Klinik für Augenheilkunde Goethe Universität Frankfurt am Main
Die forschungsarbeit wurde durch die Dfg als sachbei-hilfe für pD Dr. Baumeister und prof. Dr. t. Kohnen (Ba 3443/2-1 mB) gefördert.
Bei zunehmendem Astigmatismus verschlech terte sich sowohl der Nahvisus (P = 0,16 bei -0,75 dpt, P = 0,005 bei -1,5 dpt) als auch die Lesesehschärfe (P = 0,002 bei -0.75 dpt, P = 0,014 bei -1,5 dpt), wobei sich ein Astigmatismus mit der Regel (A. rectus) signifikant schlechter auswirkte als der Astigmatismus gegen die Regel (A. inversus) (P < 0,001).
Auch die Lesegeschwindigkeit verringerte sich mit zunehmender Zylinderstärke, jedoch nicht signifikant. Die Lesegeschwindigkeit war geringer bei A. rectus als bei A. inversus (P < 0,001). Ohne Astigmatismus sowie bei A. rectus war der Nah-visus besser als die Lesesehschärfe (P = 0,03 für 0 dpt, P < 0,001 für -0,75 dpt, P = 0,03 für -1,5 dpt).
Bei A. inversus zeigte sich kein Unterschied zwischen dem Nahvisus und der Lesesehschärfe (P = 0,06 für -0,75 dpt, P = 0,5 für -1,5 dpt). Die Ergebnisse zeigen, dass Astigmatismus mit und gegen die Regel die Nahsehfähigkeit in unter-schiedlichem Maße beeinflussen. Die gemesse-nen Unterschiede waren jedoch gering. [3]
m e s s u n g v O n W e l l e n f r O n ta b e r -r at i O n e n b e i d e -r a K K O m m O d at i O n Sämtliche Abweichungen von der idealen Optik des menschlichen Auges lassen sich proportional in Abweichungen von der idealen Wellenfront wiederfinden. Somit erlauben aberrometrische Messungen eine objektive Charakterisierung der optischen Eigenschaften eines Auges und ermög-lichen detaillierte Beschreibungen von Aber-rationen niedriger und höherer Ordnung. Dies ermöglicht ihren vielseitigen Einsatz in der Oph-thalmologie, zum Beispiel in der Evaluation refrak-tiv-chirurgischer Eingriffe.
Für die Untersuchung des Verhaltens der opti-schen Aberrationen höherer Ordnung bei der Akkommodation wurde das »i-Trace« (Tracey Technologies, Houston, Texas, USA) in modifizier-ter Form verwendet. [4] Dieses arbeitet nach dem Prinzip des »ray tracing«. Es werden nacheinander 256 Messpunkte über den kompletten Pupillen-durchmesser gescannt. Diese sequenzielle Mes-sung erlaubt die eindeutige Zuordnung eines jeden Messpunktes. Aus dem entstehenden Re-tinal-Spot-Diagramm werden dann aus der Lage und dem Profil eines jeden Messpunktes die Aberrationen in Form von Zernike-Koeffizienten abgeleitet. Das »iTrace« verfügt außerdem über ein integriertes Placido-Hornhauttopographie-system mit 22 Ringen. In der Kombinationsdar-stellung kann die Topographie- mit der Wellen-frontaufnahme zusammengeführt werden. So können die internen Aberrationen von Linse und kornealer Rückfläche dargestellt werden.
Es wurde nun unter anderem geprüft, ob sich Änderungen in der Aberrometrie des Auges bei Akkommodation mit dem verwendeten freisichti-gen Aberrometer (i-Trace) darstellen lassen und welche Aberrationen sich bei Akkommodation verändern. Analysiert wurden alle Aberrationen bis zur 8. Ordnung bei Fixation eines Sehzeichens in verschiedenen Abständen (4 m, 1 m, 60 cm, 50 cm, 40 cm).
