Niederlande

Managed Care in Europa

II.3 Managed Care in Europa

Versor-Managed Care in Europa gung, während im stationären Bereich die Ausgaben mit 45,2% der Gesamtausgaben im mittleren Bereich angesiedelt waren (32).

Schon zum damaligen Zeitpunkt zeichnete sich das niederländische System im Vergleich zu Deutschland durch eine geringere Arzt- und Bettendichte, deutlich geringere Arzneimittelkosten und die halben Kosten für die zahnärztliche Versorgung aus. Die Höhe der Pro-Kopf-Ausgaben in den Niederlanden lag bei nur circa 50% der Pro-Kopf-Ausgaben der Bundesrepublik (212).

Insgesamt ist dieses Bild in die heutige Zeit übertragbar. 1997 betrug der Anteil der Ausgaben des niederländischen Gesundheitswesen 8,5% des Bruttoinlandproduktes. Der Anstieg lag damit weit unter dem, was Deutschland (10,7%) und die Schweiz (10,0%) zu verzeichnen hatten (32, 212).

Als Besonderheit des niederländischen Gesundheitssystems ist der gut ausgebaute Pflegesektor zu erwähnen, dessen Ausgabenanteil mit 15,4 % an den Gesamtausgaben sehr hoch lag. Es verfügt über eine umfassende ambulante und stationäre Versorgung für ältere, pflegebedürftige Men-schen. Eine besondere Bedeutung wird den Programmen zur Prophylaxe beigemessen. Dies spie-gelt sich u.a. in den niedrigen zahnärztlichen Behandlungskosten wider. Aber der geringere zahn-ärztliche Versicherungsschutz darf nicht unberücksichtigt bleiben (212).

II.3.2.2 Historische Entwicklung

Ende des 19. Jahrhunderts zählten die Niederlande zu den wenigen Staaten, die sich nicht an dem Vorbild der deutschen Sozialgesetzgebung orientierten. Es wurde keine allgemeine Versiche-rungspflicht eingeführt. Dies geschah auf dem Hintergrund, dass bereits eine Vielzahl von alter-nativen Krankenversicherungsformen existierten. Dennoch ist davon auszugehen, dass 1898 ca.

2/3 der Bevölkerung versichert waren. Von den 2.508 Krankenkassen die Anfang des 20. Jahr-hunderts entstanden, gewährten 3/4 lediglich Geldleistungen. Erst 1929 wurden die abhängig Be-schäftigten auch gegen Einkommensausfall bei Krankheit pflichtversichert. Mit der deutschen Besatzung wurde der Versicherungsschutz bei Lohnempfängern mit niedrigem Einkommen auf die medizinische Versorgung ausgedehnt. Aber bis zu Beginn der 70er Jahre war der Einfluss der Regierung auf die Kostenentwicklung nur sehr begrenzt (212).

Um eine Kostenregulierung der Gesundheitskosten zu erreichen, erweiterte die Regierung 1974 die Einflussmöglichkeiten der Regional- und Bundesbehörden. Die Versicherten mussten die Ko-sten für die Kontrollen des Staates zusätzlich tragen. In der weiteren Entwicklung wurde eine Re-gierungskommission, die sogenannte Dekker-Kommission, ins Leben gerufen. Nach der Analyse

Managed Care in Europa des niederländischen Gesundheitswesens unterbreitete die Kommission 1987 einen Reformvor-schlag für das Gesundheitswesen. Dabei wurde ein marktwirtschaftliches Konzept verfolgt, das die Prinzipien der Solidarität und des sozialen Ausgleichs berücksichtigen sollte. Die Regierung verabschiedete auf der Grundlage der Ergebnisse der Dekker-Kommission am 04.03.1988 ein neues Gesundheitsgesetz (32, 189, 212).

II.3.2.3 Gesetzesänderungen

Das Ziel der am 04.03.1988 beschlossenen Gesundheitsreform der Niederlande war, dass Finan-zierungssystem und die institutionelle Organisation zwischen den gesetzlichen und privaten Kran-kenversicherungen, der AWBZ¹ (Algemene Wet Bijzondere Ziekenkosten), der Gesundheitsfür-sorge und Teilen der sozialen Dienstleistungen neu zu ordnen. Durch eine obligatorische Kran-kenversicherung sollte für die gesamte Bevölkerung eine umfangreiche gesundheitliche Basisver-sicherung erreicht werden, so dass eine AbBasisver-sicherung gegen die großen Gesundheitsrisiken ge-währleistet ist. Diese Basisversicherung sollte schrittweise eingeführt werden mit dem Endziel, 85% aller anfallenden Gesundheitskosten abzudecken (32, 189, 212).

