3 Diskussion
3.4 Möglichkeiten zukünftiger Datenerhebung
Im tierärztlichen Alltag wird am häufigsten eine tatsächliche oder vom Besitzer befürchtete Gefährdung des Patienten durch eine beobachtete Aufnahme eines tatsächlich oder potenziell toxischen Stoffes mittels Elimination durch induziertes Erbrechen verhindert.
Zusätzlich kommt es selten, wie in den zuvor beschriebenen Studien mit einer Inzidenz von 0,5 – 1 % beobachtet, zu einer klinisch relevanten Vergiftung.
Dabei treten zum einen die klassischen Vergiftungen mit bekanntem Toxin, entsprechendem Krankheitsbild und bewährter Therapie auf (beispielsweise Cumarinderivate, Permethrin).
Zum anderen ist der Tierarzt aber auch mit Vergiftungsfällen konfrontiert, bei denen trotz Elimination und Intensivtherapie nach beobachteter Aufnahme eines bekannten Toxins ein schwerer bis tödlicher Verlauf nicht verhindert werden kann. So verstarb die Katze einer Tierarzthelfer trotz sofortiger Elimination mittels induzierten
Erbrechens und intensiver Infusionstherapie einige Tage nach der Aufnahme einer größeren Menge an Ibuprofen infolge Nierenversagen und Thrombembolie.
Ebenso schwierig wie frustrierend ist darüber hinaus das Auftreten klarer
Vergiftungsbilder wie „Unruhe – Zittern – gesteigerte Reflex – erhöhte Geräusch- und Lichtempfindlichkeit“ bei gleichzeitig unbekanntem ursächlichem Giftstoff.
Diskussion
26 Auch bleibt trotz der aktuellen weltweiten Vernetzung die Recherche nach den
möglichen Folgen der Aufnahme eines bekannten Stoffes mitunter erfolglos.
Da es wie in dieser Arbeit gezeigt kein systematisches Wissen zu Häufigkeit und Art von Tiervergiftungen gibt und selbst in der Humanmedizin erst Vorbereitungen zu einem nationalen Monitoring laufen (Desel 2019), wäre eine breitangelegte
Multicenter-Studie wünschenswert. Da Vergiftungen aber mit 0,5-1% der Fälle zu den seltenen Erkrankungen gehören ist hier das wirtschaftliche Interesse gering und die Motivation für den Zeitaufwand für die Teilnahme an einer solchen Studie in der Tierärzteschaft schwerlich zu schaffen, wie die Erfahrungen von McFarland et al.
2017b und in dieser Arbeit zeigen. Auch ist der Erkenntnisgewinn für die
praktizierenden Kollegen, deren Teilnahme hier zwingen erforderlich ist, eher gering, da deren Ergebnisse im In- wie Ausland eher zu wissenschaftlichen Publikationen als zu Fachliteratur zur Fort- und Weiterbildung führen.
Um insgesamt die Daten und Informationslage zu Giftstoffen, ihren Folgen und einer möglichen Therapie zu verbessern, wäre es daher wünschenswert in der Zukunft eine Informationsplattform aufzubauen. Tierärzte, die auf dieser Plattform
Informationen zu ihrem eigenen aktuellen Vergiftungsverdachtsfall suchen, werden im Anschluss gebeten die Daten zu ihrem Fall einzugeben, so dass die Plattform sich auf freiwilliger Basis idealerweise selbst aufbaut. Bei der Datenerhebung sollten nach dem Vorbild der Studie von Klinger et al. 2016 Signalement des Patienten, Toxin, Symptome, Therapie und Verlauf erfasst werden. Idealerweise werden anhand einer Eingabemaske mit vorgegebenen Antwortmöglichkeiten die Fehlermöglichkeiten minimiert sowie mittels automatisierter Datenauswertung sowie entsprechender fachlicher Supervision die Ergänzung neuer Informationen zu den aktuellen Erkenntnissen ermöglicht. Hierfür ist allerdings einiger technischer wie personelle und somit finanzieller Aufwand nötig, da die Plattform sowohl von einem Informatiker als auch einem Toxikologen betreut werden müsste.
