D
ie kolorektalen Krebserkran- kungen treten in den Industrie- nationen sehr häufig auf. In den USA liegt diese Krebsart an dritter Stelle in der Tumorletalität nach Mamma- und Bronchialkarzinom bei Frauen, beziehungsweise Bronchial- und Prostatakarzinom bei Männern (9), in der Europäischen Union an zweiter Stelle nach Mamma- bezie- hungsweise Bronchialkarzinom (25).Betroffen sind meist Personen zwi- schen 60 und 75 Jahren. Die Erkran- kungs- und Todesrate hat sich in den letzten 40 Jahren bei Männern kaum und bei Frauen nur leicht reduziert (25).
Die Rolle der körperlichen Aktivität kann nicht isoliert betrachtet werden, denn eine Adjustierung im Hinblick auf zahlreiche Risikofaktoren erscheint notwendig. Eine positive Familien- anamnese existiert bei mindestens zehn Prozent der Patienten, nach manchen Autoren bei bis zu 25 Prozent (20). Zwi- schen dem Auftreten der Erkrankung und der Nahrung bestehen ebenfalls mögliche Zusammenhänge. So sind be- sonders Stadtbewohner mit hohem so- zioökonomischem Status betroffen, die eher eine überkalorische, fettreiche, re- lativ ballaststoffarme Kost mit teilweise geräucherten Bestandteilen und mäßig bis viel Alkohol und Tabak konsumie- ren (33). Auch für ein erhöhtes Körper- gewicht ergibt sich ein gesteigertes Risi- ko (16), bei Frauen weniger als bei Männern (29).
Um die potenzielle Rolle der kör- perlichen Aktivität bei der Entstehung von Kolorektalkarzinomen aufzuzeigen, muss das Verhalten bezüglich der ande- ren Risikofaktoren adjustiert werden.
Im Folgenden werden Studien nach ei- ner „Medline“-Recherche aus den letz- ten 15 Jahren dargestellt. Die sehr un- terschiedlichen Messmethoden, der va-
riablen Berücksichtigung von Risiko- faktoren, die unterschiedliche Ergeb- nisdarstellung sowie die divergierende Erfassung von beruflicher und freizeit- mäßiger Aktivität ließen eine Metaana- lyse nicht zu.
Unter körperlicher Aktivität werden alle physischen Belastungen im Alltag – also in Beruf und Freizeit – verstanden.
In einigen Studien wird zwischen Frei- zeitaktivität, meist als Sport, und beruf- licher Aktivität, unterschieden. Im Vor- dergrund dieses Beitrags steht die Fra- ge, welche Rolle die gesamte körperli- che Aktivität und in zweiter Linie die Freizeitaktivität spielt. Dabei wird der Schwerpunkt auf das Kolonkarzinom, das etwa 60 bis 70 Prozent aller Darm- karzinome ausmacht, gelegt. Zu dieser Erkrankung liegen 56 Prozent mehr Untersuchungen vor als zum Rektum-
karzinom. ✁
Kolorektalkarzinome und körperliche Aktivität
Hans-Christian Heitkamp Miriam Bott
Zusammenfassung
Kolorektale Karzinome liegen an zweiter Stelle der Karzinommortalität in den Ländern der Eu- ropäischen Union. Zum Zusammenhang zwi- schen der Inzidenz kolorektaler Karzinome und körperlicher Aktivität wurden Studien der letz- ten 15 Jahren analysiert. Von 39 Studien zeig- ten 16 eine wahrscheinliche, 16 eine tendenzi- elle und sieben keine Möglichkeit zur Präventi- on von kolorektalen Karzinomen durch körper- liche Aktivität. Von 25 Studien zum Rektumkar- zinom ergaben eine Studie eine hohe Wahr- scheinlichkeit, zehn eine Tendenz und 14 keine Wahrscheinlichkeit zur Vorbeugung durch kör- perliche Aktivität. Bei relativ schwacher Daten- lage für Frauen erscheint körperliche Aktivität zum Schutz vor Kolon-, aber nicht vor Rektum- karzinom für Männer und Frauen geeignet.
Umfang und Intensität der Aktivität lassen sich noch nicht festlegen, sind aber wahrscheinlich höher als zur Prävention von degenerativen Gefäßerkrankungen.
Schlüsselwörter: Kolonkarzinom, Rektumkarzi- nom, körperliche Aktivität, Prävention
Summary
Colorectal Carcinoma and Physical Activity Carcinoma of the colon and rectum are second in place in the mortality rate of carcinoma in the European Union. Studies published within the last 15 years were analysed in respect to physi- cal activity and the incidence of cancer of the colon and rectum. Out of 39 studies 16 show- ed a possible connection, 16 a tendency and 7 no connection to physical activity. As for rec- tum carcinoma 1 showed a high possibility, 10 a tendency and 14 no possibility for prevention by physical activity. Though data in women are scarce, physical activity can be recommended for both men and women for protection of co- lon carcinoma, but not for rectum carcinoma.
Possible mechanisms of preventive effects are discussed. Today, no data exist to recommend amount and intensity of physical activity, how- ever, both may be higher than necessary for protection of degenerative vascular diseases.
