3 Material und Methoden
4.3 Patientenauswahl und Vordiagnostik
In die Analyse wurden 34 konsekutive Patienten eingeschlossen, bei denen im Rah-men der klinischen Routinediagnostik nach einer vorangegangenen Schilddrüsensono-graphie mit Auffälligkeiten eine planare SzintiSchilddrüsensono-graphie als bildgebende Zusatzdiagnostik (Gammakamerasystem „MiE Orbiter Scintron“) entsprechend den Vorgaben der von der Deutschen Gesellschaft für Nuklearmedizin e.V. (DGN) herausgegebenen Leitlinie zur Schilddrüsendiagnostik und der Verfahrensanweisung für die Schilddrüsenszinti-graphie indiziert war - siehe hierzu auch Ziffer 1.5.1 dieser Arbeit -. In Ergänzung zur planaren Szintigraphie wurde aus klinischer Intention eine zusätzliche Aufnahme
mit-- 32 mit--
tels des Kamerasystems „GE-Discovery NM 530c“ zur möglichen Verbesserung der diagnostischen Genauigkeit durchgeführt.
Von den 34 Patienten waren 14 Personen männlichen Geschlechts (= 41,18%) und dementsprechend 20 Personen weiblichen Geschlecht (= 58,82%).
Das Durchschnittsalter der Patienten lag bei 58,6 vollendeten Lebensjahren, wobei sich das Altersspektrum vom 22. (1 x feminin) bis hin zum vollendeten 80. Lebensjahr (1x feminin, 1 x maskulin) erstreckte.
Die Patientenklientel war mit folgenden Diagnosen vertreten:
Diagnose
- bei bereits erkannten beziehungsweise vermuteten nodösen Veränderungen -
Anzahl
Struma
diffusa, nodosa, uninodosa, multinodosa, (alle Größen von 0 - III) Zustand nach Strumektomie
Bei den 34 Patienten fanden sich insgesamt 76 im Rahmen einer vorangegangenen Sonographie erkannte noduläre Veränderungen, die sowohl solitär als auch multipel auftraten.
Die Klassifikation der räumlichen Ausdehnung der 76 sonographisch demaskierten nodulären Veränderungen ergab folgende Ergebnisse:
räumliche Ausdehnung der nodulären Veränderung Anzahl
≤ 1 cm 35
> 1 bis ≤ 2 cm 26
> 2 bis ≤ 4 cm 13
> 4 cm 2
Tabelle 4 76
- 33 -
Auffällig an dieser Verteilung ist, dass sich die sonographisch erkannten Knoten na-hezu zur Hälfte morphologisch als ≤ 1 cm (0,39 Zoll) darstellen und sie somit dem be-sonderen Fokus dieser Arbeit unterfallen (Ziele unter Ziffer 2.2).
Den morphologischen Befunden folgte in allen Fällen jeweils zuerst die planare Szin-tigraphie mittels des Gamma-Kamerasystems „MiE Orbiter Scintron“, um den funktio-nellen Status der erkannten Läsionen abzuklären und den Technetium-Uptake der Schilddrüse gemäß Standardprotokoll zu bestimmen.
Das Vorliegen multinodöser Knotenstrukturen kann nach der Stellungnahme der Sek-tion Schilddrüse der Deutschen Gesellschaft für Endokrinologie wegen ihrer unter-schiedlichen Differenzierung, Morphologie und Funktionalität eine umfassende Abklä-rung der in dieser Form auftretenden Knoten deutlich erschweren.(22)
Aus diesem Grunde wurde zusätzlich die intrathyreoidale Verbreitung der knotigen Geschehen innerhalb der Schilddrüse eruiert, die sich wie folgt darstellt:
Größe der Knoten
Anzahl davon im Rahmen eines multinodulären Geschehnisses
davon im Rahmen eines uninodulären Geschehnisses
Bemerkenswert ist in diesem Zusammenhang, dass 85,5 v. H. aller nodösen Läsionen multipel auftreten. Das entspricht - jedenfalls in der Tendenz - der Stellungnahme der Sektion Schilddrüse der Deutschen Gesellschaft für Endokrinologie, nach der multiple Knoten in einer geschätzten Relevanz von > 4:1 versus uninodöser Knoten auftre-ten.(22)
Das tomographische CZT-Halbleiterkamerasystem „GE-Discovery NM 530c“ wurde in Ergänzung nach der planaren Szintigraphie eingesetzt, um weitere Informationen über den Funktionsstatus der bekannten Knoten zu erhalten.
