Dementielles Syndrom Fortbildung
zug auf den diagnostischen »Goldstandard« zur Demenzdiagnose.
In der zweiten Spalte sind die entsprechen
den Daten einer neueren Untersuchung von O’Connor et al. dargestellt, die eine Sensitivität von 58,2% und eine Spezifität von 78,4% für alle Fälle von möglichen dementieilen Erkran
kungen festhalten.
Obwohl auch hier in der Tendenz den Haus
ärzten ein weitaus günstigeres Zeugnis ausge
stellt wird als von Williamson, unterschätzt auch diese Studie wahrscheinlich deren wahre diagnostische Fähigkeit. Hier wurde eine Stich
probe aus der Patientenkartei gezogen, so daß einige Fälle schon monatelang nicht mehr in der Praxis waren, während in unserer Unter
suchung kürzlich gesehene Patienten von den Hausärzten beurteilt wurden.
Extrapoliert man die Ergebnisse der von den Hausärzten untersuchten Patienten auf die ge
samte Stichprobe, so kann die Prävalenz von kognitiven Störungen in diesen Praxen mit hö
herer Präzision bestimmt werden.
Demnach sind 65% aller in vier Wochen kon
sultierender über 65jährigen geistig voll lei
stungsfähig. Rund 21% haben eine - nach heu
tigem Forschungsstand gutartige - »Altersver
geßlichkeit«. 6,6% haben eine leichte und 8,6%
aller Patienten eine mäßige bis schwere De
menz. Diese Zahl liegt etwas höher als die in Feldstudien ermittelten 3,0 bis 7,7% und ist ein Hinweis darauf, daß der Hausarzt prinzipiell Zugang zur Risikogruppe hat.
Mannheim
8 Praxen
Cambridge 7 Praxen
Sensitivität 96.2% 58,2%
Spezifität 76,3% 78,4%
Positiver
prädikativer Wert 69,4% 70,4%
Negativer
prädikativer Wert 97,3% 68,0% Tabelle 11: Fallfindung von Allgemeinärzten in bezug auf dementieile Krankheitsbilder in zwei Unter
suchungen
Betreuung durch die Hausärzte
Das Ausmaß der hausärztlichen Beziehung kann durch das Konsultationsverhalten - alle Kontakte zwischen Patient und Praxis - analy
siert werden. Hierbei findet sich ein kontinu
ierlicher Anstieg mit dem kognitiven Beein
trächtigungsgrad von durchschnittlich 5,4 Kon
takten bei den geistig gesunden bis auf 8,3 bei den mäßig schwer dementen Älteren.
Noch deutlicher fallen die Unterschiede in bezug auf die mittlere Anzahl der Hausbesuche auf Kognitiv Unbeeinträchtigte erhielten im Schnitt 0,8 Besuche, minimal Beeinträchtigte 1,4; leicht Demente 3,3 und schwer Demente 6,0 Hausbesuche im Quartal. Demenz scheint also ein wesentlicher Grund für eine anspruchs
volle hausärztliche Betreuung zu sein.
Man sollte annehmen, daß die Patienten mit kognitiven Störungen von einer gebietsärztli
chen Beratung und den Behandlungsvorschlä
gen profitieren. Haben die Allgemeinärzte aus der Kenntnis des geistigen Zustandes auch in dieser Hinsicht Konsequenzen gezogen?
Es fand sich tatsächlich eine höhere Über
weisungsrate zu den niedergelassenen oder klinischen Nervenärzten, die mit zunehmen
dem Beeinträchtigungsgrad deutlich anstieg.