Key words: colon carcinoma, rectum carci- noma, physical activity, prevention
Medizinische Klinik und Poliklinik, Abteilung Sportmedi- zin (Ärztlicher Direktor: Prof. Dr. med. Hans-Hermann
41 Prozent
56 Prozent
41 Prozent
40 Prozent
4 Prozent 18 Prozent
A
B Grafik
A) Auswertung von 39 Studien zu Kolonkarzi- nom und körperlicher Aktivität. Bei 41 Prozent fand sich ein signifikanter Zusammenhang zur Krebsprävention, bei 41 Prozent eine Tendenz dazu und bei 18 Prozent kein Zusammenhang. B) Auswertung von 25 Studien zum Rektumkarzi- nom und körperlicher Aktivität. Eine Risikore- duktion schien bei 4 Prozent möglich, bei 40 Pro- zent tendenziell und bei 56 Prozent nicht mög-
´ Tabelle 1CC´
Einfluss von beruflicher Aktivität auf die Entstehung von Kolon- und Rektalkarzinom
Quelle Studienart Krebsart Aktivität Ergebnis Kovariabilität
Personen/Alter
Garabrant (14) Fall- 2 950 Kolonkarzinom 3 Kategorien niedrig – hoch Alter,
*1 (1984) Kontroll 31 724 Kontrollen RR 1,8 Kolon Rasse,
M: 24–64 Jahre 2,0 Querkolon Soziale Schicht
2,7 Colon descendens
Vena (41) Fall- 210 Kolonkarzinom 5 Kategorien hohes Risiko Alter
*1 (1985) Kontroll 1 431 Kontrollen sitzender Beruf
M: 30–79 Jahre > 20 Jahre
Gerhardsson (16) Kohorte 5 100 Kolonkarzinom > 50 % sitzend RR aktiv versus sitzend Alter,
*2 (1986) 1,1 Mio. schwedische M. < 20 % sitzend 0,8 Soziale Schicht
20–64 Jahre 19 Jahre Follow-up
Paffenbarger (31) Kohorte 21 Kolorektalkarzinom hoher Energiever- leichte versus schwere Arbeit Alter,
(1987) 6 351 M brauch bis unter RR 0,8 Nikotin
amerikanische Hafenarbeiter 20 % sitzend 22 Jahre Follow-up
Vena (42) Fall- 64 589 Kolonkarzinom M 3 Kategorien PMR Männer: hoch: 0,9 Alter,
*2 (1987) Kontroll 604 Kolonkarzinom F niedrig: 1,2 Berufsjahre
430 000 Kontrollen M Frauen: hoch: 0,8
25 000 Kontrollen F niedrig: 1,1
30–79 Jahre
Brownson (6) Fall- 1 993 Kolorektalkarzinom M 3 Kategorien RR Kolon Alter
*1 (1989) Kontroll 9 965 Kontrollen niedrig: 1,0
mäßig: 0,8 hoch: 0,7
Peters (33) Fall- 106 Kolorektalkarzinom 3 Kategorien RR Querkolon Alter, Ernährung,
*1 (1989) Kontroll 147 Kontrollen sitzend: 3,0 Nikotin, Alkohol, Staub
M: 24–44 Jahre mäßig: 1,0; aktiv: 0,8
Fredriksson (12) Fall- 165 Kolonkarzinom M 3 Kategorien RR Alter
*1 (1989) Kontroll 164 Kolonkarzinom F sitzend – aktiv
306 Kontrollen M: 0,8
317 Kontrollen F: 0,7
Mittleres Alter: 63 Jahre
Kato (20) Fall- 1 716 Kolonkarzinom M 3 Kategorien sitzend – aktiv Alter, Familienanamnese,
*2 (1990) Kontroll 16 600 Kontrollen M Colon ascendens Alkohol, Nikotin
M > 20 Jahre RR 0,5
Colon descendens RR 0,7
Benito (4) Fall- 115 Kolorektalkarzinom M 4 Kategorien RR 0,5 Klinikkontrollgruppe Alter, Ernährung, Gewicht
*2 (1990) Kontroll 135 Kolorektalkarzinom F 0,7 Bevölkerungskontrollgruppe
158 Kontrollen M 137 Kontrollen F 103 Kontrollen M Klinpat 150 Kontrollen F Klinpat 50–75 Jahre
Whittemore (44) Fall- 905 Kolorektalkarzinom Beruf in China RR: Alter, Ernährung,
*2 (1990) Kontroll M und F sitzend Kolon 1,4 M 1,7 F gesättigte Fette
Rektum 0,9 M 0,6 F
2 488 Kontrollen M und F aktiv in USA RR:
Kolon 2,5 M 1,5 F Rektum 1,6 M 0,8 F
Brownson (7) Fall- 1 838 Kolorektalkarzinom 3 Kategorien RR Kolon Alter
*2 (1991) Kontroll 1 539 andere Krebsarten sitzend: 1,2
M > 20 Jahre moderat: 1,1
Arbmann (2) Fall- 98 Kolonkarzinom M und F Jahre im Beruf RR Kolon Alter, Familienanamnese,
*2 (1993) Kontroll 79 Rektalkarzinom M und F 0 Jahre: 1,0 BMI
430 Kontrollen 1–20 Jahre: 1,6
> 20 Jahre: 1,1
Chow (8) Fall- 2 000 Kolonkarzinom > 80 % sitzend Akademiker M: 1,4 F: 1,5 Energieverbrauch
*2 (1993) Kontroll 1,57 Mio. Kontrollen M < 20 % sitzend sitzend: M: 1,2 F: 1,0
1,55 Mio. Kontrollen F 1–20 Jahre: 1,6
> 30 Jahre > 20 Jahre: 1,1
Dosemeci (10) Fall- 93 Kolonkarzinom M Energieverbrauch im hoher Energieverbrauch Sozialstatus
*2 (1993) Kontroll 486 Kontrollen M Beruf – niedriger RR: 0,6
Fraser (11) Fall- 1 651 Kolonkarzinom M 3 Kategorien niedrig – hoch Alter
*1 (1993) Kontroll RR: 0,8
M: Männer; F: Frauen; RR: relatives Risiko; BMI: body mass index (kg/m2); Klinpat: Klinikpatienten; PMR: proportionale Sterberate;
*1signifikant reduziertes Risiko für Kolonkarzinom;
*2Tendenz zur Reduktion des Risikos für Kolonkarzinom.
