Bruttosozialprodukt versus persönliche Aufwendungen

Um eine internationale Vergleichbarkeit der Ausgaben zu ermöglichen, wird häufig deren Anteil am Bruttosozialprodukt herangezogen. So zeigt sich, dass in Europa Deutschland, die Schweiz und Frankreich einen etwa gleich hohen Anteil des Bruttosozialprodukts aufbringen. Obwohl sie damit weltweit die zweithöchsten Gesundheitskosten haben, liegen sie in den USA deutlich höher als in diesen drei Ländern (185). In der BRD, aber auch in vielen europäischen Staaten und Nord-amerika, führten die hohen Aufwendungen in den einzelnen Gesundheitssystemen zu einer Fi-nanzkrise. In der BRD wurde diese Problematik schon in den 70er Jahren gesehen. Von diesem Zeitpunkt an wurde der Begriff der „Kostenexplosion“ in die politische Diskussion integriert (149).

Ob dieser Begriff jedoch für die Beschreibung des Kostenanstiegs im Gesundheitswesen zutref-fend ist, muss nach Kayser und Schwefing stark bezweifelt werden. Bei der Betrachtung des pro-zentualen Anstiegs der Gesundheitsausgaben, gemessen am Bruttoinlandprodukt (BIP), zeigt sich, dass die Ausgaben pro Einwohner seit 1970 um ca. 100% zugenommen haben. Die wesentlichen Steigerungen im Kostenbereich waren Anfang der 70er und 90er Jahre zu verzeichnen. Der erste Anstieg ist zunächst auf die ersten Jahre der sozialliberalen Koalition zurückzuführen, die die Erweiterung des Leistungskatalogs der Gesetzlichen Krankenversicherung wesentlich vorange-trieben hat. Der zweite Anstieg ist mit der deutschen Wiedervereinigung in Zusammenhang zu bringen (149). Auch Eichhorn und Schmidt-Rettig vertreten die These, dass es in Deutschland keine „Kostenexplosion“ gegeben habe. Der Anteil der GKV-Ausgaben, bezogen auf das Brutto-sozialprodukt, zeigte zwischen den Jahren 1970-1990 keinen signifikanten Anstieg, denn nach der deutschen Wiedervereinigung 1990 sei der Anteil zunächst nur um einen Prozentpunkt auf 7%

angestiegen (90).

Sowohl Riener als auch Kühn bezweifeln, ob es überhaupt sinnvoll ist, das Bruttosozialprodukt als Maßstab für die Gesundheitsausgaben heranzuziehen. Sie wenden ein, dass im Bruttosozial-produkt lediglich die Ausgaben in Relation zu der allgemeinen wirtschaftlichen Entwicklung ge-stellt werden. Wer jedoch die finanziellen Mittel für das Gesundheitssystem aufbringt, bzw.

in-Das deutsche Gesundheitswesen in der Krise wieweit diese Mittel durch die Gesellschaft allgemein oder durch die betroffenen Personen aufge-bracht werden, bleibt dabei unberücksichtigt (134, 202).

Demgegenüber habe sich aber der prozentuale Anteil des Einkommens (Arbeitnehmer- und Ar-beitgeberanteil), der für die Gesetzliche Krankenversicherung aufgebracht werden muss, für den einzelnen Arbeitnehmer kontinuierlich erhöht. Während der Arbeitnehmer in den 70er Jahren noch 8% des Einkommens aufbringen musste, lag der Beitrag in den 80ern bereits bei 11%, und stieg bis heute auf über 13% an. Da im wesentlichen die Einnahmen der Gesetzlichen Kranken-versicherung von den berufstätigen Versicherten erwirtschaftet werden, kann aus diesen Daten geschlossen werden, dass letztlich ein Sozialtransfer zu Ungunsten der aktiv Versicherten stattge-funden haben muss (149). Alle bisherigen Versuche die Beitragssätze zu reduzieren bzw. zu sta-bilisieren, schlugen fehl. Ein weiterer Anstieg der Sozialabgaben war, bzw. ist, politisch nicht gewollt. Aus diesem Grund wurde die Beitragsstabilität gesetzlich verankert, womit den Gesetzli-chen Krankenversicherungen jedoch die Möglichkeit genommen wurde, ihre Einnahmen im Be-darfsfall weiter zu erhöhen. Der Kerngedanke, nämlich die Bindung der Ausgaben an die Ein-nahmen, sollte die häufigen und stark wechselnden Beitragssatzveränderungen verhindern. Folg-lich sahen sich die gesetzFolg-lichen Krankenkassen einem zunehmenden Kostendruck ausgesetzt (149).

