Einfluss der Motivation auf die Burnout-Gefährdung

„You have to have been on fire in order to burn out².“

Die Self-Determination-Theory der Motivation

Den Begriff Motivation treffend zu definieren, ist weniger trivial als es zuerst erscheinen mag.

Der Pschyrembel zum Beispiel bezeichnet Motivation als die „Gesamtheit subjektiver Beweggründe im Sinne der Handlungsbereitschaft“. Dabei wird er aber weder der Vielschichtigkeit noch der Dynamik dieses psychologischen Konstrukts gerecht. Motiviert sein heißt nach Deci und Ryan (2000), bewegt sein oder werden etwas zu tun. Laut den Begründern der Self-Determination-Theory (SDT, Deci und Ryan, 1985) kann nur bei ausreichender Motivation die nötige Energie aufgebracht werden, um eine Handlung zu beginnen und damit ein Ziel zu erreichen. Somit lässt sich schließen, dass die Motivation zum und im Studium von zentraler Bedeutung ist. Gemeint ist die Studienmotivation zum einen im Sinne der Motivation zum Studium und zum anderen die Motivation zum Fach und dessen Inhalten (Fabry und Giesler, 2007).

Weiterhin beschreibt die Self-Determination-Theory Motivation als ein sehr uneinheitliches Phänomen. So zeigen Individuen verschieden hohe Motivationen sowie Motivationen ungleicher Natur mit unterschiedlichem Fokus. Die Einteilung nach Zielen und Gründen sowie dem erlebten Maß an Selbstbestimmung/Kontrolliertheit in intrinsische und extrinsische Motivationsformen scheint unerlässlich, da die Qualität von Erfahrung und Leistung letztlich vom Typ der Motivation bestimmt wird (Deci und Ryan, 1993). Der SelfDeterminationTheory zufolge zeigt die intrinsische Motivation den größten Effekt auf Lernbereitschaft und -erfolg. Intrinsisch motivierte Handlungen werden ausgeführt, da sie an sich interessant, Spaß bringend, befriedigend oder herausfordernd sind. Sie spiegeln die natürliche Neigung/Bereitschaft zu lernen und Wissen aufzunehmen wider. Eine Notwendigkeit dieser Handlungen ist nicht ersichtlich, auch das Fehlen von Erwartungs- oder Drucksituationen ist kennzeichnend (Deci und Ryan, 2000). Demnach existiert hier ein großes Maß an Autonomie, welches die interindividuellen Motivationsunterschiede und auf lange Sicht Erfolge/Misserfolge erklärt.

Eine Studie ergab, dass Medizinstudierende ein hohes Maß an intrinsischer Motivation aufweisen (Sobral, 2004), wohl begründet in dem robusten Wunsch Arzt zu werden (Fabry und Giesler, 2007). Statistisch wird dies durch Zahlen aus dem Studierendensurvey (Kolbert-Ramm, 2011) bestätigt. Es wird berichtet, dass Medizinstudierende ihre Fachwahl zumeist

eindeutig und ohne Alternativen treffen. Sie zeigen folglich eine starke Fachidentifikation.

Allerdings darf diese intrinsische Motivation nicht als statisch oder gar dauerhaft gegeben angesehen werden. Die Beeinflussung von außen, vor allem durch soziales Erleben, kann sowohl positive als auch negative Effekte hervorbringen (Deci und Ryan, 2000). Soziale Unterstützung führt demnach zu einer Verstärkung der intrinsischen Motivation, wohingegen eine Motivationsabnahme aus Stress, Zeitdruck, Konkurrenzkampf und Ähnlichem resultieren kann.

Der intrinsischen steht in der Self-Determination-Theory die extrinsische Motivation gegenüber. Eine Handlung wird ohne Interesse an der Tätigkeit als solcher ausgeführt und zwar mit dem Wissen um den Sinn und Zweck der Aufgabe. Etwas wird also getan, da es zu einem bestimmten, von der Handlung abgegrenzten Ziel führt. Dabei kann es sich um einen Antrieb aus einer externen Kontrollsituation (z. B. Lernen für eine Prüfung) oder aber auch um einen Selbstregulationsmechanismus (z. B. Prüfung bestehen wollen, um Arzt zu werden) handeln.

