Einleitung

Einleitung

Einleitung werden. Im dritten Abschnitt wird erarbeitet, inwieweit sich die freien Kommentare der Befragten mit den Antworttendenzen der 6-Punkte-Likert-Skala in Einklang bringen lassen. Dabei werden die o.g. Teilaspekte der einzelnen Dimensionen angesprochen. Des Weiteren wird der Kontext der zugehörigen Dimension diskutiert. Obwohl die Systematik der primär definierten Dimensionen beibehalten wird, stehen in diesem Teil der Auswertung vielmehr die einzelnen Fragen und die zu ihnen gemachten freien Meinungsäußerungen im Vordergrund.

Im vierten Teil der Arbeit, der eine Vorbereitungsstufe zur Schaffung eines multiattributiven Messinstruments ist, werden deutliche Ausschlusskriterien für Fragen definiert. Der Quotient ei-ner Frage wird von „Nicht-beantworteten“ zu „Beantworteten“ als Bewertungsmaßstab herange-zogen. Weiterhin wird erarbeitet, welche der verbleibenden Fragen einen Bezug zu den Dimen-sionen haben, und welche eliminiert werden müssen. Dazu werden die Items der entsprechenden Dimensionen einer Reliabilitätsanalyse unterzogen. Letztlich wird auch hier der Frage nachge-gangen, ob nicht eine geänderte Konstellation der Items zu anderen Dimensionen führen könnte.

Das Verfahren der Faktorenanlyse hilft dabei, diesen Sachverhalt zu überprüfen.

Im sechsten Teil werden die Messwerte der einzelnen Dimensionen, die aus den Antwortergebnis-sen der verbleibenden demissionsspezifischen Items berechnet werden, unter verschiedenen Aspekten gesehen. Hierbei sind u.a. die Einstellungen aller Klinikärzte, der Einfluss der Kranken-haushierarchie, der Einfluss der Fachrichtung usw. in Bezug auf die Schnittstelle ambulan-ter/stationärer Bereiche zu nennen. Erst an diesem Punkt ist die 2. Fragestellung „Entwicklung eines Erhebungsinstrumentes“ abgeschlossen.

Im siebten und im letzten Teil werden die einzelnen Fachabteilungen der Krankenhäuser im Sinne eines externen und internen Vergleichs gegenübergestellt, womit die primäre Fragestellung der Arbeit angegangen wird. Die Vergleiche finden auf zwei Ebenen statt. Zunächst werden gleiche Abteilungen unterschiedlicher Krankenhäuser miteinander verglichen. In einem zweiten Schritt werden dann unterschiedliche Fachabteilungen des gleichen Krankenhauses vergleichsweise be-urteilt.

Zur Wahrung der Übersichtlichkeit wird nach dem Abschluss der einzelnen Untersuchungspunkte das Ergebnis in einer Zusammenfassung dargestellt.

Entwicklung des Fragebogens und Auswertung der primär formulierten Dimensionen III.2 Entwicklung des Fragebogens und Auswertung der primär formulierten Dimensionen

III.2.1.1 Vorbemerkung

Unter dem sich verschärfenden Wettbewerb im Gesundheitswesen und den Anforderungen die heute und zukünftig an die Entscheidungsträger in diesen Bereich gestellt werden, ist eine Kran-kenhausleitung förmlich dazu verpflichtet, ihr Krankenhaus als „Wirtschaftsbetrieb der besonde-ren Art“ zu definiebesonde-ren. Unter der Berücksichtigung der eigenen Grundmotivation kommt ein sol-ches Unternehmen nicht umhin, Marketingstrategien einzuführen. Diese sollen das Ziel einer kontinuierlichen Qualitätsverbesserung auf allen Ebenen und in allen Bereichen vor Augen haben.

Besonders im Gesundheitssystem der Bundesrepublik, in dem ambulante und stationäre Bereiche deutlich voneinander getrennt sind, sollte der Schnittstelle zwischen den niedergelassenen Ärzten und den Fachabteilungen der Krankenhäuser besonderes Interesse entgegengebracht werden.