Welche Leistungen in den Bereich der Grundversorgung einbezogen werden sollten, bestimmte das Ministerium für Wohlfahrt, Gesundheit und Kultur (Ministerie von Volsgezondheid, Welzijn en Sport). Beratend standen dem Ministerium vier Gremien zur Seite, erstens der „Nationale Ge-sundheitsrat“, zweitens der Krankenhausbeirat für die Krankenhausplanung, drittens die Tarifbe-hörde und viertens der Krankenversicherungsrat. Letzteres legte den Umfang der Grundversor-gung fest, kontrollierte die Finanzierung und Leistungsgewährung der einzelnen Krankenversiche-rungen und führte einen Finanzausgleich durch. Dieses Gremium, dessen 45 Mitglieder die am Gesundheitswesen beteiligten Interessengruppen widerspiegelten, wurde 1999 von dem soge-nannten CVZ (Health Care Insurance Council) abgelöst, einem von der Regierung eingesetzten, aus neun unabhängigen Fachexperten bestehenden Beraterteam (32, 212).

Die heutige Krankenversicherung setzt sich insgesamt aus drei Segmenten zusammen. Im ersten Segment werden durch die AWBZ alle Kosten, die aus einer Langzeitbehandlung entstehen kön-nen, abgedeckt. Mit dem zweiten Segment wird die „normale medizinische Versorgung“ gesichert und durch das dritte Segment werden optionale private Zusatzversorgungen abgedeckt (32, 212).

1Allgemeine Versicherung für besondere Krankheit

Managed Care in Europa Durch die AWBZ, in der die Gesamtbevölkerung pflichtversichert ist, werden die großen Risiken abgedeckt. Hierzu zählt zunächst die Absicherung der langjährigen und kostspieligen Pflege in den verschiedenen Kategorien stationärer Versorgung. Diese Versicherung finanziert die Be-handlungskosten für die folgenden Leistungen: Aufenthalte in Pflegeheimen, Langzeitbehandlun-gen im Krankenhaus, psychiatrische BehandlunLangzeitbehandlun-gen, ambulante PflegeleistunLangzeitbehandlun-gen, die durch Sozi-alstationen erbracht werden, stationäre, teilstationäre oder ambulante Hilfen für Behinderte und die Langzeitversorgungen mit Heil- und Arzneimitteln. Da es sich bei der AWBZ um eine Ein-heitsversicherung der öffentlichen Hand handelt, bestehen keine Wahlmöglichkeiten zwischen einzelnen Versicherungsträgern (23).

Bei der „Normalen Medizinischen Versorgung“ besteht eine Versicherungspflicht. Arbeitnehmer mit einem niedrigen Einkommen (57.000 hfl/Jahr) sind verpflichtet, einer gesetzlichen Kranken-versicherung, (Verplichte Ziekenverzekering, ZFW) beizutreten, ebenso wie nicht erwerbstätige Angehörige, Rentner und Sozialhilfeempfänger. Die Leistungen der ZFW umfassen die Kranken-hausversorgung bis zum 365. Tag sowie ambulante und medikamentöse Behandlungen. Weiterhin werden die Präventionsmaßnahmen und die Gesundheitsförderungen von ihr finanziert. Bei der ambulanten Grundversorgung erhalten die Hausärzte für die gesetzlich versicherten Patienten eine Kopfpauschale. Die Fachärzte werden in der Regel über Einzelleistungsvergütungen entlohnt, wobei die Steuerung der Ausgaben über fachbereichsbezogene Budgets erfolgt (32, 212)

Erwerbstätige, die ein Einkommen oberhalb der Versicherungspflichtsgrenze haben, wie auch Selbständige und Reichsbeamte müssen einer privaten Krankenversicherung (Particuliere verze-kering) beitreten. Die Privatversicherten zahlen eine altersunabhängige Prämie, die sich nach dem Versorgungspaket und der Höhe der Selbstbeteiligung richtet. Die Versicherungsgesellschaften sind aber dazu verpflichtet, ihren Versicherungsnehmern ein Versicherungspaket mit dem Lei-stungsumfang der gesetzlichen Krankenversicherung anzubieten. Die Vergütung richtet sich nach dem Kostenerstattungsprinzip. Für die Angestellten im öffentlichen Dienst bestehen besondere Versicherungsformen, die auf der Basis eines Kostenerstattungssystems umfangreichere Leistun-gen als die ZFW beinhalten und durch Beiträge von Arbeitgebern und Arbeitnehmern aufgebracht werden. Insgesamt können die Niederländer zwischen ca. 30 gesetzlichen und 50 privaten Versi-cherungsunternehmen wählen. Es besteht ein Kontrahierungszwang. Die Versicherten haben die Möglichkeit, ihre Versicherung jährlich zu wechseln. Für die Privatversicherten bietet sich jedoch ein solcher Wechsel nicht an, da dies eine altersabhängige Prämiensteigerung bzw. den Aus-schluss von Leistungen aus der Zusatzversicherung (s.u.) nach sich ziehen kann (32, 212).

