delta-Welle)

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Repolarisationsstörung: epsilon-Welle

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(atypischer) Rechtsschenkelblock: Verdacht auf Bruga- da-Syndrom (Klinik!)

●

Linksschenkelblock (permanent oder intermittierend)

●

Vorhofflimmern (intermittierend, persistierend oder permanent, ggf. nachts oder mit Bradykardie)

KASTEN 2

Ursachen für kardiale Zwischenfälle bei Sportlern

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Kardiomyopathien:

– hypertroph

– mit/ohne Ausflussbahnobstruktion – dilatativ, „non-compaction“

– arrhythmogen rechts- oder linksventrikulär (ARVD, ALVD)

●

Ionenkanalerkrankungen:

– langes oder kurzes QT-Syndrom (LQTS, SQTS) – Brugada-Syndrom

– Präexzitationssyndrom (mit intermittierendem Vorhof- flimmern)

– polymorphe katecholaminerge Kammertachykardie (CPVT)

– frühe Repolarisation

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Koronaranomalien, Aortenaneurysma, -dissektion, Myokarditis

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Herzklappenerkrankung, Marfan-Syndrom

●

Koronare Herzkrankheit:

– besonders bei über 35-jährigen Sportlern – bei Vorliegen von mehr als einem Risikofaktor – bei arteriellem Bluthochdruck (höherer Schweregrad)

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suchung vorgeschrieben, in sechs weiteren angeraten (5). In Deutschland wird das Ruhe-EKG zu Beginn der sportlichen Aktivität ab dem 12. Lebensjahr empfohlen. Bei der kassenärztlichen („Check-up 35“) und der arbeitsmedizinischen Vorsorgeuntersuchung wird ein Ruhe-EKG im Alter ab 35 Jahren alle zwei Jahre bei einer entsprechenden Symptomatik angeraten.

In den USA gehört das Ruhe-EKG bei Sportlern nicht zur Voruntersuchung (15), nach neueren Leitlini- en der American Heart Association (AHA) (3, e2, e4–e5, e35) erst bei Personen ab 40 Jahren (3). Die Validität des Ruhe-EKG wurde in verschiedenen Studi- en bei Sporttreibenden analysiert. Unter 158 plötzlich verstorbenen Sportlern zeigte sich bei 134 eine Herz - erkrankung. Nur in 3 % der Fälle war bei der voraus - gegangenen sportärztlichen Untersuchung ohne Ruhe- EKG der Verdacht auf eine kardiovaskuläre Erkran- kung aufgekommen (e10, e21). Zwei prospektive Studien an kleineren Kollektiven jugendlicher Schüler ergaben auffällige Befunde in 0,2 beziehungsweise 2 % (e15, e16), eine weitaus größere italienische Studie hingegen zeigte in 11,8 % auffällige Befunde, von denen 4,8 % (e23) pathologisch waren und zum Sportaus- schluss führten. Nach den in Italien erhobenen Daten über einen Zeitraum von 25 Jahren hatten 95 % der Per- sonen mit HOCM einen pathologischen Befund (23).

Die Befundung des Ruhe-EKG beim Sporttreiben- den kann für den weniger Geübten schwierig sein. Sie setzt zudem spezielle sportkardiologische Kenntnisse voraus, so bei hypertrophen, dilatativen und arrhyth- mogenen rechts- und linksventrikulären Kardiomyo - pathien (ARVD, ALVD) sowie bei Ionenkanalerkran- kungen wie dem langen und kurzen QT-Syndrom (LQTS, SQTS) und dem Brugada-Syndrom (11, 17–19, 21, 24, e25). Als Standard in der EKG-Beurtei- lung von Sportlern gelten die Vorschläge von Corrado et al. (4, 6, 12, e1). Zwischen den amerikanischen und europäischen Beurteilungskriterien pathologischer

„Sport“-EKG-Befunde bestehen geringe Unterschiede im Hinblick auf QT-Dauer, Vorgehen bei Wolff-Parkin- son-White(WPW)-Syndrom, ventrikulären Extrasysto- len und nichtanhaltenden Kammertachykardien (4).

Während Anamnese und körperliche Untersuchung in allen Empfehlungen elementare Bestandteile der Vorsorgeuntersuchung sind, wird der Stellenwert des Ruhe-EKG beim Sportler kontrovers diskutiert.