Darüber hinaus könnte die Aufklärung der Patientenbesitzer mit Hilfe von Informationen im Wartezimmer, die beispielsweise auf die Gefährdung durch bestimmte Lebensmittel, den unvorsichtigen Gebrauch von Pestiziden und die
Diskussion
27 Folgen von Arzneimittelgabe an eine andere als die vorgesehen Tierart, zahlreiche Vergiftungen verhindern helfen.
Zusammenfassung
28 4 Zusammenfassung
Svenja Allkämper:
Häufigkeit, Art und Verlauf von Vergiftungen in tierärztlichen Praxen - eine Sentinelstudie
Gegenstand dieser Arbeit war die exogene Vergiftung bei Haustieren als akute Erkrankung nach Aufnahme eines Stoffes und speziesabhängiger Wechselwirkung im Körper. Da es hierzu keine systematische Datenlage existiert, war das Ziel dieser Arbeit einen Überblick der derzeit bedeutsamen Vergiftungen für Haustiere zu
erstellen. Darüber hinaus sollte erfasst werden, welche kurativen Maßnahmen, zu denen verschiedene Möglichkeiten der Giftstoffelimination sowie einige
stoffspezifische Gegenmittel zählen, in der Praxis eingesetzt werden und wie diese den Verlauf der Vergiftungen beeinflussen.
Eine Recherche in aktuellen Lehrbüchern der einzelnen Tierarten, Fallberichten aus Deutschland sowie internationalen retrospektiven Studien zeigt vor allem eine Gefährdung von Hund und Katze durch eine Vielzahl anthropogener Stoffe im Zusammenleben mit dem Menschen. Pestizide, vor allem Cumarinderivate, und Arzneimittel haben hier bei Hunden vor Lebens- und Rauschmitteln sowie
Chemikalien die größte Bedeutung. Bei Katzen besteht neben der Aufnahme von Pestiziden, Pflanzen und Chemikalien vor allem eine Gefährdung durch, aus dem Fell aufgenommene, angewandte Arzneimittel. Bei Nutztieren sind bei den seltenen Fällen von Managementfehlern bei Fütterung, Behandlung und Haltung oft größere Tierzahlen betroffen, während bei Pferden weiterhin die genaue Kenntnis und Sorgfalt bezüglich Giftpflanzen bedeutsam bleibt.
Eine Untersuchung von toxikologischen Einsendungen an die Tierärztliche
Hochschule Hannover zeigte, dass hier vor allem Proben aus schwer bis tödlichen Vergiftungsfällen eingesandt wurden. Neben der Tatsache, dass nur auf
Cumarinderivate und Acetylcholinesterasehemmer untersucht wurde, war daher davon auszugehen, dass dies kein repräsentatives Abbild der Fälle in der
tierärztlichen Praxis darstellt.
Da vor allem von Vergiftungsfällen bei Kleintieren auszugehen ist, wurde die anschließende Praxisstudie in 11 nach Lage und Größe exemplarischen
Zusammenfassung
29 Kleintierpraxen durchgeführt. Dabei sollten ohne Einfluss auf praxisinterne Abläufe und Diagnostik die im Praxisalltag vorgestellten Vergiftungsverdachtsfälle erfasst werden.
Für diese Studie war die Einwilligung zur retrospektiven Auswertung von zwei Jahren Behandlungsdaten sowie eine Teilnahme der praktizierenden Kollegen an einer einjährigen prospektiven Fallerhebung unerlässlich. Es ist davon auszugehen, dass die Eigenschaften der Tierärzte Zeit in eine Studie zu investieren, und dem
Untersucher das nötige Vertrauen für die Dateneinsicht entgegenzubringen, auch mit Diagnostik und Praxismanagement korrelieren, so dass die Praxisauswahl nicht als repräsentativ vorausgesetzt werden kann. Die Auswertung der retrospektiven Behandlungsdaten aus zwei Kalenderjahren bezogen auf die zugrunde liegende Patientenpopulation mit mindestens einer Behandlung im Laufe eines Kalenderjahres (Kontaktgruppe) ergab, dass von einer klinisch relevanten Vergiftung etwa 1 von 200 Hunden und 1 von 500 Katzen betroffen ist. Dies entspricht einem Anteil von 73%
Hunde, 36% Katzen und 4% Heimtieren an den Vergiftungsverdachtsfällen.