Managed Care in Europa In einem dritten Bereich können die Versicherten bei ihren jeweiligen Versicherungen freiwillige Zusatzversicherungen abschließen. Vor allem Zahnersatz und homöopatische Leistungen zählen zu den Zusatzpakten der Krankenversicherer. Rund 90 % der Versicherten haben eine dement-sprechende Zusatzversicherung abgeschlossen. Hierbei können die einkommensunabhängigen Prämien individuell und risikoabhängig gestaltet werden (32, 212).

Die Finanzierung der gesetzlichen Krankenkassen erfolgte von 1997 bis 1999 zu etwa drei Viertel über die Versicherungsbeiträge (Arbeitnehmer- und Arbeitgeberanteil) und zusätzlich durch Zu-zahlungen, die die Patienten bei der Inanspruchnahme medizinischer Leistungen aufbringen mussten. Insgesamt summierte sich die Selbstbeteiligung der Versicherten auf maximal 200 hfl pro Jahr, bei chronisch Kranken, Rentnern und Sozialhilfeempfängern auf 100 hfl pro Jahr (Stand 1997). Damit hatten die Niederlande neben Deutschland und Schweden die niedrigste Zuzah-lungsrate (32, 212). Die Kosten für den Hausarzt, Zahnarzt und die Geburtshilfe waren weitge-hend ausgeschlossen. Seit 1999 ist diese Zuzahlung entfallen, da sich gezeigt hatte, dass der ad-ministrative Aufwand und die Reduktion der Versicherungsprämien letztlich höhere Kosten ver-ursacht hatten, als durch die Zuzahlungen eingenommen worden sind (59).

II.3.2.4 Managed Care Instrumente in den Niederlanden II.3.2.5 Organisation

Die medizinische Betreuung der Niederländer wird durch vier Versorgungsstufen sichergestellt.

Der Versorgungsauftrag jeder Stufe und dessen ökonomische Verantwortung innerhalb des Ge-sundheitswesens ist klar definiert.

So haben öffentliche Behörden, aber auch private Organisationen, einen staatlichen Auftrag den Gesundheitszustand der Bevölkerung zu verbessern. Dies soll durch gesundheitsfördernde Lei-stungen erreicht werden, die im niederländischen Gesundheitswesen einen hohen Stellenwert ha-ben, und die Grundstufe des gesamten medizinischen Systems bilden. Exemplarisch für die um-fangreichen Aufgaben dieser Institutionen und Organisationen sollen an dieser Stelle die Impf-programme, die Schulgesundheitspflege, die Mütterberatung und die Reihenuntersuchungen ge-nannt werden (212).

Die nächst höhere, aber erste medizinische Stufe, sichert die hausärztliche, fachärztliche und ge-burtshilfliche Versorgung, sowie die häusliche Krankenpflege und die Bereitstellung von Medi-kamenten ab. In der zweiten medizinischen Stufe werden den Patienten klinische und

poliklini-Managed Care in Europa sche Behandlungen in den Allgemeinkrankenhäusern angeboten. Diese Kategorie gewährleistet auch die Sicherstellung der Inanspruchnahme von medizinischen Fachabteilungen und die Ver-sorgung durch psychiatrische Einrichtungen, sowie die Betreuung der Patienten in Alten- und Pflegeheimen. Die letzte Stufe ist der Behandlung von Patienten in Spezialkliniken vorbehalten, in denen in der Regel ein hoher Verbrauch medizinischer Ressourcen erfolgt. Hier sind u.a. neu-rochirurgische Eingriffe, Nierentransplantationen und Herzoperationen zu nennen, wobei alle Universitätskliniken dieser Versorgungsstufe angehören (212).

II.3.2.6 Hausarzt

Seit 1992 besteht für die niederländischen Ärzte eine regionale Niederlassungsfreiheit. Von den etwa 7.000 Allgemeinärzten praktizieren ca. 51 % in Einzelpraxen, ca. 30 % arbeiten hingegen mit einem Kollegen in einer Gemeinschaftspraxis und nur 1 % in einer gemeinschaftlichen Grup-penpraxis. Weiterhin sind ca. 8 % der hausärztlichen Praxen Bestandteil eines Gesundheitszen-trums, das überwiegend von einer privaten Stiftung oder einer Organisation betrieben wird (110).

In den Niederlanden haben die Patienten das Recht der freien Arztwahl. Dennoch muss sich jeder Patient bei einem Hausarzt einschreiben, so dass dieser Arzt sein eigener Hausarzt ist. Mit Ein-verständnis der Krankenkasse hat der Patient gegebenenfalls die Möglichkeit einen Haus-arztwechsel durchzuführen. In der Regel ist der Hausarzt die erste Anlaufstelle bei allen gesund-heitlichen Problemen. Damit nimmt der Hausarzt eine Schlüsselstellung in der niederländischen Gesundheitsversorgung ein, und fungiert als Gatekeeper für alle weiteren medizinischen Leistun-gen (110).