- 34 -
4.4 Ergebnisse der patientenbasierten Auswertung
Zwei langjährig erfahrene Nuklearmediziner interpretierten die planaren Aufnahmen und CZT-SPECT-Datensätze jeweils unabhängig voneinander unter Kenntnis des sono-graphischen Befundes. Knoten wurden bezüglich ihrer relativen Aktivität im Vergleich zum übrigen Schilddrüsengewebe auf einer 5-Punkte-Skala („kalt“, „kühl“, „indiffe-rent“, „warm“, „heiß“) eingestuft.
Die individuellen Ergebnisse sind in einer dreiteiligen tabellarischen Ergebnisüber-sicht im Anhang dargestellt.
siehe Anhang 1
Die tabellarische Ergebnisübersicht zeigt in einigen Details voneinander abweichende Diagnosen der zwei nuklearmedizinischen Begutachter.
Bei ausschließlicher Betrachtung der Prozentwerte der festgestellten jeweiligen diag-nostischen Abweichungen zwischen Planarszintigraphie und CZT-SPECT ist jedoch grundsätzlich keine signifikante Ungleichheit erkennbar, denn
1) während von den insgesamt 76 planarszintigraphisch befundeten nodösen Auffälligkeiten der „first reader“ 30,3 v. H. dieser Fälle mittels CZT-SPECT abweichend diagnostiziert, sind es beim „second reader“ 27,6 % und
2) bei der Beurteilung der in der Planarszintigraphie als „indifferent“ gese-henen knotigen Geschehnisse ist eine ähnlich konvergente Deutung zu be-obachten, weil der „first reader“ Modifikationen in 65,2 % und der „se-cond reader“ in 61,9 v. H. dieser Fälle erkennt.
Allerdings zeigt sich bei vorstehender Ziffer 2), dass eine Übereinstimmung nur hin-sichtlich der totalen Wertaussage gegeben ist. Die vom „first reader“ zunächst planarszintigraphisch als „indifferent“ gesehenen 15 Knoten aller 23 Abweichungen stellten sich in der CZT-SPECT sämtlich als „kühl“ dar.
Anders verhält es sich beim „second reader“. Die dort anfänglich in der Planarszinti-graphie als „indifferent“ erkannten 13 Knotenstrukturen aller 21 Abweichungen wurden mittels der CZT-SPECT-Bildgebung in 7 Fällen als „kühl“ und 6-mal als „warm“ ge-deutet.
- 35 -
Diskrepanzen zwischen den Auswertern können durch Unsicherheit bei fehlenden In-terpretations-Standards für die Auswertung von Schilddrüsenbildern mit einer dedizier-ten Herzkamera erklärt werden.
Gerade solche Standards sind jedoch für eine exakte Diagnostik von großer Bedeu-tung, vor allem, wenn - wie auch im Rahmen dieser Arbeit - mehrere Beurteiler beteiligt sind.
Anhand der Ergebnisse kann die Interrater-Reliabilität, d. h. die Höhe der Überein-stimmung der Ergebnisse von unterschiedlichen Beobachtern und Beurteilern (= rater) auch quantitativ identifiziert und bestimmt werden. Die Untersuchung der Konkordanz gibt Aufschluss über die Stabilität und Zuverlässigkeit z. B. von Diagnosen.(23)
Die Übereinstimmungsbewertung u. a. von Beurteilungsergebnissen unterschiedlicher - mindestens zwei - Begutachter bzw. Befunder (= interrater/interobserver-agreement) wird regelmäßig mit dem durch den amerikanischen Psychologen Jacob Cohen entwi-ckelten und eingeführten Cohens Kappa-Koeffizienten bezeichnet.(23)
Nach der Cohens Kappa-Formel ist auch im Rahmen dieser Arbeit der Übereinstim-mungskoeffizient anhand der in der Tabelle der Anlage 1 niedergelegten Diagnosen berechnet und bestimmt worden.