Ruhe-EKG: Pro und Kontra Kontra-Argumente

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Normvarianten im EKG des Leistungssportlers sind häufig, beim Breitensportler seltener. Negati- ve T-Wellen sind bis zum 16. Lebensjahr und bei afro-amerikanischen Sportlern häufig und nicht pathologisch (6, e6, e19, e25, e28, e29).

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Fehlinterpretationen und falschpositive Befunde sind nicht selten, selbst bei Experten nicht (15).

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Ohne spezielle EKG-Kenntnisse im Bereich der Sportkardiologie werden mitunter neuere Diagno- sen wie Ionenkanalerkrankungen oder Kardio- myopathien übersehen (Kasten 1).

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Einige Herzkrankheiten zeigen keine typischen EKG-Veränderungen (Marfan-Syndrom, koronare Herzkrankheit).

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Sensitivität und Kosten-Nutzen-Effekt sind gering (15, e19, e24, e25, e38); die Folgekosten bei falschpositiven Befunden sind nicht unerheblich (e23, e25, e38).

Pro-Argumente

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Ein Ruhe-EKG ist relativ preiswert, bei vielen (Sport)Ärzten verfügbar.

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Typische, formal pathologische Befunde wie tiefe T-Negativierung sind häufig, insbesondere bei HOCM (82 %); auch andere Krankheiten können im EKG durch T-Negativierungen oder sonstige Veränderungen (epsilon-Welle) auffällig werden (hohe Sensitivität) (4, e1).

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Linksschenkelblock oder spezielle Formen eines Rechtsschenkelblocks weisen auf eine strukturel- le Herzerkrankung (4) hin (Kasten 2).

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Aktuelle Kriterien (4, 12, 13) erleichtern, standar- disieren und verbessern die Befundung und dia - gnostische Genauigkeit („accuracy“) (4, e1–e3).

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Die Rate falschpositiver Befunde ist bei jüngeren Sportlern und weniger gut Trainierten geringer als bei hochtrainierten Leistungssportlern.

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Pathologische EKG-Befunde führen zu einer

„Disqualifikation“ vom Leistungssport (in 2 %), retten aber möglicherweise Leben (4, 5, 16–19, e5, e25).

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Bei positiver Diagnose können gegebenenfalls Familienmitglieder nach einer Untersuchung (zum Beispiel Herzecho) vor Zwischenfällen be- wahrt werden (4, 13, 14, e2, e4, e19, e23, e24, e30).

GRAFIK 2

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Positive Erfahrungen mit dem Ruhe-EKG als Rou- tineuntersuchung liegen aus Italien vor („population based study“) mit einer deutlichen Abnahme der plötzlichen Todesfälle (e3). Die Todesfälle gingen in der italienischen Studie in der Beobachtungszeit von 25 Jahren von 3,5 auf 0,6/100 000 Personenjah- re zurück.

Bewertung der Argumente für das Ruhe-EKG

Zunächst sei darauf hingewiesen, dass in den USA sportärztliche Untersuchungen teilweise auch von Nicht-Ärzten durchgeführt werden. Demgegenüber ha- ben die Sportärzte in Italien eine mindestens vierjährige Weiterbildung (einschließlich Sportkardiologie). Diese Weiterbildung wird auch auf europäischer Ebene ange- strebt. Daten zu Kosten-Nutzen-Effekten und zur Er-

kennung einer Gefährdung liegen für Kaderuntersu- chungen in Deutschland nicht vor. Vorläufige Kosten- Nutzen-Berechnungen der sportärztlichen Vorsorgeun- tersuchung ergeben Werte zwischen 8 000–30 000 US- Dollar für ein gerettetes Leben beziehungsweise für ein qualitätsadjustiertes Lebensjahr (QALY) – was nach US-Kriterien günstig beziehungsweise vertretbar ist (13, e19).

Juristische und ethische Gründe sprechen ebenfalls für ein EKG-Screening, so dass das IOC (International Olympic Committee) und die meisten europäischen Länder ein Ruhe-EKG vorschreiben (e31, e32).

Ein 12-Kanal-EKG in Ruhe ist daher Bestandteil der aktuellen Empfehlungen in Europa und des IOC (Kon- sensus-Empfehlung) (4, 12, 13, e4, e31, e32). Zu disku- tieren ist, ob das EKG bereits im Kindesalter oder erst KASTEN 3

Hinweise auf mögliche pathologische EKG-Veränderungen bei Sporttreibenden (nach e1, 16)

●

P-Welle:

– Vergrößerung des linken Vorhofs: negativer Anteil der P-Welle in Ableitung V1 > 0,1mV tief und > 0,04s lang.

