Augenklinik der Universitätsmedizin Mainz
Tabelle 1
n Kurzzusammenfassung der nicht-ophthalmologi-sche Untersuchungen der GHS
Allgemeine Daten Anthropometrie Körpertemperatur Aktuelle Wetterdaten Körperliche Aktivität Ernährung
Erfassung der Medikation Kardiologische,
angiolo-gische und pulmonologi-sche Untersuchungen
Elektrokardiogramm, Rhythmusstreifen Zwei- und dreidimensionale Echokardiographie Ruheblutdruck und Ruhepuls
Sonographie der Halsschlagadern Neurokardiale Regulation
Verschlussdruckmessung der Beine mit Bestimmung des Ankle-Brachial-Index
Spirometrie
Flussmediierte Vasodilatation und arterielle Steifigkeit, Volumenplethys-mografie der Digitalarterie, digitale photoplethysmografische Pulskurven-analyse
Messung von Kohlenmonoxid in der Alveolarluft Laborchemische
Messungen
Blutbild, Elektrolyse, Nieren- und Leberwerte, Blutfette Basis- und Spezialwerte der Blutgerinnung, Herzenzyme Entzündungsparameter, Vitamine, ausgewählte Hormone Parameter des oxidativen Stresses, Urinanalyse
Psycho-soziale Erhebungen
Soziodemografie
Inanspruchnahme medizinischer Versorgung Krebsvorsorge
Geschlechtsspezifische Fragen
Medizinische Anamnese – Gesundheit und Erkrankungen Klassische Risikofaktoren
Erkrankungsspezifische Beschwerden und Pathologie Familienanamnese
Kinder
Gesundheitsverhalten Hobbys und Freizeitverhalten
Rauchen, Passivrauchen, Alkoholkonsum Berufsanamnese
Feinstaub- und Lärmbelastung
Lebenszufriedenheit und Umweltfaktoren Häusliche Umgebung
Neurokognitive Funktion
Persönlichkeit, psychische Erkrankung und seelische Belastung Alltägliche Belastungen
Soziale Integration
Psychosoziale Belastung am Arbeitsplatz Lebensereignisse
Visuelle Lebensqualität
Biomaterialien Plasma, Serum, DNA, RNA, Urin, Zahntaschenabstrich, Tränenflüssigkeit
Tabelle 2
n Augenuntersuchung der Gutenberg Gesundheitsstu-die bei Baseline (2007 – 2012) und Follow-up (2012 – 2017)
auf Chromosomen 9q34 (Kollagen 5) und 16q24 mit der Hornhautdicke [6]. Eine genetische Kol-laboration entdeckte multiple Keratokonus-asso-ziierte Loci [7].
g l a u K O m at O l O g i s c h e e R g e B N i s s e Der Augeninnendruck (IOD) hatte – gemessen mit einem Non-Kontakt-Verfahren – einen Mittelwert von 14,0 ±2.6 mmHg, was den niedrigsten Wert in kaukasischen populations-basierten Studienko-horten darstellt [8]. Es wurden positive Assozia-tionen mit der zentralen Hornhautdicke, brauner Irisfarbe, männlichem Geschlecht, Bluthochdruck, Rauchen und Taille-Hüft-Verhältnis (waist-hip- ratio) sowie eine negative Assoziation mit dem Alter bei Frauen gefunden. Die größte Korrelation fand sich zwischen dem IOD und der zentralen Hornhautdicke mit Zunahme des IOD um 0,35 – 0,38 mmHg/10 µm zentraler Hornhautdicke (r=0,45 für Männer und r=0,48 für Frauen). Der Einfluss dieser Assoziationen auf den klinischen Alltag sollte jedoch nicht überschätzt werden: es gibt einen statistisch untermauerten Zusammen-hang zwischen dem Intraokular- und dem Blut-druck, die klinische Relevanz ist jedoch fragwür-dig [9]. Konträr zu der bisherigen Lehrmeinung haben wir im Rahmen der GHS festgestellt, dass systemische Betablocker keinen Einfluss auf den Intraokulardruck haben. Dagegen fanden wir bei Probanden mit Einnahme von blutdrucksenken-den Mitteln, welche im Renin-Angiotensin-System (z. B. ACE-Hemmer und AT-Blocker) wirken, einen leicht höheren Augeninnendruck [10].
