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Elektrolyt- Therapie

Physiologisch und kausal I

Zentramin Bastian®N Zusammensetzung; 1 Tablette enthält 75 mg Magnesiumcitrat, 60 mg Calciumcitrat, 35 mg Kaliumcitrat. 1 Ampulle zu 5 ml enthält 40 mg Magnesiumchlorid wasserfrei, 45 mg Calciumchlorid wasserfrei, 15 mg Kaliumchlorid. Anwendungsgebiete: Durch Verschiebungen im Elektrolythaushalt bedingte Fehlregulationen des vegetativen Systems, häufig psychosomatischen Ursprungs, wie: Herzschmerzen, Herzjagen, Beschwerden im Magen-Darm-Trakt, migräneartige Zustände; tetanoide Zustände (wie nächtliche Wadenkrämpfe); Ampullen zusätzlich: Allergosen (wie Sonnenallergien, juckende Dermatosen). Gegenanzeigen:Schwere Nierenfunktionsstörungen; nur Ampulten: Myasthenia gravis, AV-Block. Nebenwir­

kungen:Nur Ampullen: Bradykardie, Überleitungsstörungen, periphere Gefäßenweiterungen. Hinweis: Bei Patienten, die mit Herzglykosiden (Digitalis, Strophantin) behandelt werden, sind Zentramin Ampullen kontraindiziert. Dosierung und Anwendung:1 -2 Tabletten 3 mal täglich. 1 - 2 Ampullen i. v., bei Bedarf mehrmals täglich. Handelsformen und Preise (gesetzlich reduzierty.OP5 Ampullen DM 13,23, OP 10 Ampullen DM 25,53, AP 50 Ampullen; OP 50 Tabletten (N2) DM 19,29, OP 100 Tabletten (N3) DM 36,13, AP 500 Tabletten Bastian-Werk GmbH, 81245 München Stand 08/1993

Meclikamentenverordmmg

geäußert hatten, erhielten häufig ein Arznei­

mittel (zwischen 50 und 62%).

Nachbefragung der Patienten

Etwa eine Woche nach Konsultation erhielten alle Patienten einen Fragebogen zur Zufrieden­

heit; 161 (87%) sandten den Fragebogen zu­

rück. Die Faktorenanalyse bestätigte weitge­

hend Bakers Itemstruktur. Nach Ausschluß von 2 Items ließen sich 3 spezifische Faktoren (Sorgfalt, Beziehung zum Arzt, Dauer der Kon­

sultation) extrahieren (mit Ladungen der be­

treffenden Items [zwischen .47 bis .881) sowie ein allgemeines Maß der Zufriedenheit. Zwar zeigten alle Einzelitems wie auch die kumulier­

ten Faktoren einen Trend zur Zufriedenheit, dennoch läßt die Streuung der Antworten (mit Varianzkoeffizienten von 45 bis 72%) differen­

zierte Auswertungen zu.

Um einen Eindruck vom Grad der Zufrieden­

heit der Patienten zu vermitteln, gibt Tabelle 3 die Antworten auf zwei Items wieder. Zeigte sich beim ersten Item ein hoher Prozentsatz der Patienten (96%) als zufrieden, meldeten bei der zweiten Aussage 34% der Patienten Kritik an. Items, die sich bspw. auf die Sorgfältigkeit der Untersuchung und die Beziehung zum Arzt bezogen, wurden ebenfalls kritischer be­

urteilt.

Im folgenden werden nur noch die vier Fakto­

ren mit ihren Mittelwerten betrachtet. Dabei bedeuten geringere Werte eine höhere Zufrie­

denheit (bei einer Skalenbreite von 1 bis 5).

Tabelle 4 vergleicht die Mittelwerte der Zufrie­

denheit einzelner Patientengruppen: Der Grad der Zufriedenheit von Patienten, die eine bzw.

keine Verordnung erwarteten, unterschied sich nicht. Interessanterweise fanden wir auch keine signifikanten Unterschiede in Abhängig­

keit von der Realisierung der Patientenwün­

sche : Der Mittelwert der Zufriedenheit bei Pa­

tienten, deren Medikamentenverordnung er­

füllt wurde, lag etwa genauso hoch wie bei Patienten, deren Wunsch nicht erfüllt wurde.

Auch Patienten, die - ohne es erwartet zu ha­

ben - ein Medikament verschrieben bekom­

men hatten, zeigten sich etwa gleichermaßen zufrieden wie Patienten, die weder ein Medi­

kament erwartet noch verschrieben bekommen hatten. Daß Patienten, deren Erwartungen nicht erfüllt wurden, sich sogar etwas zufrie­

dener äußerten, liegt ebenfalls im Zufallsbe­

reich.

