Zu den häufigsten Komplikationen in der Schwangerschaft zählen neben dem Abort auch extrauterine Schwangerschaften, die fetale Wachstumsretardierung und die Präeklampsie.
2.4.1 Definition und Epidemiologie des Abortes
Der Abort (Fehlgeburt) wird als nichtartifizieller Verlust der Schwangerschaft vor Eintritt der Lebens-fähigkeit des Kindes verstanden. Früher wurden Feten ab einem Geburtsgewicht von > 500 g als le-bensfähig angesehen. Heutzutage wird die Überlebenswahrscheinlichkeit des Kindes auf Grund der Fortschritte in der neonatologischen Intensivmedizin nach dem Schwangerschaftszeitpunkt bemessen.
Hierbei werden bis zur 22. SSW keine lebensrettenden Maßnahmen durchgeführt. Zwischen der 22.
und 23. SSW entscheiden die Eltern zusammen mit den Ärzten über die Sinnhaftigkeit der Durchfüh-rung von lebensrettenden Maßnahmen. Ab der 24. SSW sind die Ärzte verpflichtet, das Kind unter bestmöglicher medizinischer Versorgung am Leben zu erhalten. Die Rate an klinischen Aborten nach Ausbleiben der Regelblutung, bezogen auf die Gesamtzahl aller festgestellten Schwangerschaften, liegt im Mittel zwischen 11 und 15 %[17][18].Bis zu viermal mehr Embryonen dürften in der kurzen
30
Zeitspanne zwischen Implantation und Regelblutung unbemerkt abgehen und weitere rund 15 % noch vor der Implantation, wodurch die Rate an präklinischen und klinischen Aborten zusammen deutlich über 50 % betragen dürfte[17]. Von Bedeutung für die Klinik ist die Unterscheidung zwischen spora- dischen Aborten und dem habituellen Abortgeschehen, das bei drei aufeinanderfolgenden Fehlgebur-ten vorliegt. Des Weiteren unterscheidet man in a) den vollständigen Abort (abortus completus), i. d.
R. Frühabort (bis 16. SSW) unter Ausstoßung des Eies (Embryo, Amnionsack und Chorionhülle) und b) den unvollständigen Abort (abortus incompletus), i. d. R. Spätabort (16.-28. SSW) unter geburts-ähnlicher Ausstoßung des Feten und der Plazenta, von der häufig Teile im Uterus verbleiben.
2.4.2 Abortursachen
Zu den Ursachen eines spontanen Abortes gehören genetische Anomalien (Chromosomenstörungen) der Elternteile oder der Fruchtanlage, lokale oder generalisierte Infektionen (z.B. mit Chlamydia trachomatis, Toxoplasma gondii, Zytomegalie-Viren) sowie mütterliche Störungen oder Erkrankungen (z.B. corpus luteum-Insuffizienz, uterine Fehlbildung, Diabetes mellitus, Gerinnungsstörungen) und psychosoziale Faktoren (z.B. Krieg, Flucht, Trennung)[18]. Neben diesen Abortursachen gibt es eine bedeutende Anzahl von Aborten, für die man immunologische Gründe verantwortlich macht. Das trifft insbesondere bei Aborten zu, deren Ursachen ungeklärt sind. Der Hauptgewebekompatibilitätskom- plex (MHC, major histocompatibility complex) dient der immunologischen Unterscheidung zwischen Selbst und Fremd. Beim Menschen wird der MHC als Humanes Leukozyten Antigen- (HLA-) System bezeichnet. Man unterscheidet die HLA-A, -B und -C Antigene, die der Klasse 1 zugeordnet und auf fast allen Körperzellen exprimiert werden sowie die zu den Klasse 2-Antigenen gehörenden HLA-DR, -DQ und -DP, die auf B-Lymphozyten, Monozyten und aktivierten T-Lymphozyten exprimiert werden.
Da die einzelnen HLA-Genorte stark polymorph sind, besteht nur eine geringe Wahrscheinlichkeit, dass nicht miteinander verwandte Personen HLA-identisch oder in den HLA-Antigenen ähnlich sind.
