Histologische Untersuchungen

Aus dem Sektionsmaterial, das etwa vier Tage in Formalin fixierte, wurden etwa 3-4 mm dicke Organstücke passender Größe geschnitten, in vorher beschriftete Kapseln eingebettet, eingedeckelt und anschließend wieder in 4%igem Formalin fixiert.

Die Vorbereitung der Schnitte erfolgte im automatischen Gewebeentwässerungs- und Einbettsystem TECHNO-TECH 1 (Pathotec, Schmalkalden). Hier wurden die Schnitte in einer aufsteigenden Alkoholreihe (2x45 Min. in 80%igem Ethanol, 2x45 Min. in 90%igem Ethanol, 1x45 Min. in 99%igem Ethanol) entwässert. Anschließend wurde der Alkohol durch ein Intermedium verdrängt (2x90 Min. in Xylol). In einem letzten Schritt wurden die Schnitte 2x zwei Stunden paraffiniert. Anschließend fand das Gießen der Blöcke an der Ausgießstation PRO EMCI (Pathotec, Schmalkalden) statt. Die auf ca. 60°C vorgewärmten Schnitte wurden der Kapsel entnommen und mit einer vorgewärmten Pinzette in ein zuvor mit 62°C warmem Paraffin befüllten Metallförmchen positioniert. Auf einer –2°C kalten Platte wurden die Blöcke dann ausgekühlt und nach dem Erstarren den Metallförmchen entnommen. Die Schnitte wurden am Rotationsmikrotom HM 340E (Microm, Walldorf) angefertigt. Die Paraffin-blöcke wurden zunächst für etwa 15 Min. auf einer –12°C kalten Platte durchgekühlt und anschließend in das Mikrotom eingespannt. Von jedem Paraffinblock wurde ein

60 Schnitt zur HE-Färbung und fünf Schnitte (jeweils etwa 3µm dick) für die nachfolgen-de Immunhistochemie angefertigt, sofort in ein 40°C warmes Wasserbad überführt und von dort auf die zuvor beschrifteten Objektträger (die Schnitte für die Immun-histochemie auf Super-Frost Plus-Objektträger) gezogen. Anschließend wurden alle Schnitte zur Trocknung für 15 bis 30 Min. in einen auf 70°C temperierten Wärme-schrank gestellt. Die Haematoxylin – Eosin – Färbung wurde im vollautomatischen Färbeautomat Robot Stainer HMS760 (Microm, Walldorf) vorgenommen (einzelne Arbeitsschritte siehe Übersicht). Abschließend wurden die Präparate im Eindeckelau-tomat Cover tech CT5 (Microm, Walldorf) mit Deckgläschen versehen. Die fertigge-stellten histologischen Präparate wurden unter dem Lichtmikroskop begutachtet und ausgewertet; die Ergebnisse wurden protokolliert.

Übersicht: HE-Färbung mit dem Robot Stainer HMS 760 (Microm, Walldorf)

Arbeitsschritte:

1. Xylol

2. 100%iger Alkohol 3. 96%iger Alkohol 4. 70%iger Alkohol 5. Aqua dest.

6. Haematoxylin

7. Wässern unter fließendem Leitungswasser 8. Aqua dest.

9. Eosin 10. Aqua dest.

11. 70%iger Alkohol 12. 96%iger Alkohol 13. 100%iger Alkohol 14. 100%iger Alkohol/Xylol 15. Xylol

61 Die histologische Auswertung des eigenen Untersuchungsmaterials (Nierengewebe) basiert auf den Prinzipien der Klassifikation der Glomerulopathien des Menschen, wie sie vom „Collaborating Centre for the Histological Classification of Renal Disea-ses“ der World Health Organization (WHO) vorgeschlagen worden sind (Churg et al.

1995).