Die niederländischen Hausärzte haben durch die Anreizsysteme ein Interesse bzw. durch entspre-chende Rahmenbedingungen die Möglichkeit, stationäre Aufenthalte zu vermeiden. Es verwun-dert kaum, dass mehr als 90 % der Behandlungen von den Hausärzten selbst durchgeführt werden.

Darüber hinaus haben viele niedergelassene Ärzte kleine Apotheken in ihren Praxen integriert.

Besonders im ländlichen Bereich erbringen einige von ihnen geburtshilfliche Leistungen. Es steht im Entscheidungsbereich des Hausarztes, ob eine Facharztbehandlung indiziert ist, aber die freie Facharzt- bzw. Krankenhauswahl bleibt dem Patienten erhalten. Ferner koordiniert und kontrol-liert der Hausarzt die häusliche Pflege, aber auch den Einsatz der paramedizinischen Maßnahmen, wobei hier z.B. an physiotherapeutische oder logopädische Behandlungen gedacht ist (23, 110).

Die niedergelassenen Ärzte müssen die ambulante Versorgung der Bevölkerung über 24 Stunden ganzjährig sicherstellen. Dies wird durch regionale Absprachen zwischen den Hausärzten

Managed Care in Europa gelt. Die Hausärzte sollen ihre Patienten über einen längeren Zeitraum behandeln. Ein patien-tenorientierter Ansatz, der psychosoziale Faktoren, die Arbeitssituation usw. einbezieht, sollte die Praxis bestimmen. Weiterhin ist der Hausarzt angehalten, wichtige Informationen in einer Kran-kenakte zu sammeln und zu verwalten. Zu diesem Zweck ist in den Niederlanden ein elektroni-sches Hausärzte Informations- System (HIS) eingeführt worden, womit der Ansatz zu der Führung einer elektronischen Krankenakte besteht (110).

Der Anreiz zur effizienten Leistungserbringung wird im Bereich der gesetzlichen Krankenversi-cherung durch die Leistungsvergütung in Form einer Kopfpauschale erreicht. Dies ist u.a. ein Grund dafür, dass sich die Patienten bei den von ihnen gewählten Hausärzten registrieren lassen müssen. Die Kopfpauschalen werden jährlich neu berechnet. Die Pauschalen für ältere Patienten werden etwas höher angesetzt. Bis vor kurzem wurden die Pauschalen ab einer Praxisgröße von mehr als 1600 Patienten deutlich reduziert, d.h. letztlich budgetiert. Bei dem Mangel an Hausärz-ten konnte diese Vorgehensweise nicht weiter fortgeführt werden.

Um eine qualitativ einheitliche Versorgung zu garantieren, ist eine vierteljährliche Praxisstatistik an die Krankenkassen weiterzuleiten. Mit diesen Daten wird der Leistungsumfang im Verhältnis zu den anderen niedergelassenen Ärzten kontrolliert. Überschreitet der Leistungsumfang einer Praxis den der anderen Kollegen, müssen die Inhaber dies bei der Krankenkasse begründen (23, 110, 236).

Bei den Abrechnungen mit einer privaten Krankenkasse werden die erbrachten Einzelleistungen zugrunde gelegt. Die Vergütungsordnung wird zwischen den Ärzteverbänden und den Kranken-kassen unter Aufsicht der staatlich angewiesenen COTG (Central Agency for Health Tariffs) aus-gehandelt (23, 110).

II.3.2.7 Fachärzte

Nur bei ca. 6% der Behandlungen überweisen die Hausärzte ihre Patienten zum Facharzt. Eine solche Überweisung geht in der Regel mit einem ambulanten Krankenhausbesuch einher. Dies ist darauf zurückzuführen, dass die Praxen der meisten niederländischen Fachärzte räumlich an ein Krankenhaus angegliedert sind. Dabei sind sogar 15% der Fachärzte Angestellte des Krankenhau-ses; der größte Teil ist aber als Belegarzt tätig. Insgesamt werden die Facharztkapazitäten von der Regierung gesteuert, indem sie die Niederlassung quotiert (23). Bei den Fachärzten erfolgt die Honorierung einerseits mittels einer Kopfpauschale und andererseits durch die Vergütung von speziellen Leistungen. So deckt die Pauschalvergütung die normale Untersuchung und die

einfa-Managed Care in Europa che Behandlung ab, während die technischen Untersuchungen nach Einzelleistungen vergütet werden. Obwohl bei privaten Patienten die Überweisung für eine fachärztliche Behandlung nicht zwingend vorgeschrieben ist, wird es von den privaten Krankenkassen empfohlen. Die meisten privat versicherten Patienten richten sich nach diesen Empfehlungen, denn insgesamt wird das System des Hausarztes als Gatekeeper von dem größten Teil der niederländischen Bevölkerung akzeptiert (212).