Für eine am wirtschaftlichen Erfolg des Krankenhauses orientierte Managementebene muss die Schaffung einer optimalen Beziehung zu den niedergelassenen Ärzten eines der dringlichsten Ziele sein. Aus der engen Zusammenarbeit zwischen den einweisenden Ärzten und den medizini-schen Fachabteilungen resultiert eine bessere und kontinuierliche Patientenversorgung. Obwohl sich hier ein wesentlicher Gewinn für den Patienten ableitet, darf nicht verkannt werden, dass es sich trotzdem nur um einen Teilaspekt im komplizierten Gefüge zwischen ambulantem und sta-tionärem Bereich handelt.

Ebenso bedeutungsvoll ist es, die niedergelassenen Ärzte als eine Gruppe der wesentlichen

„Hauptkunden“ eines Krankenhauses zu definieren. Die Gesetzmäßigkeiten und die Dynamik dieser Beziehung sind zu erarbeiten, da die niedergelassenen Ärzte eigene Erwartungen an die Zusammenarbeit stellen. Das Management eines Krankenhauses hat sich, im Sinne eines Dienst-leistungsunternehmens, an diesen Wünschen orientiert. Hierbei kommen dem ärztlichen Direktor und den Chefärzten der einzelnen Fachdisziplinen besondere Aufgaben zu, weil sie die Schnitt-stelle zu den niedergelassenen Ärzten maßgeblich bestimmen.

III.2.1.2 Zielgruppe und Analyseziele

Wird der oben begonnene Gedankenansatz weiter verfolgt, so ist zu überprüfen, ob zwischen der Erwartungshaltung der niedergelassenen Ärzte und der Leistungsqualität des Krankenhauses Dif-ferenzen zu beobachten sind. In der Regel kommen bei der Bearbeitung einer solchen Frage kun-denorientierte Verfahren zum Einsatz, was hier bedeuten würde, dass die Sicht der niedergelasse-nen Ärzte dargestellt werden würde. Dieser Ansatz kam in zahlreichen Untersuchungen zur

Entwicklung des Fragebogens und Auswertung der primär formulierten Dimensionen wendung (40, 43, 44, 46). Anderseits kann die Frage aber auch mit Hilfe eines anbieterorientierten Verfahrens ermittelt werden, d.h. der Anbieter greift auf das in seiner Institution vorhandene Wis-sen seiner Mitarbeiter zurück.

Der Weg des anbieterorientierten Verfahrens wird in dieser Studie beschrieben. Es soll der Ver-such unternommen werden, sämtliche Facetten in der Zusammenarbeit zwischen dem Kranken-haus und den niedergelassenen Ärzten zu untersuchen. Dabei muss den KrankenKranken-hausärzten als Personengruppe, die die direkte Schnittstelle des Krankenhauses darstellen, besondere Aufmerk-samkeit zuteil werden. Die Krankenhausärzte erleben tagtäglich den Prozess der Zusammenarbeit mit dem Kunden „niedergelassener Arzt“. Als Folge dessen besitzen sie erhebliche Informationen, wo die Probleme dieser beiden Berufsgruppen zu finden sind. Damit erscheint es sinnvoll, dieses

„Know-how“, das bereits in der Klinik vorhanden ist, professionell zu nutzen.

Ziel dieser Untersuchung ist, das mit Hilfe eines teilstandardisierten Fragebogens erhobene in-trainstitutionelle Wissen zu analysieren, um anschließend aus den Ergebnissen Ansätze für eine Verbesserung dieser Schnittstelle zu erarbeiten. Die im Krankenhaus tätigen Ärzte werden als Zielgruppe definiert, und stellen hiermit die Grundgesamtheit dieser Untersuchung dar. Um eine entsprechende Stichprobe zu erhalten, wurde der Kontakt zu insgesamt sechs regionalen Kran-kenhäusern aufgenommen. Dazu wurden zunächst die ärztlichen Direktoren angeschrieben, dar-aufhin wurde telefonisch oder in persönlichen Gesprächen geklärt, ob sie bereit seien, an der Er-hebung teilzunehmen.