Grundmuster primärer glomerulärer Alterationen A. Minimale glomeruläre Veränderungen

B. Fokal-segmentale Hyalinose und Sklerose C. Fokale Glomerulonephritis

D. Diffuse Glomerulonephritis

1. Membranöse Glomerulonephritis 2. Proliferative Glomerulonephritis

a) Mesangial-proliferative Glomerulonephritis b) Endokapillär-proliferative Glomerulonephritis

• Mesangiokapilläre (Membranoproliferative) Glomerulone-phritis mit subendothelialen Depots (Typ I) und Desinte-gration der Basalmembran (Typ III)

• “Dense Deposit”-Glomerulonephritis (Membranoprolifera-tive Glomerulonephritis Typ II)

• Nekrotisierende Glomerulonephritis

• “Crescentic” (extrakapilläre) Glomerulonephritis 3. Sklerosierende Glomerulonephritis

E. Nichtklassifizierbare Glomerulonephritis

Terminologie der glomerulären Alterationen

Zur Charakterisierung von glomerulären und tubulären Veränderungen sind ver-schiedene Fachausdrücke maßgebend (Churg et al. 1982, 1987). So spricht man von einer diffusen Glomerulonephritis, wenn in einem Nierenpräparat mehr als 80%

der Glomeruli verändert sind. Demgegenüber finden sich bei der fokalen

Glomerulo-62 nephritis nur einige veränderte Glomeruli in unterschiedlichen Bereichen. Innerhalb eines einzelnen Glomerulus bedeutet global (syn.: panglomerulär), dass eine defi-nierte Veränderung im gesamten Glomerulus vorliegt, während segmentale Verände-rungen Läsionen in Teilen des Mesangiums oder in einzelnen Bereichen des Glome-rulus beschreiben. Im Mesangium können Läsionen im Hilus, d. h. im Bereich des Gefäßpols, oder axial im übrigen Mesangium lokalisiert sein.

Bei glomerulären Veränderungen muss grundsätzlich zwischen einer Fibrose und einer Sklerose unterschieden werden. Eine Sklerose ist die Vermehrung der mesan-gialen Matrix und das Auftreten eines feinfibrillären, argentophilen Materials. Dieses sklerotische Material ist mit der Methenamin-Silberfärbung nachzuweisen, wird mit-tels Eosin und PAS angefärbt und stellt sich blau-grün in der Trichromfärbung dar.

Bei der Fibrose liegt eine Vermehrung kollagener Fasern vor. Die Fibrose ist im Ge-gensatz zur Sklerose PAS-negativ und lässt sich nicht durch die Methenamin-Silberfärbung nachweisen. Eine Hyalinose beschreibt man als die lichtmikroskopisch erkennbare Ablagerung eines strukturlosen Materials, bestehend aus Glykoproteinen und gelegentlich Lipiden, im Glomerulus. Dieses hyaline Material ist ausgeprägt eosinophil und PAS-positiv und färbt sich rot in der Trichromfärbung.

Sogenannte Crescents (Halbmonde) sind proliferative Veränderungen im Bereich der Bowmanschen Kapsel. Man unterscheidet rein zelluläre Crescents von fibrozellulä-ren und rein fibrösen Crescents. Zelluläre Crescents bestehen aus Zellproliferationen von wahrscheinlich parietalen Epithelzellen, fibrozelluläre Crescents enthalten neben Zellen Kollagen oder basalmembranähnliches Material. Fibröse Crescents bauen sich aus überwiegend fibrösem Gewebe auf.

Bei der nekrotisierenden Glomerulonephritis kommt es zur segmentalen oder globa-len Zerstörung des Kapillarschlingenkonvolutes und zum Auftreten von fibrinreichem Material.

Im Folgenden werden die nach CHURG et al. (1995) als WHO-Klassifikation vorge-schlagenen glomerulären Alterationen im Einzelnen vorgestellt, um anschließend auf das eigene Untersuchungsmaterial und die hier diagnostizierten Veränderungen einzugehen.

63 Minimale glomeruläre Veränderungen

Glomeruli, die lichtmikroskopisch ohne besonderen Befund sind oder geringgradige Veränderungen der folgenden Art aufweisen, werden dieser Kategorie zugerechnet:

Zellvermehrung (bis zu drei Zellen) in einzelnen Arealen des Mesangiums, Verbreite-rung des Mesangiums durch Zunahme der mesangialen Matrix, Alterationen der glomerulären Basalmembran sowie globale Verdickung der glomerulären Basal-membran (CHURG et al. 1995). In Einzelfällen können Sklerose einzelner Glomeruli, hyaline Zylinder und hyalintropfige Speicherung im Tubulusepithel auftreten.