In Fall-Kontroll-Studien wurde die körperliche Aktivität von Personen mit kolorektalem Karzinom retrospek- tiv untersucht und vergleichbaren Ge- sunden gegenübergestellt. Bei Kohor- tenstudien wurden Personen unter Dokumentation der körperlichen Ak- tivität sowie des Lebensstils und der Umweltbedingungen über Jahre pro- spektiv beobachtet.
Von 23 Fall-Kontroll-Studien bezo- gen sich neun auf die Gesamtaktivität, 14 auf die berufliche und keine auf die Freizeitaktivität. Von 17 Kohortenstu- dien nahmen acht Bezug auf die Ge- samtaktivität, drei auf die berufliche und sechs auf die Freizeitaktivität. Die Studien werden nach ihrer Ausrich- tung auf berufliche Aktivität, Freizeit- aktivität oder Gesamtaktivität analy- siert.
Unter den 13 Studien zum Einfluss der beruflichen Aktivität finden sich nur zwei Kohortenstudien, sonst Fall-Kon- troll-Studien (Tabelle 1). Zunächst ver- mutete man Zusammenhänge zwischen Krebs und körperlicher Aktivität nach Analyse der Berufstätigkeit der Betrof- fenen. Die oft nicht mögliche Erfassung des Berufswechsels glaubte man durch eine möglichst große Fallzahl kompen- sieren zu können.
Kolonkarzinome wurden in allen 16 Untersuchungen und nur in sieben Stu- dien das Rektumkarzinom zusätzlich untersucht. Bedingt durch die bessere Erfassbarkeit der beruflichen Aktivität schlossen zehn Studien nur Männer ein.
Geht man von der Voraussetzung aus, dass besonders hohe Fallzahlen die Aussagekraft einer Studie verbessern, so zeigten die Studien von Vena et al.
hardsson et al. (16) mit 5 100 Fällen, Garabrant et al. (14) mit 2 950 Fällen, Chow et al. (8) mit 2 000 Fällen und von Brownson (6) mit 1 993 Fällen einen ungünstigen Effekt der sitzenden Tätig- keit. Dabei sind Akademiker eher be- troffen. Diese großen Studien beziehen sich in erster Linie auf Männer. Eine weitere Einteilung der beruflichen Ak- tivität bis zu fünf Kategorien erbrachte nur bei Gegenüberstellung der Minima und Maxima zusätzliche Information.
Die meisten Studien berücksichtigten das Alter als Kovariable, seltener auch Nikotin, Alkohol und Ernährung.
In den großen Studien konnte der Einfluss von Aktivität im Beruf auf das Rektumkarzinom ausgeschlossen wer- den, auch in kleineren ließ sich kein ein- deutiger Einfluss auf das Rektumkarzi- nom finden. Die ethnische Herkunft spielt keine große Rolle, wie man aus
´ Tabelle 2CC´
Einfluss der Freizeitaktivität auf das Risiko von Kolon- und Rektumkarzinom
Autor Studienart Krebsart Aktivität Ergebnis Kovariabilität
Personen/Alter
Paffenbarger (31) Kohorte 201 Kolonkarzinom M 5 h/Woche hohe Aktivität als Student keine
(1987) 53 Rektumkarzinom M Sportspiele höheres Kolonkarzinom-Risiko
16 936 M 13 Jahre Follow-up
Wu (45) Kohorte 38 Kolorektalkarzinom M Aktivität/Tag > 2 h ✢✡ < 1 h/Tag Alkohol,
*1 (1987) 68 Kolorektalkarzinom F (Schwimmen M: RR = 0,4 Nikotin
11 888 Personen Radfahren, Tanzen) F: RR = 0,9
4,5 Jahre Follow-up
Pukkala (34) Kohorte 108 Kolorektalkarzinom Selbsteinschätzung Tendenz Kolorektalkarzinom Alter, Alkohol
*2 (1993) bei 924 Sportlehrerinnen Frequenz/Intensität bei Sport Nikotin, Menarche
513 Kolorektalkarzinom bei 3 239 Sprachlehrerinnen 7 Jahre Follow-up
Bostick (5) Kohorte 212 Kolorektalkarzinom Selbsteinschätzung niedrig: 1,0 Ernährung,
(1994) 35 215 F 3 Kategorien gemäßigt: 0,9 Kalorien
55–69 Jahre hoch: 1,0
14 Jahre Follow-up
Lee (23) Kohorte 280 Kolonkarzinom M kcal/Woche kein Effekt Alter,