II.3.2.8 Ambulanter und stationärer Pflegebereich

Dem ambulanten Bereich der medizinischen Grundversorgung wird in den Niederlanden eine besondere Bedeutung beigemessen, was sich in der Vielzahl der verschiedenen Einrichtungen widerspiegelt. Die durch die Gesundheitspolitik vorgegebenen Rahmenbedingungen garantieren der niederländischen Bevölkerung, dass nicht nur die niedergelassenen Ärzte, die Gesundheits-ämter und die Gemeindeschwestern jederzeit für die Patienten zur Verfügung stehen, sondern sie auch die häusliche Pflege ermöglichen. Diesem ist nach Ansicht der politisch Verantwortlichen, besonders in Hinblick auf die Überalterung der Bevölkerung, besondere Bedeutung beizumessen.

Aufgrund der Überlegung, dass die älteren Bürger bei Erkrankungen und bei einer Pflegebedürf-tigkeit eine Versorgung in ihrem sozialen Umfeld einer institutionalisierten Versorgung vorzie-hen, wurden seit 1989 die ambulanten Hilfen und die Anzahl der Gemeindeschwestern konse-quent ausgebaut. Darüber hinaus sollen etwaige soziale Probleme durch Sozialarbeiter aufgefan-gen werden, die in das Netz der ambulanten Versorgung integriert sind (236).

Im Gegensatz zu allen anderen europäischen Staaten existiert in den Niederlanden für die ältere Bevölkerung ein flächendeckendes System ambulanter und stationärer Pflegeeinrichtungen.. Bei der häuslichen Krankenpflege soll durch eine intensive häusliche Betreuung ein vorübergehender Krankenhausaufenthalt vermieden werden. Dabei haben ökonomische Untersuchungen gezeigt, dass dieser Ansatz nicht unbedingt zur Einsparung von finanziellen Ressourcen führt. Im Gegen-teil dazu ist mit einem Anstieg der Versorgungskosten zu rechnen, wenn über die Pflegeleistung noch eine Einbindung der Hausärzte, Fachärzte und Physiotherapeuten notwendig erscheint. Den-noch wird aus humanitären Gründen an diesem Konzept festgehalten. So kommen in den Nieder-landen auf 1.000 Betagte ca. sechs Vollzeitkräfte, die im Bereich der häuslichen Pflege arbeiten.

Damit weist der niederländische Staat, wie aus einer internationalen Untersuchung zu entnehmen ist, den höchsten Versorgungsgrad im Bereich der häuslichen Pflege auf. Die Finanzierung der ambulanten Versorgung erfolgt über die AWBZ. Die AWBZ teilt den als Kreuzorganisationen bezeichneten Wohlfahrtsverbänden ein Jahresbudget zu (23, 212).

Managed Care in Europa Insgesamt wird die Verlagerung der Versorgungsleistungen aus der stationären in den ambulanten Bereich favorisiert. Aus diesem Grund ist auch die teilstationäre Pflege als eine Alternative zur stationären Pflege gut ausgebaut. Weiterhin soll der ambulante Bereich auch dadurch gefördert werden, dass die Pflegeleistungen, die im stationären Sektor erbracht werden, einer Eigenbeteili-gung unterliegen, die wiederum von der Höhe des Einkommens abhängig ist. Lediglich für eine vorübergehende bzw. präfinale Pflegebetreuung und für die Intensivpflege von Betagten, gibt es Sonderregelungen. Unter dem Aspekt der Kosteneinsparung wird bei den letztgenannten Gruppen davon ausgegangen, dass eine stationäre Versorgung kostengünstiger ist. Die Beschränkung der stationären Pflege auf Patienten mit einem hohen Pflegeaufwand erfordert durch den hohen Pfle-geaufwand einen hohen Personalschlüssel. Aus diesem Grund versorgen ca. 83 mit Pflegetätig-keiten betraute Personen 100 Betten (23, 212).

II.3.2.9 Stationärer Bereich

In den Niederlanden gibt es 200 Krankenhäuser, die in der überwiegenden Zahl als Non-Profit-Einrichtungen geführt werden, und sich in privater Trägerschaft befinden. Dennoch werden sie von staatlichen Organen beaufsichtigt, so dass ein Neubau oder eine Erweiterung der Kliniken genehmigungspflichtig ist. Die Entscheidungsgewalt liegt bei den jeweiligen Provinzverwaltun-gen, die eine Genehmigung erst dann erteilen, wenn regionale Versorgungslücken aufgetreten sind. Im Trend der letzten Jahre zeigte sich eher ein Abbau der Krankenhauskapazitäten, bzw. hat sich die Anzahl der Krankenhäuser durch Fusionen verringert (23, 110, 212).