Fokal-segmentale Hyalinose und Sklerose

Bei so kategorisierten Fällen lassen sich in einem Nierenschnitt lediglich einzelne Glomeruli mit segmentalen Läsionen nachweisen, während die übrigen Glomeruli entweder lichtmikroskopisch unauffällig sind oder minimale glomeruläre Veränderun-gen aufweisen (CHURG et al. 1995). Typische glomeruläre Alterationen sind die segmentale Hyalinose und Sklerose. Weitere, in diesem Zusammenhang auftretende Veränderungen können Fettvakuolen enthaltende Endothelzellen oder sogenannte fetthaltige Schaumzellen sein. Desweiteren können Adhäsionen einzelner Kapillar-schlingen mit der Bowmanschen Kapsel vorkommen. Im fortgeschrittenen Stadium dominieren die fokal-segmentale Sklerose sowie Tubulusatrophie, interstitielle Ent-zündung und Fibrosen.

Fokale Glomerulonephritis

Analog zur diffusen Glomerulonephritis wird auch die fokale in unterschiedliche mor-phologische Typen unterteilt: membranös, proliferativ, nekrotisierend, „crescentic“

und sklerosierend (CHURG et al. 1995).

Eine fokale Glomerulonephritis kann in seltenen Fällen ausheilen, segmental sklero-sieren oder zu einer diffusen Glomerulonephritis werden.

64 Diffuse membranöse Glomerulonephritis

Diese Form der Glomerulonephritis ist durch segmentale bzw. globale Verdickung der glomerulären Basalmembran sowie die Ausbildung sogenannter subepithelialer

„Spikes“ charakterisiert (CHURG et al. 1995). Diese „Spikes“ könne konfluieren, so dass die glomeruläre Basalmembran homogen verdickt erscheint. Zusätzlich können mesangiale Proliferation bzw. Sklerose auftreten.

Diffuse mesangial-proliferative Glomerulonephritis

Die mesangial-proliferative Glomerulonephitis ist durch Vermehrung mesangialer Zellen gekennzeichnet. Es kann zusätzlich eine Vermehrung von mesangialer Matrix auftreten. Im fortgeschrittenen Stadium kommt es bei dieser Form der GN zur me-sangialen Sklerose (CHURG et al. 1995).

Diffuse endokapillär-proliferative Glomerulonephritis

Bei der endokapillär-proliferativen Glomerulonephritis tritt eine Vermehrung mesan-gialer Zellen in Verbindung mit einer Schwellung von Endothelzellen auf (CHURG et al. 1995). Beide Veränderungen führen letztendlich zum örtlichen Verschluss von Kapillarlumina.

Diffuse membranoproliferative Glomerulonephritis

Die membranoproliferative Glomerulonephritis ist durch Verdickung der Kapillarwän-de, Proliferation mesangialer Zellen, Zunahme von mesangialer Matrix und Lobulie-rung der Glomeruli gekennzeichnet (CHURG et al. 1995).

65 Diffuse „crescentic“ Glomerulonephritis

Die diffuse „crescentic“ Glomerulonephritis ist durch große „Halbmonde“ (zellulär, fibrozellulär oder fibrös) gekennzeichnet, die in mindestens 50% der Glomeruli, meist aber in etwa 80% der Glomeruli nachgewiesen werden.

Diffuse sklerosierende Glomerulonephritis

Die diffuse sklerosierende Glomerulonephritis stellt den Endzustand verschiedenarti-ger chronischer Glomerulopathien dar (CHURG et al. 1995). Die Bowmansche Kap-sel ist häufig durch fibröses Gewebe verbreitert.

Neben diesen so beschriebenen glomerulären Alterationen wurden – sofern es der-artige Veränderungen gab – Veränderungen im Niereninterstitium beschrieben.