– Belastung des rechten Vorhofs: betonte P-Wellen in Ableitung II, III oder Amplitude in V1 > 0,25 mV

●

QRS-Komplex:

– Vektor in der Frontalebene: Achsenabweichung nach rechts (> + 120°) oder nach links – 30 bis – 90°

– vergrößerte Spannungspotenziale: Amplitude in R oder S in den Extremitätenableitungen > 2 mV, S in V1 oder V 2 > 3 mV, oder R in V5 oder V6 > 3 mV, (siehe auch Sokolow-Lyon-Index)

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Abnorme Q-Zacke:

– Dauer über 0,04 s oder > 25 % der Höhe der nachfolgenden R-Zacke oder QS-Zacken in zwei oder mehr Ableitungen – Rechts- oder Linksschenkelblock mit einer QRS-Dauer über 0,12 s

– R- oder R’-Zacke in Ableitung V1 > 0,5mV und R/S-Beziehung > 1

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ST-Strecke, T-Welle, QT-Dauer:

– ST-Senkung oder T-Abflachung oder T-Inversion in 2 oder mehr Ableitungen

– Verlängerung der frequenzkorrigierten QT-Dauer auf > 0,44 s (Männer) und > 0,46 s bei Frauen

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Rhythmus- und Überleitungs-Anormalitäten:

– komplexe ventrikuläre Arrhythmien (Salven, Couplets, ventrikuläre Tachykardien gelten als pathologisch) – häufige ventrikuläre Extrasystolen (> 30/h oder > 1 000/24 h) stellen eine Grauzone zum Pathologischen dar – supraventrikuläre Tachykardien, Vorhofflattern oder Vorhofflimmern

– verkürztes PQ-Intervall (AV-Zeit) (< 0.12) mit oder ohne delta-Welle

– Sinusbradykardie mit einer Ruhe-Herzfrequenz unter 40/min (bei Leistungssportlern auch noch normal) – AV-Block 1.*¹, 2. oder 3. Grades (bei Leistungssportlern auch noch normal)

*¹ Keine Verkürzung bei Hyperventilation oder kurzer Belastung

Kommentar:

Bei „ungewöhnlichem“ Rechtsschenkelblock: Abklärung auf Brugada-Syndrom oder ARVD Verlängerte QT-Dauer: Abklärung auf angeborenes oder erworbenes langes QT-Syndrom Auch eine verkürzte QT-Dauer kann pathologisch sein (sogenanntes Short-QT-Syndrom) Cave: Auch bei Trainierten beobachtet man mitunter eine verlängerte QT-Dauer

Träge Kammeranfangsschwankung (delta-Welle): Kläre WPW-Syndrom (Hinweis: bei WPW-Syndrom muss die Q-Zacke in I, aVL und V6 fehlen, da die septale Aktivierung entfällt)

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vor Sportbeginn durchgeführt werden soll, da Ionen - kanalerkrankungen bereits in diesem Alter zu einer ge- sundheitlichen Gefährdung führen können (24, e7, e15, e16, e19, e22). Bei auffälligen Untersuchungsbefunden ist dem Algorithmus der Grafik 2 zu folgen.

Auffällige Befunde bei Anamnese, Klinik und Ruhe- EKG erfordern stets weiterführende internistisch-kardiologische Untersuchungen (Grafik 2). Auch bei typischen Beschwerden wie Dyspnoe, Belastungsasthma, Brustschmerz, Palpitationen, besonders aber synkopa- len Ereignissen, ist eine Abklärung mit zum Beispiel transthorakalem Echo, Belastungs- oder Langzeit-EKG oder Lungenfunktion notwendig. Diese Untersuchun- gen sind durch Laborwerte zu ergänzen (12). Die kor- rekte Befundung des EKGs beim Sportler setzt qualifizierte Kenntnisse voraus, im Zweifelsfall ist ein kardio- logisch versierter Sportarzt zu Rate zu ziehen (unter:

www.dgsp.de).

Aus dem Ruhe-EKG ist eine koronare Herzerkran- kung, wie sie insbesondere bei älteren Sportlern latent vorliegen kann, nicht sicher zu diagnostizieren. Daher ergibt sich hier die Indikation zum Belastungs-EKG (6, 15, 20, e14, e33, e34).