Die schriftliche Befragung der Krankenhausärzte wurde als Querschnittstudie von Oktober bis November 1998 über eine Periode von ca. acht Wochen durchgeführt. Fünf der sechs Häuser er-klärten sich zur Mitarbeit bereit, wovon vier der Stufe der Grundversorgung und ein Haus der Regelversorgung angehörte. Der daraus möglicherweise resultierende Selektionsbias wird als gering angesehen, da hier die Probleme zwischen niedergelassenen Ärzten und Krankenhausärz-ten ähnlich gelagert sein dürfKrankenhausärz-ten. Außerdem ist es durchaus zulässig, bei einer Gegenüberstellung von Krankenhäusern Kliniken unterschiedlicher Größe miteinander zu vergleichen, solange sich die Zielgröße im Bereich der Kundenzufriedenheit und spezifischen Prozessabläufen befindet (93). Bei einem Krankenhaus der Maximalversorgung läge der Fall anders, denn auf Grund einer annähernden Monopolstellung brauchen diese nicht unbedingt kundenorientiert sein.

Entwicklung des Fragebogens und Auswertung der primär formulierten Dimensionen III.2.1.3 Entwicklung des Fragebogens

III.2.1.4 Formale Überlegungen

Bei der Literaturrecherche zeigte sich, dass die Schnittstelle zwischen ambulantem und stationä-rem Bereich aus Sicht der Krankenhausärzte weder im nationalen noch im internationalen Schrift-gut bearbeitet worden ist, also auch keine Untersuchungsinstrumente entwickelt wurden. Aus die-sem Grund ist eines der Ziele der Arbeit ein valides Messinstrument zu entwickeln. Es wurde versucht, dies durch die Erarbeitung eines halbstandardisierten Fragebogens zu erreichen. Obwohl bei der Darstellung der Ergebnisse auch die Antworttendenzen der einzelnen Fragen dargestellt werden, wurde der Fragebogen mit dem Ziel geschaffen, ein „multiattributives Messinstrument“

zu entwickeln. Derartige „multiattributive Messungen“ gehen davon aus, dass sich aus einer Viel-zahl bewerteter Einzelmerkmale ein globales Qualitätsurteil ableiten lässt (92).

Bei den multiattributiven Verfahren zur Messung der Qualität der Zusammenarbeit entscheiden jedoch nicht die Befragten über die qualitätsrelevanten Merkmale, sondern die Untersucher. Da-mit setzt eine solche Untersuchung voraus, dass sich die Qualität auch wirklich anhand der aus-gewählten Merkmale abbilden lässt. Auch muss beachtet werden, dass sich aus multiattributiven Messverfahren meist nur ein sehr globales Urteil ableiten lässt, so dass seine Aussage nur be-grenzt ist (92).

III.2.1.5 Praktisches Vorgehen bei der Fragengestaltung

Um für die Fragebogengestaltung qualitätsrelevante Merkmale zu definieren, wurden zunächst drei ärztliche Krankenhauskollegen (2 Internisten und 1 Chirurg) in einem freien Interview dazu befragt, wie sie die Schnittstelle zwischen den niedergelassenen Ärzten und jenen im Kranken-haus sehen. Es wurde zunächst die Methode des freien „Brainstormings“ gewählt, um die entspre-chenden Informationen zu erhalten. Des Weiteren wurde eine Literaturrecherche durchgeführt, bei der sich jedoch fast nur Aufsätze fanden, die sich mit der Kommunikationsstruktur zwischen den beiden Berufsgruppen beschäftigten.

Entwicklung des Fragebogens und Auswertung der primär formulierten Dimensionen

Erwartungen der Krankenhausärzte an die niedergelassenen Ärzte

Fachliche Kompetenz Kommunikation

Kollegialität

Ausstattung

Rahmenbedingung

Technik:

a. Faxgerät b. E-mail c. Vernetzung

d. Qualität und Ausstattung der Praxis (Diagnose möglichkeiten) B. Niedergelassene Ärzte

a. Einweisungs-/Entlassungsdiagnose b. prästationäre Therapie c. prästationäre Diagnostik (z.B. Sonographie) d. diagnostische Möglichkeiten in Praxis

e. Patientenführung f. Patientenbetreuung g. Patientenaufklärung h. Familien der Patienten beistehen

A. Arzthelferinnen a. Bereitschaft auf Anforderungen einzugehen b. verbinden telefonisch schnell weiter c . Sorgen für Rückruf der Niedergelassenen A. Arzthelferinnen

a. Fachliche Kompetenz

B. Ärzte

a. Erreichbarkeit b. Medium der Einweisung nutzen ( konkrete Fragestellungen) c. Rücksprache bei verschiedenheiten

