Basti-Mag® Zusammensetzung: 1 Brausetablette enthält 1623 mg Magnesiumhydrogenaspartat-Dihydrat, entspre
chend 121,5 mg = 5 mmol Magnesium. Enthält Sorbitol. Verwertbare Kohlenhydrate pro Brausetablette: 0,02 BE.
Anwendungsgebiete: Nachgewiesener Magnesiummangel, wenn er Ursache für Störungen der Muskeltätigkeit (neuromuskuläre Störungen, Wadenkrämpfe) ist. Gegenanzeigen: Schwere Nierenfunktionsstörungen, AV-Block.
Nebenwirkungen: Bei Überdosierung Durchfall und Müdigkeit. Dosierung und Anwendung: Erwachsene 1 - 3mal tögl.l, Kinder ab 6 Jahren Imal tögl. 1 Brausetablette in Wasser gelöst einnehmen. Handelsformen und Preise:
20 Brausetabletten (NI) DM 16,40, 40 Brausetabletten (N2) DM 30,60, 60 Brausetabletten (N3) DM 43,30 Bastian-Werk GmbH, 81245 München
Behandlung vaskulärer Risikofaktoren
Originalarbeit
887Organisation
Die 25 Teilnehmer der Präventivgruppe wur
den für ein Jahr Mitglied in der Versehrten
sportgruppe, an die die Herzgruppe ange
schlossen ist. Die Beihilfen der Krankenkassen entsprachen denen, die für die Mitglieder der ambulanten Herzgruppe gezahlt wurden. Zu
sammen mit der bestehenden Herzgruppe traf sich die Präventivgruppe einmal pro Wo
che für 90 Minuten, die Mitglieder der Präven
tivgruppe wurden in die 100-Watt-(= Trai- nings-)Gruppe der bestehenden drei Herzgrup
pen (mit 50, 75 und 100 Watt Leistung) aufge
nommen.
Praktische Durchführung
Zunächst nahmen die Mitglieder der Präventiv
gruppe am üblichen bewegungstherapeuti
schen Programm der Herzgruppe teil mit Auf
wärm- und Lockerungsübungen sowie Ausdau
ertraining über 45 Min.; dann zog sich der be
treuende Arzt mit den Mitgliedern der Präven
tivgruppe in einen Nebenraum zur Durchfüh
rung des Schulungsprogrammes zurück. Das Schulungsprogramm von 30-40 Min. umfaßte Erlernen der Blutdruckselbstmessung und Do
kumentation, die Information über Risikofak
toren und deren Vermeidung bzw. Behand
lung, Basiswissen über Wirkungen und Neben
wirkungen von Antihypertensiva, Kreislauf
physiologie und die Bedeutung von regelmäßi
gem Ausdauertraining. Nach einem Einfüh
rungskurs in die progressive Muskelrelaxation nach Jacobson (2) erhielt jeder Teilnehmer eine Kassette für die möglichst häufige private Durchführung dieser Entspannungstechnik auch außerhalb der Gruppe.
Statistik
Die Ergebnisse sind angegeben als Mittelwert
± Standardabweichung (x ± SD). Für die Si
gnifikanzberechnung wurde der t-Test für ab
hängige Stichproben eingesetzt.
Ergebnisse
Antihypertensive Medikation
Folgende Pharmaka waren bei den Patienten eingesetzt worden: 8x Beta-Blocker, 7x Calci
umantagonisten, 7x Diuretika, 6x ACE-Hem- mer. Ix Reserpin, Ix Alpha-Blocker. 11 der 25 Patienten erhielten zwei Medikamente oder Kombinationspräparate.
Durch Hausärzte erfolgte bei einem Patienten eine Medikamentenumstellung (von Kombina
tion Beta-Blocker + Diuretikum auf ACE-Hem- mer) bzw. eine Erweiterung der Medikation bei vier Patienten (2x zusätzlich ACE-Hemmer, Ix zusätzlich ein Calciumantagonist, Ix zusätz
lich einen Alpha-Blocker).
Bei 3 Patienten wurde eine medikamentöse antihypertensive Therapie neu begonnen (Ix ACE-Hemmer, Ix Beta-Blocker, Ix Kombina
tion Betablocker + Diuretikum) und bei 8/25 Patienten erfolgte eine Veränderung der Medi
kamenten Verteilung über den Tag.