Hierbei sind einige Jagdhunderassen häufiger betroffen als ihrem Anteil an der Patientenpopulation entsprechen würde und bei kastrierten Hunden ist der Vergiftungsverdacht häufiger begründet. Als häufigste Ursache einer Vergiftung wurden Cumarinderivate (37%), Arzneimittel (10%) und Schokolade (7 %)
festgestellt. Der Anteil an Vergiftungen durch Cumarinderivate lag bei Praxen mit ländlichem Einzugsgebiet noch über diesem Gesamtwert. Im Praxisalltag spielt aber auch die Elimination eines potenziellen Toxins vor Wirkungseintritt eine große Rolle.
Die zugrundeliegende Praxispopulation bestand aus rund 32.000 Patienten, davon 48% Hunde, 36% Katzen und 16% Heimtiere.
Eine Analyse der Verdachtsfälle mit gleichem Krankheitsbild in der retrospektiven Studie zeigte, dass bei Erbrechen und blutigem Durchfall häufiger ein Magen-Darm-Infekt als eine Vergiftung vorliegt, während der Verdacht bei kritischem
Allgemeinzustand und vor allem bei zentralnervösen Störungen überwiegend
begründet ist. Bei der Auswertung der therapeutischen Maßnahmen zeigte sich, dass zur Elimination der oft unbekannten Toxine trotz Empfehlung medizinische Kohle und die Intravenöse Lipidemulsion (ILE) bei lipophilen Stoffen noch sehr wenig
Zusammenfassung
30 Beachtung finden. Bei der Suche nach Vergiftungsverdachtsfällen ist sowohl von einer Übererfassung durch erhöhte Aufmerksamkeit und das Einbeziehen möglicher Vergiftungen bei symptomatisch gleichem Krankheitsbild als auch von einer
Untererfassung von Vergiftungen, die beispielsweise durch das Erbrechen
selbstregulierend sind und als Gastroenteritis eingestuft oder erst gar nicht einem Tierarzt vorgestellt werden, auszugehen.
Anhand der retrospektiven Auswertung wurden Erhebungsbögen entwickelt, die nach einer Testphase, der prospektiven Erhebung von Informationen zu Signalement, Symptomen sowie Art, Therapie und Verlauf der Vergiftungen dienten. Hier wurden vor allem Fälle mit ausgeprägtem Krankheitsbild notiert, da es trotz erhöhtem Bewusstsein zu einer Mindererfassung von Fällen aufgrund von Zeitmangel und Vergessen im Verlauf der Beobachtungszeit kam. Dies verdeutlicht die Bedeutung einer intensiven Kontaktpflege während einer solchen Studie. Die Tatsache, dass circa 76% der aufgenommenen Toxine aus der häuslichen Umgebung der Tiere stammen, zeigt einmal mehr die Bedeutung der Sorgfalt der Besitzer für mögliche schädliche Substanzen im Lebensumfeld ihrer Tiere.
Auch neuere Untersuchungen wie die Studie von McFarland et al. 2017a sowie andere aktuelle internationale Studien ergeben keine systematischen Daten zu Vergiftungen bei Haustieren. Ein nationales Monitoring ist selbst in der
Humanmedizin noch in Vorbereitung und auch bisherige Meldungen der Ärzte nach
§ 16 e Abs. 2 scheinen kein reelles Abbild der Vergiftungsfälle beim Menschen darzustellen. Bisherige Aufrufe zu freiwilligen Meldungen von Vergiftungsfällen (McFarland et al. 2017b) erbrachten wenig Resonanz und eine Multicenterstudie zu einem so seltenen Ereignis wie der Vergiftung erscheint aufgrund großen
personellen wie finanziellen Aufwands wenig durchführbar. Daher wäre die
Erstellung einer Informationsplattform zu Vergiftungen, in die informationssuchende Tierärzte ihre eigenen Fälle mit Hilfe einer einfachen Eingabemaske auf freiwilliger Basis einpflegen, eine Möglichkeit in der Zukunft die Datenlage zu Vergiftungen zu verbessern.
Summary
31
5 Summary
Svenja Allkämper:
Frequency, type and course of poisoning in veterinary practices - a Sentinel study Subject of this survey was exogenous poisoning in domestic animals as an acute disease after ingestion of a substance and species-dependent interaction in the body. Since there is no systematic data available so far, the aim of this survey was to provide an overview of currently significant poisoning in domestic animals.