Das quadratische Mittel aller gemessenen Aber-rationen und der AberAber-rationen niederer Ordnung stiegen bei Akkommodation signifikant an. Die Differenzen des Defokus, der sphärische Aber-ration und der vertikalen Koma veränderten sich bei abnehmendem Stimulusabstand in die nega-tive Richtung und waren zwischen allen gemes-senen Akkommodationszuständen signifikant verschieden.
Schlussfolgernd lassen sich Veränderungen in der Aberrometrie des Auges bei Akkommodation mit dem freisichtigen Aberrometer darstellen und wir konnten zeigen, welche Aberrationen sich bei Akkommodation verändern. Diese Ergebnisse korrelieren gut mit der bisher veröffentlichten Literatur überein. Demnach lassen sich mit dem kommerziell erhältlichen Aberrometer valide Er-gebnisse zur Änderung der okulären Wellenfront bei der Akkommodation erzielen, die bei der Beurteilung von Operationsverfahren zur Wie-derherstellung der Akkommodation verwendet werden können. [4]
e va l u at i O n e i n e r a K K O m m O d at i v e n i n t r a O K u l a r l i n s e
Das ideale Ziel der Behandlung der Alterssich-tigkeit ist die Wiederherstellung der Akkommo-dation als einer tatsächlichen Brechkraftänderung des Auges. Dies ist das erklärte Ziel sogenannter akkommodativer Intraokularlinsen. [5] In einer prospektiven, randomisierten, doppelt-maskier-ten klinischen Studie wurde das Maß an Akkom-modation und PseudoakkomAkkom-modation der ak-kommodativen IOL Crystalens HD beurteilt und die Linse mit einer monofokalen nichtakkommo-dierenden IOL (MI60, Bausch & Lomb) verglichen.
Insgesamt 36 Patienten wurden nach einem Zu-fallsprinzip einer von 2 Gruppen zugeteilt. Einer Gruppe wurde die Crystalens HD und der anderen Gruppe die Kontrolllinse jeweils in beide Augen implantiert.
Untersucht wurde einmal präoperativ und 3 mal postoperativ (1 Monat, 3 und 12 Monate nach der 2. OP) die Lesefähigkeit (SRD), Wellenfrontaber ro-metrie in verschiedenen Akkommodationszustän-den (i-Trace), subjektive Refraktion, Fernvisus, Kontrastempfindlichkeit (FrACT), Defokuskurve
und die Pupillengröße (Procyon). Weder die Pati-enten noch die postoperativen Untersucher wuss-ten, welche IOL implantiert worden war.
In den Wellenfrontmessungen konnte zu keinem postoperativen Zeitpunkt eine signifikante ak-kommodative Änderung nachgewiesen werden.
Die geringfügig besseren Ergebnisse der akkom-modativen IOL bei der Nah- und Lesesehschärfe beruhen demnach auf pseudoakkommodativen Effekten (zentrale Aufsteilung der Optik der IOL zur Addition von negativer sphärischer Aberra-tion) und nicht auf einer dynamischen Brech kraft-än derung des Auges.
e va l u at i O n e i n e r t O r i s c h e n m u lt i f O K a l e n i n t r a O K u l a r l i n s e Im Gegensatz zu akkommodativen Intraokularlin-sen wird bei pseudo-akkommodativen Verfahren wie den Multifokal-IOL angestrebt, ohne dynami-sche Brechkraftänderung ein scharfes Netzhaut-bild in verschiedenen Entfernungen zu erzielen.
[6] Bei multifokalen Intraokularlinsen ist die ge-naue Korrektur der Fernrefraktion des Auges auf Em metropie sowie die Abwesenheit eines Astig-matismus essentiell für die Funktion des Im-plantats. Deshalb wurden in jüngster Zeit multi-fokal-torische IOL entwickelt, die zusätzlich zur Presbyopiebehandlung auch den Astigmatismus der Hornhaut korrigieren. In einer prospektiven klinischen multizentrischen Pilotstudie wurde die torische IOL AcrySof IQ ReSTOR (Alcon) evaluiert.