N e u R O O p h t h a m O l O g i s c h e D at e N : Die Auswertung der Papillenfotos der ersten 5000 Teilnehmer ergab eine Prävalenz von ophthalmos-kopisch sichtbaren Drusen der Papille von 0,5 % [11]. Papillenrandblutungen wurden bei 0,3 % und myelinisierte retinale Nervenfasern bei 0,1 % detektiert. Es wurde eine positive Assoziation zwischen einem erhöhten intraokularen Druck und Gesichtsfelddefekten und dem Nachweis von Dru-sen an der Papille gefunden. Auch ein erhöhter Serumcalciumwert war stark damit as soziiert. Ein Zusammenhang zwischen Fibrae medullares und anthropometrischen oder kardiovaskulären Risi-kofaktoren wurde nicht gefunden.
R e f R a K t i V e e R g e B N i s s e :
Erstmalig wurde in einer kaukasischen Kohorte der Zusammenhang zwischen Refraktionsfehlern und Bildungsgrad untersucht. Es wurde nachge-wiesen, dass sowohl eine höhere Schul-, als auch Berufsausbildung mit einem »myopic shift« in der Refraktion verbunden sind [12]. Im Unterschied zu den bisher verfügbaren Untersuchungen [13, 14], in denen Daten zur Korrelation zwischen Myopie und Bildung nach der Schulzeit fehlen, konnte gezeigt werden, dass sich der Trend in der Bildungsphase nach der Schulzeit fortsetzt: Auch Hochschulabsolventen sind häufiger kurzsichtig als Personen mit geringerer beruflicher Bildung.
Einer multivariaten Analyse zufolge ist eine Person mit Hochschulabschluss und Abitur ca. eine Dioptrie myoper als jemand mit Hauptschul- und
Untersuchung Gerät/Hersteller/Spezifikationen
Baseline Follow-up
Objektive Refraktion Humphrey® Automatisches Refrakto-/
Keratometer (HARK) 599™,a
Humphrey® Automatisches Refrakto-/
Keratometer (HARK) 599™,a Korrigierter Visus
Pachy- und Keratometrie Pachycam™,b Pentacam™,b
Gesichtsfeld FDT Humphrey®
Matrix Perimetera
Biometrie – Lenstar LS 900®, b
Biomikroskopie vorderer Augenabschnitt Spaltlamped –
Fotodokumentation Augenhintergrund VisucamPRO NM,™,a 45° Übersichtsaufnahme
30° Aufnahme Papille und Makula
VisucamPRO NM,™,a 45° Übersichtsaufnahme
30° Aufnahme Papille und Makula Optische Koherenztomographie Spectralis™, e, * (Makula und Papille) Spectralis™, e (Makula und Papille) Schirmer-II-Test/
a Carl Zeiss Meditac AG, Jena, Deutschland, b Oculus, Wetzlar, Deutschland, c Nidek Co., Japan, d Haag Streit, Bern, Schweiz,
e Heidelberg Engineering, Heidelberg, Deutschland, f OmniVision, Puchheim, Deutschland, g Optitech Eyecare, Allahabad, Indien
* seit 2011 Teil der Untersuchung
Berufsschulabschluss. Erklären lässt sich diese Bobachtung damit, dass der Bildungsgrad als Surrogat für die Gesamtsumme der Nahsehleis-tung angesehen werden kann [13].
Eine vorläufige Auswertung der Refraktionsfehler von 9316 Studienteilnehmern zeigt, dass das sphärische Äquivalent bei diesen zwischen -21,5 und +13,88 Dioptrien lag (Mittelwert: -0,36 ±2,53).
34,6 % der Personen waren myop und 33,0 % hy-perop, ein Astigmatismus bestand bei 32,3 % und eine Anisometropie bei 13,2 %. Die Prävalenz der Myopie nahm mit dem Alter ab, während Hypero-pie, Astigmatismus und Anisometropie mit dem Alter zunahmen. Daten der genomweiten Analyse zeigen einen Zusammenhang zwischen Varia-tionen auf dem Chromosom 15q14 und dem Auf-treten von Kurzsichtigkeit [15]. Auch wurden wei-tere assoziierte Single Nucleotid Polymorphisms (SNPs) entdeckt, deren ausführliche Darstellung den Rahmen dieser Arbeit sprengen würde [16].
R e t i N O l O g i s c h e e R g e B N i s s e :
Erstmalig liefert die GHS Daten aus Deutschland über die Prävalenz der altersbedingten Makula-degeneration (AMD) [17]. Anhand einer Auswer-tung der Fundusfotos von 4340 Studienteilneh-mern wurden kleinere harte Drusen bei 37,4 % gefunden, bei 11,9 % fanden sich Frühzeichen einer AMD (weiche Drusen, Auffälligkeiten des retinalen Pigmentepithels). Eine fortgeschrittene AMD (geographische Atrophie oder neovaskuläre AMD) bestand in lediglich 0,1 %. Hierbei ist zu beachten, dass die Altersobergrenze der Kohorte bei 74 Jahren liegt und eine höhere Prävalenz der neovaskulären AMD nach der ersten Follow-up-Untersuchung zu erwarten ist.