Verglichen wurden zunächst die mittels des Halbleiterkamerasystems der „GE-Discovery NM 530c“ gestellten einzelnen Diagnosen von „first reader“ und „second reader“
bezüglich der Einstufung in die Kategorien Cohens Kappa-Koeffizient
„funktionell indifferent“ versus „funktionell kühl/kalt“ 0,21
„funktionell indifferent“ versus „funktionell warm/heiß“ 0,02
Tabelle 6
Vergleichend betrachtet wurden ebenfalls die im Rahmen der planaren Szintigra-phie von „first reader“ und „second reader“ gesehenen Befunde.
bezüglich der Einstufung in die Kategorien Cohens Kappa-Koeffizient
„funktionell indifferent“ versus „funktionell kühl/kalt“ 0,70
„funktionell indifferent“ versus „funktionell warm/heiß“ 0,20
Tabelle 7
- 36 -
Zur Interpretation der ermittelten Koeffizienzwerte wird auf in der Literatur entwi-ckelte Richtwerte zurückgegriffen.(23)(24)
Sie stellen sich wie folgt dar:
Cohens Kappa-Koeffizient Interpretation
≤ 0,20 schwache Übereinstimmung
0,21 - 0,40 leichte Übereinstimmung
0,41 - 0,60 mittelmäßig/deutliche Übereinstimmung
0,61 - 0,80 gute/starke Übereinstimmung
0,81 - 1,00 sehr gute/fast vollständige Übereinstimmung
Tabelle 8
Die ermittelten Cohens Kappa-Koeffizienten im Rahmen der neuartigen CZT-SPECT-Diagnostik mittels der „GE-Discovery NM 530c“ sind somit in den Bereichen schwach bis - grenzwertig - leicht anzusiedeln.
Für die etablierte Planarszintigraphie zeigt sich ein zuverlässigeres Bild.
Nach Reduzierung der tabellarischen Ergebnisübersicht (Anhang 1) in Form einer Zusammenführung der Diagnosen beider Befunder und der Einordnung derselben in die Kategorien „heiß“, „kalt“ und „indifferent“ fällt bei der Gegenüberstellung der jeweili-gen Diagnosen aus der planaren Szintigraphie versus CZT-SPECT mit der „GE-Discovery NM 530c“ auf:
a) Insgesamt wurde bei 12 der 76 Knoten eine Diskrepanz von planarer Beurteilung zur CZT-SPECT gefunden. Alle lagen im Bereich einer exakteren CZT-SPECT-Beurteilung zuvor planarszintigraphisch als „indifferent“ erkannter Knoten.
b) Bei den 12 von 53 indifferenten Knoten in der planaren Szintigraphie wurde in der SPECT jeweils ein kaltes Areal identifiziert, während heiße Areale nicht de-tektiert wurden.
c) Umgekehrt wurden in der CZT-SPECT als indifferent befundete Knoten in kei-nem Fall in der planaren Szintigraphie als auffällig beurteilt.
d) Die definitive Beurteilung als „heiß“ oder „kalt“ kam in der CZT-SPECT 35 mal und in der planaren Szintigraphie 23 mal vor.
- 37 -
Tabellarisch stellt sich dieses Ergebnis wie folgt dar:
Planare Szintigraphie
Anzahl Knoten beurteilt als
heiß indifferent kalt insgesamt
5 53 18 76
./. 12 + 12 CZT-SPECT
Anzahl Knoten beurteilt als
heiß indifferent kalt insgesamt
5 41 30 76
Tabelle 9
Die Erkenntnisse zu
a) zeigen, dass die Begutachter in der Lage waren, mittels der CZT-SPECT-Bildgebung mit der „GE-Discovery NM 530c“ in 15,8 v. H. aller diagnostizierten Fälle eine genaue-re funktionelle Einstufung vorzunehmen.
Im Umkehrschluss ist entsprechend zu folgern, dass bei 84,2 v. H. der betrachteten Fälle keine Abweichung festgestellt wurde.
Tabelle 10
Legende:
Säule 1 76 insgesamt beurteilte knotige Veränderungen
Säule 2 64 Übereinstimmungen zwischen Planarszintigraphie und CZT-SPECT Säule 3 12 festgestellte Diskrepanzen zwischen Planarszintigraphie und CZT-SPECT
/ 1/
3/
5/
6/
0 1 2
- 38 -
b) legen offen, dass in der planaren Szintigraphie 53 der insgesamt 76 Knotenstrukturen als „indifferent“ eingestuft worden sind.