Diese Linsen zeigten dabei Ergebnisse, wie sie auch schon von den nicht-torischen multifiokalen IOL bekannt sind. [7] 44 der untersuchten 49 Pati-enten (88 Augen) konnten 6 Monate lang post-operativ nachuntersucht werden. Das mittlere sphärische Äquivalent belief sich dabei auf 0,09 ± 0,49 dpt, 95,2 % der Patienten befanden sich da-bei innerhalb eines Bereiches von ±1,0 dpt. Der mittlere subjektive Zylinderwert verringerte sich von 1,07 ± 0,71 dpt auf 0,33 ± 0,44 dpt, 78,6% der Patienten lagen innerhalb eines Wertes von 0,50 dpt. Die mittlere binokulare unkorrigerte Seh-schärfe lag bei 0,04 ± 0,08 logMAR in einer be-vorzugten Leseentfernung von 39 cm, bei 0,07 ± 0,09 logMAR in 40 cm, bei 0.09 ± 0.11 in 60 cm und bei 0.05 ± 0.10 in 4 m Optotypenentfernung. Die mittlere Lesegeschwindigkeit verbesserte sich von 125,43 ±33.58 Wörtern pro Minute (wpm) auf 132,68 ± 23,69 wpm. Die mittlere IOL Rotation betrug 2,20 ±4.34 °. [8, 9]
Die torische multifokale IOL ermöglicht somit eine pseudoakkommodative Presbyopiekorrektur ohne die Notwendigkeit einer separaten Behandlung des Hornhautastigmatismus. Somit sind auch Augen mit Astigmatismus einer Presbyopiekor-rektur durch Linsenersatz zugänglich.
z u s a m m e n fa s s u n g
Erfolgreich lässt sich eine chirugische Korektur der Presbyopie nur dann durchführen, wenn ers-tens die optischen Prinzipien vom Operateur (und bis zu einem gewissen Maß auch vom Patienten) verstanden werden und dann eine dementspre-chend an die visuellen Anforderungen, Erwar-tungen und anatomischen Gegebenheiten der Patienten angepasste individuell optimierte Aus-wahl der Behandlungsmethode erfolgt. Die stän-dig zunehmende Vielfalt der Methoden (Bi- und Trifokale IOL, korneale Blendenimplantate oder auch keratorefraktive Excimerlaserbehandlungen) lassen heute eine sehr individuelle Verfahrens-auswahl zu. Der Vergleich der Verfahren ist aber bisher aufgrund der Vielfalt der Evaluationsme-thoden nur sehr schwierig möglich und wenn durchgeführt, oft schlecht nachvollziehbar. Eine Standardisierung des Evaluationsverfahren auf einem im klinischen Alltag anwendbaren Niveau ist daher dringender erforderlich denn je.
l i t e r at u r
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evaluation Of a Device for standardized measurement Of Reading performance. fort. lauder dale, fl, usa; 2012.
3. casagrande m., Baumeister m., Bühren J., Klaproth O. K., titke c., Kohnen t. influence of additional astigma-tism on distance-corrected near visual acuity and rea-ding performance. Br J Ophthalmol. 2013 may 23.
4. titke c., gabriel c., Baumeister m., Bühre J., Kohnen t.
messung von Brechkraftänderungen des auges bei akkommodation mit einem freisichtigen ray-traycing aberrometer. Berlin; 2012.
5. Klaproth O. K., titke c., Baumeister m., Kohnen t.
[accommodative intraocular lenses-principles of clinical evaluation and current results]. Klin monatsblätter für augenheilkd. 2011 aug; 228 (8): 666 – 75.
6. agresta B., Knorz m. c., Kohnen t., Donatti c., Jackson D. Distance and near visual acuity improvement after implantation of multifocal intraocular lenses in cataract patients with presbyopia: a systematic review. J Refract surg. 2012 Jun; 28 (6): 426 – 35.
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8. alfonso J. f., Knorz m. c., fernandez-vega l., Rincon J. l., suarez e., titke c., et al. clinical Outcomes after Bilateral implantation of an apodized Diffractive +3.0 D multifo-cal toric iOl. J cataract Refract surg. in press.
