Transdermal zum Preis von oral*
MinitranS 5/MinitranS 10. Znsan zung: 1 Pflaster MinitranS 5 ei mg, 1 Pflaster MinitranS 10 enthi Glyceroltrinitrat. Durchscht Wirkstoff-Freigabe auf der Haut bzw. 0,4 mg/Stunde. Anwendut te; Zur Dauerbehandlung der k Herzkrankheit. Zur Vorbeug Angina pectoris-Anfälien. Gej gen: Überempfindlichkeit ge Nitroverbindungen; Schock od laufkollaps, ausgeprägte Hyj (systolischer Blutdruck < 901
kardiogener Schock, hype obstruktive Kardiomyopathie, ki ve Perikarditis, Perikardtanii primäre pulmonale Hypertoni besonders sorgfältige ärztliche chung ist erforderlich bei akuter farkt mit niedrigen Füllungsdrüd Blutdrucksenkung unter 90 mml vermieden werden; Aorten- ui Mitralstenose, Neigung zu on sehen Kreislaufregulationsstc Erkrankungen, die mit einem e intrakraniellen Druck einhe MinitranS 5 bzw. 10 ist nicht gea Behandlung des akuten Angina j Anfalls. Schwangerschaft und Strenge Indikationsstellung. N(
kangen; Häufig bei Behandlung Kopfschmerzen (“NitratkopfscI Gelegentlich wird bei der Ers dung, aber auch bei einer [ höhung, ein Abfall des Blu‘
und/oder eine orthostatische Hj on beobachtet, die mit einer n sehen Erhöhung der Pulsft (Reflextachykardie), Benomi sowie einem Schwindel- und Sd gefühl einhergehen können. Selb kelt, Erbrechen, flüchtige Hauti (Rush), allergische Hautreaktia lapszustände, gelegentlich mit b den Herzrhythmusstörungen un pen. ln seltenen Fällen kann m starken Blutdruckabfall eine Ver der Angina pectoris-Symptomati ten (paradoxe Nitratwirkung).
Applikationsstelle des Pflasters gelegentlich Hautrötungen n ohne Juckreiz sowie ein brei Gefühl oder eine allergische Kot matitis auftreten. Eine leichte tung verschwindet in der Reg Gegenmaßnahmen nach Entfern Pflasters, ln Einzelfällen kann ei liative Dermatitis auftreten. Eii ranzentwicklung sowie das A einer Kreuztoleranz gegenüber Nitroverbindungen wurde best Dieses Arzneimittel kann ai bestimmungsgemäßem Gebra;
Reaktionsvermögen so weit vei daß die Fähigkeit zur aktiven T«
am Straßenverkehr oder zum B von Maschinen beeinträchtigt w gilt in verstärktem Maße im Zui wirken mit Alkohol. Wechselwii Verstärkung der blutdruckser Wirkung von MinitranS durch di zeitige Anwendung von; Vasodila Antihypertensiva, ß-Blockern.
mantagonisten, Neuroleptika, Antidepressiva, Alkohol. GTN v die Wirkung von DHE und schw Wirkung von Heparin ab. Art un der Anwendung: Jedes Minitran 10 Pflaster ist in einem kleinen i Schutz versiegelten Behälter w Die Klebeschicht ist mit einer Sd überzogen, welche kurz vor der dung auf die Haut zu entfernen Pflaster soll wegen möglicher T entwicklungen täglich nur ca. 12 auf die Haut geklebt werden, so therapiefreies Intervall von 12!
erreicht wird. Das gebrauchte PB so zu beseitigen, daß ein Mif (z.B. durch Kinder) verhindert m zusätzliche antianginöse Thera Arzneimitteln, die keine Nitrovei gen enthalten, sollte für das nil Intervall in Betracht gezogen v Darreichungsformen, Packung!
und Preise: MinitranS 5; 10 Pflas 14,35 DM, 30 Pflaster (N2) 39,501 Pflaster (N3) 121,45 DM; Minitran Pflaster (NI) 18,15 DM, 30 Pflast 49,98 DM, 100 Pflaster (N3) 153 3M Medica GmbH, Postfach 146!