Schlußfolgerungen
Die Zunahme von dementieilen Erkrankungen stellt eine kritische Herausforderung an die Gesundheitssysteme der europäischen Länder und speziell an die ambulante Versorgung
Die wahre dia
gnostische Fä
higkeit der Hausärzte wird meist unter
schätzt
o c 'C > ““ -=
60 u
< Z 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
kognitive Beeinträchtigung
minimale kognitive Beeinträchtigung
Demenz
.\bbildung 4: Mittlere Testwerte auf 22 Subskalen nach Einscbät/ung des kognitiven Zustandes durch den Hausarzt
ZFj Dementielles Syndrom
Nach gründ
licher Untersu
chung zeigte es sich, daß die Ärzte den kognitiven Zustand ihrer Patienten eher zu schlecht ein
geschätzt hat
ten
Die Forschung muß Betreu- ungs- und Be
wältigungsstra
tegien ent
wickeln
dieser Patienten dar. Nach den vorliegenden Ergebnissen sind die Allgemeinärzte prinzi
piell in der Lage, dieses Krankheitsbild zu er
kennen. Unsere Ergebnisse legen ferner nahe, daß diese Patienten auch einer Gruppe mit zahlreichen körperlichen Funktionseinbußen angehören, die einer Rehabilitation bedürfen.
Eine hohe Korrelation des kognitiven Beein- trächtigungsscores mit der Pflegebedürftigkeits
einschätzung zeigt, daß der Rehabilitation der dementiellen Erkrankungen eine Schlüssel
funktion zur Lösung des nun gesellschaftlich erkannten Problems der Pflegebedürftigkeit zukommt.
Vordringliche Forschungsziele bestehen in naher Zukunft in der Entwicklung von Betreu- ungs- und Bewältigungsstrategien. Die zu Leb
zeiten unsichere Abgrenzung der senilen De
menz von anderen Formen und die fragliche Wirksamkeit der pharmakologischen Beein
flussung der Gedächtnisstörungen zwingen den
Primärarzt zu individuellen Lösungen. Hier stehen die Entwicklung von Betreuungsstan
dards als vordringliche allgemeinmedizinische Forschungsziele an. Derzeit dürften folgende Maßnahmen als Ziele für einen geriatrischen Qualitätszirkel definiert werden:
1. die Behandlung von körperlichen oder de
pressiven Begleitsymptomen mit einer ge
zielten Auswahl von geeigneten Medika
menten in adäquater Dosierung.
2. Durchführung regelmäßiger Verlaufsunter
suchungen (geriatrisches Assessment), um Veränderungen im Ernährungs- und Allge
meinzustand, interkurrente Krankheiten oder Verschlechterungen bei alltäglichen Aktivitäten frühzeitig zu erkennen und zu behandeln.
3. Vermittlung von sozialer Unterstützung in jeglicher Form (ambulante Dienste, Nach
barschaftshilfe, Selbsthilfegruppen), wozu Score zur Objektivierung des körperlichen Allgemeinzustandes
Die in dieser Untersuchung benutzten Skalen eigenen sich zur Verlaufskontrolle körperlicher Symptome in der Allgemeinpraxis, auch bei Patienten mit Demenz. Der körperliche Gesamtzustand des Patienten kann durch Addition einzelner Skalenwerte (Score in Abb. 2) objektiviert werden. Mortalität und Risiko der Pflegebedürftigkeit steigen bei Werten über 4 Punkten deutlich (13). Bei über 12 Punkten wurden alle Patienten im Verlauf von 2 Jahren pflegebedürftig oder verstarben (13).