Belastungs-EKG

Das Belastungs-EKG liefert Informationen zur Erken- nung von koronaren Durchblutungsstörungen, Rhyth- musstörungen und Blutdruckverhalten unter Belastung (16, 18–20, e15, e33, e34). Aus ergometrischen Daten lassen sich neben der Gesundheitsdiagnostik auch Trai- ningsempfehlungen ableiten (16, e33).

Das Belastungs-EKG gehört als Standard nicht zur Routine der Vorsorgeuntersuchung (18, 19). Erst bei äl- teren Personen (bei Männern über 45, bei Frauen über 55 Jahren) ist ein Belastungstest vor intensivem Trai- ning gemäß den Leitlinien indiziert (Kästen 1 und 3) (16, 18, e15, e33, e34). Für diese Altersklasse liegt der positive prädiktive Wert bei etwa 85 %, die Vortest- wahrscheinlichkeit bei 21 % und die Spezifität bei 77 % (± 17 %), die zugehörige Evidenz in den Leitlinien beträgt IIb (16, e33, e34).

Für Personen unter 55 Jahren, die asymptomatisch sind und keine Risikofaktoren aufweisen, liegt eine fa- kultative Empfehlung zum Belastungs-EKG vor (16, 18, 19) (Kasten 4). Eine Belastungsuntersuchung bei über 45-Jährigen wird dann empfohlen, wenn mehr als ein Risikofaktor vorhanden ist und ein intensives kör- perliches Training aufgenommen werden soll (Evi- denzgrad IIb, Leitlinie der AHA, ACC und DGK [12, 16, 18]). Bei Personen jeglichen Alters mit kardialen Symptomen und bei Personen über 65 Jahren (auch ohne Symptome) ist jedoch eine Belastungsuntersuchung obligat (12–19, e33, e34). Bei einem Framingham Risi- ko Score (FRS) unter 0,6 besteht keine, bei einem über 2 besteht eine Indikation zum Belastungs-EKG (15, e15). Der FRS setzt sich zusammen aus klinischen Da- ten (Alter, Rauchen, Blutdruck) und labortechnischen Parametern (HDL-Cholesterin).

Die AHA hält generell eine Belastungsuntersuchung vor moderatem Training bei asymptomatischen Perso-

nen für nicht erforderlich, da das Risiko gering und die Untersuchung teuer sei, das Belastungs-EKG zudem keine hohe Aussagekraft habe und die Beurteilung Un- sicherheiten in sich trage (20). Beim Belastungs-EKG sind daher Leitlinien und Qualitätskontrolle zu beach- ten. Häufiger Fehler bei der Untersuchung ist die unzu- reichende Ausbelastung des Probanden (12, 15, 18–20, e14, e33, e34). Bei Personengruppen mit Übergewicht oder Adipositas ist die Datenlage nicht abgesichert, man wendet aber die gleichen Empfehlungen an, um gerade hier kardiale Zwischenfälle zu vermeiden.

Wiederholung der Vorsorgeuntersuchung Zur Frage nach einer Wiederholung der sportärzlichen Vorsorgeuntersuchung liegen keine prospektiven Studi- en vor. Eine erneute Vorsorgeuntersuchuung wird über- einstimmend in der Literatur empfohlen bei

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Personen unter 35 Jahren: alle 2–3 Jahre

●

Personen über 35 Jahren sowie mit mehr als einem Risikofaktor oder Auffälligkeiten bei der Un- tersuchung: jährlich bis alle 2 Jahre (4, 12, e14,

●

e27)Personen mit neu aufgetretenen Symptomen oder Beschwerden: kurzfristig.

Fazit

Inhalt und Umfang sportärztlicher Vorsorgeuntersu- chungen, vor allem das Ruhe–EKG, werden in den USA und in Europa kontrovers diskutiert, wobei der Kostenfaktor in den USA eine deutlich größere Rolle spielt (13, 21–24, e24–e26, e30, e35, e36, e38, e39).

Es fehlen größere, prospektive, multizentrische Ko- hortenstudien mit harten Endpunkten (Mortalität und kardiale Morbidität) über mehrere Jahre an definierten

KASTEN 4

Indikationen zum Belastungs-EKG bei asymptomatischen Personen (ohne bekannte koronare Herzkrankheit)

●

Klasse I: keine

●

Klasse II:

– Untersuchung von Patienten mit mehreren Risikofak- toren

– Untersuchung von asymptomatischen Männern

> 45 Jahren und Frauen > 55 Jahren – vor körperlichem Training

– bei Berufen, bei denen eine Erkrankung die öffentli- che Sicherheit gefährden kann

– bei hoher Wahrscheinlichkeit einer koronaren Herz- krankheit, peripherer arterieller Verschlusskrankheit, chronischer Niereninsuffizienz etc.