Blutdruckverhalten
Durch die einjährige Teilnahme in der Präven
tivgruppe konnte der durchschnittliche Ruhe
blutdruck gesenkt werden (Tab. 1)\ systolisch von 152 ± 12 auf 141 ± 16 mm Hg (p < 0,05) und diastolisch von 94 ± 12 auf 91 ± 10 mm
Die Teilnehmer lernten ihren Blutdruck selbst zu mes
sen und die Werte zu doku
mentieren
Der Ruheblut
druck sank, die körperliche Leistungsfähig
keit verbes
serte sich
Tabelle 1: Veränderungen ausgewählter Parameter unter Schulung und Training. Angegeben sind x ± SD bei 25 Patienten mit kardiovaskulären Risikofaktoren
Ausgangswerte Werte unter Schulung und Training nach 12 Monaten
Verände
rungen {%)
Signifikanz Abweichung vom Normal
gewicht nach Broca (%) 114,4 +/- 14,6 112,6+/- 15,8 - 1,60 n. s.
RR in Ruhe syst, (mm Hg) 151,8+/-21,6 141,2+/-15,6 - 7,00 p < 0,05 RR in Ruhe diast. (mm Hg) 94,0 +/-11,7 90,8 +/- 10,0 - 3,40 n. s.
RR syst. max. (mm Hg) 198,2 +/- 30,8 203,6 +/- 27,4 2,70 n. s.
Watt max. 146,0 +/- 44,3 165,0 +/-52,0 13,00 p < 0,05
Herzfrequenz max. 143,8+/-21,5 147,9+/- 20,6 2,90 n. s.
Cholesterin (mg/dl) 249,9 +/- 49,9 250,4 +/-51,6 0,20 n. s.
HDL-Cholesterin (mg/dl) 56,0 +/- 15,4 59,4 +/-15,7 6,00 n. s.
LDL-Cholesterin (mg/dl) 157,7 +/- 46,1 165,3+/- 46,6 4,80 n. s.
Triglyzeride (mg/dl) 190,3 +/- 92,7 151,8+/- 51,0 -20,20 p < 0,05
Originalarbeit Behandlung vaskulärer Risikofaktoren
Das Körperge
wicht konnte nicht wesent
lich reduziert werden
Die Präventiv
gruppe arbei
tete kostenneu
tral!
Hg. Der maximal erreichte Belastungsblut
druck zeigte einen Anstieg (von 198 ± 31 auf 204 ± 28 mm Hg; nicht signifikant) bei verbes
serter körperlicher Leistungsfähigkeit.
Ergometerleistung
Im Verlaufe des einjährigen Trainingskurses stieg die maximale Ergometerleistung von 146 ± 44 Watt auf 165 ± 52 Watt (p < 0,05).
Die dabei erreichte Herzfrequenz betrug 144 ± 21 und 148 ± 21 (Tab. 1).
Labordaten
Für das Gesamt-Cholesterin fand sich im Ver
laufe des einjährigen Kurses keine Verände
rung (250 ± 50 und 250 ± 52 mg/dl). Das HDL- Cholesterin betrug 56 ± 15 mg/dl und nach 12 Monaten 59 ± 18 mg/dl. Da die Triglyzeride je
doch von 190 ± 93 mg/dl auf 152 ± 51 mg/dl (p < 0,05) abfielen, fand sich bei Anwendung der Friedewald-Formel theoretisch ein leich
ter, nicht signifikanter Anstieg des LDL-Chole- sterins (von 158 ±46 auf 165 ±47 mg/dl) (Tab. 1).
Körpergewicht
Nur 2/25 Patienten wiesen zu Beginn des Prä
ventivkurses Normalgewicht auf Zu einer we
sentlichen Reduktion des Körpergewichts war es während des einjährigen Kurses nicht ge
kommen (114 ± 15% VS. 113 ± 16%) (Tab. 1).
