Zusammensetzung: 1 Filmtablette PROTAXON FORTE enthält 300 mg Proglumetacindimaleat. Anwendungsgebiete: Entzündliche und aktivierte degenerative Formen des Rheumatismus, Weichteilrheumatismus, Zerrungen, Prellungen, Gichtanfall. (Segenanzeigen: Neigung zu Blutungen, Magen- Darmgeschwüre (auch in der Anamnese), ungeklärte Blutbildstärungen, Überempfindlichkeit gegen Proglumetacin oder andere Arylessigsäureverb. (z.B.
Indometacin). Bei Patienten, die an Asthma, Heuschnupfen, Nasenschleimhautschwellungen oder chronischen Atemwegserkrankungen leiden, muß mit erhöhter Gefährdung durch Überempfindlichkeitsreaktionen gerechnet werden. Im letzten Drittel der Schwangerschaft nicht anwenden, da es aufgrund der prostaglandinsynthesehemmenden Wirkung zu einer Wehenhemmung und Steigerung der Blutungsneigung kommen kann. Während der Stillzeit ist die Anwendung ebenfalls nicht angezeigt. Obwohl es bisher keine Hinweise auf keimschädigende Wirkungen gibt, aus grundsätzlichen Erwägungen auch während der ersten beiden Schwangerschaftsdrittel nicht einsetzen. Bei Parkinsonismus, Epilepsie und schweren psychischen Erkrankungen, bei Herz
schwäche, Einschränkung der Nieren- und/oder Leberfunktion, bei Patienten mit Magen-Darmbeschwerden, mit Bluthochdruck, bei Kindern unter 14 Jahren sowie bei älteren Patienten nur unter Beachtung der entsprechenden Risiken und sorgfältiger ärztlicher Überwachung anwenden. Nebenwirkungen: Als häufigste Nebenwirkungen können gastrointestinale Beschwerden sowie verborgener Blutverlust aus dem Magen-Darm-Trakt, der in Ausnahmefällen eine Blutarmut verursachen kann, Kopfschmerzen und Benommenheit auftreten. Gelegentlich kann es zu Magen-Darmgeschwüren, unter Umständen mit Blutung und Durchbruch, zu Schwindel, Schläfrigkeit und Tinnitus kommen. Selten treten auf: Angstzustände, Verwirrtheit, Psychosen und Halluzinationen, Appetitlosigkeit, Muskelschwäche, periphere Neuropathien, Nierenschäden, Ödeme, Blutdruckanstieg, Hyperkaliämie, Überempfindlichkeit mit Haut
reaktionen wie Rötung und Urtikaria, Haarausfall sowie anaphylaktoide Reaktionen, Leukopenie. Im Verlauf einer Langzeitbehandlung: Pigmentdegeneration der Retina und Cornea-Trübungen. In Einzelfällen wurden beschrieben: Blutbildschäden, Gehörstärungen,schwere Hautreaktionen, akutes Nierenversagen, toxische Hepatitis und Leberschäden, Hyperglykämie und Glukosurie, Vaginalblutungen. Das Reaktionsvermögen kann beeinträchtigt werden.
OPFERMANN Arzneimittel GmbH, Robert-Koch-Straße 2, 5276 Wiehl Dosierung und Anwendungsweise: Individuell dosieren. Morgens und abends jeweils 1 Filmtablette zu oder nach den Mahlzeiten mit etwas Flüssigkeit einnehmen. Wechselwirkungen: Im Einzelfall können bei gleichzeitiger Anwendung mit Digoxinpräparaten, Lithium, Antikoagulantien, kaliumsparenden Diuretika, Azetylsalizylsäure, Probenecid, Penicillinen, Furosemid, Betablockern, Dihydralazin oder
Methotrexat Interaktionen nicht ausgeschlossen werden. Die gleichzeitige Gabe von Kortikoiden oder anderen
Entzündungshemmern erhöht das Risiko von Magen-Darm-Blutungen. Handelsformen und Preise: 20 Filmtabletten ^^01011110.111 1
(NI) 35,90 DM, 50 Filmtabletten (N2) 78,10 DM, 100 Filmtabletten (N3) 141,65 DM.