Die vorstationäre Diagnostik und die nachstationäre Behandlung haben sich in den Niederlanden etabliert. Aus diesem Grund beträgt die Dauer eines stationären Aufenthaltes bei 14% der Be-handlungen nur einen Tag. Auch wurde, wie vorab dargestellt, die ambulante Versorgung beson-ders gefördert. Einem internationalen Vergleich, der die Entwicklung der Bettenanzahl in den Krankenhäusern aufzeigt, ist zu entnehmen, dass die Niederlande zu den wenigen Ländern gehö-ren, die einen Rückgang der Krankenhausfälle nachweisen können. Dies wird dadurch ersichtlich, dass trotz eines Bettenabbaus der Auslastungsgrad der verbleibenden Betten sinkt. Auf diesem Hintergrund wird verständlich, dass 1996 in den Niederlanden nur 3,8 Akutbetten pro 1000 Einwohner benötigt wurden, während in der BRD 6,7 Betten pro 1000 Einwohner bereit-standen (23, 212).

Bis vor einiger Zeit wurden die Ärzte in den niederländischen Krankenhäusern nach Einzellei-stungen bezahlt, wobei der entsprechende Betrag durch die COTG, (Centraal Orgaan Tarieven Gesondheidszorg) einer Zentralstelle für Tarifkontrollen, festgelegt wurde. Damit waren die

ärzt-Managed Care in Europa lichen Einkommen von den Krankenhauseinnahmen entkoppelt. Heute sind die Facharztbudgets in die Krankenhausbudgets integriert. Die Honorierung erfolgt nun nicht mehr nach dem fee-for-service-Prinzip. Dieses, im Jahre 1988 von der COTG entwickelte Budgetmodell, berücksichtigt sowohl die Personalkosten als auch die Materialkosten. Die Krankenhausabteilungen haben in-nerhalb des Budgets in Abhängigkeit von der jeweiligen Kostenintensität ein unterschiedliches Gewicht, so dass von einer funktionellen Budgetierung gesprochen wird. Die Höhe dieses Budgets hängt vom Bevölkerungsumfang im Einzugsbereich, der Betten- und Facharztkapazität sowie der Belegvereinbarung mit den Kostenträgern ab. Es ist das Ziel, den Kostenanstieg auf maximal 2%

zu begrenzen. In dem Fall, dass ein Krankenhaus sein Budget überschreitet, soll das entstandene Defizit im folgenden Jahr ausgeglichen werden. Für den Teil der unabhängigen Fachärzte wird das Budget entsprechend den Einsatzzeiten aufgeteilt. Dennoch hat das neue Budgetmodell dazu geführt, dass immer mehr der Fachärzte ein Angestelltenverhältnis mit einem Krankenhaus einge-hen. Eins der politischen Ziele, das mittelfristig umgesetzt werden soll, ist, diese Angestelltenver-hältnisse für alle Fachärzte einzuführen. Dies soll auch gegen den Widerstand der Fachärzte und deren Berufsverbände durchgesetzt werden (23).

II.3.2.10 Qualitätsmanagement

Der Qualitätssicherung wird in den Niederlanden eine große Bedeutung zugeschrieben. Bereits seit Ende der 70er Jahre beschäftigen sich eine Vielzahl von Initiativen mit der Entwicklung von Behandlungsleitlinien und der Einführung von Qualitätszirkeln. Durch die Dekker-Reform (1988) haben diese Bemühungen erneut Aufwind bekommen. Der geplante Wettbewerb forderte die Entwicklung von Standards und Qualitätssicherungsmaßnahmen. Im Jahre 1996 hat die Regierung der Niederlande diesen Tendenzen mit einem Qualitätssicherungsgesetz eine gesetzliche Basis gegeben, wobei die Verantwortung bei den Leistungserbringern und ihren Dachverbänden liegt.

In einem jährlichen Bericht ist die Qualität der Maßnahmen und die Qualitätssicherung genau aufzuzeigen. Dieser Bericht ist dann einer staatlichen Behörde vorzulegen bzw. muss er für die Patienten zugänglich sein (23).

Die Qualitätssicherung in der Allgemeinmedizin wurde durch Organisationen, die mit Akademie für hausärztliche Fortbildung (Nederlands Huisartsen Genootschap / Dutch college of General Practitionors) und Nationale Hausärztliche Vereinigung (Landelijke Huisartsen Verenigung / Na-tional Assoziation of Family Doctors) bezeichnet werden könnten, weiterhin durch die Fachberei-che für Allgemeinmedizin verschiedener Universitäten und durch das WOK (Centre for Quality of Care Research), einem Zentrum für Qualitätsmanagement der Universitäten Nijmegen und Maa-stricht, entwickelt. Im Mittelpunkt der Qualitätssicherung stehen Qualitätszirkel (QZ), in denen