Diskussion
Ein frühzeitiges Erkennen und konsequentes Behandeln kardiovaskulärer Risikofaktoren ist angesichts der Tatsache, daß sich etwa 37%
der Herzinfarkte beim Mann in der Alters
gruppe zwischen 40 und 65 Jahren ereignen, besonders wichtig. Trotz vielfältiger Bemühun
gen ist es entsprechend dem Augsburger In
farktregister (9) offensichtlich von 1984/85 bis 1989/90 zu einer Zunahme der Risikofaktoren gekommen (nur das Zigarettenrauchen bei den Männern war weniger geworden!), allerdings nahm der Bekanntheits- und Behandlungsgrad der Fettstoffwechselstörungen und der arteri
ellen Hypertonie zu. Für diesen Zeitraum war eine leichte Abnahme der Herzinfarkthäufig
keit bei Männern zu beobachten; ein entgegen
gesetzter Trend fand sich bei Frauen. Trotz verminderter finanzieller Ressourcen besteht deshalb Handlungsbedarf
Wir haben hier einen Weg gezeigt, bei dem
ohne zusätzliche finanziellen oder personelle Belastungen präventiv bei der besonders ge
fährdeten Patientengruppen (zwischen 40 und 65 Jahren) eingegriffen werden kann. Lfnser kostenneutraler Versuch der Assoziation einer Präventivgruppe an eine bestehende Herz
gruppe kann nach 24 Monaten als erfolgreich betrachtet werden. Sowohl die Mitglieder der Präventivgruppe als auch die der Herzgruppe akzeptierten mit großem Engagement unsere Bemühungen der Prävention durch Schulung und Sport. Durch die Vielzahl der bereits be
stehenden und geförderten Herzgruppen in Deutschland (mehr als 3000) ist es somit mög
lich, ohne unzumutbare Belastung eine Prä
vention bei Patienten mit kardiovaskulärem Ri
siko durchzuführen. Die Hinzunahme von 12 Patienten in jede Herzgruppe, so wie bei uns 2 X durchgeführt, dürfte bei fast allen beste
henden Gruppen durchführbar sein und würde zu einem erheblichen Effekt in der BRD führen.
Als Schulungsleiter für den praktischen Teil eignen sich die Übungsleiter der ambulanten Herzgruppe und für den theoretischen Teil (Schulung) die ausgebildeten »Herzgruppen
ärzte«.
Wir konnten in unserem zweijährigen Schu- lungs- und Trainingsprogramm nachweisen, daß ein solches Vorhaben mit den vorhande
nen Möglichkeiten der Herzgruppen organisa
torisch durchführbar ist. Wir konnten auch nachweisen, daß bereits nach einem Jahr sich die Risikofaktoren für kardiovaskuläre Erkran
kungen reduzierten und die körperliche Lei
stungsfähigkeit zunahm.
Es stellt sich die Frage, ob bei dem riesigen Bedarf an solchen Gruppen das Schulungs
und Trainingsprogramm für die Präventiv
gruppe statt über 12 jetzt nur noch über 6 Monate durchgeführt werden sollte. Entspre
chend unserer Erfahrung müßte dies ausrei
chend sein.
Bei den Bemühungen um einen veränderten Lebensstil in der kardiovaskulären Vorsorge
gruppe spielt die Gruppendynamik und das Arzt-Patienten-Verhältnis im Rahmen der Schulung eine bedeutende Rolle (Kasten). Hier ergeben sich ganz andere Möglichkeiten als in der hausärztlichen Sprechstunde, so daß beide Verfahren (Information durch den Hausarzt und Information sowie Schulung und Sport in der Gruppe) sich sinnvoll und nutzbringend ergänzen (1, 5).
Behandlung vaskulärer Risikofaktoren Fortbildung^
10 Grundregeln für die Information und Mo
tivation von Patienten im Rahmen der primä
ren und sekundären Prävention der KHK (modifiziert nach 5,7).
1. Wissen und Zusammenhänge vermitteln 2. Gangbare Wege zeigen, erreichbare Ziele
stecken
3. Selbstverantwortung initiieren
4. Selbstkontrolle initiieren bzw. ermöglichen 5. Alternativen aufzeigen
6. Vertrag schließen 7. Routine etablieren
8. Erfolge positiv kommentieren 9. Gruppendynamik ausnutzen
10. Vorbild setzen, aus eigener Erfahrung spre
chen
Obwohl es eine große Zahl an Veröffentlichun
gen (3, 5 bis 8,11 bis 15) über positive Auswir
kungen von Ausdauersport und intensiver Schulung im Rahmen der Primär- und Sekun
därprävention gibt, sind die beobachteten Pa
tientenkollektive noch relativ klein. Es wäre deshalb zu wünschen, daß alle 3000 Herzgrup
pen in Deutschland um 10-12 Patienten für die Präventivmaßnahmen aufgestockt werden. In einer solchen Feldstudie könnten dann nicht nur die organisatorischen Möglichkeiten, son
dern auch die Langzeiteffekte dieser Präventi
vgruppenarbeit auf kardiovaskuläre Risikofak
toren und Erkrankungen überprüft werden.