Bitte beachten Sie außerdem die Fachinformation. Stand:Januar 1991
Balintgruppen Fortbildung'
also bei der Ausweitung seiner psychosozialen Kompetenz auf wesentliche Grundlagen zu
rückgreifen (8,13, 28, 73, 75). Um diese jedoch in vollem Umfang nutzen zu können, sind er
gänzende Voraussetzungen notwendig. Neben Grundzügen der Psychiatrie, der Neurosen
lehre und der psychosomatischen Medizin sind dies vor allem Fertigkeiten in der Gesprächs
führung und in der Psychotherapie. Die Teil
nahme an Selbsterfahrungsgruppen führt dar
über hinaus zur Auseinandersetzung mit eige
nen Problemen, deren Einfluß auf die Bezie
hung zum Patienten dann beachtet werden kann (11, 29, 54, 76, 78).
Eine für den Allgemeinarzt günstige Fort- und Weiterbildung in psychosozialer Medizin müßte also Kenntnisse und Fertigkeiten ver
mitteln und auch Selbsterfahrungsanteile um
fassen. Sie wäre dann nahezu ideal, wenn sie den Arzt darüber hinaus entlastet, stützt und berät.
Die Balintgruppenarbeit kann diese vielfälti
gen Anforderungen natürlich nicht umfassend erfüllen, sie kann meines Erachtens jedoch zum Erreichen dieser Ziele entscheidend beitragen.
Im folgenden sollen daher Arbeitsweise, Lern
ziele und Ergebnisse dieser Gruppenarbeit dargestellt werden.
Arbeitsweise der Balintgruppe
Die nach Michael Bahnt (1896-1970) benannte Gruppenmethode dient dem Erkennen und Verändern von Problemen in der Beziehung zwischen Arzt und Patient. Acht bis zwölf Teil
nehmer sowie ein Gruppenleiter und evtl, ein Koleiter kommen mehrere Jahre lang regelmä
ßig zu Gruppensitzungen zusammen. Bahnt selbst hat überwiegend mit praktischen Ärzten gearbeitet (6, 8, 16, 70); mittlerweile gibt es aber auch zahlreiche Gruppen mit niedergelas
senen Gebietsärzten, mit Klinikärzten und auch gemischte Gruppen (3, 12, 14, 55, 61, 64, 67).
Seit etwa 20 Jahren werden auch - vor allem auf Initiative des Schweizers Luban-Plozza — Balintgruppen mit Medizinstudenten durchge
führt, die als Junior-Balintgruppen bezeichnet werden (2, 22, 51, 53). Auch Lehrer, Pfarrer, Eheberater, Sozialarbeiter u. a. haben die Ba- lintgruppe entdeckt (21, 26, 34, 43, 58, 63, 70).
Die Deutsche Balintgesellschaft überblickt zur Zeit ca. 260 bundesdeutsche Balintgruppen (69), Luban-Plozza nennt eine Zahl von insge
samt 1200 deutschsprachigen Gruppen.
Qualifikation der Ärzte und Gruppenleiter Die ärztlichen Teilnehmer sollten folgende Vor
aussetzungen erfüllen (39, 63, 68): Sie sollten regelmäßig mit Patienten arbeiten, bereit sein, ihre beruflichen Erfahrungen in der Gruppe zu besprechen und sich - nach einer evtl, verein
barten Probezeit - zur kontinuierlichen Teil
nahme verpflichten. Theoretische Vorkennt
nisse sind nicht erforderlich.
Über die erforderlichen Qualifikationen des Gruppenleiters gibt es recht unterschiedliche Auffassungen, die m. E. nicht nur sachlich be
gründet werden können (19, 40, 41, 48, 63, 70, 74). Einige Autoren halten tiefenpsychologisch ausgebildete Psychotherapeuten, andere aus
schließlich Psychoanalytiker für geeignet. Auch langjährige Balintgruppenteilnehmer, die etwa als Allgemein- oder Frauenärzte arbeiten, sind als Balintgruppenleiter tätig.