Originalarbeit M

Tabelle 3: Zufriedenheit der Patienten - am Beispiel von 2 Items Item Grad der Zustimmung (in % Patienten); N = 160

völlig über- teil- kaum gar nicht wiegend weise

Ich bin mit dem Besuch bei diesem Arzt vollkom­

men zufrieden 76,4 19,5 3,1 1,2 0

Einige Dinge bzgl. mei­

nes Arztbesuches hätten

besser sein können 5,0 16,3 12,5 16,9 49,4

Tabelle 4: Zufriedenheit der Patienten - in Abhängigkeit der Erwartung Patientengruppen' Art (Faktoren) der Zufriedenheit^

Allgemeine Zufried. mit Zufried, mit Zufried, mit Zufrieden- der ärzt- der Dauer der

Bezie-heit liehen der Kon- hung zum

Sorgfalt sultation Arzt Medikament erwartet?

- ja 1,74 1,81 2,14 2,23

- nein 1,66 1,81 1,84 2,43

Erwartung erfüllt?

- ja 1,76 1,84 2,05 2,32

- nein 1,58 1,76 1,84 2,39

Art der Erwartung und Erfüllung

- Medikament erwartet und erhalten

- Medikament

erwar-1,74 1,84 2,14 2,21

tet, aber nicht erhal­

ten 1,73 1,65 2,15 2,34

- kein Medikament erwartet und keines

erhalten 1,78 1,85 1,93 2,47

- kein Medikament erwartet, aber eines

erhalten 1,55 1,78 1,77 2,40

Alle 1,69 1,81 1,97 2,34

^ Unter Anwendung des Rangsummentests nach Wilcoxon bzw. des Kruskal- Wallis-Tests ergaben sich bei keinem Faktor signifikante Unterschiede zwi­

schen den Patientengruppen.

^ Aufgeführt sind die Mittelwerte der Faktoren; kleinere Werte bedeuten größere Zufriedenheit (Skalenbreite 1-5); jeweils auswertbar waren die An­

gaben von 156 bis 160 Patienten.

Diskussion

Die Zufriedenheit von Patienten mit ihrem Hausarzt und die Bewertung seines ärztlichen Handelns hängen offensichtlich nicht oder zu­

mindest nicht entscheidend von einer Medika­

mentenverordnung ab. Das gilt sowohl für Pa­

tienten, die eine Verordnung erwarteten und sie nicht erhielten, als auch für Patienten, die - ohne es zu erwarten - ein Medikament erhiel­

ten. Als weiteres Ergebnis unserer Untersu­

chung läßt sich festhalten, daß die Zahl der

Originalarbeit Medikamentenverordnung

Die Konsulta­

tion selbst wurde nicht analysiert

Kein Zusam­

menhang zwi­

schen Zufrie­

denheit und Verordnung eines Medika­

ments

Patienten mit einer Medikamentenerwartung geringer ist (46%), als dies z. B. in der häufig zitierten Untersuchung von Zalewski (17) mit 63,8% behauptet wird.

Diese beiden wichtigsten Ereignisse unserer Studie unterliegen methodischen Einschrän­

kungen. Die Patienten wurden standardisiert nach ihren Erwartungen gefragt; ob dabei im­

mer zutreffend geantwortet wurde, ist nicht zu beurteilen. Um allerdings Feldverzerrungen (i. S. Übersensibilität für das Thema »Ver­

schreibung«) gering zu halten, haben wir die Patienten nur allgemein nach ihren Erwartun­

gen gefragt.

Die Konsultation selbst haben wir als black box behandelt. Wir wissen also nicht, ob und wel­

chem Druck Patienten auf den Arzt ausübten, um ein Rezept zu erhalten. Die Analyse des Konsultationsgeschehens hätte sicher eine in­

teressante Ergänzung dargestellt, wäre jedoch nicht in allen Praxen möglich gewesen. Aller­

dings zielte unser Interesse auf Erwartungshal­

tungen, die bereits im Vorfeld den Arztbesuch (gedanklich) strukturieren - Stimson und Webb [161 sprechen trefflich von einer »Einstudie­

rung« (rehearsal). Zugleich sollte die »Emp­

fänglichkeit« des Arztes für die Patientener­

wartungen und der Grad ihrer Realisation dar­

gestellt werden. Unter diesen Einschränkun­

gen scheinen unsere Ergebnisse valide.