Da die Gesundheitskosten weiter ansteigen, kann für das deutsche Gesundheitswesen eine Fi-nanzkrise postuliert werden. Diese Situation fordert von der deutschen Gesundheitspolitik, aber auch von den Gesetzlichen Krankenversicherungen, den Leistungsanbietern und nicht zuletzt von der Bevölkerung, die GKV-Finanzen in den Griff zu bekommen. Dabei darf die solidarische Fi-nanzierung der Gesetzlichen Krankenversicherung nicht in Frage gestellt werden, denn andern-falls würde dies zwangsläufig zum Ausschluss bestimmter Personengruppen führen, bzw. würden gesundheitliche Großrisiken ausgeschlossen werden (90).

Um dieses Ziel zu erreichen, muss die Frage gestellt werden, weshalb im deutschen Gesundheits-system die finanziellen Mittel nicht mehr ausreichen, um eine medizinische Versorgung der Be-völkerung im bisherigen Umfang zu gewährleisten. Sucht man nach Gründen, die zu dieser Ent-wicklung geführt haben, so ist das Augenmerk gleichermaßen auf systemexterne wie systeminter-ne Ursachen zu richten.

Das deutsche Gesundheitswesen in der Krise II.1.4 Systemexterne Ursachen

Die demographischen und epidemiologischen Veränderungen der letzten Jahrzehnte stellen, nach Kayser B. und Schwefing B., die systemexternen Ursachen dar, die zu der Finanzkrise im deut-schen Gesundheitswesen geführt haben. Diese können aber aus einem anderen Blickwinkel den systemimmanenten Problemen zugeordnet werden, denn das Gesundheitswesen selbst hat einen wesentlichen Einfluss auf die hohe Lebenserwartung der Bevölkerung und dessen Gesundheitszu-stand. Ein weiterer wesentlicher Faktor der Kostensteigerung ist der technische Fortschritt bei der Patientenversorgung (149).

II.1.4.1 Demographische Entwicklung

Bezogen auf ganz Deutschland nahm die Bevölkerung im Zeitraum zwischen 1950 bis 1998 von 68,4 Millionen auf 82,0 Millionen zu (222). Dabei zeigt sich retrospektiv, dass besonders der An-teil der älteren Menschen zugenommen hat. Betrug der AnAn-teil der über 60-jährigen an der Wohn-bevölkerung in der BRD noch 14,0% und in der DDR 16,2%, so ist er bis zum Jahr 1995 für das vereinte Deutschland auf 21% angestiegen. Einer Prognose aller statistischen Ämter der Bundes-länder zu Folge, wird dieser Anteil bis zum Jahre 2040 auf 33,9% zunehmen. Gleichzeitig wird die Gruppe der 20–60-jährigen von 58,1% im Jahre 1992 auf 50% im Jahre 2040 zurückgehen (30). Diese Entwicklung ist für das bundesdeutsche Gesundheitswesen von enormer Bedeutung und muss auch in der Gesundheitsvorsorge und -planung berücksichtigt werden.