9. Kohnen t., Rincon J. l., suarez e., alfonso J. f., fernan-dez-Vega l., tucker s., et al. subjective Outcomes after Bilateral implantation of an apodized Diffractive +3.0 D multifocal toric iOl in a prospective clinical study. J Re-fract surg. in press.
Prof. Dr. med. Thomas Kohnen, Jahrgang 1963, ist Direktor der Augenklinik am Klinikum der Goethe-Universität Frankfurt. Nach der Schulausbildung am Couven-Gymnasium Aachen studierte er Humanmedizin an der RWTH Aachen und der Rheinischen Friedrich-Wilhelms-Universität Bonn, wo er 1989 promo-vierte. Nach Abschluss des Studiums arbeitete Herr Dr. Kohnen als Arzt im Praktikum und wis-senschaftlicher Mitarbeiter in Bonn, Gießen und Ulm. Nach einem 2-jährigen DFG-For-schungsaufenthalt am Cullen Eye Institute, Baylor College of Medicine, Houston, TX/USA wurde er C1-Wissenschaftler und Oberarzt an Klinik für Augenheilkunde der Goethe-Univer-sität Frankfurt, wo er 2010 habilitiert wurde und die venia legendi für das Fach Augenheil-kunde erhielt. Die Position als ltd. Oberarzt und stellv. Direktor übernahm er an der Goethe-Universität Frankfurt 2003, bevor er hier einen Ruf auf eine C3-Universitätsprofes-sur annahm. Nach mehreren Listenplätzen und externen Rufen übernahm er 2012 die Leitung der Augenklinik am Klinikum der Goethe-Uni-versität Frankfurt.
Seine klinischen Schwerpunkte liegen in der Vorderabschnittstherapie und -chirurgie, re-fraktiven Chirurgie und Hinterabschnittsthera-pie und -chirurgie mit bes. Schwerpunkt auf die Kombination mit Vorderabschnittsthera-pie, sein wissenschaftlicher Schwerpunkt in der experimentellen und klinischen Erfor-schung von Vorderabschnittspathologien und Refraktionsfehlern des Auges. In den letzten drei Jahren wurde die Presbyopieforschung an der Goethe-Universität Frankfurt durch die DFG als Sachbeihilfe für PD Dr. Baumeister und Prof. Dr. T. Kohnen (BA 3443/ 2-1 MB) gefördert.
Prof. Kohnen ist Mitglied zahlreicher ophthal-mologischer Gesellschaften, u. a. der Deutschen Ophthalmologischen Gesellschaft (DOG, Mit-glied des Gesamtpräsidium von 2008 – 2012), der DGII (Präsident von 2008 – 2012, und aktu-eller Vizepräsident) und des ESCRS (Co-opted board member seit 1997). Außerdem steht er der Kommission Refraktive Chirurgie (KRC) der Deutschen Ophthalmologischen Gesellschaft (DOG) und des Berufsverbandes der Augen-ärzte (BVA) als Vorsitzender seit 2010 vor. Er führte mehr als 33.000 Operationen im ge-samten Spektrum der Augenheilkunde durch und hat mehr als 300 wissenschaftliche Publi-kationen veröffentlicht. Zudem ist er seit über 10 Jahren Gastprofessor am Baylor College of Medicine in Houston,TX und führt gutachterli-che Tätigkeiten für mehr als 20 national und international anerkannte peer-review Journale durch. Selber ist er seit 1997 Associate Editor des Journal of Cataract & Refractive Surgery, seit 2000 Editorial Board Member von Graefe’s Archive of Clinical and Experimental Ophthal-mology, seit 2006 Rubrikherausgeber von Der Ophthalmologe, seit 2007 Editorial Board member von Ophthalmologica und seit 2009 Herausgeber des Schwerpunktthemas »Linse und Katarakt« in den Klinische Monatsblätter für Augenheilkunde.