(1994) 53 Rektalkarzinom M 1 000–2 500 kcal/Woche Nikotin
17 607 Kontrollen M Kolon: 1,0
30–79 Jahre Rektal: 1,0
16 oder 12 Jahre Follow-up
Giovannucci (19) Kohorte 203 Kolonkarzinom M Selbsteinschätzung: hoch – niedrig: Alter, BMI, Ernährung
*1 (1995) 47 723 M Gehen, Jogging, RR: 0,5 Größe
7 Jahre Follow-up Schwimmen, Rad,
40–75 Jahre Rudern, Treppen
Martinez (29) Kohorte 501 Kolorektalkarzinom F Gehen, Jogging, hoch – niedrig: BMI, Kalorien,
*1 (1997) 121 701 F Schwimmen, Rad, RR: 0,6 Aspirin
30–55 Jahre Rudern, Treppen
12 Jahre Follow-up
Lee (24) Kohorte 217 Kolonkarzinom M Aktivität mit kein Effekt Alter, Alkohol,
(1997) 21 807 Kontrollen Schwitzen/Wo Aspirin, Gewicht
10,9 Jahre Follow-up Anzahl/Wo weniger als 1x: 1,0
2–4x: 1,2
> 5x: 1,1 M: Männer; F: Frauen; RR: relatives Risiko; BMI: body mass index (kg/m2)
*1signifikant reduziertes Risiko für Kolonkarzinom;
✡
´ Tabelle 3CC´
Einfluss der gesamten körperlichen Aktivität auf das Risiko von Kolon- und Rektumkarzinomen
Autor Studienart Krebsart Aktivität Ergebnis Kovariabilität
Personen/Alter
Slattery (36) Fall- 110 Kolonkarzinom M Aktivität 2 Jahre M: niedrig: RR 1,2 BMI, Kalorien
*2 (1988) Kontroll 119 Kolonkarzinom F vor Krebsdiagnose hoch: RR 0,7
180 Kontrollen M F: niedrig: RR 1,0
204 Kontrollen F hoch: RR 0,9
40–79 Jahre
Gerhardsson (17) Kohorte 16 477 M und F viel – wenig Aktivität niedrige Aktivität RR 3,6 Alter, Geschlecht,
*2 (1988) 14 Jahre Follow-up im Beruf sitzend RR 1,6 Wohnort
M und F
Severson (35) Kohorte 128 Kolorektalkarzinom M Index niedrig: 1,0 keine
*1 (1989) 8 006 Kontrollen Aktivität/Tag mäßig: 0,6
hoch: 0,7
Albanes (1) Kohorte 128 Kolorektalkarzinom M, F Index aktiv – inaktiv Alter, Größe, BMI,
*1 (1989) 5 138 Kontrollen M Aktivität/Tag M: RR 0,6 Ernährung, Rasse
7 407 Kontrollen F F: RR 0,8
25–74 Jahre FZ allein
M: RR 1,0 F: RR 0,8
Ballard-Barbash (3) Kohorte 73 Kolorektalkarzinom M Index hoch – niedrig Alter, Größe, BMI
*2 (1990) 79 Kolorektalkarzinom F Aktivität/Tag M: RR 0,6 Alkohol, Nikotin
1 906 Kontrollen M 4 Kategorien F: RR 0,9
2 308 Kontrollen F 30–62 Jahre 28 Jahre Follow-up
Kune (21) Fall- 388 Kolorektalkarzinom M 5 Kategorien keine Signifikanz BMI, Ernährung
(1990) Kontroll 327 Kolorektalkarzinom F
398 Kontrollen M 329 Kontrollen F
Slattery (37) Fall- 290 Kolorektalkarzinom M Selbsteinschätzung hoch – niedrig keine
*2 (1990) Kontroll 323 Kolorektalkarzinom F M: RR 0,7
391 Kontrollen M und F F: RR 0,5
> 65 Jahre
Gerhardsson (18) Fall- 163 Kolonkarzinom M Intensität M: RR sitzend 1,0 Alter, BMI, Ernährung
*1 (1990) Kontroll 189 Kolonkarzinom F 3 Kategorien mäßig aktiv 0,8
512 Kontrollen M und F sehr aktiv 0,6
F: RR sitzend 1,0 mäßig aktiv 0,8 sehr aktiv 0,4
Lee (22) Kohorte 225 Kolonkarzinom M Selbsteinschätzung > 2500 kcal/Wo keine
*1 (1991) 44 Rektumkarzinom M 1960 und 1970 RR 0,5
17 148 Kontrollen 30–79 Jahre 23 Jahre Follow-up
Markowitz (28) Fall- 307 Kolonkarzinom M > 20 min tägl. 3x/Woche hoch – niedrig Alter
*1 (1992) Kontroll 133 Rektumkarzinom M mindestens 1 Jahr in RR 0,5
> 45 Jahre 3 Lebensphasen Freizeit im Alter sehr effektiv 1 164 Kontrollen 15–21; 22–44; > 45 Jahre
Marcus (27) Fall- 536 Kolonkarzinom F Jahre RR 1,0 Alter, BMI,
*1 (1994) Kontroll 2 315 Kontrollen F Monate/Jahr körperliche Aktivität in Jugend Familiengeschichte
Häufigkeit/Woche keine Signifikanz Aktivität im 14.–22.