Sinnvoll ist dies, da der Großteil der zu erfüllenden Aufgaben im Leben nicht spannend, meist aber zielführend ist. Zudem wird die Freiheit nach Interesse zu handeln u. a. durch soziale Rollen massiv beschränkt. Trotzdem ist auch die extrinsische Motivation als sehr variabel und zu großen Teilen als autonom zu bezeichnen.

Deci und Ryan weisen darauf hin, dass eine Interaktion zwischen den beiden Motivationstypen besteht. So kann eine zuerst subjektiv sinnlos erscheinende Aufgabe, z. B. durch soziale Anerkennung, zu einer persönlichen Lebensaufgabe integriert werden. Ein Mechanismus, der gerade bei Medizinstudierenden, in Abhängigkeit von Kompetenz und Unterstützung der Lehrenden häufig beobachtet werde (Deci und Ryan, 2000). Die Qualität der Lernmotivation kann sich in beide Richtungen ändern. Die Self-Determination-Theory schlägt dazu ein hierarchisches Konzept vor, in dem je nach Maß der Selbstbestimmung und des tatsächlichen Anreizes eine Motivationsstufe erreicht wird (Prenzel 1997, Abbildung 3).

Prenzel beschreibt, dass bei einem Motivationsverlust (z. B. durch negative Lernumgebungsfaktoren) die nächst weniger autonome Stufe greift, um den Antrieb aufrecht zu erhalten (Motivationskontinuum). Eventuelle Auswirkungen sind somit oft erst später ersichtlich. Demotivation im Sinne von Motivationsverlust bis zur Amotivation entsteht laut SDT aus fehlender Sinnhaftigkeit, dem fehlenden Glauben an ein positives Ergebnis und die Bewältigbarkeit einer Aufgabe, das heißt fehlendem Kohärenzsinn.

Zusätzlich negativ einwirkende Faktoren sind Kontrollentzug, schlechte soziale Bedingungen und oft unbewusste Fehler der Lehrenden (Prenzel, 1997). Demzufolge ist es nachvollziehbar, dass intrinsisch motivierte Handlungen oftmals zu positiveren Effekten führen. Bewiesen ist auch, dass sowohl intrinsische als auch extrinsische Anteile zum akademischen Erfolg von Medizinstudierenden beitragen (Sobral, 2004). Je stärker die Motivation jedoch extrinsisch ist, desto schlechter sind die Copingmechanismen bei Stress und Misserfolg (Deci und Ryan, 2000).

Studienwahlmotive der Medizinstudierenden

Wie bereits erwähnt, wird in einigen Studien (Kolbert-Ramm, 2011; Strube et al., 2011; Willich et al., 2011; Fabry und Giesler, 2007; Sobral, 2004) deutlich, dass Medizinstudierende eine vorrangig intrinsische Motivation aufweisen. Diese starke berufsbezogene Motivation ist bedingt durch ein klares Berufsbild sowie genaue Vorstellungen zu Studieninhalten und -anforderungen. Charakteristisch sei dieser feste Berufswunsch bei 72 % (Heublein et al., 2010) bzw. 59 % (Fabry und Giesler, 2007) der Medizinstudierenden. Zusätzlich bestätigen unterschiedliche Erhebungen, dass der Wunsch Medizin, zu studieren oft über viele Jahre hinweg besteht (Fabry und Giesler, 2007). Neben dem festen Berufswunsch spielt auch das spezielle Fachinteresse eine entscheidende Rolle bei den Studienwahlmotiven (Motiv hier definiert als subjektiver Beweggrund). Dieses geben 93 % (Heublein et al., 2010) bzw. 81 % Abbildung 3: Qualitäten der Lernmotivation (modifiziert nach Prenzel, 1997).

Die Abbildung zeigt die Veränderung der Qualität der Motivation auf dem Kontinuum von amotiviert bis intrinsisch motiviert entsprechend des Maßes der Selbstbestimmung und des wahrgenommenen Anreizes. Ein Verlust der intrinsischen Motivation kann durch eine geringe Selbstbestimmung und eine Abnahme des wahrgenommenen Anreizes entstehen.