Körperliche Beeinträchtigung Beeinträchtigung des Hörvermögens
0 Keine Hörschwierigkeiten, geflüsterte Zahlen werden verstan
den
1 Flüstern wird nicht, normal laute Sprache wird verstanden 2 Lautersprechen erforderlich
3 Man muß schreien, damit der Ältere versteht 4 Es besteht Taubheit
Sprachbeeinträchtigung
0 Keine AufTälligkeiten im Gespräch, beim Benennen von Objek
ten, Nachsprechen, Vorlesen
1 Umschreibungen, Wortfindungs- oder Sprechstörungen ohne in
haltliche Beeinträchtigung, ggf. mit erhöhter Sprechanstrengung 2 Deutliche Dysarthrie oder Aphasie. Gespräche über komplexere
Themen nicht möglich
3 Einzelne Inhalte können übermittelt werden 4 Verbale Kommunikation unmöglich. Fremdanamnese Beeinträchtigung des Sehvermögens
0 Kleingedrucktes wird ohne Mühe erkannt 1 Schwierigkeiten beim Lesen von Zeitungstexten 2 Schwierigkeiten beim Lesen von Schlagzeilen 3 Kann Einzelheiten im Zimmer nicht erkennen 4 Es besteht Blindheit
Motorische Beeinträchtigung
(Arthrose, Muskelschwäche, Paresen, Frakturen)
0 Normale Belastbarkeit, Beweglichkeit der Kraft (z. B. Greifen, Heben; Hocke, Bücken, Treppensteigen
1 Stockbenutzer, eine Gliedmaße funktionseingeschränkt, Bücken, Erreichen der Füße, Stuhl wegtragen nur mit Mühe möglich, Hocke unmöglich
2 Krückenbenutzer, Stuhl kann nicht weggetragen werden, Bücken oder Erreichen der Füße mit Händen unmöglich, ein Arm oder ein Bein funktionsuntüchtig
3 Rollstuhlbenutzer oder 2 Glieder funktionsuntüchtig 4 Kommt ohne Hilfsperson nicht aus dem Bett Tremor
0 Kein Zittern
1 Zittern der ausgestreckten Hände mit gespreizten Fingern 2 Behinderung beim Schreiben (Schriftprobe) oder Nähen 3 Verschütten beim Kaffeetrinken
4 Schwerer Tremor in Ruhe oder bei grobmotorischen Bewegun
gen
Schwindelgefühle und Hinstürzen
0 Keine Stürze in diesem Jahr oder Schwindelgefühle
1 Schwindelgefühle beim Gehen im unsicheren Gelände, schnel
lem Aufstehen aus liegender Position oder Bücken und Wieder
aufrichten sind in diesem Jahr vorgekommen
2 Schwindelgefühle letzte (jede) Woche oder Vermeiden der aus
lösenden Situationen
3 Gangunsicherheit oder Stürze in diesem Jahr 4 Sturzgefahr beim Gehen ohne Begleitung .Atemnot
0 Keine anfallsweise oder belastungsabhängige Atemnot 1 Atemnot beim schnelleren Gehen oder beim Treppensteigen 2 Atemnot beim Gehen oder Treppensteigen im altersüblichen
Tempo
3 Vermeidet wegen Atemnot Anstrengung beim Gehen 4 Atemnot in Ruhe
Brustschmerzen
0 Keine Schmerzen oder Engegefühl im Brustbereich
1 Beschwerden bei großen Anstrengungen oder beim raschen Gehen
2 Beschwerden in der Kälte, beim Gehen in mäßigem Tempo 3 Beschwerden bei kleinen Anstrengungen (z. B. beim langsamen
Gehen)
4 Beschwerden bei jeder Tätigkeit Durchblutungsstörungen in den Beinen
0 Keine Beschwerden oder Schmerzen beim Laufen, die nach dem Stehenbleiben rasch besser werden
1 Kältegefühl, abgestorbene Zehen oder Schmerzen in den Beinen 2 Gehstrecke ohne Pause unter 150 m oder Gefäßoperation 3 Gehstrecke ohne Pause unter 50 m bzw. (nächtliche) Ruhe
schmerzen
4 Offene Beine, Amputation wegen arterieller Gefaßkrankheit Beeinträchtigung durch Zuckerkrankheit
0 Keine Zuckerkrankheit bekannt 1 1st Diabetiker, keine Komplikationen 2 Ist insulinpflichtiger Diabetiker
3 Komplikationen im letzten Jahr, Probleme beim Einstellen 4 Bestehende Entgleisungsgefahr, Infektionen oder schwere Fol
geschäden am Auge, an den Nieren oder an den Blutgefäßen Beeinträchtigung durch Harninkontinenz
0 Kein unwillkürlicher Harnabgang oder verschmutzte Wäsche 1 Geringe Mengen, selten aufttretend, meistens vermeidbar, z. B.