Lebensjahr
Longnecker (26) Fall- 163 Kolonkarzinom M Intensität im Beruf: Kolonkarzinom RR 0,7 Ernährung
*2 (1995) Kontroll 242 Rektumkarzinom M vor 5 Jahren, vor 20 Rektumkarzinom RR 1,0
703 Kontrollen M Jahren, durchschnittliche zunehmende Freizeitaktivität
> 30 Jahre Aktivität Kolonkarzinom auf 0,6 reduziert
Freizeit in 6 Kategorien
Thune (40) Kohorte 236 Kolonkarzinom M 4 Freizeit- M: RR sitzend: 1,0 Alter, BMI,
*2 (1996) 170 Rektumkarzinom M 3 Berufskategorien gemäßigt: 1,2 Größe, Nikotin
99 Kolonkarzinom F aktiv: 0,6
58 Rektumkarzinom F F: RR sitzend: 1,0
53 242 Kontrollen M gemäßigt: 1,2
28 274 Kontrollen F aktiv: 1,0
> 45 Jahre
16,3 Jahre M, 15,5 Jahre F Follow-up
White (43) Fall- 251 Kolonkarzinom M Aktivität bis 2 Jahre vor > 5 h/Woche ✡ 0 h/Woche Alter, BMI
(1996) Kontroll 193 Kolonkarzinom F Erkrankung RR 0,8; M hoch – niedrig Alkohol
30–62 Jahre RR 0,6; M mäßig – hoch; RR 0,7
Slattery (39) Fall- 1 099 Kolonkarzinom M 10–20 Jahre Berufs- und niedrig – hoch Alter, BMI, Ernährung,
*2 (1997) Kontroll 889 Kolonkarzinom F Freizeitaktivität RR M 1,6; F 1,6 Aspirin, Schulbildung
1 290 Kontrollen M 1 120 Kontrollen F 30–71 Jahre
M: Männer; F: Frauen; RR: relatives Risiko; BMI: body mass index (kg/m2); FZ: Freizeit
*1signifikant reduziertes Risiko für Kolonkarzinom;
*2Tendenz zur Reduktion des Risikos für Kolonkarzinom.
gern kann (8), nach der eine eindeutige Tendenz bei sitzender Tätigkeit bei Männern über 60 Jahren und bei Frau- en über 55 Jahren festgestellt werden konnte. Eine Untersuchung aus Japan (20) zeigte in einer Fall-Kontroll-Studie mit 1 716 männlichen Kolorektalkarzi- nompatienten und 1 600 Kontrollperso- nen unter Berücksichtigung von Famili- enanamnese, Ernährung und Genuss- mittel eine gesichert niedrigere Häufig- keit bei höherer körperlicher Aktivität im Beruf. Von Vorteil war der seltene Berufs- und Arbeitsplatzwechsel der Japaner. Die Rolle der Umweltfaktoren wird am eindeutigsten in einer Studie mit Chinesen in China und in den USA belegt, nach der besonders das Kolon- karzinom bei Männern und Frauen, aber kaum das Rektumkarzinom beein- flusst wird (44). Migranten akquirieren aufgrund des angepassten Lebensstils, zu dem häufig der Bewegungsmangel gehört, oft die prävalenten Karzinom- leiden des Einwanderungslandes.
In einer Fall-Kontroll-Studie mit nur 165 Männern und 164 Frauen konnte bei sehr genauer Befragung gezeigt werden, dass unter der körperlichen Aktivität im Beruf unter Berücksichti- gung von Ernährung und Genussmittel auch die Schadstoffbelastung am Ar- beitsplatz von Bedeutung ist. Nur Per- sonen ohne solche Belastung hatten bei hoher körperlicher Aktivität ein niedri- ges Kolonkarzinomrisiko (12).
In einer einzigen Studie (31) zeigte sich bei 6 351 Hafenarbeitern eine Sen- kung des Karzinomrisikos mit geringe- rer körperlicher Aktivität bei einer Be- obachtungsdauer von 22 Jahren. Ein- schränkung erfuhr die Untersuchung durch die fehlende Berücksichtigung von Alkoholkonsum, der bei Schwerar- beitern eher zu vermuten ist.
Freizeitaktivität
Die Aktivität in der Freizeit zeichnet sich durch intervallartige, oft intensive aber kurze Belastung aus, während im Beruf eher niedrige Intensität und lan- ge Dauer dominieren. Trotz größerer systematischer Probleme bei der Erfas- sung der Freizeitaktivität gibt es acht
vität in Form von Jogging, Radfahren, Schwimmen, Sportspielen bis hin zu Treppensteigen und Aktivität mit Schweißproduktion wurden erfasst und teilweise auch in Kalorienverbrauch umgerechnet.
Als Kovariable wurden am häufig- sten das Alter, seltener Alkohol, Niko- tin und Aspirin berücksichtigt. Bei Stu- dien mit wenig prägnanter Erhebung der Aktivität (5, 23, 24, 34) ließ sich kein Effekt sichern.
Während eine Studie mit Frauen kei- nen Effekt zeigte (34), kann eine ande- re als wegweisend gelten. Über zwölf
Jahre lang wurde bei 121 701 Kranken- schwestern im Alter von 30 bis 55 Jah- ren besonders sorgfältig die Freizeitak- tivitäten wie Gehen, Wandern und ver- schiedene Sportarten, aber auch die täglich erklommenen Treppenstufen dokumentiert und alle zwei Jahre ak- tualisiert (29). Es ergab sich bei Frauen mit höchster Aktivität (3 h/Tag) ge- genüber jenen mit 2 h/Woche ein deut- lich erniedrigtes Kolonkarzinomrisiko.
Bedingt durch die hohe Fallzahl ließ sich die Lokalisation des Kolonkarzi- noms in Abhängigkeit von der körperli- chen Aktivität bestimmen (Tabelle 4).
Das Colon ascendens profitierte von mäßiger Aktivität mehr als das Colon descendens, was mit anderen Ergebnis- sen übereinstimmt (20, 40), und das Co- lon descendens profitierte von intensi- ver Aktivität mehr als das Colon ascen- dens.
