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§) Thieme
I Herzinsaflizienz Fortbildung
tiger, den Therapieerfolg definierender Effekt der Digitalistherapie (4).
Nebenwirkungen
Die praktische Durchführung der Digitalisthe
rapie orientiert sich mehr am Auftreten von Wirkungen und Nebenwirkungen als am Digi
talisspiegel. Der therapeutische Bereich des Di
gitalisspiegels wurde ja an der Verlangsamung der Herzfrequenz bei Vorhofflimmern und Ne
benwirkungen der Therapie definiert. Appetit
losigkeit und Übelkeit sind die frühesten Hin
weise darauf, daß die Digitalis-Dosierung zu
rückgenommen werden soll, auch wenn die an
gestrebte Vollwirkdosis noch nicht erreicht ist.
ACE-Hemmer
Das Benin-Angiotensin-System steht im Zen
trum der neuroendokrinologischen Regulation bei Herzinsuffizienz. Die Aktivierung dieses Sy
stems erfolgt proportional zum Schweregrad der Erkrankung. Die Entwicklung von Hemm
stoffen des Enzyms, das Angiotensin I in An
giotensin II umsetzt, hat es möglich gemacht, auf dieses System Einfluß zu nehmen, die pe
riphere Vasokonstriktion zu lösen und die überschießende Wasser- und Salzreabsorption zu modifizieren. Große Studien belegen, daß sich nicht nur die Symptomatik der Herzinsuf
fizienz bessert, sondern auch die Lebenserwar
tung der Patienten sich verlängert (5).
In der Tabelle 1 sind die 3 großen Studien zusammengefaßt, die die Verbesserung der Le
benserwartung von Patienten gezeigt haben, die mit ACE-Hemmern behandelt wurden. Die erste große Studie wurde in Skandinavien durchgeführt (10). 153 Patienten mit schwerer Herzinsuffizienz trotz 14tägiger Therapie mit Diuretika und Digitalis wurden eingeschlossen und mit steigenden Dosen von Enalapril be
handelt (im Mittel 18,4 mg pro Tag) oder mit Plazebo. Nach sechs Monaten waren 50 von 127 Patienten verstorben, die mit Enalapril be
handelt worden waren, aber 68 von 126, die ohne Enalapril behandelt worden waren. We
gen dieses deutlich positiven Effektes mußte die Studie durch die ED-Kommission nach sechs Monaten abgebrochen werden.
In die 2. Studie (12) wurden weniger schwer herzinsuffiziente Patienten eingeschlossen und über 3,5 Jahre mit 2,5 bis 20 mg Enalapril oder Plazebo behandelt. Die Letalität pro Jahr war deutlich geringer in der Gruppe, die mit Enala
pril behandelt worden war. Auch die Progres
sion der Herzinsuffizienz und die Häufigkeit von Krankenhausaufnahmen waren in der Gruppe der Behandelten zurückgegangen.
Zu einem gleichlautenden Ergebnis kommt die 3. Studie (1). Wenn auch in allen drei Studien Enalapril verwandt wurde, ist es kein Grund anzunehmen, daß die ACE-Hemmer eine un
terschiedliche Wirkung haben. Ganz ähnliche Studien wurden z.B. mit Captopril und Ra
mipril bei leicht herzinsuffizienten Patienten nach akutem Myokardinfarkt durchgeführt.
Auch in dieser Situation konnte die Sterblich
keit gesenkt werden (11).
Digitalis bleibt weiterbin - in
diziert gegeben - ein wichtiges Medikament!
ACE-Hemmer sind bei schwe
rer Herzinsuffi
zienz lebens
verlängernd
Tabelle 1; Untersuchungen der Letalität von Patienten mit Herzinsuffizienz, die mit ACE-Hemmern behandelt wurden
Studie Medikament/
Dosis
Dauer Schweregrad (NYHA)
Patientenzahl Verstorbene Patienten Enalapril
gruppe
Kontroll-gruppe Cooperative New
Scandinavian Enalapril Survival Study
Consensus I (10)
Enalapril
Studies of left ventricular
3,5 Jahre 11-111 2569 452
(= 35,2%)
510 (= 39,7%) Veterans
Administration Heart failure trial V Heft 11 (1)
Enalapril 20 mg/die
2,5 Jahre 11-111 804 132
(= 32,7%) 153 (= 38,2%)
Fortbildung
Dekompensa
tion durch Non- Compliance beim Patienten und unzurei
chendes ärztli
ches Bestehen auf Compliance
N eben Wirkungen
In den o.g. Studien waren Hypotonie (5 bis 10%), Hustenattacken (2 bis 3%), Kreatinin- Anstieg (1 bis 30%) und Hyperkaliämie (1 bis 15%) die häufigsten Nebenwirkungen. Sie kön
nen verringert werden, wenn die Behandlung mit einer niedrigen Dosis (z. B. 2,5 mg Enala
pril) begonnen und wöchentliche Steigerungs
raten um 5 mg gewählt werden. Dabei soll der Blutdruck 3 und 6 Stunden nach der ersten Dosierung gemessen werden, dann wöchent
lich, bis die gewünschte Dosierung erreicht ist.