Die klassische Balintgruppe trifft sich einmal pro Woche für eineinhalb Stunden. Es gibt je
doch mittlerweile einige Variationen: So tref
fen sich viele Gruppen - gerade bei längeren Anreisezeiten - im Abstand von zwei oder vier Wochen für dann allerdings zwei oder drei Doppelstunden. Auch in Blockform werden Ba
lintgruppen angeboten; hier finden etwa vier Treffen jährlich an Wochenenden oder im Rah
men von Psychotherapietagungen statt. Die meisten Teilnehmer und Leiter von Balintgrup
pen sind sich darin einig, daß ein Zeitraum von drei bis fünf Jahren notwendig ist, um die we
sentlichen Lernziele - auf die ich noch einge- hen werde - zu erreichen.
Gruppengröße und Ablauf
Neben den Kleingruppen mit ca. zehn Teilneh
mern gibt es auch sogenannte Großgruppen, die vor allem bei Fortbildungsveranstaltungen zur Information für Interessenten angeboten werden (71). Hierbei arbeitet im sogenannten inneren Kreis zunächst eine Kleingruppe, wäh
rend die anderen Teilnehmer im äußeren Kreis das Geschehen verfolgen. Nach einer gewissen Zeit wird dann das Gespräch über die Klein
gruppe hinaus auf alle Anwesenden erweitert, oder die Mitglieder der Kleingruppe hören eine Zeitlang den Beiträgen aus dem äußeren Kreis zu.
Nun zum Ablauf einer Gruppensitzung (16, 24, 39, 40, 46, 60, 63, 68, 70): Diese beginnt gewöhnlich damit, daß ein Teilnehmer — der sogenannte Referent - über einen Patienten berichtet, bei dem er nicht so recht weiter
kommt, der ihm nicht aus dem Kopf geht, der bei ihm immer wieder bestimmte Gefühle
-Teilnehmende Ärzte sollten die Gruppe kontinuierlich besuchen
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Zl!2 ^Fortbildung Balintgruppen
Der Bericht soll frei erfolgen, ohne Aufzeich
nungen
Die Balintgrup- penarbeit soll die Fremd- wie die Selbst
wahrnehmung schulen
Im Lauf der Zeit entwickelt sich der Mut zu spontanen und emotionalen Reaktionen
seien diese nun positiv oder negativ getönt - auslöst. Dabei handelt es sich häufig um Pati
enten mit besonders schwerwiegenden Erkran
kungen oder Problemen (23, 42, 44, 56, 59, 65). Es können aber auch - und so wird häufig bei fortgeschrittenen Gruppen verfahren - »be
liebige« Patienten vorgestellt werden.
Der Bericht über den Patienten soll in freier Form erfolgen, also ohne Zuhilfenahme von Aufzeichnungen. Der Referent sollte möglichst unbefangen über alles sprechen, was ihm mo
mentan an Fakten, Erinnerungen, Gedanken, Phantasien und Gefühlen zu dem Patienten einfällt. Zu Beginn der Balintarbeit fällt dies uns Ärzten gewöhnlich nicht leicht (1). Hier wird der Gruppenleiter dann ermunternd ein- greifen, um Hemmungen abzubauen und den
»Mut zur eigenen Dummheit« (Bahnt) zu un
terstützen. Neben der Aufforderung zum un
vorbereiteten freien Bericht - als wichtigste methodische Regel - gilt als inhaltliche Anfor
derung die Fokussierung auf die Beziehung von Arzt und Patient, also auf das »Zwischen«.