Borken. Stand; Mi
* Durchschnittliche Tagestherapie DM 1,54 (10mg)
3M Medica GmbH Postfach 1462 46322 Borken
Herzinfarkt Fortbildunga
Warum ist die thrombolytische Frühbehandlung so selten?
Die thrombolytische Frühbehandlung wird bis
her nur bei etwa einem Drittel der Infarktpati
enten eingesetzt. Hauptgründe für den Verzicht auf die Thrombolyse sind zu späte Aufnahme im Krankenhaus (30%), zu hohes Patientenalter (15%), ein unsicherer EKG-Befund (10%) oder Kontraindikationen (15%) (2).
Hierzu ist kritisch anzumerken, daß das ka
lendarische Patientenalter per se keine Kon- traindikation gegen die Infarkt-Lyse ist; auch über 75jährige Patienten profitieren von dieser Behandlung in vergleichbarem Ausmaß wie jüngere. Die zu späte Aufnahme im Kranken
haus kann selbstverständlich gegen die Lyse sprechen, die Zeitgrenzen sollten jedoch nicht zu eng gesetzt werden. Es ist inzwischen un
strittig, daß auch Patienten mit einer Sym
ptomdauer zwischen 6 und 12 Stunden noch von der Infarkt-Lyse profitieren, wenn auch in deutlich geringerem Ausmaß als früh behan
delte (6). Ganz allgemein erscheint die Lyse auch bei längerer Symptomdauer besonders dann sinnvoll, wenn der Patient noch Angina hat und/
oder im EKG Hebungen in Ableitungen mit noch erhaltenen R-Zacken sichtbar sind. Das EKG sollte ansonsten ein typisches Infarktbild mit ST-Hebungen oder einen nachweislich oder vermutlich neu aufgetretenen Schenkelblock zeigen, während bei isolierten ST-Senkungen oder normalem EKG auch bei klinischem In
farktverdacht die Thrombolyse nicht empfohlen wird (6). In neuester Zeit nimmt die Häufigkeit der Thrombolyse offensichtlich zu; eine entspre
chende Erhebung in 157 deutschen Kliniken ergab eine Lyse-Häufigkeit von fast 50% bei akutem Infarkt (23). Bei älteren Patienten wird allerdings aus verschiedenen Gründen nach wie vor seltener fibrinolytisch behandelt (4).
versiblen Nekrose im zunächst nur ischämi
schen Myokardareal. Bei Thrombolyse inner
halb der ersten Stunde nach Symptombeginn (sog. »golden first hour«) können bei einem erheblichen Teil der Patienten transmurale In
farkte verhindert werden, so daß keine hämo- dynamisch relevante Funktionsstörung des Ventrikels resultiert (29). Das verbessert nicht nur die Lebenserwartung, sondern auch die spätere Lebensqualität entscheidend.
Die Thrombolyse hat potentiell vital gefähr
dende Nebenwirkungen, insbesondere intra
kranielle Blutungen sind zu befürchten. Die Metaanalyse aller Thrombolyse-Studien ergab eine Häufigkeit von 0,4% vs. 0,1% in den Kon- trollgruppen (6). Das Risiko intrakranieller Blu
tungen nimmt mit dem Alter sowie bei Hoch
druck zu, sofern t-PA oder Anistreplase einge
Sterblichkeit bis Tag 35 Reduktion
Die ersten 60 Minuten sind entschei
dend
Symptomdauer bis Thrombolyse (h)/Anzahl Patienten I Kontrolle H Thrombolyse
Abbildung 3: Minderung der Früh-Mortalität durch Thrombolyse beim akuten In
farkt. Je früher die Behandlung nach Symptombeginn begonnen wird, desto größer ist der Gewinn. Oben in der Grafik sind (wie in Abb. 1) die Ereignis-Zahlen angegeben, die bei Behandlung von 1000 Patienten verhindert werden können. Eine signifikante Minderung der Sterblichkeit ist bis zu einer Symptomdauer von 7-12 Stunden nach
weisbar, in der Gruppe der nach 13-24 Stunden lysierten Patienten ist der Gewinn gegenüber Placebo nicht mehr signifikant (6).
setzt werden. Bei Streptokinase ist das Risiko intrakranieller Blutungen weniger altersab
hängig und insgesamt etwas geringer als bei t-PA (6,16).