●

Klasse III: Routineuntersuchung von asymptomati- schen Personen (15, 20, e14)

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Sportlergruppen. Sie sind erforderlich, um eine Aus- sage zum Umfang und zu Kosten und Nutzen der Vor- sorgeuntersuchung zu treffen. Empfohlen wird, die Check-up-35-Untersuchung durch die sportärztliche Vorsorgeuntersuchung zur Prävention und Eignungs- prüfung sowie als Lebensstil- und Trainingsberatung zu ergänzen. Auch in Deutschland fehlen Zahlen zur Komplikationshäufigkeit im Sport. Bei Sportereignis- sen mit großen Teilnehmerzahlen, wie zum Beispiel einem Stadtmarathon, sollte im Rahmen einer prospektiven Studie ein anonymisierter Fragebogen durch die Organisatoren ausgefüllt werden, um die medizinische Versorgung und Zwischenfälle prospektiv zu erfassen.

Nur so kann das tatsächliche Risiko bei sportlichen Er- eignissen wie Volksläufen, Marathon oder Triathlon er- kannt werden. Daraus ließe sich ein Nutzen der Vorsor- geuntersuchung überprüfen. Hierzu ist die Mitarbeit der Organisatoren und Rettungsorganisationen erforderlich. Ein entsprechender Fragebogen liegt bereits vor (Rüther, T. persönliche Mitteilung). Bei Todesfällen im Sport könnte eine möglichst standardisierte ge- richtsmedizinische Obduktion mit molekularer Autop- sie wesentliche Ergebnisse bringen (9, 10).

Eine sportärztliche Vorsorgeuntersuchung wird der- zeit aus ethischen, juristischen und medizinischen Gründen als Konsensusempfehlung (IIa, C) mit einheit- licher Anamnese, Klinik und qualifiziertem Ruhe- EKG als Standard vorgeschlagen. Dieser Vorschlag beruht auf den Empfehlungen des International Olympic Committee (IOC), der kardiologischen, sportmedizini- schen und pädiatrischen Gesellschaften in den USA und Europa. Da Verbände, Ministerien und Organisa- tionen wie auch die WHO, Ärzte- und Sportärztever- bände allen Personen regelmäßige körperliche Aktivität zur Primärprävention empfehlen, sollte diesen Perso- nen auch eine qualifizierte Vorsorgeuntersuchung zur Vermeidung kardialer Risiken angeboten werden.

Interessenkonflikt

Prof. Dr. Löllgen hat Honorare für Vorträge von der Firma BayerVital erhalten.

Die übrigen Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richt- linien des International Committee of Medical Journal Editors besteht.

Manuskriptdaten

eingereicht: 21. 9. 2009, revidierte Fassung angenommen: 26. 1. 2010

Widmung

Herrn Prof. Dr. W. Hollmann zum 85. Geburtstag gewidmet.

LITERATUR

1. Leyk D, Rüther T, Wunderlich M, Sievert AP, Erley OM, Löllgen H: Uti- lization and implementation of sports medical screening examinati- ons. Dtsch Arztebl Int 2008; 105(36): 609–14.

2. Maron BJ, Towbin JA, Thiene G, et al.: Contemporary definitions and classification of the cardio-myopathies: An American Heart Association Scientific Statement from the Council on Clinical Cardiology, Heart Failure and Transplantation Committee; Quality of Care and Outcomes Research and Functional Genomics and Translational Biology Interdisciplinary Working Groups; and Council on Epidemiology and Prevention. Circulation. 2006; 113:

1807–16.

3. Maron BJ, Zipes DP: 36th Bethesda Conference: Eligibility recommendations for competitive athletes with cardiovascular abnormalities. J Am Coll Cardiol 2005; 45: 1312–75.

4. Corrado D, Basso C, Schiavon M, Pellicia A,Thiene G: Pre-Participa- tion screening of young competitive athletes for prevention of sudden cardiac death. J Am Coll Cardiol 2008; 52: 1981–9.

5. Pellicia A, Zipes DP, Maron BJ: Bethesda conference #36 and the European Society of Cardiology consensus recommendations revisi- ted: A comparison of U.S. and European criteria for eligibility and disqualification of competitive athletes with cardiovascular abnormalities J Am Coll Cardiol 2008, 52: 1990–6.