Der »consultation-questionnaire« von Baker hat sich von der Streuung der Antworten her als gutes Instrument erwiesen. Da überra­

schenderweise die Varianz der Zufriedenheit weder durch die Vorerwartungen noch durch das Konsultationsergebnis selbst auch nur in Ansätzen aufgeklärt wurde, erfaßt der Frage­

bogen offensichtlich langfristige, strukturelle Beurteilungen des Arztes. Dies wäre aber ein um so stärkerer Beleg dafür, daß die Wert­

schätzung des Hausarztes nicht von der vor­

dergründigen Erfüllung einer Patientenerwar­

tung abhängt. Die immer wieder geäußerte Sorge, Patienten könnten bei Nichterfüllung ih­

rer Medikamentenwünsche den Arzt wechseln, dürfte in der Mehrzahl der Fälle unbegründet und daher eine, wie es McCormick (8) formu­

liert, »Rationalisierung« des eigenen Verord­

nungsverhaltens sein.

Unsere Ergebnisse sollen nicht in Abrede stel­

len, daß manche Patienten eine Verordnung erwarten und diesen Wunsch »durchsetzen« —

auch gegen die Prinzipien rationaler Verord­

nung. Für die Verordnung von Benzodiazepi­

nen mangelt es nicht an (dramatischen) Bei­

spielen aus der Literatur (10) wie auch für die manchmal Patienten-induzierte Verordnung von Antibiotika. Zweifel haben wir allerdings an der Häufigkeit des Phänomens »Wunsch­

verordnung«. Vielleicht erzeugen wenige Pro­

blempatienten das Stereotyp des »fordernden«

Patienten, das sich dann in globalen Ärztebe­

fragungen als Massenphänomen niederschlägt (15).

Die empirische Erhebung wurde kurz vor In­

krafttreten des Gesundheitsstrukturgesetzes abgeschlossen. Die Ergebnisse sollen nicht da­

hingehend mißverstanden werden, daß die Verordnungspraxis beliebig eingeschränkt werden könne, ohne daß Patienten unzufrie­

den würden. Es scheint aber so zu sein, daß der Blick des Patienten nicht so auf Medika­

mente fixiert ist, daß er schon zur treibenden Kraft der Kostensteigerung im Gesundheitswe­

sen wird. Wenn die Frage nach den Faktoren aufgeworfen wird, die das Verschreibungsver­

halten des Arztes prägen (3, 4, 7, 12), würden wir in Zukunft den »Faktor Patient« deutlich niedriger bewerten.

Literatur

1. Baker, R.; The realiability and criterion validity of a measure of patients’ satisfaction with their general practice. Fam. Pract. 1991; 8; 171-177.

2. Baker, R.: Development of a questionnaire to assess patients’ satisfaction with consultations in general practice. Brit. J. Gen. Pract. 1990; 40: 487-490.

3. Bradley, C.:Decision making and prescribing patterns - a literature review. Fam. Pract. 1991; 8: 276-287.

4. Bradley, C.: Factors which influence the decision whether or not to prescribe: the dilemma facing general practitioners. Brit. J. Gen. Pract. 1992; 42: 454-458.

5. Friebel, H., Dinnendahl, V., Miiller-Oerlinghausen, B., und Overhoff, H.: Schwachstellen rationaler Verord­

nung. Dtsch. Ärztebl. 1988; 85: 2748-2750.

6. Göpel, H.: Wirtschaftliche Arzneitherapie in der ärzt­

lichen Praxis, ln: Dölle, W., Müller-Oerlinghausen, B., und Schwabe, U. (Hrsg.): Grundlagen der Arzneimit­

teltherapie. Bibliographisches Institut Mannheim, Wien, Zürich 1986; 492-501.

7. Hamminiki, E.: Review of literature on the factors affecting drug prescribing. Soc. Sei. Med. 1975; 9:

111-115.

8. McCormick, J. S.: Drugs and placebos in general practice: the view of a sceptic. In: Kochen, M. M. (Hrsg.):

Rationale Pharmakotherapie in der Allgemeinpraxis.

Springer, Berlin, Heidelberg 1991; 227 -231.