Gründe für die Form des Berichtens
Die unvorbereitete und unstrukturierte Form des Berichtes dient vor allem zwei Zielen: Zum einen soll das Unbewußte beim Referenten mo
bilisiert werden und sich darstellen können, zum anderen soll eine offene und freizügige Gruppen- und Gesprächsatmosphäre entste
hen. Nach dem Bericht des Referenten, der keinesfalls auf Vollständigkeit angelegt sein muß und gelegentlich auch unter- oder abge
brochen werden kann, kommen die anderen Gruppenmitglieder zu Wort. Zu Beginn der Ba
lintarbeit stehen dabei gewöhnlich sachliche Nachfragen im Vordergrund. Es gilt aber auch hier, allmählich Mut zu spontanen und emotio
nalen Reaktionen zu entwickeln. Damit es zu keiner einseitigen Befragung des Referenten kommt, kann der Leiter den Berichterstatter zum Zuhören und die Gruppe zum Einstellen von weiteren Fragen auffordern - zumindest für einen bestimmten Zeitraum, ln der Gruppe entstehen nun allmählich Bilder oder eher Facetten der vorgestellten Arzt-Patient-Bezie- hung. Oft - nicht immer - kommt es zu einer Klärung des Beziehungsproblems. Oft - nicht immer - stellt sich über diese Klärung auch ein besseres Verständnis des eigentlichen Anlie
gens des Patienten - seines »Krankheitsange
botes« (Bahnt) - ein. Und schließlich gewinnen - ebenfalls oft und nicht immer - der Referent und die übrigen Teilnehmer breiteren Zugang zum eigenen Erleben und Verhalten.
Lernziele der Balintgruppenarbeit In einem umfassenden Sinn liegt das Ziel der Balintgruppenarbeit in einer »Psychologisie
rung des Arztens« (J. H. Schultz). Krankheits
zentriertes Denken soll durch patienten- und beziehungszentriertes Denken ersetzt werden.
Es geht darum,». .. ein umfassendes Verständ
nis von der bewußten und unbewußten zwi
schenmenschlichen Beziehung (...) zwischen Arzt und Patient (. ..) zu gewinnen« (63). Aus diesem global formulierten Ziel lassen sich mehrere Teilziele ableiten (4, 5, 15, 27, 39, 66, 70, 77):
1. Verständnis der Arzt-Patient-Beziehung An erster Stelle geht es um ein besseres Ver
ständnis der Arzt-Patient-Beziehung. Hierzu ist es notwendig, die Wahrnehmungsfähigkeit des Balintgruppenteilnehmers zu erweitern und zu schulen. Im einzelnen gilt es, beim Patienten nicht nur die vorgetragenen Beschwerden und Befunde wahrzunehmen, sondern darüber hin
aus auch die unausgesprochenen Botschaften.
Dabei ist zu beachten, wie der Patient uns ge
genübertritt, wie er sein Anliegen vorträgt und welche nonverbalen Signale er aussendet.
Neben dieser Erweiterung der Fremdwahr
nehmung wird auch die Selbstwahrnehmung geschult. Als Folge unserer Aus- und Weiter
bildung sind wir üblicherweise bestrebt, dem Patienten wohlwollend, aber doch im wesent
lichen affektiv neutral gegenüberzustehen. Die von V. V. Weizsäcker mit großem Nachdruck postulierte »Einführung des Subjektes in die Medizin« meint aber nicht nur die Subjektivität des Patienten, sondern auch die des Arztes.
Für die Balintarbeit bedeutet dies vor allem, die in der Begegnung mit dem Patienten in uns auftauchenden Gefühle zu registrieren und sie nicht als unwichtig oder zufällig abzutun. Viel
mehr können unsere emotionalen Reaktionen ein wichtiges diagnostisches Indiz sein, sie sind - überspitzt formuliert - ein Symptom des Pa
tienten. Fremd- und Selbstwahrnehmung sind jedoch nur Vorstufen für die in der Balintarbeit wesentliche Beziehungswahrnehmung. Was macht der Patient mit ihr? Und auch: Was mache ich mit dem Patienten? Wie gehen Arzt und Patient miteinander um - nicht im kon
ventionellen Sinn -, sondern hinsichtlich des affektiven Beziehungsgehaltes (27, 36, 49)?