beim Heben schwerer Lasten, Nachträufeln
2 Häufiger gehen kleinere oder selten größere Mengen ab 3 Mehrmals pro Woche, jedoch nicht jeden Tag/Nacht 4 Dauerinkontinenz oder Katheter
© Sandholzer 91
1
PkafaaGmbH, Minden,Cordichin*
I Filmublette Cordichin* enthält 80 mg Verapamil- und 160 mg Chinidin (entsprechend circa 2S0mg Chini- Ifal 4H2O) Aaweadaigsgebifte; Symptomatische und idurflige tachykarde supraventrikuläre Herzrhythmus- . »K Vorhofnimmem und -flattern mit schneller Überleitung,
■kw >>■! HertinsufTizienz vorliegt . Aufrechterhaltung des normalen
•mtrtlMius (Sinusrhythmus) nach Entflimmerung, sofern der Maiddide Arzt dies Tür erforderlich hält. GegeaaBzeigea: Cordichin*
ttlhM aagewendet werden bei: Herz-Kreislauf-Schock, komplizier- M fradMi Herzinfarkt (mit Herzschlagverlangsamung, ausgeprägt
•adngM Blutdruck, Pumpleistungsschwäche der linken Herzkam-
•■i, Khwcreii Erregungsleitungsstörungen (AV-Block II. und III.
ÜM^iMaatnakr Block, Schenkelblock), Sinusknotensyndrom (Bra- c-Tadiykardie-Syndrom), bakterieller Entzündung der Herz- it.dckompensierter Herzleistungsschwäche (Herzinsuffizienz:
I WM der Einnahme von Cordichin* durch den Arzt behandelt II. «aik verlangsamter Herzschlagfolge (Sinusbradykardie < SO ''■*), niedrigen Blutdruckwerten (Hypotonie < 90 mmHg
•I. Difitalisüberdosierung, Chinidinüberempfindlichkeit. Vor- Fbolcn bei: leichten Erregungsleitungsstörungen (AV-Block
‘ Owtel. Vofbofllimmem und -flattern bei gleichzeitigem Vorliegen Piteazitationssyndroms, z. B. WPW-Syndrom (hier besteht das
•■äa. *■* Kammeruchykardie auszulösen). Angeborener Erregungs- J^***ffHöfung(Romano-Ward-Syndrom,Jervell-Lange-Nielsen-
■y«mi raienten mit Zustand nach Herzinfarkt (unter 3 Monate) '*'J|*J**» Herzauswurfleistung sind bezüglich einer Verstärkung Mwrtythmusstörungen (Proarrhythmien) besonders gefährdet,
^iwrifiuutstiieidung ist bei diesen Patienten besonders sorgfältig Wahrend der Schwangerschaft, besonders im ersten Drittel, Stillzeit sollte Cordichin* nur auf ausdrückliche Anwei- 2*,r* eingenommen werden Nebeiwirknagea: Gelegent-
■•••■ und Darmstörungen (Übelkeit, Erbrechen, Durchfall),
Schwindel, Augenzittern, Seh- und Hörstörungen Auf allergischer Basis kann es zu Blutbildveränderungen (sehr selten Verminderung der Blutplättchen ■ Thrombozytopenie und noch seltener Verminderung der weiBen Blutkörperchen ■ Leukozytopenie) kommen Sehr selten treten Überempfindlichkeitsreaktionen mit Hautausschlag. Hautjucken oder Nesselsudit, gelegentlich auch Fieber und Anstieg der Anzahl der weiBen Blutkörperchen oder auch eine Gelbsucht mit Anstieg der Leberwerte auf. Alle diese Erscheinungen bilden sich nach Absetzcn des Medikaments zurück. In seltenen Fällen, insbesondere bei hoher Dosierung oder schlechter Funktion der linken Herzkammer (Aus- wurffraktion unter 3S%), können Kammerflimmern oder Herzstillstand auflreten. Chinidin entfaltet auch eine Alpha-Rezeptor-blockierendc Wirkung. AusdiesemGrundkannesinschrseltenen Einzelfkllcn bereits in geringen Dosierungen zu einem unerwünschten Bluldruckabfall kommen. Verschiedene Herz-Kreislauf-EfTekte von Verapamil können gelegentlich, insbesondere bei höherer Dosierung oder entsprechender Vorschädigung, über das therapeutisch erwünschte MaB hinausgehen Herabsetzung der Herzfrequenz (AV-Blockierung. Sinusbradykardie).