(Fabry und Giesler, 2007) der Studierenden an. Auch den eigenen Begabungen und Fähigkeiten messen die meisten Studierenden Bedeutung in Bezug auf die Fachwahl bei (87 % bzw. 49 %) bei. Das etwas stereotyp anmutende Motiv „helfen wollen“ geben 78 % (Heublein et al., 2010) an, bei Kolbert-Ramm (2011) sind es sogar 83 %. Allerdings wird letzteres Motiv in der Literatur kontrovers behandelt, da es nicht eindeutig als intrinsisch bezeichnet werden kann (Effekt der sozialen Erwünschtheit). Überzeugender ist der Wunsch nach persönlicher Entfaltung (74 % bei Heublein et al., 2010) und nach einem interessanten Beruf (90 % laut Kolbert-Ramm, 2011) sowie die Hoffnung auf einen positiven Einfluss auf die eigene Persönlichkeitsentwicklung (41 % bei Kolbert-Ramm, 2011). Unter alleiniger Berücksichtigung der genannten intrinsischen Motive sowie des positiven Einflusses dieser auf den Studienerfolg scheint es nicht verwunderlich, dass gerade das Medizinstudium eine anhaltend geringe Abbruchquote vorzuweisen hat. Dem Studienabbrecherbericht zufolge beenden 96 % der Medizinstudierenden ihr Studium erfolgreich. Zum Vergleich: In den Sprach- und Kulturwissenschaften schaffen dies nur 27 %. Abbruchgründe der Medizinstudierenden seien überproportional häufig ein zu hohes Anforderungsempfinden und bei 74 % Leistungsprobleme. 27 % fühlen sich mit Stofffülle und Studieninhalten überfordert (Heublein et al., 2012).

Auch wenn es bisher keinen gesicherten Zusammenhang zwischen extrinsischen Motiven und Erfolg bzw. Misserfolg im Medizinstudium gibt, dürfen diese in der Betrachtung nicht außen vor bleiben. Zunehmend zeigt sich ein Trend zu eher statusbezogenen Motiven der Studienwahl. So wünschen sich 68 % vorrangig einen sicheren Arbeitsplatz, 28 % ein gutes Einkommen, 12 % streben nach einer Führungsposition (Kolbert-Ramm, 2011). Offenbar ist der Einfluss der Eltern, selbst wenn diese Ärzte sind, relativ gering (Heublein et al., 2012;

McManus, 2006) und eher bei männlichen Studenten zu beobachten (Fabry und Giesler, 2007).

Dass Motivation keinesfalls als statisch oder gegeben angesehen werden darf (Krapp, 1993), wurde bereits betont. Anschauliche Ergebnisse zur Veränderung der Motivation im Verlauf des Medizinstudiums wurden von Strube et al. (2011) publiziert. Sie erhoben zu vier Zeitpunkten im Studium (1./3./8. Semester und Praktisches Jahr) die momentanen Motive der Studierenden.

Die Abbildung 4 verdeutlicht ihre Resultate: Auffällig ist die Verminderung der intrinsischen Motive (z. B. „helfen wollen“, „Forscher werden“). Die extrinsischen Motive (z. B. „sicherer Beruf“, „angesehener Beruf“) nehmen zu. Es konnten allerdings keine Zusammenhänge mit anderen Variablen der Studierenden (Alter, Geschlecht, etc.) beobachtet werden.

Prozessmodell der Studienmotivation

Einen Erklärungsansatz für diese Dynamik liefert das Prozessmodell der Studienmotivation nach Krapp (1993). Im Mittelpunkt seiner Theorie steht eine sich ständig, unter Einbeziehung wechselnder Einflüsse, aktualisierende Lernmotivation. Diese besitzt eine dynamische sowie eine Zielkomponente und hat direkten Einfluss auf die laufende Handlung, beispielsweise die Quantität und Qualität der Auseinandersetzung mit dem Lernstoff. So ergibt sich ein Effekt auf die unmittelbaren (Erkenntnis gewinnen, Fähigkeit erleben) sowie die späteren Folgen (entspricht Zielkomponente, z. B. Anerkennung oder Berufswunsch). Die Einflussfaktoren gliedert Krapp in drei Gruppen:

- Bedingungen der Person (z. B. Motive, Werte, Ziele, Einstellungen und damit Einfluss der Persönlichkeitsstruktur)

- Umfeldbedingungen (z. B. soziale Unterstützung durch Lehrende, Kommiliton*innen, Familie und Freund*innen)

