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iUJJMJJJJJXiii-„Eine eindeutige Verschlechterung der Arrhythmie durch Prajmaiin im Sinne einer therapieinduzierten Agg rav ie rung sahen
wir in keinem Fall.
Therapie mit einem Klasse Ic- Antiarrhythmikum
3 Tage nach Absetzen der Medikation aus Sicherheitsgründen
Nach Umstellung auf Neo-Gilurytmal **
Antiarrhythmische Therapie von Risikopatienten, Therapiewoche 39, 24 (1989)
' Die antiarrhythmische Wirksamkeit von Prajmaiin im oralen Akuttest, Therapiewoche 39,13 (1989)
Neo-Gilurytmal*
Zusammensetzung: 1 lackierte Tablette enthält 20 mg Prajmaliumbitartrat (N-Propyl-ajmalinium-hydrogentartrat). Anwen
dungsgebiete: Extrasystolen, unabhängig vom Ursprungsort, tachykarde Arrhythmien. Behandlung und Prophylaxe von paroxysmalen Tachykardien, auch in Verbindung mit WPW- und LGL-Syndrom. Vorbehandlung bei Herzkatheteruntersuchungen, Nachbehandlung nach Elektrokonversion. Gegenanzeigen: Das Präparat soll nicht angewandt werden bei Reizleitungs- und Über
leitungsstörungen, Rhythmusstörungen in Verbindung mit einer Bradykardie, einschließlich Extrasystolen bei Bradykardie. Bei Tagesdosen ab 100 mg ist bei Neo-Gilurytmal mit einer Beeinträchtigung der Herzkontraktilität und einer Verzögerung der AV-Über leitung zu rechnen. Zur Beachtung: Bei Herzinsuffizienz sollte ein Rhythmisierungsversuch nur in Verbindung mit einer Glykosid
behandlung unternommen werden. Neo-Gilurytmal sollte in der Schwangerschaft nur bei zwingender Indikation eingesetzt werden, d. h., wenn der Nutzen für die Mutter das potentielle Risiko für den Feten überwiegt. Nebenwirkungen: Selten treten Übelkeit, Hitzege
fühl, Kopfschmerzen, Appetitlosigkeit oder Verstopfung auf. Es kann bei einer Behandlung mit Neo-Gilurytmal zu einer Cholestase, d. h.
zu einer Gelbsucht, kommen. Hierbei handelt es sich um eine Störung der Gallensekretion. Die Behandlung muß sofort unterbrochen werden und der Arzt aufgesucht werden, wenn in der 2.-4. Woche nach Beginn der Behandlung eines oder mehrere der folgenden Symptome auftreten: Fieber, Juckreiz, Gelbfärbung der Augen, brauner Urin, heller Stuhl, wobei die Fieberzacke einige Tage vor den anderen Symptomen auftreten kann. Sehstörungen: In ganz seltenen Fällen werden „Sehstörungen“ in Form von Doppelbildern oder Schleiern vor den Augen beobachtet. Es handelt sich dabei um eine Beeinflussung der Augenmuskulatur. Die Nebenwirkung ist dosisab
hängig und bei Verringerung der Dosis umgehend voll reversibel. In Einzelfällen wurden Blutbildveränderungen in Zusammenhang gebracht mit der Einnahme von Neo-Gilurytmal. Gelegentlich können durch Prajmaiin proarrhythmische Effekte auftreten. Wechselwir
kungen mit anderen Mitteln: Die gleichzeitige Einnahme von Neo-Gilurytmal und Herzglykosiden führt pharmakokinetisch zu keinen Wechselwirkungen. Pharmakodynamisch ist eine gleichsinnige Beeinflussung von Frequenz und Reizleitung zu beachten, ebenso wie bei einer Kombinationsbehandlung mit anderen Arzneimitteln zur Behandlung von Herzrhythmusstörungen. Dosierungsanleitung:
Soweit nicht anders verordnet: Anfangsbehandlung (für 2-3 Tage): 3-4 x täglich 1 Tabiette, gleichmäßig über 24 Stunden verteilt.