Wöchentlich sollten darüber hinaus in der er
sten Phase der Behandlung Kreatinin- und Ka
lium-Konzentration im Serum kontrolliert wer
den. Kontrollen der Elektrolyte und der Nieren
funktion sollten im weiteren Verlauf der Be
handlung dann einmal im Quartal erfolgen.
Die Betreuung des Patienten
Patienten mit dekompensierter Herzinsuffi
zienz brauchen intensive Beratung. Ihre Pro- Echo und gnose ist schlecht. Bei richtiger Einstellung
Thorax- kann das Schicksal erleichtert, die Lebenser- Röntgen wcf*
den bei der Wartung verbessert werden. Deswegen muß Kontrolle sei- ihnen die Bedeutung der Salz- und Wasserre- ten notwendig striktion erklärt werden. Sie müssen verste
hen, warum sie welche Medikamente erhalten und daß die regelmäßige Einnahme dringend erforderlich ist. Sie müssen wissen, wieweit sie sich körperlich belasten dürfen.
Diese einfachen Regeln zur Information von herzinsuffizienten Patienten werden in der
Rekompensation
Abbildung 1: Vorschlag zur Organisation von Untersuchungsterminen nach Rekom
pensation einer schwer dekompensierten Herzinsuffizienz. (Der Vorschlag soll für den Arzt ein Raster bieten, das auf die Wichtigkeit von regelmäßiger Überwachung aufmerksam macht und erinnert. Er stellt kein fest einhaltbares Schema von Kon
trollen dar!)
Praxis nur schlecht befolgt: Von 111 Patienten, die im Stadtspital Zürich wegen Dekompensa
tion einer bekannten chronischen Herzinsuffi
zienz aufgenommen wurden, waren die Ursa
chen für die Dekompensation bei 25% Fehler in der Einnahme von Medikamenten und bei 1%
deutlich zu hohe Wasser- oder Salzzufuhr. Ein Viertel litt unter einer unkontrollierten Hyper
tonie. Bei einem weiteren Viertel waren Diure
tika nicht oder nur unterdosiert verordnet wor
den. Nur 35% der Patienten waren mit Digoxin und 30% der Patienten mit ACE-Hemmern be
handelt worden (14).
Ist die Herzinsuffizienz rekompensiert, sind die weiteren Bemühungen darauf gerichtet, den Zustand zu halten, wie er ist. Erste Vorausset
zung ist, daß der Patient regelmäßig in kurzen Abständen zu Untersuchungen und Beratun
gen einbestellt wird, um ihn darin zu bestär
ken, die Medikamente regelmäßig einzuneh
men und die Flüssigkeits- und Salzbeschrän
kung durchzuhalten. Bei jeder Visite soll nicht nur der Blutdruck gemessen, Herz und Lunge auskultiert, sondern auch gewogen werden.
Vor allem in den ersten Monaten sind häufiger Kontrollen des Kreatininwertes und der Elek
trolytkonzentrationen im Serum erforderlich, um Komplikationen der diuretischen Therapie frühzeitig zu erkennen (Abb. 1). Das EKG deckt Rhythmusstörungen auf und gibt Hinweise auf Überdosierung von Digitalis oder Ischämie
situationen, demgegenüber sind Echokardio
graphie zur Darstellung der Kontraktilität, zur Messung der Herzvolumina und zur Erkennung eines Perikardergusses oder gar ein Röntgen
bild der Thoraxorgane - bei sonst stabiler Si
tuation - deutlich seltener erforderlich, aber:
Ein Patient mit Herzinsuffizienz ist immer be
droht von Komplikationen, die das Untersu
chungsraster ändern müssen.
Literatur
1. Cohn, J. N., Johnson, G., Ziesche, S., et al.: A com
parison of Enalapril with Hydralazine-lsosorbide Dini
trate in the treatment of chronic congestive heart fai
lure. N. Engl. J. Med. 1991; 325: 303-310.
2. Der Arzneimittelbrief: Wie wird eine chronische Herzinsuffizienz am besten behandelt? AMB 1989; 23:
43-44.
3. Der Arzneimittelbrief: Diuretika-Therapie. AMB 1989; 23: 49-52.
4. Der Arzneimittelbrief: Digitalis bei Herzinsuffizienz und Vorhofflimmern. AMB 1992; 26: 124.
5. Der Arzneimittelbrief: ACE-Hemmer. AMB 1994 ; 28 : 25-27.
6. Goodman and Gilmans: The Pharmakological basis