Kooperationsbereitschaft A. Ärzte

a. 1. Niedergelassene kennen Arbeitsbedingungen von Krankenhausärzten

2. Niedergelassene kennen Strukturen im KH 3. „Stationspraktikum“ von Niedergelassenen im KH?

4. Krankenhausärzte müssen mehr Arbeitsbedingungen der Niedergelassen erfahren/ „Praxispraktika“ von KH-Ärzten b. Behandlung von HÄ nach Entlassung fortgeführt bzw. akzeptiert c. Einweisungsverhalten ( z.B.: nur alte Patienten)

d. Therapie-Feedback/ Erfolgskontrolle

e. Abstimmung von Diagnoseschlüssel ( z.B.: KHK = V.a. Herzinfart) f. Voruntersuchungen und Anamnese des Pat. Einweisung beilegen g. Interesse für den Krankheitsverlauf => KHA u/o Familie anrufen h. Niedergelassene sollen ins Krankenhaus einweisen.

A.Ärzte

a. Persönlicher Kontakt/ Förderungswürdig?

b. Höflichkeit c. Entgegenkommen

a. Qualitätszirkel

b. Ärzteverein/ Vorsitzender als Schlichter c. Gemeinsame Abende zum Kennenlernen d. Gemeinsames Auftreten gegenüber den Kostenträgern

e. Institutionalisierung von Gesprächszirkeln z.B.: Patientenkonferenzen

Mindmap Schnittstelle Krankenhaus Abbildung 1

Mit Hilfe eines „Mindmaps“ wurden die erhaltenen Aussagen zur Datenreduktion gruppiert, dop-pelte Aussagen eliminiert und zu den entsprechenden Gruppen Überbegriffe definiert. Dabei fan-den sich die Dimensionen „Fachliche Kompetenz“, „Kooperationsbereitschaft“, „Kommunikati-on“, „Kollegialität“, „Ausstattung“, „Rahmenbedingungen“ (Abbildung 1). Dabei zeigte sich, dass die verschiedenen Aussagen durchaus nur Teilaspekte einer Dimension beschrieben. Es wurde jedoch darauf verzichtet, die entsprechenden Dimensionen noch weiter aufzugliedern. Sie werden aber in der Auswertung im Bereich der freien Meinungsäußerung bzw. den Antworttrends der einzelnen Fragen genauer dargestellt.

Aus diesen Aussagen wurden im Anschluss die entsprechenden Fragen generiert. Dabei wurde Wert darauf gelegt, dass die entsprechenden Items einer Gruppe unterschiedliche Richtungsfor-mate aufwiesen. Auch wurde für fast jede Dimension zumindest eine Plausibilitätsfrage einge-baut, um die innere Validität des Fragebogens zu untersuchen. Im Folgenden wurden 95 Fragen aus 6 Dimensionen in einer umsortierten Fassung den Probanden vorgelegt. Als eine Antwort-möglichkeit des standardisierten Teils wurde eine 6-Punkte-Likert-Skala angeboten. Dabei wur-den zwei Eckbeziehungen ( trifft genau zu/ trifft gar nicht zu) definiert und die Probanwur-den

aufge-Entwicklung des Fragebogens und Auswertung der primär formulierten Dimensionen fordert, die entsprechende Frage nach dem in Deutschland gängigen Schulnotensystems zu be-antworten.

Um die Aussagebreite der Items zu erweitern und die Krankenhausärzte als „Health Professio-nals“ nicht durch eine zu starre Befragungsstruktur in ihrer fachlichen Meinungsäußerung einzu-schränken, wurde die Möglichkeit zur freien Äußerung gegeben.

III.2.1.6 Kriterien zur Reduktion des Itemumfangs des ersten Fragebogens

Um zu überprüfen, ob die generierten Fragen für die Teilnehmer der anstehenden Untersuchung verständlich sind, wurde der Fragebogen mit 95 Fragen von vier klinisch tätigen Ärzten beurteilt.