Bei der CZT-SPECT-Diagnostik wurden dagegen nur noch 41 Knoten als „indiffe-rent“ gesehen, weil hier in 12 Fällen eine Einordnung in die Kategorie „kalt“ erfolgte.
Tabelle 11
Legende:
Säule 1 76 insgesamt beurteilte knotige Veränderungen
Säule 2 53 in der Planarszintigraphie als „indifferent“ beurteilte Knotenstrukturen Säule 3 41 in der CZT-SPECT als „infifferent“ gesehene knotige Auffälligkeiten Säule 4 12 festgestellte Abweichungen zwischen planarer Szintigraphie und CZT-SPECT
c) machen deutlich, dass bei der CZT-SPECT als „indifferent“ detektierte Knoten auch in der planaren Szintigraphie in keinem Fall atypisch eingeordnet worden sind.
d) decken auf, dass hinsichtlich der Einordnung in die Kategorien „heiß“ und „kalt“
innerhalb der szintigraphischen Farbskala Abweichungen zwischen der Planarszintigra-phie und der CZT-SPECT gegeben sind.
Während von 76 insgesamt beurteilten Knotenstrukturen planarszintigraphisch letzt-endlich bei 23 Knoten eine Einstufung in die Kategorien „“heiß“ bzw. „kalt“ erfolgte, war dieses bei der CZT-SPECT 35 mal der Fall.
Tabelle 12
Legende:
Säule 1 76 insgesamt beurteilte knotige Veränderungen
Säule 2 23 in der Planarszintigraphie als „heiß“ bzw. „kalt“ beurteilte Knotenstrukturen Säule 3 35 in der CZT-SPECT als „heiß“ bzw.“kalt“ gesehene knotige Auffälligkeiten
/
- 39 - 4.5 Ausgewählte Kasuistiken
In den Anhängen 2 - 4 werden ausgewählte repräsentative Einzelfälle dargestellt.
4.6 Zusammenfassung der Ergebnisse
Resümierend ist festzustellen, dass sich anhand der Auswertungen mittels der redu-zierten Ergebnisübersicht mit den Kategorien „heiß“, „kalt“, „indifferent“ bei 12 von insgesamt 76 knotigen Strukturen Ungleichheiten zwischen Planarszintigraphie und CZT-SPECT gezeigt haben.
Das bedeutet zunächst, dass in 15,8 v. H. bzw. etwas mehr als einem Sechstel der beurteilten Fälle eine präzisere Zuordnung innerhalb der szintigraphischen Farbskala und damit eine sicherere Diagnose möglich war.
Im Umkehrschluss muss allerdings auch gesehen werden, dass dagegen 84,2 v. H.
resp. knapp etwas mehr als fünf Sechstel aller Fälle planarszintigraphisch zutreffend beurteilt waren.
Alle 12 Diskrepanzen zwischen Planarszintigraphie und CZT-SPECT waren in der Kategorie planarszintigraphisch „indifferent“ angesiedelt. Von ursprünglich hier veror-teten 53 Knoten wurden diese 12 Strukturen nach der Beurteilung mit der CZT-SPECT innerhalb der szintigraphischen Farbskala als „kalt“ gesehen. Das entspricht einem pro-zentuellen Anteil von 22,6 v. H. bzw. etwas mehr als einem Fünftel aller Fälle.
Aber auch hier muss demgegenüber gesehen werden, dass 77,4 v. H. resp. knapp vier Fünftel aller betroffenen Knoten planarszintigraphisch vorher exakt bestimmt wurden.
Letztendlich fanden sich die Beurteilungen „heiß“ oder „kalt“ in der Planarszintigra-phie 23-mal und in der CZT-SPECT 35-mal. Diese finale Verteilung weist aus, dass durch die CZT-SPECT bei 52,2 v. H. bzw. etwas mehr als der Hälfte der zuvor als „in-different“ gesehenen Fälle eine definitivere Beurteilung möglich war.
Diese Bewertung der festgestellten Abweichungen legt auf den ersten Blick den Schluss nahe, dass dem CZT-Halbleiterkamerasystem der „GE-Discovery NM 530c“
Optimierungsmöglichkeiten hinsichtlich der Beurteilung thyreoidaler Funktionalitäten immanent sein könnten.
Diese lediglich prozentuale Bewertung relativiert sich jedoch signifikant, wenn die Abweichungen in den einzelnen Diagnosen der Befunder anhand der originären detail-lierten szintigraphischen Farbskala („heiß“, „warm“, „indifferent“, „kühl“, „heiß“) be-trachtet werden (siehe Anhang 1).