Managed Care in Europa sich die Hausärzte ein- bis zweimal monatlich treffen. Insgesamt sind 80 % der Allgemeinmedizi-ner landesweit in 800 Qualitätszirkeln organisiert. Unter der Anleitung eines geschulten Grup-penleiters werden Erfahrungen und Behandlungsprobleme meist auf der Basis von evidenz-basierten Behandlungsleitlinien (60%–70% der QZ) diskutiert. Seit 1987 sind durch das Dutch College of General Practitioners etwa 70 Leitlinien für den allgemeinmedizinischen Bereich ent-wickelt worden. Die WOK konnte nachweisen, dass 70% der niedergelassenen Ärzte diesen Leit-linien folgen. Des Weiteren entwickelt die WOK seit über zehn Jahren gemeinsam mit den profes-sionellen Fachverbänden verschiedene Monitoring-Verfahren für den allgemeinmedizinischen Bereich. Hierbei stehen die Erfassung leitliniengerechter Behandlungen, der Wissensstand der Mediziner und patientenorientierte Kommunikationstrukturen im Mittelpunkt. Ein weiterer fester Bestandteil der Qualitätssicherung sind eintägige Praxisbesuche, bei dem die Bewertung des Pra-xismanagements im Vordergrund steht. Beide Instrumente werden von den Ärzten gut akzeptiert.

Ein Indikator für die Aktzeptanz ist die relativ hohe Teilnahmebereitschaft (23, 110).

Ein weiteres Instrument der Qualitätssicherung, die regelmäßige Neuzulassung der Ärzte, liegt in den Händen der Fachgesellschaften. Danach müssen die Allgemeinmediziner innerhalb eines Jah-res 40 Weiterbildungsstunden pro Jahr nachweisen und alle fünf Jahre für die Verlängerung ihrer Zulassung einen medizinischen Test (medical audit) absolvieren. Werden diese Voraussetzungen nicht erfüllt, so droht ihnen der Ausschluss aus dem medizinischen Fachverband, und damit ein Berufsverbot. Fachärzte müssen sich ebenfalls alle fünf Jahre rezertifizieren lassen, wobei seit 1997 neben dem Nachweis einer bestimmten Anzahl von Fortbildungsstunden, die obengenannten regelmäßigen Praxisbesuche durch Auditoren ein fester Bestandteil des Rezertifizierungsverfah-rens sind (23, 110).

Im stationären Bereich hat die CBO (Nationale Organisation für Qualitätssicherung in Kranken-häusern) Programme für die Qualitätssicherung entwickelt, aus denen sich Peer-Groups und Vi-sitationsprogramme entwickelt haben. Nach Gesprächen mit den Ärzten und Beschäftigten wird ein Bericht verfasst, der ggf. Veränderungsempfehlungen enthält. Die Qualität dieser Peer- Re-views variiert zwar, dennoch haben sie mit ihrer Einführung den Gedanken der Qualitätssicherung im Krankenhaus stark vorangetrieben. Die CBO steuert auch die Entwicklung von Leitlinien für Fachärzte. Das Verfahren ähnelt dem der Allgemeinmediziner. Die entwickelte Leitlinie wird auf einer Consensus Conference nochmals zur Diskussion gestellt, überarbeitet und anschließend in standardisierter Form im Dutch Medical Journal veröffentlicht (23).

Managed Care in Europa

II.3.2.11 Entwicklung der Gesundheitskosten

Die gesamten Gesundheitsausgaben, gemessen am Bruttoinlandprodukt (BIP), stiegen in den Nie-derlanden zwischen den Jahren 1988 und 1992 um 2,1 Prozentpunkte an. Damit lag die Steige-rungsrate in diesem Zeitraum über der der BRD (1,3%). Jedoch betrug der Anteil am BIP 1993 in den Niederlanden nur 9,0%, wohingegen er in der BRD bereits bei 9,9% lag. Seit 1993 scheinen die Bemühungen der niederländischen Regierung, die Gesundheitsausgaben zu drosseln, zu grei-fen. Seit dieser Zeit sinkt die Wachstumsrate. In den darauffolgenden Jahren von 1993 bis 1997 sanken die Gesundheitsausgaben um 1,4% ab, während in der BRD ein Anstieg um 2,0% zu ver-zeichnen war. Damit lag der Gesamtanteil der Gesundheitsausgaben in den Niederlanden bei 8,5%

des BIP mit fallender Tendenz. Der Gesamtanteil der Gesundheitsausgaben der BRD lag bei 10,7% mit steigender Tendenz. Bei den Pro-Kopf-Ausgaben für die Gesundheitsausgaben liegen die Niederlande hinter den klassischen NHS-Ländern Großbritannien und Finnland, mit 1933

$KKP (Kaufkraftparität) an dritter Stelle. Deutschland gab im gleichen Zeitraum ca. 2364 $KKP aus, in der Schweiz lag dieser Betrag bei 2611 $KKP (212, 236).