Unter der Voraussetzung eines konstanten Altersausgabenprofils der Versicherten, hätten die Ver-änderungen der Altersstruktur in den letzten 25 Jahren nur relativ geringen Einfluss auf die Ko-stenentwicklung im Gesundheitswesen gehabt. De facto sind aber infolge des medizinischen Fort-schritts die Altersausgaben in erheblichem Umfang gestiegen, und zwar stärker für ältere als für jüngere Menschen. Die Innovationen in der medizinischen Diagnostik und Therapie führen u.a.

aufgrund der hochentwickelten Apparatemedizin zu einem Anstieg der Krankheitskosten, und dies besonders im letzten Lebensjahr eines Menschen. Das Problem der Kostenzunahme zeigt sich bereits für den einzelnen Versicherten, potenziert sich aber durch die kontinuierliche Zunahme der älteren Bevölkerung. Darüber hinaus ist auch im internationalen Vergleich die Überalterung der deutschen Bevölkerung offensichtlich. So betrug 1999 der Anteil der über 80jährigen in Deutsch-land bereits 3,3 % der Gesamtbevölkerung, in den USA dagegen nur 2,5%. Betrachtet man bei-spielsweise die Erkrankungen des Herz-Kreislauf-Systems, so ist festzustellen, dass es erst jen-seits des 70. Lebensjahrs zu einem starken Anstieg der Krankenhausfälle kommt und zwar expo-nentiell (90, 185).

Das deutsche Gesundheitswesen in der Krise

Am Verhältnis der Anzahl von Erwerbstätigen zur Anzahl von Rentnern lässt sich der Wandel der demographischen Situation am deutlichsten darstellen. Der Geburtenrückgang und die höhere Lebenserwartung haben dieses Verhältnis zugunsten des älteren Bevölkerungsanteils verschoben.

Die Lebenserwartung zu Beginn dieses Jahrhunderts lag für einen männlichen Säugling bei 44,8 Jahren und für einen weiblichen Säugling bei 48,3 Jahren. Heute liegt die Lebenserwartung für die Männer bei 72,8 Jahren und für die Frauen bei 79,3 Jahren (26). Während der Anstieg der Le-benserwartung in den ersten Jahren dieses Jahrhunderts primär auf den Rückgang der Säuglings-bzw. Kindersterblichkeit zurückzuführen ist, konnte in den letzten Dekaden auch eine Zunahme der sogenannten ferneren Lebenserwartung älterer Menschen verzeichnet werden (127, 152). Die-ses als Rektangularisierung der Mortabiliätskurve bezeichnete Phänomen, spiegelt sich auch in der Sterbetafel von 1992/1994 wider. Nach dieser Tafel hat ein 60jähriger Mann noch eine Le-benserwartung von 17,9 Jahren und eine gleichaltrige Frau eine LeLe-benserwartung von 22,3 Jahren (30).

Diese Entwicklung belastet die Einnahmeseite der Gesetzlichen Krankenversicherung bei gleich-zeitig steigender Nachfrage nach Gesundheitsleistung. In dem Maße wie die Menschen älter wer-den, erhöht sich auch der Grad der Multimorbidität im Vergleich zur Gesamtstruktur, so dass die Ausgaben pro Kopf ansteigen (149). Die Überalterung einer Gesellschaft bewirkt daher nicht nur eine leichte, sondern eine erhebliche Steigerung der Gesamtkosten im Gesundheitssystem. Durch diese Entwicklung werden die Einnahmen-/Ausgaben-Relationen der Gesetzlichen Krankenversi-cherungen negativ beeinflusst.

II.1.4.2 Epidemiologische Entwicklung

Im zwanzigsten Jahrhundert kam es aber nicht nur zu einer deutlichen Veränderung der Mortalität und Lebenserwartung, sondern das epidemiologische Spektrum innerhalb der Bevölkerung än-derte sich. Am Anfang dieses Jahrhunderts bestimmten vornehmlich die Infektionserkrankungen die Morbiditäts- und Mortalitätsrate. Damit waren die Industriestaaten mit den gesundheitspoliti-schen Problemen der heutigen Entwicklungsländer konfrontiert. Durch die Verbesserung der so-zialen, hygienischen und ökonomischen Bedingungen konnten die Infektionserkrankungen zu-rückgedrängt werden. Demgegenüber stehen heute chronisch-degenerative Erkrankungen, chroni-sche Erkrankungen des Herz-Kreislaufsystems und bösartige Neubildungen an der Spitze der Morbiditäts- und Mortalitätsstatistiken, wobei sie bereits für 75% aller Sterbefälle verantwortlich zu machen sind. Bei all diesen Erkrankungen spielen individuelle und soziale Verhaltensweisen,