Die Gesamtprävalenz der diabetischen Retino-pathie (DR) lag bei 21,7 % der Zuckerkranken, wo-bei 5 % an einer visusbedrohenden Retinopathie litten (diabetische Makulopathie und/oder pro-liferative DR und/oder schwerere nicht-prolifera-tive DR). Detaillierte Ergebnisse der Retinopa-thiedaten werden in Kürze veröffentlicht. Mit Spannung erwarten wir auch die populationsba-sierten Ergebnisse der Aderhautdickenmessung mittels Optischer Kohärenztomographie (OCT) in unserer Kohorte, die ab 2014 zu erwarten sind.
s c h l u s s f O l g e r u n g u n d a u s b l i c K Besonderheiten und Stärken der GHS verglichen mit anderen Kohortenstudien sind der populati-onsbasierte Ansatz, die außergewöhnliche Größe der Kohorte, die Interdisziplinarität der Datener-hebung und das Vorhandensein von fundierten genetischen Untersuchungen. Die Ergebnisse der Gutenberg Gesundheitsstudie (GHS) aus über
15000 Teilnehmern werden uns helfen, Diagno-sekriterien und Krankheitsstadien genauer zu definieren, mögliche Assoziationen zwischen Augenkrankheiten und systemischen Faktoren zu erkennen und genetische Grundlagen der ophthal-mologischen Krankheitsbilder besser zu verste-hen. Wichtige aktuelle Auswertungsschwerpunkte sind neben epidemiologischen Grunddaten inter-disziplinäre Fragestellungen, wie z. B. die mög-liche Rolle des Vitamin-D-Stoffwechsels bei der Pathogenese der Myopie oder die Aussagekraft der diabetischen Retinopathie – als mikroangiopa-thische Komplikation der Zuckerkrankheit – bei der Vorhersage von kardiovaskulären Ereignissen, sowie deren Assoziation mit kardialen Funktions- und Strukturparametern. Im Dezember 2013 wird die 5-Jahres-Nachkontrolle einer GHS-Subko-horte von 5000 Teilnehmern abgeschlossen sein, sodass die Ergebnisse der Inzidenzanalyse 2014 zu erwarten sind.
l i t e r at u r
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Privatdozent Dr. med. Alireza Mirshahi, FEBO, Jahrgang 1973, ist Oberarzt der Augenklinik der Universitätsmedizin Mainz (Direktor: Prof.
Dr. med. Norbert Pfeiffer). Mirshahi studierte als Stipendiat der Aga Khan Foundation Humanmedizin in Frankfurt a. M., hatte Stu-dienaufenthalte in Halifax und Leicester sowie einen Forschungsaufenthalt an der Harvard
Medical School, wo er den experimentellen Teil seiner Promotion durchführte. Nach der Facharztanerkennung 2005 wurde er Oberarzt am Klinikum Ludwigshafen. Es folgten der Europäische Facharzttitel 2006, die Habilita-tion 2009 und der Wechsel an die Mainzer Universitätsklinik 2010. Sein klinischer Schwer-punkt ist die operative Augenheilkunde, hier insbesondere die Netzhaut- und Glaskörper- sowie die Vorderabschnittschirurgie. Wissen-schaftlich befasst er sich neben klinischen Studien mit der ophthalmologischen Epide-miologie mit besonderem Interesse an inter-disziplinären Fragestellungen.
Dr. Mirshahi ist der Herausgeber des Video Journal of Vitreoretinal Surgery, Editorial Board Member und Gutachter mehrerer internatio-naler Zeitschriften, sowie Träger der Kiewiet de Jonge-Medaille der ESCRS.
Priv.-Doz. Dr. Alireza Mirshahi, FEBO Oberarzt der Augenklinik
Universitätsmedizin der J. Gutenberg-Uni-versität Mainz
Langenbeckstraße 1 55131 Mainz
Telefon: 06131 17-7085 Telefax: 06131 17-473339 E-Mail: Dr.Mirshahi@gmail.com
K O n ta K t
Der retinale Venenverschluss (RVV) ist nach der diabetischen Retinopathie die häufigste vasku-läre Netzhauterkrankung, die zu einer erheblichen Sehbeeinträchtigung führt [Rogers et al. 2010]. Es werden zwei unterschiedliche Formen des RVV unterschieden: Astvenenverschluss (VAV) und Zentralvenenverschluss (ZVV). Das klinische Bild, die Prognose und der Therapieerfolg sind von der Form, Lokalisation und dem Ausmaß der Netz-hautischämie abhängig.