R., Mannebach, H., Hellwig, K.-P., Frohnapfei, F., Lie
bermann, A.: Optimierte Langzeitkontrolle der arteriel
len Hypertonie. Dtsch. med. Wschr. 1989; 114:
815-820.
7. Gleichmann, U., Mannebach, H., Gleichmann, S., Held, K. (Hrsg.): Herausforderung Atherosklerose in den 90ern. Gesundheit fördern - Krankheit mindern.
Steinkopf Verlag, Darmstadt 1991.
8. Heitkamp, H. C., Röcker, K., Horstmann, T., Dick- huth, H.-H.: Sport und Prävention von Herz-Kreislauf- Erkrankungen. Internist 1992; 33: 130-135.
9. Hense, H. W.: Blutfette und Herzinfarkt in der Bun
desrepublik 1990 - Erfahrungen aus DHP und MONICA.
Aus: Herausforderung Atherosklerose in den 90ern.
Gleichmann, U. et al. Steinkopf Verlag, Darmstadt 1991, 19-21.
10. Kleine Mitteilungen. Akuter Herzinfarkt - häufigste Todesursache 1991. Dtsch. med. Wschr. 1993; 118:
443.
11. Paffenbarger, R.Jr., Hyde, R., Wing, A., Lee, L, Jung, D., Kampert, J.: The Association of changes in Physicalactivity level and other lifestyle characteristics with Mortality among Men. New Engl. J. Med. 1993;
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12. Röcker, L.: Einfluß körperlicher Leistungen auf das Hämostasesystem. Dtsch. med. Wschr. 1993; 118:
348-354.
13. Sandvik, L., Erikssen, J., Thaulow, E., Erikssen, G., Memdal, R., Rodahl, K.: Physical Fitness as a predictor of Mortality among Healthy, middle-aged Norwegian men. New Engl. J. Med. 1993; 328: 533-537.
14. Sawicki, P., Mühlhauser, L, Didjurgeit, U., Reimann, M., Jörgens, U., Bendert, R., Berger, M.: Strukturopti
mierung der antihypertensiven Therapie. Langzeiter
gebnisse einer randomisierten prospektiven Studie in Arztpraxen. Dtsch. Ärzteblatt 1993; 23: Al 1736-1741.
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Anschrift:
Dr. med. Rainer Schubmann, Michael-Balint-Klinik, Hermann-Voland-Str. 10, 78126 Königsfeld/Schwarz
wald.
Persönliche Daten:
Geboren am 22. 10. 1955, verheiratet, 2 Kinder.
Beruflicher Werdegang:
Studium der Medizin in Hamburg, Approbation 1985, 1986-1988 Wissenschaftl. Assistent in der herzchirur
gischen Abteilung der Universität Hamburg. 1988-1992 Assistenzarzt in der Med. Klinik im Städt.-KH Singen.
1992-1994 Abteilungsarzt in der Herz-Kreislauf-Klinik Mettnau (Kardiologische Prävention und Rehabilitation) in Radolfzell am Bodensee. Seit 1.10. 1994 als Internist in der Michael-Balint-Klinik (Klinik für Psychotherapie und ganzheitliche Medizin) in Königsfeld/Schwarzwald.
-23- Leserbrief *** Leserbrief *** Leserbrief ***
Ethik und Monetik ...
Leserbrief zu Leserdiskussion Schaart, F. Mm und Abholz, H.-H.: »Beurteilung von Leberflecken«, ZFA 1994; 70 (17):
-19-Sehr geehrte Damen und Herren, aus allgemeinärztlicher Sicht kann die Stellungnahme von Herrn Schaart ein
fach nicht das letzte Wort sein. Auf An- hieh sieht die ganze Diskussion wieder aus wie eines der vielen Kapitel aus der endlosen Geschichte hausärztlich/fach
ärztlicher Verteilungskämpfe. Wahr
scheinlich spielen auf beiden Seiten auch entsprechende Motive mit. Herrn Schaarts Argumentation hat jedoch of
fensichtliche Schwächen:
Zunächst wird entsprechend einer Pub
likation im New England Journal of Me
dicine von diesem Jahr von keiner der drei maßgeblichen mit Prävention befaß
ten ärztlichen Institutionen (American College of Physicians, Canadian Task Force, US Preventive Services Task Force) das Hautscreening aller Patienten empfohlen. Empfohlen wird, bei insge
samt schwacher Datenlage, das Screening gewisser Risikopersonen.
