Klinische Ergebnisse 1. Analgetischer Effekt

Die hauptsächlich schmerzauslösenden Ursachen der Wirbelkörperfrakturen ist die segmentale Instabilität des frakturierten Wirbelkörpers, hervorgerufen durch Makro-frakturen der Grund- und Deckplatten sowie des Wirbelkörpers an sich. Ebenso durch Mikrofrakturen der Trabekelstruktur sowie kleinere Impressionsfrakturen mit belastungsabhängigen intravertebralen Druckschwankungen sowie konsekutivem Reiz der vielfach vorliegenden periostalen Nozirezeptoren.

Der schnelle analgetische Effekt der Palacosaugmentation im Rahmen der Vertebro- und Kyphoplastie resultiert aus der Stabilisierung der Trabekelstruktur und somit dem Aufheben der pathologischen segmentalen Beweglichkeit. Zudem wird dem Poly-methylmethacrylat ein zyto- und neurotoxischer Effekt zugeschrieben, der schon bei Applikation geringer Mengen Knochenzement eine signifikante Schmerzreduktion über einen zytotoxischen Effekt und durch die exotherme Aushärtung zu einer Schä-digung der terminalen Nozirezeptoren herbei führt [11]. Demgegenüber stehen Untersuchungen von Hillmeier et al. aus dem Jahr 2004 zum zementspezifischen Einfluss auf die Schmerzreduktion, insbesondere der Theorie der lokalen Destruktion von Nozirezeptoren durch Hitzeentwicklung im Rahmen des Polymerisationspro-zesses, welche abgelehnt wird, da eine gleiche schmerzreduzierende Wirkung auch unter Verwendung von Calziumphosphatzement, der ohne größere exotherme Reaktion in Hydroxylapatit umkristalisieren, auftritt [82].

Die Evaluation des Schmerzes erfolgt mehrheitlich analog des Vorgehens der Deut-schen Gesellschaft für Unfallchirurgie mit Hilfe der Visuellen Analogskala (VAS 1-100) [101].

Pfugmacher et al. konnten 2006 bei mittels Ballonkyphoplastie versorgten Patienten mit osteoporotischen Wirbelkörperfrakturen, welche über einen Zeitraum von zwei Jahren nachuntersucht wurden eine postoperative Schmerzreduktion auf 30% des Ausgangswertes sowie nach Ablauf von zwei Jahren eine durchschnittliche Schmerz-reduktion auf 39% des Ausgangswertes feststellen [137].

Ähnliche Ergebnisse zeigten sich für die postoperative Schmerzreduktion bei osteo-lytische Frakturen. Dudeney et al. maß 2002 bei kyphoplastierten Myelompatienten eine mittlere Schmerzreduktion von 60%. Pflugmacher et al. konnten 2007 bei Plas-mozytompatienten mit Zementaugmentierten Wirbelkörperfrakturen eine

Schmerzre-duktion um 72% [138] sowie um 64,8% bei Patienten mit osteolytischen Metastasen anderer Entitäten feststellen [135].

Hulme et al. stellten 2006 im Rahmen eines systematischen Reviews der Literatur von 1983 bis 2001 bei 92% der kyphoplastierten Patienten eine Schmerzreduktion fest [86], welche durchschnittlich 53% des Ausgangswertes präoperative entsprach.

Zu ähnlichen Ergebnisse kamen Gill et al. 2007 [65].

Anzahl Studien Pat. / WKF Ergebnis

Schmerzreduktion 32 1552 87%

VAS – Score 12 666 8,2 → 3,0

Kyphosewinkel (post-OP,

Korrektur) 4 335 6,6°

Extravasationsrate 27 2283 41%

symptomatische Kyphoplastie lt. Literatur 1982 bis 2001

Es konnte in der Durchsicht mehrerer Arbeiten [14, 63, 64, 97, 106, 110, 134] gezeigt werden, dass im Vergleich von Vertebro- und Kyphoplastie kein signifikanter Unter-schied bzgl. der Parameter Schmerzreduktion, operativ erreichtem Alignement sowie VAS Verhalten im Untersuchungsintervall, sehr wohl aber in den Parametern An-schlussfrakturen, Auftreten relevanter Komplikationen sowie Zementextravasationen vorliegt.

Pat / WKF Verfahren Extravasatio

n Schmerzreduk

Tab 7: Ergebnisse der Vertebro- und Kyphoplastie im Vergleich seit 2003

3.8.2. Realignment

Die Korrektur der segmentalen Deformität ist neben der Schmerzreduktion das vor-rangige Ziel der Kyphoplastie. Redressierende Effekte werden sowohl der Vertebro- als auch der Kyphoplastie zugeschrieben und ergeben sich hauptsächlich aus der Bauchlagerung des Patienten [179]. Das Ausmaß der Schmerzreduktion ist hingegen unabhängig vom gewählten operativen Verfahren rsp. dem injizierten Volumen und basiert offensichtlich ausschließlich auf der Stabilitätszunahme des augmentierten Wirbelkörpers [14].