Dieser genetische Polymorphismus scheint eine Grundvoraussetzung für eine erfolgreiche Schwanger-schaft zu sein. So stellten Taylor und Mitarbeiter sowie Beer und Mitarbeiter fest, dass eine zu große Übereinstimmung der HLA-Antigene zu Abort prädisponiert[20][21]. Andere Autoren wie Mc Intyre und Mitarbeiter sowie Heine und Mitarbeiter vertraten die These, dass diese zu große Gleichheit zwischen Mann und Frau die Ursache einer nicht ausreichenden immunologischen Antwort der Mutter auf die Zellen ihres Partners ist[22][23]. Im Rahmen der immunologischen Diagnostik hat sich bei Patientinnen mit Abortneigung gezeigt, dass sie eine verminderte immunologische Reaktivität in der gemischten Leukozytenreaktion (MLR) und einen negativem Cross-Match aufweisen[24]. Andere Studien
wiede-31
rum belegen, dass die erhöhte Abortneigung unabhängig von der Zahl der HLA-Übereinstimmungen ist[25]. Es bleibt daher ungeklärt, ob eine zu hohe Übereinstimmung in den HLA-Genloci mit einer erhöhten Abortrate assoziiert ist.
2.4.3 Das immunologische Mausabortmodell
Da menschliche Gewebeproben zur Untersuchung der immunologischen Ursachen eines Spontanabor-tes nur eingeschränkt zur Verfügung stehen und mit Patientenproben nur begrenzt funktionelle Unter-suchungen durchgeführt werden können, hat man sich in den letzten Jahren das von Clark und Kolle-gen (1980) beschriebene immunologische Mausabortmodell zu Nutze gemacht, um grundleKolle-gende Mechanismen des Spontanabortes aufzuklären[26]. Das Modell besteht aus zwei Verpaarungskombina-tionen mit unterschiedlichem Schwangerschaftsausgang. Bei der Verpaarung von CBA/J-Weibchen (H2k) mit BALB/c-Männchen (H2d) kommt es zu einer normal verlaufenden Schwangerschaft mit gesunden Implantationen und einem Median der Abortrate von 0 %. Im Vergleich dazu treten bei der Verpaarung der CBA/J-Weibchen (H2k) mit DBA/2J-Männchen (H2d) vermehrt Aborte (Resorptionen) auf und der Median der Abortrate liegt in Abhängigkeit vom Tierstall zwischen 20-50 %. Da die Weib-chen die gleiWeib-chen sind und die MännWeib-chen über die gleiWeib-chen Hauptgewebeverträglichkeitsantigene verfügen, führt man die erhöhte Abortrate auf die unterschiedlichen männlichen Nebengewebeverträg-lichkeitsantigene zurück[26]. Des Weiteren konnten Chaouat und Mitarbeiter bei der CBA/J x DBA/2J-Verpaarung im Vergleich zur CBA/J x BALB/c-DBA/2J-Verpaarung eine verminderte Produktion von schwan-gerschaftsprotektiven Typ-2-Zytokinen wie IL-4 und IL-10 feststellen[27][28]. Ebenso war es ihnen mög-lich eine schwangerschaftsschädigende Wirkung der Typ-1-Zytokine IL-2, TNF-α und IFN-γ sowohl für die Abortkombination CBA/J x DBA/2J als auch für die Kontrollverpaarung CBA/J x BALB/c nachzuweisen. Mittels IL-10- oder anti-IFN-γ−Injektionen konnte die Abortrate gesenkt bzw. durch eine anti-IL-10-Injektion noch gesteigert werden. Weitere Untersuchungen am CBA/J x DBA/2J-Modell ergaben eine Überproduktion des Typ-1-Zytokins IL-6 an der fetal-mütterlichen Grenzflä-che[29] sowie eine verminderte HO-1-Expression im Vergleich zur Normalschwangerschaftsverpaarung CBA/J x BALB/c[30]. Insgesamt betrachtet stellt das Mausabortmodell ein zuverlässiges Mittel dar, Mechanismen, die dem immunologischen Abort zu Grunde liegen, zu untersuchen[31].
32