Diese hervorragende Studie ließ auch auf die zur Prävention notwendige Intensität der Freizeitaktivität schlie- ßen. Danach lässt sich mit mehr als 1 h mittlerer oder mehr als 0,5 h/Tag hoher
Freizeitaktivität von niedriger Inten- sität bleibt auch bei einer Ausübung von mehr als 1 h/Tag ohne präventiven Effekt. Die zur Prävention von Kolon- karzinomen erforderliche Intensität liegt somit über der für die Prävention von Herz-Kreislauf-Erkrankungen not- wendigen Aktivität und muss über Jah- re beibehalten werden (29, 38). Für Frauen lagen bis dahin keine eindeuti- gen Ergebnisse vor, weil die Tätigkeit als Hausfrau schlechter zu erfassen ist als andere berufliche Tätigkeiten und Frauen häufiger die Arbeitsstellen wechseln.
Eine Untersuchung mit 22 071 Ärz- ten im Alter von 40 bis 84 Jahren über zwölf Jahre mit einer einmaligen Kon- trolle der körperlichen Aktivität nach drei Jahren und einer Einteilung der Freizeitaktivität in vier Kategorien zeigte bei der Gruppe mit der höchsten Aktivität gegenüber der niedrigsten Gruppe keinen Effekt auf den Kolon- krebs. Es wurde allerdings nur danach gefragt, wie oft der Arzt in der Woche durch körperliche Aktivität ins Schwit- zen kommt (24).
Die bekannte Harvard-Absolven- ten-Untersuchung bei 16 936 Personen erbrachte ein erhöhtes Risiko bei sehr hoher Aktivität im Studentenalter (31).
Es fand sich ein gesteigertes Kolonkar- zinomrisiko und kein Zusammenhang zum Rektumkarzinom bei fehlender Berücksichtigung anderer Risikofakto- ren. Die fehlende Berücksichtigung der körperlichen Aktivität zwischen Ab- schluss des Studiums und Auftreten der Erkrankung ist als ein Mangel der Stu- die anzusehen.
Vermutlich wegen der Schwierigkeit,
´ Tabelle 4CC´
Kolonkarzinomfälle bei 67 802 Krankenschwestern innerhalb von sieben Jahren in Abhängigkeit von der Freizeitaktivität
Vielfaches des < 2 2–4 5–10 11–21 > 21
Ruheenergieumsatz (METh/Wo)
Gesamtkolon 47 26 36 29 23
Colon descendens 21 15 17 14 6
Colon ascendens 19 8 15 11 13
ausgedrückt in MET-Stunden/Woche; 1 MET entspricht einem Energieumsatz in Ruhe mit einer Sauerstoffaufnahme von 3,5 ml min–1kg–1. Freizeitsportarten wie Joggen, Radfahren und Schwimmen wurden mit 7,0, Treppensteigen mit 8,0, langsames Gehen mit 2,5, normales mit 3,0, schnelles mit 4,0 und sehr schnelles mit 4,5 MET berechnet (29)
zu verfolgen, zeigten vier von acht Stu- dien keinen Effekt, mehr als in den Stu- dien zur Gesamtaktivität und zur beruf- lichen Aktivität zusammen.
Gesamtaktivität
Sollte die körperliche Aktivität ent- scheidend zur Risikoreduktion beitra- gen, so scheint es sinnvoll, die Ge- samtaktivität und nicht die berufliche oder freizeitbezogene Aktivität allein zu untersuchen. Hierzu gibt es neun Fall-Kontroll- und sechs Kohortenstu- dien (Tabelle 3).
Bei den Einflussfaktoren wurden meist Alter sowie jetzt auch body mass index und Ernährung einbezogen. Die körperliche Aktivität wurde in bis zu fünf Kategorien eingeteilt oder durch Selbsteinschätzung erhoben.
Ohne die Ernährung adäquat zu berücksichtigen, untersuchten Ger- hardsson et al. (17) in einer Kohorten- studie 16 477 Personen beiderlei Ge- schlecht. Beim Vergleich von Personen mit höchster und niedrigster Aktivität zeigten die letzteren ein erhöhtes Ko- lonkarzinomrisiko.
In einer Fall-Kontroll-Studie mit 231 Männern und Frauen sowie 331 Kon- trollen bis 65 Jahre wurde die berufli- che Aktivität der letzten 15 Jahre in fünf Kategorien eingeteilt und der letz- ten zwei bis drei Jahre genauer erfragt sowie die Freizeitaktivität selbst einge- schätzt. Bei Männern mit niedriger Ak- tivität in Beruf und Freizeit zeigte sich eine Tendenz zu häufigerem Kolon-, aber nicht zum Rektumkarzinom. Bei Frauen war keine Aussage möglich (37), während die gleiche Arbeitsgrup- pe zwei Jahre zuvor bei Frauen und Männern einen günstigeren Effekt auf die Gesamtmortalität zeigen konnte (36).
Eine australische Fall-Kontroll-Stu- die mit 388 Männern und 327 Frauen im Alter von 65 Jahren fand keinen Zu- sammenhang zwischen Kolon- oder Rektumkarzinom, allerdings einen po- sitiven Zusammenhang bei Berücksich- tigung der Ernährung (21). In einer wei- teren Fall-Kontroll-Studie mit 251 Männern und 193 Frauen mit Kolon- karzinom und 233 beziehungsweise 194 Kontrollen im Alter von 30 und 62 Jah-
ren, wurde eine genaue Befragung nach beiden Aktivitätsformen über einen Zeitraum von zehn Jahren bis zwei Jah- re vor der Diagnose mit einer Eintei- lung in drei Aktivitätsgruppen durchge- führt (43). Männer und Frauen zeigten ein niedrigeres Kolonkarzinomrisiko bei hoher Aktivität.