Es wurde und wird häufig über das »beste«
Fibrinolytikum gestritten. Die höheren Pa- tency-Raten nach Lyse mit t-PA sprechen für eine auch klinisch bessere Wirksamkeit (21, 22, 28), die jedoch in der ISlS-3- und GISSI-2- Studie zunächst nicht belegt werden konnte (13,19). Erst die GUSTO-Studie konnte mit ei
ner beschleunigten t-PA-lnfusion unter adju
vanter i.v.-Heparinisierung auch den Beweis einer Sterblichkeitsminderung gegenüber Streptokinase erbringen; die Mortalität war 6,3% in der t-PA-Gruppe vs. 7,3% in den mit Streptokinase lysierten Gruppen (16). Diese Studie erbrachte auch den klaren Nachweis, daß die frühe Rekanalisation der Infarktgefäße eine entscheidende Bedeutung für das Überle
ben und den Erhalt der Ventrikelfunktion hat (15). Insbesondere profitieren jüngere Patien
ten (< 50-60 J.) mit sehr frischen großen Vor
derwandinfarkten von einer t-PA-Lyse mehr als von Streptokinase. Bei dieser Konstellation sollte deswegen anstelle der sonst vergleichbar wirksamen Streptokinase eine beschleunigte t-PA-Infusion (100 mg/90 min.) erwogen wer
den. Umgekehrt nimmt bei älteren Patienten das Risiko intrakranieller Blutungen nach t-PA
Jüngere Pa
tienten profitie
ren eher von t-PA, ältere von Streptokinase
Fortbildung Herzinfarkt
Auf keinen Fall eine intramus beim akuten Infarkt:
noch eine kontroverse Diskussion
Was soll der erstbehandelnde Arzt schon prähospital tun?
Für den niedergelassenen Arzt ist die prähospi- tale Sofortbehandlung des akuten Infarkts wich
tiger als die Krankenhausbehandlung. Sicher empfehlenswert ist die Gabe von 100-250 mg ASS (falls der Patient nicht vorher schon ASS einnimmt). Der Gewinn durch die prähospitale Gabe von ASS gegenüber der Behandlungsein
leitung erst im Krankenhaus ist jedoch gering, da die Wirksamkeit im Gegensatz zur Throm
bolyse nur gering zeitabhängig ist. Aus mehr symptomatischer als prognostischer Indikation sollten bei persistierender Angina Nitrate s.l.
(z. B. 2 Hübe NTG-Spray) und selbstverständlich Analgetika (Opiate i.v.!) gegeben werden. Jede intramuskuläre Injektion muß unterbleiben, da sie die spätere Thrombolyse ausschließt. Bei hohem Blutdruck und/oder Tachykardie ist die sofortige Gabe von Betablockern empfehlens
wert, falls keine Kontraindikation besteht. He
parin wird sicher vielerorts gegeben, der Be
weis der prognostischen Wirksamkeit steht je
doch noch aus.
überproportional zu, so daß über 70jährige Pa
tienten eher mit Streptokinase behandelt wer
den sollten.
In jüngster Zeit wird diskutiert, ob die sofor
tige mechanische Rekanalisation des ver
schlossenen Infarktgefäßes durch Ballonangio
plastie der Thrombolyse überlegen ist. Zwei
felsohne ist die direkte PTCA in entsprechend erfahrenen Zentren mit gutem Erfolg durch
Prähospitale Thrombolyse?
Wegen der strengen Zeitabhängigkeit des Über
lebens-Gewinns durch Thrombolyse wird seit Jahren deren prähospitale Einleitung diskutiert.