9. Mössinger, P.: So kann es nicht weitergehen. Zur Krise der gesetzlichen Krankenversicherung. Haug, Heidelberg 1978.

10. MSD Foundation. Who killed Susan Thompson?

Gopten* 0,5 mg, Gopten* 2 mg

Zusammensetzung: 1 Kapsel Gopten 0,5 mg enthält 0,5 mg Trandolapril;

1 Kapsel Gopten 2 mg enthält 2 mg Trandolapril. Indikation: Essentielle Hypertonie. Kontraindikationen: Überempfindlichkeit gegen Trandolapril, anamnestisch bekanntes angioneurotisches Ödem, Nierenarterienstenose (beidseitig oder bei Einzelniere), Zustand nach Nierentransplantation, hämo- dynamisch relevante Aorten- oder Mitralklappenstenose, obstruktive hyper­

trophe Kardiomyopathie, primärer Hyperaldosteronismus, Schwangerschaft, Stillzeit Da keine ausreichenden Therapieerfahrungen vorliegen, darf Gopten nicht angewendet werden bei; schwerer Leberfunktionsstörung/

Leberzirrhose mit Aszites, schweren Nierenfunktionsstörungen (Kreatinin- clearance < 30 ml/min), Dialyse, unbehandelter, dekompensierter Herz­

insuffizienz, Kindern. Sehr kritische Nutzen-Risiko-Abwägung und Kontrolle repräsentativer klinischer und laborchemischer Parameter bei: klinisch rele­

vanter Proteinurie (> Ig/Tag), klinisch relevanten Elektrolytstörungen, ge­

störter Immunreaktion oder Kollagenkrankheit, Begleittherapie mit immun- suppressiven Medikamenten, Allopurinol, Procainamid, Lithium. Hinweise:

Vor Anwendung Nierenfunktion überprüfen. Insbesondere zu Therapie­

beginn Überwachung von Blutdruck und/oder repräsentativen Laborpara­

metern bei Salz- und/oder Flüssigkeitsmangel, eingeschränkter Nierenfunk­

tion, schwerer Hypertonie, gleichzeitig vorhandener Herzinsuffizienz, älteren Patienten (> 65 Jahre). Während der Therapie mit Gopten darf keine Dialyse oder Hämofiltration mit Polyacrylnitril-methallylsulfonat-high-flux-Membra- nen (z.B. AN 69) wegen der Gefahr anaphylaktoider Reaktionen erfolgen.

Nebenwirkungen: Gelegentlich, insbesondere zu Therapiebeginn, bei Salz- und/oder Flüssigkeitsmangel, Herzinsuffizienz, schwerer Hypertonie, Erhö­

hung der Dosierung von Diuretika und/oder Gopten kann eine übermäßige Blutdrucksenkung (Hypotonie, Orthostase) mit Schwindel, Schwächegefühl, Sehstörungen, selten Synkope auftreten. Einzelfallberichte für ACE-Hemmer bei verstärktem Blutdruckabfall: Tachykardie, Palpitationen, Herzrhyth­

musstörungen, Angina pectoris, Myokardinfarkt, TIA, zerebraler Insult.

Gelegentlich Auftreten oder Verstärkung von Nierenfunktionsstörungen, in Einzelfällen bis zum akuten Nierenversagen. Seiten Proteinurie, teilweise mit gleichzeitiger Verschlechterung der Nierenfunktion. Gelegentlich trockener Reizhusten, Bronchitis. Selten Atemnot, Sinusitis, Rhinitis. Vereinzelt Bronchospasmus, Glossitis, Mundtrockenheit. In Einzelfällen angioneuroti- sche Ödeme mit Beteiligung von Kehlkopf, Rachen, Zunge. Gelegentlich Übelkeit, Oberbauchbeschwerden, Verdauungsstörungen. Selten Erbrechen, Durchfall, Verstopfung, Appetitlosigkeit. Vereinzelt cholestatischer Ikterus, Hepatitis, Pankreatitis, Ileus. Gelegentlich allergische Hautreaktionen wie Exanthem, Pruritus, selten Urtikaria, Erythema muhiforme oder angioneuroti­

sches Ödem mit Beteiligung von Lippen, Gesicht, Extremitäten; in Einzelfällen mit Fieber, Myalgien, Arthralgien, Vaskulitiden, Eosinophilie, erhöhten ANA- Titern. Vereinzelt psoriasiforme Hautveränderungen, Photosensibilität, Alopezie, Onycholyse, Verstärkung einer Raynaud-Symptomatik. Gelegent­

lich Kopfschmerzen, Müdigkeit. Selten Benommenheit, Depressionen, Schlafstörungen, Impotenz, Parästhesien, Gleichgewichtsstörungen, Ver­

wirrtheit, Ohrensausen, verschwommenes Sehen, Geschmacksverän­

derungen, vorübergehender Geschmacksverlust. Gelegentlich Abfall von Hämoglobinkonzentration, Hämatokrit, Leukozyten- oder Thrombozytenzahl.