Ein indirektes Maß der körperli- chen Aktivität zusätzlich zur Befra- gung stellte die Messung der Ruhe- herzfrequenz dar. Bei Erniedrigung hatten bereits Persky et al. (32) ein niedrigeres Karzinomrisiko festge- stellt, deswegen nahmen Severson et al. (35) und Ballard-Barbash et al. (3) dieses Kriterium auf. Erstere beobach- teten 2 336 Männer und 2 873 Frauen zwischen 30 und 62 Jahren 34 Jahre lang, letztere 5 138 Männer und 7 407 Frauen über 28 Jahre (1). Beide fan- den eine deutliche Kolonkarzinomver- minderung bei hoher Aktivität, wobei wichtige Risikofaktoren berücksich- tigt wurden.
Die meisten Studien zur Gesamtak- tivität zeigten eine Senkung des Risi- kos für Männer und Frauen oder eine Tendenz dazu. Dieses Ergebnis kam trotz zum Teil sehr unterschiedlicher Untersuchungsdesigns, unterschiedli-
cher Kollektive und Erhebungsmetho- den zur körperlichen Aktivität zustan- de.
Zusammenfassend wurden in 39 Stu- dien zum Kolonkarzinom 16 mit stati- stisch abgesichertem, 16 mit tenden- ziellem, zumeist gesichert durch den Vergleich der niedrigsten mit der höch- sten Aktivitätsstufe und sieben ohne Zusammenhang zur körperlichen Akti- vität, sowie in 25 dokumentierten Rek- tumkarzinomstudien eine mit stati- stisch signifikantem, 10 mit tendenziel- lem und 14 ohne Zusammenhang, ge- funden (Grafik). Für Frauen erscheint diese Aussage viel weniger gut abgesi- chert als für Männer, sie scheinen aber von hoher Aktivität mehr zu profitieren (40).
Potenzielle Ursachen
Geht man von einem möglichen Zu- sammenhang aus, so fragt man nach den Mechanismen (Textkasten). Kör- perliche Aktivität mit einem niedri- gen Niveau muss nur sehr wenig ange- hoben werden, um die Transitzeit im Darm und somit die Kontaktzeit der Darmschleimhaut mit möglichen Kar- zinoiden und Gallensäuren zu verrin- gern (30). Eine weitere Steigerung der Aktivität bewirkt keine zusätzliche Passagebeschleunigung. Die Rolle von Ballaststoffen wurde in einer kürzlich publizierten Studie zumindest für Frau- en negiert (13). Ein hoher Stellenwert scheint der Verbesserung des immuno- logischen Status und somit eine gestei- gerte Abwehr von entarteten Zellen durch leichte bis mittlere Aktivität zu- zukommen (26). Man vermutet eine höhere Anzahl von natürlichen Killer- zellen (NK-Zellen) und zytotoxischen T-Zellen, die durch regelmäßige sub- maximale Aktivität zunehmen. Denk- bar erscheint eine günstige Wirkung auf das Immunsystem durch eine bei kör- perlich sehr Aktiven, niedrigere Kon- zentration von Katecholaminen und Cortisol in Ruhe.
Methodenkritisch sind bei den vor- liegenden Arbeiten mehrere Punkte anzuführen: Oft konnte eine sinnvolle Fallzahl nicht erreicht werden und Da- ten zu Ernährungsverhalten und Alko- holkonsum fehlten. Am gravierendsten Hypothetische Ursachen für eine
mögliche Reduktion des Kolonkarzinoms durch körperliche Aktivität
Immunsystem
– Natürliche Killerzellen und zytotoxische T-Zellen vermehrt
– Krebszellen schneller eliminiert (Tierversuch) – Immunsuppressive Stresshormone reduziert – Aktivität stimmungsaufhellend
– Bei Depressionen natürliche Killerzellen reduziert
Körpergewicht
– Durch Aktivität reduziert
– Abnahme von Östrogen im Blut bei Frauen Darmpassagezeit
– Durch Aktivität reduziert (37)
– Gallensäure: kürzere Kontaktzeit zur Darm- schleimhaut (23)
Lebensstil
– Weniger Nikotin, bei Männern wichtiger als bei Frauen (3)
– Weniger Alkohol, bei Männern wichtiger als bei Frauen (20, 45), besonders bei hoch konzentriertem Alkohol ( 45)
Textkasten
von Nikotinabusus aus. Bei den Studien mit Nikotinkontrolle (3, 5, 28, 31, 33 34, 40) zeigte sich bis auf die Hafenarbei- terstudie (31) ein deutlicher Effekt der körperlichen Aktivität. Die Erhebung der körperlichen Aktivität in Beruf und in der Freizeit war durch eine meist nur einmalige Befragung für einen großen Zeitraum eingeschränkt. Die Kategori- sierung der körperlichen Aktivität war zu wenig differenziert, teilweise nur in zwei unterschiedliche Bereiche. Eben- so war die Anzahl der erfragten Jahre hinsichtlich der viele Jahre in Anspruch nehmenden Entwicklung von kolorek- talen Karzinomen zu kurz.
Zukünftige Studien werden eher die Freizeitaktivität neben den Kovaria- blen Alter, familiäre Belastung, BMI, Ernährung, Nikotin und Alkohol exakt erfassen müssen, denn die berufliche körperliche Aktivität geht in den Indu- strienationen immer mehr zurück und ist in den meisten Berufen vergleichbar.