Dauerbehandlung: Nach Wirkungseintritt soll versucht werden, die Anfangsdosis auf 2-4 x 1/2 Tablette schrittweise herabzusetzen. Die Tabletten sind mit einer Bruchrille versehen, so daß auch eine Behandlung mit reduzierter _______
Dosis vorgenommen werden kann. Art der Anwendung: Tabletten sind unzerkaut nach dem
Essen einzunehmen. Packungsgrößen und Preise: 50 Tabietten (N 2) DM 71,00; 100 Tabletten GIULINI PHARMA GMBH
(N 3) DM 134,50. ' Stand: 8/1990 HANNOVER
GILURYTMA i
Rhythmisierung ohne Herzklopfen
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lichen Außendienst, oder rufen Sie uns an.
0511/8 57-2118 (Frau von Hänigsen).
Balintgruppen Fortbildung
zung der Klage« (10) des Patienten in einem umfassenderen Sinne vorzunehmen.
2. Erweiterung der Selbsterfahrung
Die Tatsache, daß die Subjektivität des Arztes, seine Persönlichkeit in der Beziehungswahr
nehmung von großer Bedeutung ist, führt zwangsläufig auch zu einer Erweiterung der Selbsterfahrung. Die Gruppenmitglieder lernen ihre eigenen, nicht immer kontrollierten und kontrollierbaren Reaktionen zunehmend bes
ser kennen. Dies alles bleibt nicht ohne Aus
wirkung auf die Persönlichkeit der einzelnen Teilnehmer. Im Laufe der Balintarbeit bedeutet dies »... eine zwar begrenzte, aber nicht un
wesentliche Persönlichkeitsveränderung« (Ba
hnt). Begrenzt ist diese Veränderung deshalb, da sie sich auf die berufliche Tätigkeit be
schränkt - man spricht daher auch von einer berufsbezogenen, fallbezogenen oder besser patientenbezogenen Selbsterfahrung. Dies schließt allerdings eine Ausweitung der gewon
nenen Einsichten über den Berufsbereich hin
aus nicht aus. Hier liegt jedoch die nicht immer eindeutig bestimmbare Grenze zur Selbster
fahrungsgruppe (61, 70). Die unbewußten Kon
flikte der Teilnehmer werden jedenfalls nicht ins Zentrum der Arbeit gerückt. Es kommt aber immer wieder vor, daß die Erfahrungen in der Balintgruppe einzelne Mitglieder zur vertieften Selbsterfahrung an anderer Stelle motivieren.
3. Lösung »technischer« Probleme
Im Laufe der Balintarbeit werden gelegentlich auch »technische« Probleme angesprochen.
Welches Vorgehen hilft dem Patienten bei der Lösung seiner Schwierigkeiten? Wie kann er unterstützt und ermutigt werden? Soll man eher konfrontierend und aufdeckend Vorge
hen?
Neben Variationen der Gesprächsführung und Abwägungen psychotherapeutischer Alter
nativen sind vereinzelt auch differentialdiagno- stische Überlegungen im Gespräch der Gruppe.
Ähnlich wie zur Selbsterfahrungsgruppe hin muß hier ebenfalls eine Abgrenzung erfolgen - und zwar im Hinblick auf Fallseminare oder Supervisionsgruppen (33). Die Balintarbeit kann auch zur Vertiefung technischer oder theoretischer Erwägungen anregen, sie kann jedoch allenfalls die Funktion einer »Propädeu
tik der Psychotherapie« (Stucke) übernehmen.
4. Erfahrungen anderer Referenten
Durch das gemeinsame Besprechen von Bezie
hungsproblemen lernen die Teilnehmer auch
an den Erfahrungen der anderen Referenten, was eine Atmosphäre gegenseitiger Unterstüt
zung und Ermutigung schafft. Die Erkenntnis, daß auch die Kollegen mit Schwierigkeiten zu tun haben, daß auch sie immer wieder in pro
blematischen Situationen sind, führt zu Entla
stung und größerer Gelassenheit (12, 47).
Ein Vergleich mit den eingangs postulierten Anforderungen an eine Fort- und Weiterbil
dungsmethode zur Erlangung psychosomati
scher und psychosozialer Kompetenz im jewei
ligen beruflichen Alltag zeigt nun, daß die Ba- lintmethode diese in unterschiedlichem Aus
maß berücksichtigt. Sie kann jedoch eine umfassende psychotherapeutisch-psychoso
matische Weiterbildung nicht ersetzen (38, 62, 72, 78, 80).