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Anschrift für die Verfasser Prof. Dr. med. Herbert Löllgen

Praxisgemeinschaft Innere Med./Kardiologie Dr. Gavrila/Prof. Löllgen

Daniel-Schürmann-Straße 14, 42853 Remscheid E-Mail: herbert.loellgen@gmx.de

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SUMMARY

The Pre-Participation Examination for Leisure Time Physical Activity: General Medical and Cardiological Issues

Background: There is current debate on the appropriate type and extent of medical testing for amateur and hobby athletes before they engage in sports. In particular, views diverge on the value of an ECG at rest.

Methods: We selectively searched the Medline and Embase databases for relevant publications that appeared from 1990 to 2008. The most pertinent ones are discussed here along with current reviews and guidelines that give recommendations on pre-participation testing for amateur athletes.

Results: History-taking and physical examination are standard around the world. The American guidelines on pre-participation examination do not recommend an ECG at rest, yet the guidelines for most European countries explicitly recommend it. No prospective cohort studies have been performed to date that might provide high-grade evidence (class and level) to support this practice. We discuss the pros and cons of an ECG at rest and also present the guideline recommendations on exercise-ECG testing for amateur athletes over age 40.

Conclusion: In accordance with the current European recommendations, and in consideration of the risks of athletic activity, we recommend that all persons participating in sports should undergo a pre-participation examination that includes an ECG at rest. Although primary-prevention campaigns advise physically inactive persons to get regular exercise, prospective studies are still lacking as a basis for recommendations in this group.

Zitierweise

Löllgen H, Leyk D, Hansel J: The pre-participation examination for leisure time physical activity: general medical and cardiological issues. Dtsch Arztebl Int 2010; 107(42): 742–9. DOI: 10.3238/arztebl.2010.0742

@

Mit „e“ gekennzeichnete Literatur:

www.aerzteblatt.de/lit4210

The English version of this article is available online:

www.aerzteblatt-international.de eFragebogen unter:

www.aerzteblatt.de/10m0742

Positiver prädiktiver Wert

Die Firma Secure-Tester möchte einen neuen besonders früh durch- führbaren Schwangerschaftstest auf den Markt bringen. An einer Gruppe von Frauen in Kinderwunschbehandlung wurde der neue Test durchgeführt und anschließend wurde durch eine exakte Labordiagno- se des HCG-Wertes im Blut das Ergebnis des neuen Tests überprüft.

Der positive prädiktive Wert, auch positiver Vorhersagewert genannt, berechnet sich als

a: Anzahl der richtig positiv getesteten Personen a + b: Anzahl aller positiv getesteten Personen Positiver prädiktiver Wert =

Für die vorliegenden Daten des neuen Schwangerschaftstests ergibt sich ein positiver prädiktiver Wert von 38/60=0.63 Negativer prädiktiver Wert, auch negativer Vorhersagewert genannt, berechnet sich als

d: Anzahl der richtig negativ getesteten Personen c + d: Anzahl aller negativ getesteten Personen Negativer prädiktiver Wert =

Für die vorliegenden Daten des neuen Schwangerschaftstests ergibt sich ein negativer prädiktiver Wert von 707/719=0.98

Frage: Sollte man aufgrund des Ergebnisses den neuen Test auf den Markt bringen (Antwort Ja oder Nein) und würden sich der positive und der negative prädiktive Wert in einer anderen Population, zum Beispiel einer groß angelegten klinischen Studie zur Entwicklung einer neuen Malaria- Prophylaxe, in der der Schwangerschaftstest als Screeningtest vor Einschluss in die Studie genutzt werden soll, stark verändern (Ja oder Nein)?

a) Ja/Ja b) Nein/Nein c) Ja/Nein d) Nein/Ja

Die Quiz-Fragen wurden vom Institut für Medizinische Biometrie, Epidemiologie und Informatik (IMBEI), Mainz, entwickelt.

STATISTIK-QUIZ

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Die Lösungen sind online abrufbar:

www.aerzteblatt.de/10m0749 TABELLE 1

Positiver prädiktiver Wert

Testergebnis neuer Test positiv negativ gesamt

Schwanger (sicherer Be- fund durch Labordiagnose) Ja

38 = a 12 = c 50 = a + c

Nein

22 = b 707 = d 729 = b + d

gesamt

60 = a + b 719 = c + d 779 = a + b + c + d

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