Der Zusammenhang von körperli- cher Aktivität und Karzinomerkran- kung erscheint bei den bisher unter- suchten Karzinomen am wahrschein- lichsten beim Kolonkarzinom und un- wahrscheinlich beim Rektumkarzinom.
Trotz der dabei zu machenden Ein- schränkungen scheinen die Ergebnisse so deutlich, dass körperliche Aktivi- tät zur Prävention empfohlen werden kann. Offen bleiben müssen wichtige Fragen zu Intensität und Häufigkeit körperlicher Belastung oder von Sport sowie das für die Prävention optimale Alter.
❚Zitierweise dieses Beitrags:
Dt Ärztebl 2001; 98: A 612–618 [Heft 10]
Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literatur- verzeichnis, das über den Sonderdruck beim Verfasser und über das Internet (www.aerzteblatt.de) erhältlich ist.
Anschrift für die Verfasser:
Priv.-Doz. Dr. med. Hans-Christian Heitkamp Medizinische Klinik und Poliklinik
Abteilung Sportmedizin
Hölderlinstraße 11, 72074 Tübingen
E-Mail: hans-christian.heitkamp@uni-tuebingen.de
Zusätzliche Indikationen für Ösophagusbiopsie
Bei einer klinischen Refluxerkrankung ohne endoskopische Refluxösophagitis zur Objektivierung des Befundes erge- ben sich zusätzlich Indikationen für eine Ösophagusbiopsie. Der histologische Grad 0 ist wegen der ausschließlich in der Submukosa liegenden Veränderun- gen endoskopisch unsichtbar, kann aber bei empfindlichen Patienten unter Um- ständen erhebliche Beschwerden verur- sachen, die eine dauerhafte Einnahme von Protonenpumpeninhibitoren erfor- derlich machen.
Weiterhin besteht eine Indikation, wenn im Verlauf einer chronischen Re- fluxösophagitis die Schleimhautläsio- nen abgeheilt sind. In der Submukosa kann eine heftige chronische Entzün- dung persistieren, die wegen der Ge- fahr einer konsekutiven peptischen Ste- nose weiterhin mit Protonenpumpenin- hibitoren behandelt werden muss.
Zu bedenken ist außerdem eine hi- stologische Graduierung der Reflux- ösophagitis (Objektivierung des Be- handlungserfolges). Eine weitere Indi- kation besteht im Bereich der Z-Linie für die Differenzialdiagnose einer „Re- flux-Karditis“ mit intestinaler Metapla- sie gegenüber einer echten Barrett-Me- taplasie (Mikro-Barrett).
Dr. med. Ronald Berndt Dr. med. Harald Schreiber Escherichstraße 6 91522 Ansbach
Schlusswort
Fraglos hat die Histologie in der Dia- gnostik des Barrett-Ösophagus einen hohen Stellenwert (2, 5). Bei der ga- stroösophagealen Refluxkrankheit ist die Histologie unabhängig von den en- doskopischen Befunden jedoch von un- tergeordneter Bedeutung, denn der Schweregrad der makroskopisch und histologisch nachgewiesenen Ösopha- gitis steht weder in Einklang mit der Ausprägung der Symptome noch mit dem Ausmaß der Exposition gegenüber Säure oder Galle (2). Die interindividu- elle Variabilität der Befunde und Sym- ptome erklärt sich durch zahlreiche Faktoren, zu denen die zentralnervöse Perzeption eines gastroösophagealen Säurerefluxes (4) und unterschiedliche mukosale Abwehrmechanismen im Ösophagus gehören (3). Nach unserer Kenntnis sind keine Studien publiziert, die gezeigt hätten, dass die systemati- sche Erfassung mikroskopischer Öso- phagusschleimhautveränderungen bei makroskopisch unauffälligem Befund das diagnostische oder therapeutische Management sinnvoll ergänzt. Auch ist der Stellenwert der Histologie für die Prävention peptischer Stenosen ebenso wenig wissenschaftlich gesichert wie die histologische Graduierung der Ösopha- gitis zur Kontrolle einer medikamentö- sen Behandlung. Wir stimmen überein, dass die Histologie die Differenzial- diagnostik zwischen einer chronischen Gastritis mit intestinaler Metaplasie und einem Barrett-Ösophagus ermög- licht. Nach wie vor wird durchaus kon- trovers diskutiert, wie die gastroöso- phageale Übergangsregion makrosko- pisch und vor allem auch histologisch zu differenzieren ist und wie es zu der Ent- stehung eines Barrett-Epithels kommt (5). Die Entwicklung der refluxbeding- ten Entzündung der Kardiaregion (so genannte „Karditis“) steht jedoch nicht in direkter Beziehung zu einer Helico- bacter-pylori-Infektion oder pathologi- schen Veränderungen in anderen Re- gionen des Magens (1). Selbst bei nach- gewiesenem Barrett-Ösophagus kön- nen regelmäßige endoskopisch-biopti- sche Kontrollen nicht als allgemein ak- zeptiert gelten. Zwar steigt die Inzidenz des Adenokarzinoms in einem bedroh- zu dem Beitrag
Gastroösophageale Refluxkrankheit und Barrett-Ösophagus
Aktueller Stand der Diagnostik von
Prof. Dr. med.
Tammo von Schrenck Prof. Dr. med.
Karl-Hermann Fuchs in Heft 40/2000