- 40 -
In der sich dort abbildenden Nonkonformität der Diagnosen der zwei beteiligten Nuk-learmediziner zeigt sich u. a. die mangelnde Erfahrung mit der innovativen CZT-Technologie im Bereich der Schilddrüsendiagnostik. Dieses überrascht nicht angesichts der Tatsache, dass diese neuartige Technologie explizit für die Myocarddiagnostik op-timiert ist.
Aus diesem Grunde stehen folgerichtig derzeit auch noch keine insoweitigen Kon-kordanzanalysen mit entsprechenden Referenzwerten als Orientierungshilfen zur Verfü-gung.
Im Rahmen dieser Arbeit wurden Ermittlungen nach Cohens Kappa zu den Interrater-Reliabilitäten der beteiligten Befunder durchgeführt (siehe Ziffer 4.4).
Bei der Diagnostik mit der CZT-SPECT konnten bei zwei Umkategorisierungen, nämlich von „indifferent“ in „kühl/kalt“ und von „indifferent“ in „warm/heiß“, Über-einstimmungskoeffizienten von 0,21 und 0,02 ermittelt werden. Diese Werte interpre-tiert die einschlägige Literatur mit „schwach“ bis - grenzwertig – „leicht“.
Bei gleichen Zuordnungskonstellationen innerhalb der planarszintigraphischen Be-fundung zeigte sich ein deutlich anderes, und zwar besseres Ergebnis. Die hier erzielten Koeffizienten von 0,70 und 0,20 werden mit „schwach“ bis „gut/stark“ gedeutet.
U. a. und gerade diese teilweise diskordanten Detaildiagnosen zeigen eindrucksvoll die - folgerichtig - nutzerbezogenen Limitierungen im Umgang mit der neuartigen SPECT-Technologie im Bereich der Schilddrüsendiagnostik auf.
Es ist zu konstatieren, dass die innovative Technologie der „GE-Discovery NM 530c“
mit ihrer ausschließlichen Myocardausrichtung Untersuchungsergebnisse ermöglicht, die aktuell in ihrer Reproduzierbarkeit denen der Planarszintigraphie deutlich unterlegen sind.
Hinzu kommt eine derzeit noch mangelnde Nutzererfahrung (einschließlich fehlender Konkordanzanalysen und daher noch nicht generierter Referenzwerte) mit dieser neuar-tigen Technologie hinsichtlich der Schilddrüsendiagnostik, so dass auch aus diesem Grunde zukunftsperspektivisch derzeit kein sicherer Gewinn aus der Anwendung der neuartigen Technologie zu sehen ist.
Daran ändert auch nichts die Tatsache, dass mit dem neuartigen Kamerasystem mehr Knoten anders als „indifferent“ eingestuft werden konnten.
- 41 -
Die Bedeutung dieser veränderten Beurteilbarkeit für den weiteren klinischen Verlauf und eine damit verbundene therapeutische Entscheidungsfindung sollte im Rahmen die-ser Arbeit nicht untersucht werden und ist daher noch unklar.
Diesbezügliche Betrachtungen könnten in einer gesonderten Arbeit die bisherigen Er-kenntnisse vervollständigen.
- 43 - 5 Diskussion
5.1 Generelles
Schilddrüsenerkrankungen zählen zu den großen Volkskrankheiten in Deutschland.
Das liegt insbesondere auch daran, dass die Jodversorgung noch nicht den Vorgaben der World Health Organization (WHO) entspricht. Da die Jodzufuhr jedoch immerhin im mittleren unteren Bereich der von der WHO geforderten Versorgung angesiedelt ist, wird Deutschland allerdings nicht als Jodmangelgebiet angesehen.(14)
Eine Untergruppe der Erkrankungen der Schilddrüse bilden die Knotenbildungen.
Ausschließlich diese nodulären Veränderungen wurden in dieser Arbeit betrachtet, und zwar unabhängig von ihrer Korrelation mit einer Struma und ungeachtet ihrer Dignität und ihrer intrathyreoidalen Verbreitung (uni- bzw. multinodös).