Das deutsche Gesundheitswesen in der Krise wie regelmäßiger Tabak- und/oder Alkoholkonsum, falsche Ernährung sowie ein Mangel an Be-wegung eine wichtige Rolle (41, 152).

Ein häufiges zentrales Merkmal der oben genannten Erkrankungen ist der wechselhafte Verlauf von stabilen und instabilen Phasen. Aus diesem Grund muss ein funktionierendes Gesundheitssy-stem für den zu erwartenden Phasenwechsel ein integriertes und kontinuierliches Versorgungssy-stem anbieten, um die dazugehörigen persönlichen Krisen abzufangen (97). Dieses Problem ver-schärft sich dadurch, dass bei den meisten Patienten mit einer chronisch-degenerativen Erkran-kung weitere Organsysteme betroffen sind, also eine Multimorbilität vorliegt. Unter diesen Um-ständen kann der Kausalzusammenhang zwischen Krankheit, Therapie und Heilung selten deut-lich dargestellt werden, mit dem Resultat, dass bei Patienten aus vergleichbaren Populationen häufig unterschiedliche diagnostisch/therapeutische Maßnahmen zur Anwendung kommen. Dabei sind diese Unterschiede um so größer, je weniger akut und je chronisch-degenerativer eine Er-krankung ist (152, 185).

Aus den Veränderungen im epidemiologischen Spektrum lässt sich schließen, dass nicht nur im-mer mehr Menschen ein imim-mer höheres Lebensalter erreichen, sondern auch mehr Menschen an einer chronisch-degenerativen Krankheit leiden. Diese Entwicklung führt zwangsläufig zu einem erhöhten Bedarf an finanziellen Ressourcen, der von den Gesetzlichen Krankenversicherungen bereitgestellt werden muss.

II.1.4.3 Medizin-technologische Entwicklung

Die Zuordnung des technologischen Fortschritts zu den systemexternen Ursachen fällt schwer, denn die innovativen Neuerungen in der Medizin, sowohl in der Diagnostik als auch in der Thera-pie, kommen zum Teil aus der Medizin selbst und damit aus dem Gesundheitswesen. Es ist zu bemerken, dass Konzerne der Medizintechnik und der Pharmaindustrie viele Innovationen selbst entwickeln und im Gesundheitswesen etablieren. Darüber hinaus tragen auch andere Wissen-schaften ihr Know-how und ihre Forschungsergebnisse in das System; wobei hier vor allem die Gentechnologie zu nennen ist. Aber auch die Mikrochirurgie, die Implantation von Endoprothe-sen, die minimalinvasive Chirurgie und die Einführung neuer Antibiotika sind Neuerungen, die ohne die Anstrengung der bio- medizinischen Forschungszentren nicht möglich gewesen wären (152).

Dabei führen die meisten bio-technischen Fortschritte nach ihrer Einführung in die Klinik zur Erhöhung des Ressourcenverbrauchs. Nach einer Einführungsphase kommt es durch die