In addition, the management of poisonings, to which options different methods to eliminate toxins as well as some specific antidotes are counted, and the outcome of this were planned to be recorded.
A research in current practical guides for different species of domestic animals, case reports from Germany and international respective studies shows above all a danger to dog and cat by a variety of anthropogenic substances in living together with
humans.
Pesticides, mainly coumarin derivatives, and medicines are besides foodstuffs, drinks and tobacco as well as chemicals most important in dogs. In cats the ingestion of pesticides, plants and chemicals is in addition to the exposure to applied drugs licked from the fur relevant. In farm animals are in the rare cases of management hazards at feeding, treatment and keeping often great numbers of animals affected, whereas in horses the knowledge and carefulness regarding toxic plants remains meaningful.
A research of toxicologic transmittals to the Veterinary University Hannover showed, that mostly samples from cases with severe to fatal intoxications were send in.
Beside the fact, that only coumarin derivates and inhibitors of the
acetylcholinesterase could be detected, it could be assumed that this was no generate conspectus of cases of intoxication presented in daily veterinary practice.
Given that intoxications can be assumed to happen mostly in small animals for the following survey 11 small animal practices, selected by region and size, were recruited. In the process cases of intoxication presented in daily practice should by recorded without influence on internal working process or diagnostic.
Summary
32 For this survey was the agreement for the retrospective analysis of two years of case files as well as the participation of the practicing vets at an annual prospective case survey essential.
It can be assumed, that characteristics influencing the willingness to invest time in a survey and to trust the investigator, while searching case reports in their own
practice, are also influencing practice management, so practice selection cannot be presumed representative.
The analysis of retrospective medical reports of two years referring to the underlying population of patients with at least one consultation throughout one year (contact group) showed, that 1 of 200 dogs and one of 500 cats is affected by a clinically relevant intoxication. This corresponds to a ratio of 73% dogs, 36% cats and 4%
small pets. Some breeds of hunting dogs where more often affected than their percentage in practice population would have counted for an in neutered dogs was the suspect of intoxication more often founded.
Main toxins were Coumarin derivates (37%), drugs (10%) and chocolate (7%).
The percentage of coumarin derivates was in practices with a rural catchment area even higher. In daily practice plays elimination within the period-of latency before a toxin shows an effect also a big role. The underlying population of patients consists of 32.000 patients with 48% dogs, 36% cats and 16% small pets.
Viewing of cases of suspicion with equal clinical picture in the retrospective survey showed that in cases with vomiting and bloody diarrhoea more often a gastroenteritis was present than an intoxication, whereas the suspect was mainly founded in cases with critical general condition and central nervous symptoms.
Investigation of the treatment pointed out that although recent recommendations asked for medical charcoal and the Intravenous Liquid Emulsion (ILE) in lipophile toxins get still much to less attention.
While searching for suspected cases of intoxication overestimation due to raised attention and counting of potential intoxications with symptomatically equal disease pattern as well as underestimation of cases, which are due to vomiting self-limiting and were recognised as gastroenteritis or not even presented to a veterinarian is possible.
Summary
33 Based on the retrospective evaluation, data entry forms were developed, which served after a test phase, the prospective collection of information on signalment, symptoms as well as the type, therapy and course of the poisonings. Cases with a pronounced clinical picture were recorded here, as, despite increased awareness, case reports were reduced due to lack of time and oblivion during the observation period. This illustrates the importance of intensive contact care during such a study.
The fact that about 76% of the ingested toxins come from the domestic environment of the animals shows once again the importance of the care of the owners for
possible harmful substances in the living environment of their animals.
Recent studies, such as McFarland et al. 2017a, and other recent international studies, do not provide systematic data on pet poisoning. Even in human medicine, national monitoring is still in preparation and previous reports by doctors according to a German law asking for reporting of human poisonings not seem to represent a real picture of cases of poisoning in humans. Previous calls for voluntary reporting of poisoning cases (McFarland et al. 2017b) have had little response and a multicentre study of an event as rare as poisoning appears to be little due to large personnel and financial costs. Therefore, the creation of an information platform on poisoning, in which information-seeking veterinarians enter their own cases with the help of a simple input mask on a voluntary basis, would be a possibility in the future to improve the data on poisoning.
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