Ein Grund, sich diesen Läsionen zuzuwenden, lag u. a. darin, dass nach einer Hoch-rechnung der Ergebnisse aus den regionalen epidemischen Studien KORA und SHIP davon ausgegangen wird, dass rund 39 Millionen Menschen in Deutschland mindestens einen thyreoidalen Knoten aufweisen. Diese Tatsache bedeutet eine Prävalenzrate von 48,75 %, d. h., nahezu die Hälfte der bundesdeutschen Bevölkerung ist von diesem Problem betroffen.(16)
Wie umfangreich noduläre und nichtnoduläre Strumen sowie Knoten bei normaler Schilddrüse in Deutschland auftreten, hat die auf Schilddrüsenvergrößerungen fokus-sierte Schilddrüsen-Initiative Papillon im Rahmen der so genannten Papillon I - Studie eruiert. Die Initiative wurde durch Henning Berlin [sanofi-synthelabo-Gruppe] ins Le-ben gerufen. Beteiligt waren die Deutsche Gesellschaft für Nuklearmedizin, der Berufs-verband Deutscher Nuklearmediziner e.V. und die Deutsche Gesellschaft für Endokri-nologie sowie der Bundesverband Deutscher Krankenhausapotheker, die Bundesärzte-kammer und der Deutsche Apothekerverband. Im Rahmen dieser von 2000 bis 2003 dauernden Studie wurden 96.278 erwachsene Berufstätige aus 213 Unternehmen im Hinblick auf Schilddrüsenknoten bzw. Struma sonographisch untersucht. Die Ergebnis-darstellungen erfolgten nach Geschlecht und nach Alter (ebenfalls geschlechtsspezi-fisch).(15)(17)
- 44 -
Im Rahmen der Kernaussagen der Studie war zu konstatieren, dass jeder 3. erwachse-ne Bundesbürger krankhafte Veränderungen an der Schilddrüse hatte und - wichtig im Rahmen dieser Arbeit - jeder 4. erwachsene Bundesbürger von nodösen Veränderungen (mit oder ohne Struma) betroffen war.
Diese Fakten und Zahlen gebieten es geradezu, stets nach den besten Diagnose- und Therapiemöglichkeiten Ausschau zu halten und nie auf dem jeweiligen Stand zu verhar-ren. Zunächst stehen hinter diesen Daten individuelle Schicksale, denen es vorrangig gilt, gerecht zu werden. Hier greift die sowohl banale als auch zweifelsfrei zutreffende Aussage: Je eher eine Krankheit erkannt wird, desto besser sind die Heilungschancen.
Das ist aber eben nur durch frühzeitige und eindeutige Erkenntnismöglichkeiten reali-sierbar.
Neben diesen persönlichen Belangen müssen zusätzlich auch weitreichende Interes-sen der Allgemeinheit gesehen werden. Diese ist durch die Gesamtheit der auftretenden Krankheiten, also auch der knotigen Veränderungen der Schilddrüse, ebenfalls betrof-fen. Die Finanzierung der mit der Krankheit verbundenen Kosten spiegelt sich nicht nur in den ärztlichen und klinischen Kosten wider, sondern umfasst daneben u. a. auch die monetären Auswirkungen beruflicher Ausfallzeiten sowie der Zeiten einer Rehabilitati-on und ggfls. einer vorzeitigen Verrentung der erkrankten PersRehabilitati-onen. Es handelt sich letztlich um eine gesellschafts- und gesundheitspolitische Problemstellung, der zu ent-sprechen ist.
Die morphologische Diagnostik nodöser Geschehnisse umfasst regelmäßig u. a. die Anamnese, als körperliche Untersuchung die Palpation und im Rahmen der weiteren Untersuchungen eine Sonographie zur Größenbestimmung und intrakorporalen Veror-tung des Knotens. In der Vielzahl aller Diagnoseverfahren ist zusätzlich eine Bestim-mung des Funktionalitätszustandes der Auffälligkeit und der Schilddrüse erforderlich, die durch eine - planare - Szintigraphie erfolgt.
Allerdings beinhalten sowohl die Sonographie als auch die planare Szintigraphie Li-mitierungen, die eine zweifelsfreie Diagnostik teilweise einschränken.