Beim Versuch, diese Fragen zu beantworten, kann es gelingen, die klinisch-nosologische Diagnose durch eine Situations- oder Gesamt
diagnose zu ergänzen und so eine
»Überset-Sandoz AG 8500 Nürnberg Briserin® 0 Zusammenset
zung: 1 Dragee Briserin enthält:
0,58 mg Dihydroergocristinmethan- sulfonat, 5,0 mg Clopamid, 0,1 mg Reserpin. A Anwendungsge
biete: Alle Formen der Hypertonie.
□ Gegenanzeigen: Sulfonamid- Überempfindlichkeit, Coma hepati
cum, Niereninsuffizienz mit Anurie, frischer Herzinfarkt, Depression in der Vorgeschichte und therapiere
sistente Hypokaliämie. Bei schwe
rer Koronarinsuffizienz und schwe
rer Zerebralsklerose nur allmähli
che Senkung des Blutdrucks mit sorgfältiger Übenwachung; deshalb sehr langsamer Dosierungsaufbau.
W Nebenwirkungen: Vereinzelt kann Magenunverträglichkeit (Übelkeit, Brechreiz) auftreten. Auf
grund des geringen Reserpin- Gehaltes sind Nebenerscheinun
gen wie depressive Verstimmun
gen, Müdigkeit oder „verstopfte Na
se“ sehr selten. Bei höheren Dosen kann es gelegentlich zu orthostati- schen Störungen kommen. Bei An
wendung von Briserin gegen Ende der Schwangerschaft und während der Stillzeit kann es unter Umstän
den zu einer Schwellung der Na
senschleimhaut des Neugebo
renen und damit zur Behinderung der Atmung kommen.
□ Besonderer Hinweis: Bei der Hochdruckbehandlung mit diesem Arzneimittel regelmäßige ärztliche Kontrolle. Fähigkeit zur aktiven Stra
ßenverkehrsteilnahme oder Ma
schinenbedienung kann durch indi
viduell unterschiedliche Reaktio
nen beeinträchtigt sein - insbeson
dere bei Behandlungsbeginn, Prä
paratewechsel sowie im Zusam
menwirken mit Alkohol. B Do
sierung: Grundsätzlich wird die Therapie mit 1 Dragee täglich be
gonnen und nur erforderlichenfalls auf 2 oder maximal 3 Dragees er
höht. Zumeist genügt 1 Dragee täg
lich. st Wechselwirkungen mit anderen Mitteln: Bei gleichzeiti
gem Alkoholgenuß oder zusätzli
cher Verabreichung von Mitteln, die ebenfalls den Blutdruck senken oder zentral dämpfend wirken kön
nen, wird die Wirkung von Briserin verstärkt. Bei gleichzeitiger Verab
reichung von Antidiabetika kann ei
ne nicht ausreichende Blutzucker
senkung auftreten. Die kardio- und neurotoxische Wirkung von Lithi
umsalzen kann verstärkt werden.
Durch Glukokortikoide kann eine vermehrte Kaliumausscheidung erfolgen. Dies ist besonders bei gleichzeitiger Verabreichung von Herzglykosiden zu beachten, da die Glykosidwirkung durch Kalium
mangel verstärkt wird. Hinweise: Bei längerer Behandlung mit höheren Dosen ist eine kaliumreiche Ernäh
rung (getrocknete Früchte,Gemüse, Obstsäfte. Fisch, Magerkäse) oder medikamentöse Kaliumzufuhr emp
fehlenswert. Bei Diabetes mellitus ist bei längerer Verabreichung der Blutzucker-, bei Gichtkranken der Harnsäurespiegel zu kontrollieren.
ml Handelsformen: Originalpak- kungenzu30(N1),50(N2)und 100 (N3) Dragees DM 25,60; 37,95 und 63,40 sowie Klinikpackungen. Alle Angaben nach dem Stand bei Drucklegung, November 1990.