Prof. Dr. med. Thomas Kohnen, FEBO Direktor
Augenklinik der Goethe-Universität Frankfurt am Main
Theodor-Stern-Kai 7 60590 Frankfurt am Main
E-Mail: kohnen@em.uni-frankfurt.de
K O n ta K t
hoch aktiven Stäbchen und Zapfen der Netzhaut zerstört wird, so dass ein Anstieg des Sauerstoff-partialdruckes in der Netzhaut resultiert [4]. Auf diese Weise lassen sich Folgeerkrankungen der Ischämie, die unbehandelt zum Verlust des Auges führen würden, verhindern. Weitere Indikationen der retinalen Photokoagulation umfassen die Retinopexie, bei der um Netzhautdefekte herum eine gliale Vernarbungsreaktion induziert wird, die einer Netzhautablösung vorbeugt. Bei der Behandlung von Makulaödemen, etwa bei dia-betischer Makulopathie oder nach venösen Astverschlüssen, ist der Laser seit Einführung intra vitreal applizierter Angiogenesehemmer ein ergänzendes oder alternatives Behandlungsver-fahren.
Die retinale Photokoagulation ist im Prinzip ein gewebedestruktives Verfahren. Zu ihren Neben-wirkungen gehört Schmerz während der Behand-lung sowie im Verlauf die Ausbildung kleiner Gesichtsfelddefekte (Skotome), eine Herabset-zung von Netzhautempfindlichkeit, Dämmerungs- und Kontrastsehen [5]. Aus diesem Grunde wird weltweit versucht, die Intensität der Einzelläsio-nen zu reduzieren. Es gibt Hinweise aus einer Vielzahl kleinerer Pilotstudien, dass auch klinisch schwach oder nicht sichtbare Läsionen therapeu-tisch wirksam sind [6 – 9]. Neuere Lasertechniken verwenden gepulste Laser im Nano- oder Mikro-sekundenbereich, reduzierte Bestrahlungszeiten des Continuous Wave-Lasers, oder verschieden-farbige Laser, teils im Infrarotbereich, um den laserinduzierten Netzhautschaden zu reduzieren.
Tatsächlich ist mit diesen Verfahren eine Scha-densreduktion bis hin zur selektiven Zerstörung retinaler Pigmentepithelzellen (RPE) möglich [10].
Keines der neuen Verfahren bietet jedoch eine überzeugende Möglichkeit der Lichtdosiskon-trolle.
Während der Behandlung wählt der Arzt am Laserphotokoagulator für seine Bestrahlungen den Durchmesser, die Bestrahlungsdauer und die Bestrahlungsleistung. Während die Empfehlun-gen für Durchmesser und Bestrahlungsdauer indikationsabhängig sind, wird anhand der Leis-Retinale Laserphotokoagulation beschreibt die
gezielte thermische Zerstörung von Netzhautge-webe durch laserinduzierte Hitze. Das Verfahren ermöglicht eine Behandlung des Augenhinter-grundes von außen und erreicht so den in ca.
2,5 cm Tiefe liegenden Augenhintergrund, ohne die Körperoberfläche zu verletzen. In den späten 1940er Jahren erstmals durch Meyer-Schwickerath mit Hilfe von Sonnenlicht angewendet [1], entwi-ckelte sich die lichtbasierte Photokoagulation weiter und ist heute als Therapieverfahren für ischämische Netzhauterkrankungen unverzicht-bar [2]. Dabei wird mit hunderten einzelner Läsio-nen, deren Durchmesser i. d. R. 200 – 500 µm beträgt, ein relevanter Anteil der peripheren Netz-haut zerstört. Zu den behandelbaren Krankheits-bildern zählen etwa die diabetische Retinopathie, retinale Venenthrombosen, aber auch zahlreiche seltenere Erkrankungen wie Sichelzell-Retino-pathie, FrühgeborenenretinoSichelzell-Retino-pathie, M. Coats u. a.
[3]. Nach heutigem Verständnis wird der retinalen Ischämie begegnet, indem ein Teil der metabolisch
d r . s . K O i n z e r1, d r . m . s a e g e r1, K . s c h l O t t2, a . b a a d e2, d r . r . b r i n K m a n n2, p r O f. d r . J . r O i d e r1