Es mussten von den ursprünglichen Fragen 20 verworfen werden, weil sie unverständlich oder doppelt waren, so dass letztlich 75 Fragen in die Endfassung des Fragebogen eingingen. Von die-sen entfielen auf die Dimension der „Kommunikation“ 12 Fragen, auf die Dimension „Kollegia-lität“ 10 Fragen, auf die Dimension „Kooperationsbereitschaft“ 18 Fragen, auf die Dimension

„Fachliche Kompetenz“ 14 Fragen, auf die Dimension „Technische Ausstattung“ 6 Fragen und auf die Dimension „Rahmenbedingungen“ 15 Fragen. Des Weiteren zeigte sich, dass der Frage-bogen in ca. 20 Minuten zu bearbeiten war.

Dieses Verfahren ersetzt jedoch nicht den u.a. von Thill empfohlenen Pre-Test. Aufgrund der o.g.

Rahmenbedingungen der Untersuchung war es nicht möglich, eine größere Stichprobe für die Voruntersuchung zu wählen. Damit konnten keine statistischen Kriterien an die Überprüfung des Fragebogens angelegt werden, was eine wesentliche Forderung an einen Pre-Test wäre. Dennoch wird im Rahmen der Hauptauswertung versucht, weitere Beurteilungsmaßstäbe für die Tauglich-keit der einzelnen Items in Bezug auf die Untersuchungsproblematik zu entwickeln (44).

Eckdaten der Untersuchung III.3 Eckdaten der Untersuchung

III.3.1 Auswertung der Teilnehmerfrequenz

Insgesamt nahmen 154 Krankenhausärzte an der Befragung teil. Die Teilnehmerquote lässt sich nicht exakt bestimmen, da der Untersucher bei der Verteilung der Fragebögen auf die jeweiligen Strukturen des einzelnen Krankenhauses Rücksicht nehmen musste. Dies hatte zur Folge, dass die Fragebögen in der Regel nicht von den Untersuchern direkt an die Ärzte ausgeteilt werden konn-ten. Vielmehr waren, bis auf ein Haus, die jeweiligen ärztlichen Direktoren dafür zuständig, die wiederum meist ihre Sekretärinnen mit dem Austeilen beauftragten. Ein weiterer systematischer Mangel ist die unterschiedliche Verfassung der Begleitschreiben zu den Fragebögen, da die Mehrzahl der ärztlichen Direktoren diese Aufgabe selbst übernehmen wollte. Dieses, in seiner Gesamtheit unsystematische Vorgehen, musste jedoch in Kauf genommen werden, um diese Stu-die durchführen zu können.

Dennoch ist eine Schätzung der Teilnahmequote möglich, die sich aus dem Verhältnis der 154 eingegangenen Fragebögen zu den 216 ausgegebenen Fragebögen ergibt. Die Ergebnisse sind der folgenden Tabelle zu entnehmen. Werden diese zusammengefasst, so ist davon auszugehen, dass der Rücklauf bei ca. 71% liegen muss (Tabelle 1). Nach den Erfahrungen anderer Erhebungen, die sich mit Analysen im Gesundheitswesen beschäftigen und deren Rücklaufquote mit ca. 30% an-zugeben ist, liegen die hier vorliegenden Ergebnisse über den Erwartungen.

Teilnehmerfrequenz

Schätzung der Rücklaufquote

Krankenhaus Ausgegebene Fragebögen Ausgefüllte Fragebögen Quote in %

Krankenhaus 1 25 20 80

Krankenhaus 2 42 31 74

Krankenhaus 3 38 17 45

Krankenhaus 4 31 24 77

Krankenhaus 5 80 62 78

Gesamt 216 154 71

Tabelle 1

Einer der wesentlichen Gesichtspunkte der statistischen Auswertung ist ein Vergleich der Grup-pen, die sich aus den Positionen der Befragten innerhalb der Krankenhaushierarchie ableiten. Die Verteilung der Ärzte der verschiedenen Fachrichtungen und deren Position in der Krankenhaus-hierarchie ist Abb. 2 zu entnehmen.

Eckdaten der Untersuchung

20 7 26

4

16 3 19

4

9 12

3 4

3

33 0 3

10 20 30 40 50 60

Innere Medizin

Chiru rgie

Gynäko logie

Urolog ie

Anä sthesie

Pädi atrie

Radiol ogie

Auss chlu

ss

Im Dokument Schnittstelle ambulante/stationäre Versorgung aus Sicht der Krankenhausärzte (Seite 147-155)