Verall-Das deutsche Gesundheitswesen in der Krise täglichung von „Spitzentechnologie“ zu einer Verringerung der Ausgaben pro Untersuchung, führt aber in der Summe dennoch zu einer Steigerung der Gesamtausgaben. Für eine neue Unter-suchungsmethode, die nur ein geringes Risiko für den Patienten hat, werden darüber hinaus neue potentielle Indikationen gesucht. Des Weiteren führt Technisierung zu höheren Qualifikationsan-forderungen an das Personal. Die Qualifzierung des Personals und die höhere berufliche Qualifi-kation führen wiederum zu einem Personalkostenanstieg (185). Ein weiterer Aspekt ist die erwei-terte Möglichkeit der medizinischen Diagnostik, Individuen als krank zu identifizieren. Pathologi-sche Befunde können bei einem subjektiv Gesunden gefunden werden, die dann eine Behandlung nach sich ziehen. Mit zunehmender Verfeinerung und Verbreitung dieser sensiblen diagnostischen Testverfahren können immer mehr und frühzeitiger pathologische Befunde erhoben werden, was zu einer Steigerung der Morbiditätsrate führt, und gleichzeitig durch die frühzeitig einsetzende Therapie eine Reduzierung der Mortalitätsrate nach sich zieht (155).

Die Gesundheitsökonomie unterscheidet dabei zwei Formen der medizinischen Innovation. Einer-seits lassen sich Produktinnovationen beschreiben, wobei es sich um technische Neuerungen han-delt, die zwar einen zusätzlichen Nutzen bringen, jedoch gleichzeitig zu einem höheren Ressour-cenbedarf führen. Anderseits spricht man von Prozessinnovationen, bei denen bei gleichzeitiger Verminderung des Ressourcenbedarfs der Prozess einer Behandlung verbessert wird. Letzteres führt somit insgesamt zu einer erhöhten Effizienz. Zur Zeit scheint die Produktinnovation im bun-desdeutschen Gesundheitswesen favorisiert zu werden. Viele der neuen Technologien in der Me-dizin führen zu besseren Behandlungsmöglichkeiten, aber auch in den meisten Fällen zu einem massiven Ressourcenverbrauch. Grundsätzlich ist davon auszugehen, dass technologische Neue-rungen direkte und indirekte Effekte auf die Ausgabenentwicklung haben (149, 185). Kayser B.

und Schwefing B. verweisen zurecht auf eine Arbeit von Feldbaum und Hughman aus dem Jahre 1993, die im technischen Fortschritt den wichtigsten Kostentreiber innerhalb der Gesundheitssy-steme sehen (149).

II.1.4.4 Finanzierungskrise

Der Arbeitsmarkt nimmt unmittelbaren Einfluss auf die Finanzsituation der Gesetzlichen Kran-kenversicherung, denn je mehr Menschen Arbeit haben, desto größer sind die Einnahmen der Ge-setzlichen Krankenversicherungen und umgekehrt. Da die Gesamtsumme der Beiträge aus dem Gesamteinkommen der Versicherten resultiert, hat die Arbeitsmarktentwicklung der vergangenen Jahre (Arbeitszeitverkürzung, Arbeitslosigkeit und Teilzeitarbeit) die negative Entwicklung der GKV-Einnahmen bedingt. Wären Beschäftigungs- und Lohnquote konstant geblieben, so läge der

Das deutsche Gesundheitswesen in der Krise durchschnittliche Beitragssatz der Gesetzlichen Krankenversicherungen heute noch beim Stand von 1980 (90).

Weiterhin bürdet der Gesetzgeber den Krankenkassen Lasten auf, die mit der Absicherung eines direkten Krankheitsrisikos nichts zu tun haben. So sind für Empfängnisverhütung, Schwanger-schaftsabbruch, Mutterschafts- und Sterbegeld rund 4 Mrd. DM jährlich aufzubringen, für die Renten- und Arbeitslosenversicherung 5–6 Mrd. DM. Auf diese Weise wurde den Krankenkassen 1996 10 Mrd. DM entzogen (seit 1993 nahezu 25 Mrd. DM) (90).

Wie bereits im Kapitel I.4 dargestellt wurde, versucht der Gesezgeber, den Anstieg der Kosten im Gesundheitssystem zu beeiflussen. Der politische Prozess und der aktuelle Stand sind diesem Ka-pitel zu entnehmen.