Selten, insbesondere bei eingeschränkter Nierenfunktion, Kollagenkrank- heiten oder gleichzeitiger Therapie mit Allopurinol, Procainamid oder im- munsuppressiven Medikamenten: Anämie, Thrombozytopenie, Neutropenie, Eosinophilie, in Einzelfällen Agranulozytose, Panzytopenie. In Einzelfällen, auch bei G-6-PDH-Mangel, Hämolyse/hämolytische Anämie ohne gesicher­

ten ursächlichen Zusammenhang mit dem ACE-Hemmer. Selten, insbeson­

dere bei Nierenfunkionsstörungen, Anstieg der Serumkonzentrationen von Harnstoff, Kreatinin, Kalium sowie Abfall der Natriumkonzentration im Serum; Proteinurie. Vereinzelt Erhöhung von Bilirubin und Leberenzymen.

Hinweise; Kontrolle o.g. Laborparameter vor und während der Behandlung mit Gopten. Insbesondere zu Behandlungsbeginn und bei Risikopatienten (Niereninsuffizienz, Kollagenerkrankungen, Behandlung mit Immunsuppres- siva, Zytostatika, Allopurinol, Procainamid) kurzfristige Kontrollen der Serumelektrolyte, des Serumkreatinins, des Blutbildes. Bei Fieber, Lymph­

knotenschwellungen, Halsentzündung umgehende Untersuchung des weißen Blutbildes. Beeinträchtigung der Fähigkeit zur aktiven Teilnahme am Straßenverkehr oder zum Bedienen von Maschinen möglich, in verstärktem Maße bei Behandlungsbeginn, Präparatewechsel sowie im Zusam­

menwirken mit Alkohol.

Dosierung und Anwendungsweise: Falls möglich, Salz- und/oder Flüssigkeitsmangel vor Therapiebeginn ausgleichen bzw. Diuretika reduzie­

ren oder ggf. absetzen. Bei Salz- und/oder Flüssigkeitsmangel, Herzinsuffi­

zienz und/oder schwerer Hypertonie ist die Therapie mit der geringsten Einzeldosis von 0,5 mg morgens (entspr. 1 Kapsel Gopten 0,5 mg) zu begin­

nen. Nach der ersten Dosis, bei Erhöhung der Dosierung von Gopten und/oder Schleifendiuretika sind diese Patienten ca. 6 Stunden ärztlich zu überwachen. Bei maligner Hypertonie oder schwerer Herzinsuffizienz soll Einstellung stationär erfolgen. Die übliche Dosierung beträgt 2 mg Gopten als Einzeldosis (entspr. 1 Kapsel Gopten 2 mg). Falls erforderlich, kann die Dosis nach 2-4 Wochen verdoppelt werden. Keine Dosisanpassung bei älte­

ren Patienten mit normaler Nierenfunktion. Bei mäßig eingeschränkter Nierenfunktion (Kreatininclearance 30-60 ml/min) oder mäßiger Leber­

funktionsstörung: Anfangsdosis 0,5 mg morgens (entspr. 1 Kapsel Gopten 0,5 mg). Erhöhung der Dosierung nach individuellem Ansprechen des Patienten.

Maximaldosis von 2 mg pro Tag (entspr. 1 Kapsel Gopten 2 mg) sollte nicht überschritten werden. Gopten kann vor, während oder nach dem Essen ein­

genommen werden. Wechselwirkungen; Abschwächung der blutdrucksen­

kenden Wirkung durch Kochsalz, Analgetika, Antiphlogistika. Verstärkung des blutdrucksenkenden Effektes durch Antihypertensiva (insbesondere Diuretika), Narkotika, Anästhetika. Verstärkte Alkoholwirkung. Gleichzeitige Gabe von Kalium, kaliumsparenden Diuretika: Zunahme der Serum-Kalium- Konzentration. Lithium: Erhöhung der Serum-Lithium-Konzentration (regel­

mäßige Kontrollel). Allopurinol, Zytostatika, Immunsuppressiva, systemische Kortikoide, Procainamid: Abnahme der Leukozytenzahl im Blut, Leukopenie.

Handelsformen: Gopten 0,5 mg: 20 Kapseln (N 1) DM 24,50, 50 Kapseln (N 2) DM 51,95,100 Kapseln (N 3) DM 94,10; Gopten 2 mg: Kalenderpackung mit 28 Kapseln DM 48,50, Kalenderpackung mit 84 Kapseln DM 117,16.

Stand: Dezember 1993

ZWEIFACH

AUF HERZ UND NIEREN