- Bedingungen der Lernumgebung (z. B. Größe der Seminargruppen, individuelle Förderung) und der Lerninhalte (z. B. Stoffmenge und Verständnis)

Dabei stehen diese wiederum unter Einfluss früherer Entwicklungsbedingungen. Somit kann grundsätzlich die Persönlichkeit als Quelle der Motivation angesehen werden (entwicklungstheoretischer Ansatz), wobei diese zeit- und situationskonstant ist. Bei der Beobachtung des Lernverhaltens in Gruppen fielen Krapp individuelle Lern- und Abbildung 4: Veränderung der Studienmotive im Verlauf des Medizinstudiums (Strube et al., 2011).

Im Laufe des Medizinstudiums nimmt die Motivation „Menschen helfen“ und „Forscher werden“ ab, bleibt aber bei einem Großteil der Studierenden erhalten. Die eher extrinsischen Motivationen „sicherer Beruf“ und „angesehener Beruf“ nehmen leicht zu.

Leistungsunterschiede auf, die er als häufig persönlichkeitsbedingt einordnet. Die Persönlichkeit hat also Einfluss auf die Lernmotivation und umgekehrt (Prenzel, 1997).

Allerdings traten während der Begutachtung von einzelnen Individuen auch starke intraindividuelle Unterschiede der Lernbereitschaft auf, je nach erlebter Konsequenz einer Handlung (verhaltenstheoretischer Ansatz). Demnach ist Motivation keine stabile Eigenschaft der Person, auch nicht die intrinsische (Krapp, 1993).

Zusammenhang zwischen Motivation und Verhalten

Motivation muss folglich als Personen- und Prozessmerkmal betrachtet werden, eine deutliche Abgrenzung der Komponenten ist nicht möglich (Prenzel, 1997). Eine Untersuchung mittels des „Temperament and Character Inventory“ nach Cloninger an japanischen Medizinstudierenden ergab einen klaren Zusammenhang zwischen Persönlichkeitsmerkmalen und intrinsischer Motivation (Tanaka et al., 2009). Bei den Medizinstudierenden wurde die primär intrinsische akademische Motivation mit einer starken Ausdauer in Bezug auf Lern- und Studienhandlungen positiv korreliert. Tanaka et al. folgern, dass eine gut gereifte Persönlichkeit eine Voraussetzung der intrinsischen akademischen Motivation im Medizinstudium ist. Ein Zusammenhang zwischen verschiedenen Motiven und den „Big Five³“ der Persönlichkeit wird von McManus et al. (2006) bestätigt. Sie beschreiben vier grundlegende Motivklassen (Indispensability, Helping People, Respect, Science), denen jeweils Faktoren der Persönlichkeit zugeordnet werden können. So ist beispielsweise „helfen wollen“ an ein hohes Maß an Verträglichkeit geknüpft und das Motiv „Forschung/Naturwissenschaft“ spiegelt Offenheit wider. Weiterhin sind Neurotizismus und der Wunsch nach Respekt positiv korreliert.

Zusätzlich stellten McManus et al. (2006) signifikante Geschlechtsunterschiede bei den Studienwahlmotiven fest, wiederum ein starker Indikator für eine Interaktion mit Persönlichkeitsmerkmalen. Auch eine niederländische Studie (Kusurkar et al., 2010) erbrachte ähnliche Resultate. In Bezug auf die Höhe der Motivation beobachtete man hier einen Zusammenhang zwischen der Entwicklung der Motivation, dem Alter und dem Geschlecht (Bedingungen der Person).

Studienlage zur Motivation deutschsprachiger Medizinstudierender

Im deutschsprachigen Raum existiert eine Reihe an Studien zur Motivation im Medizinstudium, allerdings werden zumeist ausschließlich die Motive (u. a. Kolbert-Ramm, 2011; Strube et al., 2011; Heublein et al., 2010) der Studienwahl untersucht. Fabry und Giesler (2007) hingegen

konzentrieren sich auf die Höhe der Motivation und deren Entwicklung während des Studiums.