Bisher fehlt der überzeugende Nachweis eines prognostischen Gewinns gegenüber der Lyse erst im Krankenhaus (5,10, 29). Der Zeitgewinn beträgt bei uns etwa 40-60 Minuten. Umge
kehrt ist die Verzögerung bis zur Einleitung der Behandlung zum größeren Teil nicht durch den Transport ins Krankenhaus bedingt, sondern durch zu lange Entscheidungs- und Vorberei
tungszeiten innerhalb der Klinik. Die einzige Untersuchung, die einen signifikanten Üherle- bensvorteil bei prähospitaler vs. hospitaler Thrombolyse zeigte, ist auf unsere Verhältnisse nicht übertragbar, da hier die Verzögerung bis zur hospitalen Lyse über 2 Stunden gegenüber der prähospitalen Einleitung betrug (10). Die prähospitale Lyse kann in Einzelfällen erwogen werden bei entweder besonders frischem In
farkt, um noch innerhalb der sog. »golden first hour« zu behandeln, oder bei zu erwartendem längerem Transport in die Klinik.
führbar. Sie ist aber ein sehr aufwendiges Ver
fahren, das allein aus logistischen Gründen nur einem kleinen Teil der Infarktpatienten zugute kommen kann. Die Überlegenheit der direkten PTCA gegenüber der Thrombolyse ist bisher noch nicht überzeugend demonstriert worden, obwohl erste Untersuchungen positive Ergeb
nisse beschreiben (8,11, 32). Vor einer breiten Anwendung der direkten PTCA (sofern dies überhaupt logistisch möglich ist) sind größere randomisierte Studien erforderlich.
ACE-Hemmer
Nach tierexperimentellen Voruntersuchungen konnten Sharpe et al. erstmals klinisch zeigen, daß bei Frühbehandlung großer Infarkte mit Captopril eine progrediente Dilatation des lin
ken Ventrikels vermieden werden kann (25, 26). Daraufhin wurde die Akutbehandlung des Herzinfarkts mit ACE-Hemmern in randomi- sierten Mortalitätsstudien untersucht. Die Er
gebnisse sind etwas uneinheitlich. Die CON- SENSUS-II-Studie (27) fand in der Enalapril- Gruppe eine tendenziell sogar höhere Sterb
lichkeit als bei den Kontrollpatienten; sie wurde deshalb vorzeitig abgebrochen. Insbesondere waren Patienten mit Hypotonie gefährdet. Im Gegensatz dazu belegen die GISSI-3- und die noch nicht publizierte ISlS-4-Studie eine ge
ringe Prognoseverbesserung durch Lisinopril bzw. Captopril beim akuten Infarkt (1,14). Die relative Sterblichkeitsminderung betrug etwa 7%; das bedeutet, daß auf 1000 akut mit ACE- Hemmern behandelte Patienten 5,2 ±1,8 mehr überleben. Das Ausmaß der Prognoseverbes
serung ist somit geringer als mit Betablockern und weniger als ein Viertel dessen, was mit ASS oder Thrombolyse erreichbar ist. Sicher nicht empfehlenswert ist die frühe Gabe von ACE-Hemmern bei Hypotonie (< 100 systo
lisch), sinnvoll erscheint sie insbesondere bei großem Vorderwandinfarkt.
Literatur
1. ACE-Hemmer senken Sterblichkeit nach Herzinfarkt bei frühem Therapiebeginn. Erste Ergebnisse der GISSI-3- und ISIS-4-Studie. Arzneimitteltherapie ex
press 1994; 12 Suppl. 11-. 1-4.
2. Anderson, H.V., Willerson, J. T.: Thrombolysis in acute myocardial infarction. N. Engl. J. Med. 1993; 329;
703-709.
3. Antiplatelet Trialists’ Collaboration: Collaborative overwiew of randomised trials of antiplatelet therapy - I; Prevention of death, myocardial infarction, and stroke