Die Ziele der Balintarbeit lassen sich also mit den Stichworten »Beziehungsdiagnostik und -therapie«, »patientenbezogene Selbsterfah
rung«, »Propädeutik der Psychotherapie« und schließlich »Rückhalt und Ermutigung in der Gruppe« bezeichnen.
Ergebnisse der Balintgruppenarbeit Bahnt selbst hat mit einigen Mitarbeitern 1966 eine erste Studie über die Ergebnisse der von ihm entwickelten Fortbildungsmethode bei Hausärzten vorgelegt (7, 9). Er kommt zu dem Ergebnis, daß nur ca. 20% der Gruppenteilneh
mer die Lernziele erreicht haben. Im Vergleich mit vielen anderen Untersuchungen ist dieser Prozentsatz auffallend niedrig, möglicherweise hat Bahnt seiner eigenen Methode gegenüber besonders kritische Maßstäbe angelegt.
Zabarenko und Mitarbeiter haben 1968 eine Vergleichsuntersuchung an Balintgruppenteil- nehmern, Interessenten für eine Teilnahme und an einer Kontrollgruppe publiziert (81).
Die drei Gruppen wurden im Abstand von ei
nem Jahr in ihrer Praxis ausführlich beobach
tet. Dabei fanden sich keine signifikanten Un
terschiede in der Fremdbeurteilung. In der Selbsteinschätzung gaben die Balintgruppen- teilnehmer jedoch signifikante positive Verän
derungen an. Kritisch muß angemerkt werden, daß es sich um sehr kleine Gruppen handelte und daß die Balintgruppenteilnehmer zum Zeitpunkt der zweiten Untersuchung lediglich ein Jahr Gruppenerfahrung hatten.
1974 hat Moreau eine Fragebogenuntersu
chung bei 40 Ärzten, die eine zwei- bis
vierjäh-Die Gruppenar
beit kann eine Atmosphäre
ten Konflikte der Teilnehmer sind nicht Zen
trum der Arbeit
Bahnt selbst kommt zu dem Ergebnis, daß nur 20% der Teilnehmer die Lernziele er
reicht haben
^^Fortbildung Balintgruppen
Eine Studie weist auf mehr psychosomati
sche Diagnosen bei Balintgrup- penteilnehmern hin
Teilnehmer an Balintgruppen verordnen we
niger Psycho
pharmaka
Jeder zweite stellt eine Ver
besserung der Arzt-Patient- Beziehung fest
rige Balintgruppenerfahrung hatten, und bei gleichfalls 40 Ärzten ohne Baiinterfahrung ver
öffentlicht (57). Dabei wurden 2871 Konsulta
tionen ausgewertet und hinsichtlich Diagnose und Therapie analysiert. Die Balintgruppen- teilnehmer stellten vermehrt psychiatrische oder psychosomatische Diagnosen, sie führten weniger technische Untersuchungen durch, sie verordneten Medikamente in geringerer Menge und über kürzere Zeiträume, sie spra
chen psychische Probleme häufiger an, und die Gefahr der Chronifizierung von Gesund
heitsstörungen erschien gemindert. Keine Un
terschiede fanden sich hinsichtlich des Anteils von Notfällen oder Nachtbesuchen sowie der Anzahl der Überweisungen. Zu dieser sehr ermutigenden Untersuchung stehen - was die Verordnung von Psychopharmaka angeht - zwei Untersuchungen von Joyce (1970) und Woodcock (1970) im Widerspruch. Bei der Un
tersuchung von mehreren 1000 Rezepten und Krankenakten konnten sie keine Unterschiede in den Verordnungsgewohnheiten zwischen Teilnehmern und Nichtteilnehmern an Balint
gruppen finden (zit. nach 62).