Es sei ohne weiteres zugestanden, daß Herrn Schaart erschütternde Verläufe von Melanomen vor Augen stehen, die zu vermeiden seiner Meinung nach Kosten nicht gefragt werden darf. Denoch ist einzuwenden, daß Herr Schaart einer charakteristischen fachärztliche Wahr
nehmungsverzerrung unterliegt. Der All
gemeinarzt weiß, daß diesem eine viel größere Zahl von Brustkrebs, Bronchial
krebs KHK-Toten usw. gegenübersteht.
Die Gesellschaft hat sich immer das Recht Vorbehalten, auch wirtschaftliche Aspekte zu berücksichtigen, selbst wenn es um Leben und Tod geht. Sonst müßte man wohl als allererstes den Straßenver
kehr verbieten. Dieses Vorgehen der Ge
sellschaft halte ich auch für legitim.
Durch diese Wahrnehmungsverzerrung ist es leicht zu erklären, daß sich jede
Facharztgruppe entsprechend Ausbil
dung und Ausrüstung ihr eigenes Vorsor
geprogramm zusammenzuschustern trachtet, und außerdem versucht, dieses gegen den Rest der Kollegen abzuschot
ten. Die Gynäkologen jagen das Ovarial- karzinom, indem bei restlos jeder Frau ein vaginaler Ultraschall gemacht wird (und das bei jeder Konsultation), die Uro
logen haben dem Prostatakarzinom den Krieg erklärt und wollen einen Führer
schein für den tastenden Finger einfüh
ren, wiewohl auch hier überhaupt nicht geklärt ist, ob Früherkennung den Pati
enten etwas einbringt, usw, usw, usw.
Daß hier das vielzitierte Begriffspaar Ethik und Monetik in wunderbarer Weise zusammenfallen, bedarf keines besonde
ren Hinweises.
Daß Herr Schaart sich für die Kosten
frage wirklich nicht interessiert, beweist seine Kosten-Nutzen-Analyse. Auf der Kostenseite führt er nur eine 61/Patient und Jahr an, obwohl er sicherlich wie alle seiner Fachkollegen, die ich kenne, aufgrund der von ihm selbst konstatier
ten Schwierigkeit der klinischen Einord
nung, zahlreiche Exzisionen vornimmt und diese histologisch begutachten läßt.
Weiterhin geht er offenbar mit großem Selbstbewußtsein davon aus, daß die Hautärzte überhaupt kein Melanom übersehen, sonst könnte er nicht die er
sparten Behandlungskosten voll auf die Habenseite buchen.
Selbst wenn man einmal annimmt, daß die Untersuchung beim Hautarzt sensiti
ver und möglichst auch spezifischer ist, so kann sich trotzdem ergeben, daß der Weg über den Hausarzt insgesamt mehr Leben rettet, da der Hausarzt mehr Pati
enten erreicht.
Es nützt also nichts. Wir können sicher davon ausgehen, daß für die gesetzliche Krankenversicherung nicht mehr Geld lockerzumachen ist. Jede Mark kann nur einmal ausgegeben werden. Man wird deshalb strenge Rechnung ablegen müs
sen, was am meisten nutzt und hier führt an Studien kein Weg vorbei. Es sollte bei solchen Studien durchaus dem jugendli
chen Alter von Melanompatienten im
Sinne von Dr. Schaart Rechnung getra
gen werden, indem man eine Berechung auf Kosten pro gerettetes Lebensjahr macht, wodurch auch Screening bei sel
teneren Krankheiten besser abschneidet, sofern es sich um jüngere Patienten han
delt. Zum Schluß noch an unsere eigene Adresse: Auch die Gesundheitsvorsorge
untersuchung gehört auf einen solchen Prüfstand, da durchaus nicht alle hier inbegriffenen Maßnahmen unter Effi
zienzgesichtspunkten dort hinein gelangt sind. Ich kann zwar das Geld auch gut gebrauchen, würde es aber lieber durch anständige Bezahlung kurativer Medizin verdienen als durch eine Maßnahme, an deren Sinn ich bisher zweifeln muß.
Dr. med. W. Stehle Arzt für Aligemeinmedizin Kiebitzweg 2
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