In der Durchsicht der geeigneten Studien insbesondere der Metaanalyse von Hulme et al. [86] werden bei 76% der kyphoplastierten Wirbelkörper Höhenzuwächse be-schrieben. Dudeney [47] berichtet 2002 von einer mittleren Höhenzunahme gegen-über dem präoperativen Wert um 37%, Gaitanis et al. beschreiben einen mittleren Höhenzuwachs um 49% entsprechend einer mittleren Wirbelkörperhöhenzunahme um 4,3mm bei einer Verbesserung des Kyphosewinkels in 89,6% d.F. um im Mittel 7,6° bzw. 53% des Ausgangswertes [58].

Differenziert man die Wirbelkörperfrakturen nach dem Alter der Frakturen zum Zeit-punkt der operativen Intervention, konnte Franz et al. 2004 bei Frakturen unter 40 Tagen eine durchschnittliche Korrektur des Kyphosewinkels um 54,6% gegenüber einer Korrektur des Kyphosewinkels bei Frakturen jenseits der 40 Tagesgrenze um 35,8% feststellen [54]. Nach Candall et al. zeigte sich eine Höhenwiederherstellung von 89% bei 60% der Frakturen, die zum Interventionszeitpunkt jünger als drei Mo-nate alt waren. Bei den älteren Frakturen wurden diese Korrekturausmaße lediglich in 29% d.F. erreicht. Weniger als 10% Korrektur der Frakturhöhe wurden bei 8% der frischen und 10% der alten Frakturen gemessen. Die mittlere Wirbelkörperhöhe ver-besserte sich signifikant nach Kyphoplastie bei den frischen Frakturen von 58 auf 86% der geschätzten originären Wirbelkörperhöhe sowie bei den alten Frakturen von 56% auf 79% [37].

Entsprechend einer Studie von Pradhan et al. aus dem Jahr 2006 konnte zudem ein Unterschied in der erreichten Wirbelkörperaufrichtung in Abhängigkeit der Lokalisa-tion des operierten Segmentes beobachtet werden. So wurde in der entsprechenden Untersuchung eine mittlere Winkelkörperkorrektur von 8,5° im Bereich der thorakalen und 6,4° in Bereich der lumbalen Wirbelsäule gemessen [141].

Einen sekundären Höhenverlust von 3 bis 8% innerhalb der ersten drei Monate nach operativer Korrektur beschreiben Boszczyk et al. (2002) und Hillmeier et al. (2004) [27, 82], wobei jenseits des 4. Monats nach erfolgter Kypholpastie keine weiteren Korrekturverlust beobachtet wurde. In einer prospektiven Studie von Blatter et al. aus dem Jahr 2004 konnte im direkten Vergleich von Polymethylmethacrylat und Kalzi-umphosphat bei einer mittleren Aufrichtung um 5,4° kein signifikanter Unterschied zwischen bezüglich des Ausmaßes der erreichten Korrektur nachgewiesen werden [21].

3.8.3. Weitere Parameter und andere Scores

Unbestritten ist eine Verbesserung der Schmerzsymptomatik und eine Korrektur des präoperativen Fehlstellung nach interventioneller Zementaugmentation [47, 69].

Zudem zeigen sich Verbesserungen in anderen Scores wie dem SF 36 (short form 36 health questionnaire survey) [47], dem Oswestry Disability Index bis zu 48% des Ausgangswertes [58, 136] sowie entsprechend der Untersuchung von Hulme et al.

(2006) in mehreren Indices [86].

Nach Kyphoplastie wurde von Kasperk et al. 2005 eine Reduktion der Rücken-schmerz assoziierten Arztbesuche von 8,6/sechs Monate in der Gruppe der nicht augmentierten auf 3,3/sechs Monate in der Gruppe der kyphoplastierten festgestellt [91] sowie von Schulte et al. 2006 eine Abnahme des Schmerzmittelbedarfs bei deut-lich verbesserter Aktivitätslage der Patienten beschrieben [157].

Untersuchungen von Kaufmann et al. beobachteten zudem eine Korrelation von Schmerzmittelbedarf und Mobilität mit dem Alter der Fraktur. So korreliert bei älteren Frakturen ein präoperativ hoher Schmerzmittelbedarf mit einem erhöhten postopera-tiven Bedarf sowie eine präoperativ eingeschränkte Mobilität mit einer ebenfalls re-duzierten Mobilität postoperativ [94].