Dämmig und Rechenberger berichten 1979 über eine Umfrage bei 60 Teilnehmern von Balintseminaren, die zum Teil in der Praxis, zum Teil in der Klinik arbeiteten (17). Von den 44 Ärzten mit weniger als 50 Gruppensitzun
gen gaben ca. zwei Drittel Veränderungen an, bei den 16 Ärzten mit mehr als 50 Sitzungen waren es rund 90%. Seit Beginn der Balintar- beit verordneten die Ärzte weniger Psycho
pharmaka, sie hatten mehr Verständnis für die Problempatienten, und sie registrierten einen deutlichen Anstieg ihrer Arbeitszufriedenheit.
Eine niederländische Arbeitsgruppe um Dok- ter legte eine Fragebogenuntersuchung zu Ein
stellungsveränderungen bei 22 Allgemein
praktikern durch Teilnahme an Balintgrup
pen vor (20). Acht Ärzte, die »Abbrecher«, nahmen nur an wenigen Sitzungen teil, die sechs »Spätaussteiger« beteiligten sich 18 Mo
nate, und acht Ärzte nahmen bis zum Ende des zweijährigen Untersuchungszeitraumes an den Balintseminaren teil. Zusätzlich wur
den zwei Vergleichsgruppen von zehn bzw.
zwölf Personen befragt. Ohne auf Einzelheiten dieser Arbeit einzugehen sei zusammengefaßt, daß sich keine Persönlichkeitsveränderungen im Laufe der zweijährigen Balintarbeit einge
stellt haben, daß sich jedoch deutliche Unter
schiede zwischen den Teilnehmern und den Vergleichsgruppen fanden. Dieser Studie ste
hen andere Arbeiten gegenüber, die - wie etwa Dantlgraber (1977) mit dem Gießen-Test oder Bromberger und Mitarbeiter (1973) - positiv eingeschätzte Persönlichkeitsverände
rungen ergaben (14, 18).
Rosin (1989) berichtet über eine Befragung von über 400 Balintgruppenleitern und ehe
maligen Teilnehmern (62). Einige Ergebnisse seien genannt: 96% der früheren Teilnehmer halten sich für besser in der Lage, ihren Anteil an der unbewußten Arzt-Patient-Beziehung zu verstehen, 87% halten sich für aufmerksamer hinsichtlich der hinter dem Verhalten der Pa
tienten liegenden Bedürfnisse, 70% attestie
ren sich eine Zunahme der Reife, und knapp 50% stellen bei sich - nach 35 Balintsitzungen - eine begrenzte, doch nicht unwesentliche Persönlichkeitsveränderung fest.
E. Leupold führte in der 2. Jahreshälfte 1984 eine postalische Fragebogenuntersuchung in Unterfranken an zufällig aus dem Telefon
buch ausgewählten Ärzten zur Verbreitung von und Interesse an Balintgruppen durch (45). Von 1000 angeschriebenen niedergelas
senen und Klinikärzten unterschiedlicher Fachrichtungen kamen innerhalb von vierein
halb Monaten 436 auswertbare Bögen zurück.
Der Anteil der Allgemeinmediziner bzw. prak
tischen Ärzte beträgt 40%. Etwa 9% der Be
fragten haben Erfahrung mit Balintsemina
ren. Von keinem Balintgruppenmitglied wird eine Abnahme der Nachtbesuche oder eine Zunahme der Compliance der Patienten ange
geben. Nur wenig genannt werden das Erle
ben einer geringeren Anzahl sogenannter Pro
blempatienten, Zeitersparnis, besseres Zu
rechtkommen mit Mitarbeitern und Personal sowie - als kritischer Punkt — das Gefühl, zu sehr psychologisch zu denken. Mehr als ein Drittel der Gruppenteilnehmer gaben an, bes
ser zuhören zu können, häufiger psychosoma
tische und psychosoziale Zusammenhänge zu entdecken und den Patienten besser zu ver
stehen. Mehr als die Hälfte der Teilnehmer schließlich konstatiert eine Verbesserung der Arzt-Patient-Beziehung, ein besseres Ver
ständnis eigener Emotionen, Reaktionen oder Probleme sowie ein besseres Verständnis von Interaktionen mit Nichtpatienten.
Literatur beim Verfasser.
Dr. Horst Haltenhof
Psychiatrische Universitätsklinik Rudolf-Bultmann-Straße 8 3550 Marhurg/Lahn