Insgesamt kann aber davon ausgegangen werden, dass die eingeführten Maßnahmen keine Ratio-nierung der Gesundheitsleistungen zur Folge hatten. Gemessen an dem Indikator Lebenserwar-tung, konnten die Niederlande keine deutliche Verbesserung der gesundheitlichen Situation errei-chen. Nach wie vor rangiert die Lebenserwartung der Niederländer bei einem Ländervergleich der OECD-Staaten im oberen Mittel. Ähnliches gilt auch für die Säuglingssterblichkeit, wenngleich andere Nationen die Sterblichkeit stärker senken konnten, liegen die Niederlande auch heute noch im Durchschnitt. 70% der niederländischen Bevölkerung sind mit ihrem Gesundheitswesen zu-frieden, während die Zufriedenheit der Bürger der BRD trotz höherer Gesundheitsausgaben um ca. 10% niedriger liegt (212).

II.3.2.12 Fazit

Nach der Gesundheitsreform auf der Grundlage des Dekker-Berichts von 1988 konnte die Lei-stungsausdehnung und der Anstieg der Gesundheitskosten deutlich abgebremst werden, bzw. so-gar umgekehrt werden. Trotz dieser Entwicklung konnten die Niederlande ihrer Bevölkerung eine gut ausgebaute Infrastruktur für die primäre Gesundheitsversorgung anbieten. Insgesamt liegt die Patientenzufriedenheit mit dem Gesundheitssystem bei über 70%. Weiterhin kann sich die Morta-litätsstatistik der Niederlande mit dem der anderen OECD-Staaten durchaus messen.

Managed Care in Europa Die zentrale Person im niederländischen Gesundheitswesen ist der Hausarzt, der nach dem Gate-keeper- Prinzip jedliche medizinische Leistungserbringung steuert. Der Hausarzt ist das Binde-glied sowohl für die weitergehende ambulante Pflege, für die ambulante fachärztliche Betreuung als auch für die stationäre Behandlung. Insgesamt wird eine lange Betreuung der Patienten durch ihren Hausarzt angestrebt, so dass dieser auch die Krankenakten führt. Insgesamt haben die Nie-derlande gute Fortschritte in der elektronischen Datenverwaltung ihrer Patienten gemacht. Der niedergelassene Arzt verantwortet sämtliche Weiterbehandlungen und legt bei übermäßigen Lei-stungsausweitungen Rechenschaft gegenüber einer übergeordneten Stelle ab.

An die Ärzte werden insgesamt hohe qualitative Anforderungen gestellt. Diese müssen sie durch regelmäßige Schulungen erweitern und durch Prüfungen nachweisen. Weiterhin hat sich in den Niederlanden ein hohes Niveau der Qualitätssicherung etabliert. Diese Maßnahmen sind nicht nur für den Hausarzt verpflichtend, sondern gelten auch für die Fachärzte. Die niederländischen Fach-gesellschaften haben mit administrativ legitimierten Organisationen eine Vielzahl von EBM- ba-sierten Leitlinien entwickelt, die auch in der täglichen Praxis ihre Anwendung finden. Als Beson-derheit ist zu erwähnen, dass jeder Arzt seine Fachkompetenz alle fünf Jahre in einem Fachge-spräch unter Beweis stellen muss.

II.3.2.13 Vorbild für Deutschland

In den Niederlanden scheint es gelungen, Teile des Managed Care Gedankens in das bestehende Gesundheitssystem zu integrieren. Da auch in den Niederlanden die gesundheitliche Vorsorge durch soziale Kankenkassen sichergestellt wird, können die Instrumente, die an die niederländi-sche Krankenversorgung angepasst und eingeführt wurden, beispielhaft für die Bundesrepublik sein.

Besonders sind die Stärkung der Hausärzte mit Hilfe des Gatekeeper-Prinzips und der Kopfpau-schale zu nennen. Auch muss die daraus resultierende optimale Verzahnung zwischen ambulanter Pflege, ambulanter medizinischer Versorgung und stationärer Behandlung erwähnt werden. Wei-terhin sind die guten Kommunikationsstrukturen zwischen den Versorgungssektoren und die zen-trale elektronische Verwaltung der Patientendaten durch den Hausarzt in den Niederlanden her-vorzuheben. Nicht zuletzt sind hier die Qualitätssicherungsmaßnahmen zu erwähnen, die einen hohen Standard der medizinischen Versorgung garantieren.

Insgesamt scheint es in den Niederlanden den eingeführten Instrumenten gelungen zu sein, die starre sektorale Trennung der unterschiedlichen Versorgungsbereiche zu überwinden, was für

Im Dokument Schnittstelle ambulante/stationäre Versorgung aus Sicht der Krankenhausärzte (Seite 66-79)