Die Pathogenese des RVV ist sehr komplex und weil sie bis heute nicht vollständig geklärt ist, wird diese Problematik seit Jahren in der Klinik und Poliklinik für Augenheilkunde der Universität Leip-zig intensiv untersucht. Eine der oft diskutierten Fragen ist die Rolle der Gerinnungsstörungen in der Pathogenese eines RVV. Die zahlreichen Studien, die diese Fragestellung untersuchten, brachten widersprüchliche Ergebnisse. Ein RVV entsteht überwiegend bei Patienten mit syste-mischen kardiovaskulären Risikofaktoren. Da diese Risikofaktoren bei jüngeren Patienten meis-tens fehlen, wird von mehreren Autoren ange-nommen, dass die Gerinnungsstörungen bei jün-geren RVV-Patienten eine wesentlich wichtigere Rolle als bei älteren Patienten spielen.
Die Ergebnisse unseren Studien und Metaanaly-sen zeigten, dass in der klinischen Praxis die Indi-kation zum Screening der Gerinnungsstörungen nicht vom Alter des RVV-Patienten abhängig gemacht werden soll. Eine wichtigere Rolle spielt das Vorliegen systemischer kardiovaskulärer Risi-kofaktoren wie Hypertonie, Hyperlipidämie oder Diabetes mellitus. Eine Abklärung der Gerinnungs-störungen wird bei allen Patienten empfohlen, bei denen die systemischen kardiovaskulären Risiko-faktoren nicht vorliegen [Rehak et al. 2008 und 2010]. Die häufigste Gerinnungsstörung, die in der Pathogenese eines RVV diskutiert wird, ist die Faktor-V-Leiden-Mutation (FVL). Unsere Meta-analyse zeigte [Rehak et al. 2008], dass FVL bei Patienten mit einem RVV signifikant häufiger als in der gesunden Normalbevölkerung vorkommt.
Der Unterschied ist jedoch klinisch von geringer
Bedeutung. Das Vorhandensein der FVL-Mutation stellt aus internistischer Sicht bei RVV-Patienten keine Indikation zur Antikoagulation. Damit unter-scheidet sich die Behandlung der RVV-Patienten mit dieser Mutation nicht von der Behandlung der Patienten ohne diese Gerinnungsstörung. Ein Screening für die FVL-Mutation bei allen RVV- Patienten ist nicht indiziert.
Im Gegenteil zu FVL kann ein Antiphospholipid-syndrom (APS) zu lebensbedrohlichen Rethrom-bosen führen. Deswegen werden die Patienten mit APS antikoaguliert [Robertson & Greaves, 2006].
Das APS wird definiert durch das Vorhandensein eines klinischen Kriteriums (Thrombose) sowie durch den wiederholten positiven Nachweis zu-mindest eines der drei unterschiedlichen Anti-phospholipid-Antikörper (APA). Unsere Metaana-lyse zeigte [Rehak et al. 2009], dass die Prävalenz der APA bei RVV-Patienten signifikant höher als in der Normalbevölkerung ist. Ob man einen RVV zu den klinischen Kriterien für ein APS zählt ist aus internistischer Sicht nicht unumstritten. Die Er-gebnisse unserer Studie fordern die Durchfüh-rung einer prospektiven, kontrollierten randomi-sierten Studie. In dieser muss die Rezidivrate einer Thrombose bei unbehandelten RVV-Patien-ten mit einem APS und der Nutzen einer Anti-koagulation geklärt werden.
Die wichtigste Ursache für die Sehverschlechte-rung bei RVV-Patienten ist das Makulaödem. Zu den Spätkomplikationen eines RVV gehört die Ausbildung von retinalen Neovaskularisationen, die zu einer Glaskörpereinblutung, einer traktiven Netzhautablösung oder zu einem Neovaskula-risationsglaukom führen können [McIntosh et al.
2007].
In den letzten Jahren kam es in der Therapie des Makulaödems bei einem RVV zu bedeutsamen Fortschritten. Durch die intravitreale Applikation von Steroiden oder VEGF-Hemmern (VEGF = Vas-cular Endothelial Growth Factor) kann das Maku-laödem beim Großteil der RVV-Patienten reduziert werden. Dadurch kommt es bei den meisten