Sie und auch Hiemisch et al. (2005) beschreiben, dass Medizinstudierende ihr Studium hochmotiviert und zufrieden beginnen. Es wird aber darauf hingewiesen, dass dieser Umstand kritisch zu bewerten ist. Eine euphorisierende Komponente durch den Erhalt eines Studienplatzes kann nicht ausgeschlossen werden (Hiemisch et al., 2005), weshalb die Vergleichbarkeit eingeschränkt ist. Zusätzlich sind die Studierenden sich anfangs relativ sicher, ihr Studium erfolgreich abzuschließen (Fabry und Giesler, 2007). Diese anfängliche Zufriedenheit nimmt im Verlauf der ersten Semester signifikant ab (Hiemisch et al., 2005).

Demnach liegt die Vermutung nahe, dass sich auch die Motivation vermindert. Diese These untersuchten Fabry und Giesler (2007) an 320 Studienanfängern zu drei Erhebungszeitpunkten (Beginn und Ende des ersten Semesters, Ende des zweiten Semesters) im Längsschnitt mit folgendem Ergebnis: Insgesamt nimmt die Motivation im Verlauf der ersten Semester nicht übermäßig ab. Nur eine umschriebene Randgruppe zeigte einen bedeutsamen Motivationsverlust. Diese Gruppe konnte einzig durch signifikant schlechtere Noten im Abitur (wahrscheinlich also andere Lernstrategien) von den übrigen Studierenden abgegrenzt werden.

Weiterhin nehmen sie die Lernumgebung negativer war, erachten die Studieninhalte als wenig interessant und berichten über ein höheres Arbeitspensum. Zusammenhänge mit Motiven und persönlichkeitsbezogene Unterschiede konnten Fabry und Giesler (2007) nicht nachweisen.

Motivation im Medizinstudium und Burnout

Aussagen über die Bedeutung der Motivation (Quantität und Qualität) in Bezug auf eine Burnout-Gefährdung im Medizinstudium wurden nach Kenntnisstand der Autorin dieser Arbeit bisher in keiner Veröffentlichung getätigt, obwohl die beschriebenen Theorien einen Zusammenhang nicht ausschließen. Ein Medizinstudium wird schließlich nicht zufällig ausgewählt, eine tiefe eigene Motivation ist nötig, um sich den Belastungen zu stellen (Bergner, 2010). Es besteht eine enge Verknüpfung zwischen Motivation, Erwartungen und der Persönlichkeit/Verhaltensmuster. Diese Faktoren beeinflussen ebenfalls die Entwicklung eines Burnout-Syndroms. Motive der Studienanfänger*innen sind oftmals idealistisch und somit überzogen und realitätsfern (Bergner, 2010). Zu Beginn des Studiums dominieren die o. g.

Motive wie z. B. Menschen helfen wollen. Bergner (2010) jedoch weist daraufhin, dass es oftmals im Grunde um die Überwindung eigener Schwächen und Unzulänglichkeiten oder gar die Beendigung erlebter Unterlegenheit geht. Es geht darum, sich selbst zu helfen, Macht und Kontrolle zu erleben, sich selbst zu finden und letztlich darum, erfolgreich zu sein (McManus, 2006; Sobral, 2004). Den Studierenden sei dies nur selten bewusst. Dass die

idealistisch-überzogenen und auch die verborgenen Motive durch das Studium nicht erfüllt werden können, liegt auf der Hand (Bergner, 2010). Frustration und Unzufriedenheit mit dem Studium werden bereits in den ersten Semestern deutlich (Hiemisch et al., 2005). Beide sind bedeutsame Faktoren auf dem Weg zum Burnout (Bergner, 2010). Auch Maslach et al. (2001) betonen, dass überzogene Ziele oder auch Erwartungen als ein Risikofaktor für Burnout anzusehen sind.

Gerade idealistische Motive wie das Heilen von Patient*innen könnten ihnen zufolge zu einer überhöhten Einsatzbereitschaft führen. Bei Verfehlung der Ziele stellen sich emotionale Erschöpfung und eventuell Depersonalisation/Zynismus ein. Damit sind zwei der drei Burnout-Kriterien erfüllt (Maslach et al., 2001).

Abschließend lässt sich festhalten, dass die Motivation zum Medizinstudium eine enge Verknüpfung mit der Persönlichkeit des Studierenden aufweist (z. B. Bergner, 2010; Tanaka et al., 2009; McManus et al., 2006). Eine Betrachtung beider Faktoren als mögliche Indikatoren der Burnout-Gefährdung erscheint demnach sinnvoll.