- 45 -
Bei der Sonographie ist die Reproduzierbarkeit von Untersuchungsergebnissen manchmal z. B. durch vorgelagerte Organabschnitte bzw. Knochen- und Kalkstrukturen eingeschränkt. Bei der Szintigraphie ist oftmals die räumliche Zuordnung des Knotens schwer möglich oder Parenchymveränderungen - insbesondere bei Knoten ≤ 1 cm/0,39 Zoll - sind aufgrund einer Superposition von normalem Schilddrüsengewebe nicht zwei-felsfrei nachweisbar.
Möglichkeiten, diesen diagnostischen Defiziten adäquat zu begegnen, bieten die so genannten Hybridbildgebungskonzepte. Zu ihnen gehören insbesondere die schon ein-gesetzten Verfahren der PET/CT, des MRT/PET und der SPECT/CT. Diesen Techniken ist gemein, dass radiologische Verortung von Knoten und nuklearmedizinische Abklä-rung des funktionellen Zustandes derselben getrennt voneinander erfolgen müssen, um dann zu einer Bildgebung fusioniert zu werden. Das bedeutet, dass die Patienten an zwei verschiedenen Diagnosegeräten untersucht werden müssen und - nicht so beim MRT - einer doppelten Strahlenexposition (1 x intra- und 1 x extrakorporal) ausgesetzt sind.
Eine in praktischer Entwicklung befindliche Technologie wird derzeit an der Klinik für Nuklearmedizin der Friedrich-Schiller-Universität Jena genutzt. Das SPECT/US-Verfahren kombiniert die Fusionierung der Bildgebung aus Ultraschall und der dreidi-mensionalen SPECT. Tauglichkeit und Zuverlässigkeit dieses Hybridverfahrens können noch nicht abschließend beurteilt werden. Festzustellen bleibt allerdings, dass auch hier eine „Zweigerätetechnik“ mit ihren insoweitigen Nachteilen zur Anwendung kommt.(18)
Diese zusätzliche Belastung könnte vermieden werden, wenn im Rahmen einer den Funktionalitätszustand der Schilddrüse und der knotigen Veränderungen bildlich ma-chenden Untersuchung die Darstellungstiefe und -deutlichkeit so exakt wäre, das sich weitere Abklärungen erübrigten.
Die innovative Kollimatortechnologie der „GE-Discovery NM 530c“ stellte in Aus-sicht, diesem Anspruch gerecht werden zu können. Sie stand der Klinik für Nuklearme-dizin der MeNuklearme-dizinischen Hochschule Hannover (Dir.: Prof. Dr. med. Bengel) seit Mitte 2013 als eine der ersten in Deutschland zur Verfügung. Die originär auf die
nuklearme-- 46 nuklearme--
dizinische Myocarddiagnostik ausgerichtete Untersuchungstechnik hatte in ihrer Hand-habung wie auch in ihren Bildreproduktionen überzeugt. Es sprach viel dafür, dass sich mit ihr auch in der Schilddrüsendiagnostik und dort speziell im Hinblick auf knotige Veränderungen ähnlich gute Ergebnisse erzielen ließen.
Auch in der Klinik für Nuklearmedizin an der Medizinischen Hochschule Hannover wurden seit der Mitte 2013 erfolgten Inbetriebnahme dieses neuen Kamerasystems viel-fache Studien zu diversen Fragestellungen der Herzbildgebung durchgeführt. Beispiel-haft hierfür sind die Feststellung über den höheren Patientenkomfort bei der Myo-cardszintigraphie mit der zweckgerichteten Halbleiter-SPECT versus konventioneller SPECT/CT und die Beschreibung der überlegenen myocardialen Count-Statistik bei dedizierter CZT-SPECT im Vergleich zur normalen Angerkamera. Allesamt bestätigten sie die in das System gesetzten Erwartungen und führten zu neuen Erkenntnissen.
(19)(20)
Allerdings waren bzw. sind diese Ergebnisse allesamt nicht direkt auf die Schilddrü-sendiagnostik zu übertragen, da die neue Kollimatortechnik explizit für eine Myocard-Diagnostik ausgerichtet bzw. optimiert ist. Weitergehende Diagnosefelder (z. B. Schild-drüse) waren durchaus denkbar, wurden nach diesseitiger Kenntnis aber bisher weder in der Entwicklung und Forschung noch aus der Praxis heraus öffentlich beschrieben.
5.2 zur Methodik
In der Phantom-Untersuchung mittels der neuartigen CZT-Technologie hatten sich
In der Phantom-Untersuchung mittels der neuartigen CZT-Technologie hatten sich