des Blutdrucks (Hypotonie) und der Herzkrafl (Verstärkung von Insuf flzienzsymptomen). Wirtiigsweise: Cordichin* bewirkt eine Normali
sierung der Herzschlagfolge. Die Komponente Verapamil verlängert die Überleitung im AV-Knoten (Erregungsleitung zwischen Vorhof und Herzkammer) und verbessert darüber hinaus eine Mangelversorgung des Herzmuskels mit Sauerstoff. Damit wird eine der häufigsten Ursachen der Entstehung von Herzrhythmusstörungen bekimpfl Bei der zweiten Komponente von Cordichin* dem Chinidin, beruht die Wirkung auf einer Herabsetzung der Erregungsbildung und -Icitung im Reizleilungssystem des Herzens. Es verlängert die Erholungsphase sowohl im Vorhof als auch in der Kammer. Die rhythmusnormalisie- rende Wirksamkeit von Verapamil und Chinidin geht in der Kombina
tion Cordichin* über die der Einzelkomponenlen hinaus bei gleichzei
tiger Steigerung der allgemeinen Verträglichkeit Wechselwlrliaairi bH
aadrrea Mliirla: Wirkunasversläikunt Hei gleichzeitiger Gabe von Cordichin* mit anoeren die Herzfunklion dämpfenden Arzneimitteln (z B Heta-Rczeptoienblockei, andere Aniiarrhyihmika) sowie In- halationsanäsihetika und trizyklischen Antidepressiva (z H Amitripty
lin) kann es zu einer getenseiiigen Wtikungsversiäikung auf Herz und Kreislauf kommen (AV-Blockierung. Bradykardie, Verstärkung der Herzrhythmusstörungen, Hypotonie, Herzinsuffizienz) Die intra- venöM Gabe von Beta- Rezeptorenblodiern sollte während der Behand
lung mit Cordichin* unterbleiben Cordichin* führt bei gleichzciiiger Ga^ von Digoain zur Erhöhung der Digoainkonzentralion im Blut Deshalb tollte vorsorglich auf Symptome einer Digoainüberdosierung geachtet, gegebenenfalls die Digitaliskonzentration im Blut bestimmt undeineReduzierungderllerzglykosiddotitvorgenommcnwerden Bei gleichzeiiiger Anwendung von Cordichin* und Digitosin kann es zu einer genngfligigen Erhöhung der Digitoainkonzentralion im Blut kommen, welche jedoch klinisch bedeutungslos ist und keine Dosit- reduktion erfordert Cordichin* kann die Wirkung blutdrucksenkender Arzneimittel verstärken Bei gleichzeitiger Gabe von Retcrpin, curare- artigen Mitieln.Cumarin-Denvtien sowie Anticholinergika besteht die Möglichkeit einer gegenseitigen Wirkungsverstärkung. In der Literatur wurden vereinzelt Weditelwirkungen von Verapamil mit Carbamazepin in Form einer Wirkungsverstärkung durch Verapamil beschneben.
WirkuncMbschwä^unä Wechselwirkungen von Verapamil mit Li- thiumtWirkungsabscnwächung durch Verapamillund Rifampicin (Wir- kungubschwa^ung von Verapamil) wurden in der Literatur verein
zelt beschneben Rifampicin führt eben
falls zu einem beschleunigten Wirkungs- verlusi von Chinidin FackaatstrMei aad Preise OP mit 20 Filmiahlciten (NI) DM 24,30, OP mit 50 Filmtabletten (N2) DM 53,50. OP mit 100 Filmubletten (N3) DM91,12. Stand bei Drucklegung. 2580/0 120
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