Diagnose Klinische Diagnose Klinische Diagnose

Eine sichere klinische Diagnose kann in der Regel nicht gestellt werden. Allerdings sind Rasse sowie Alter des Patienten, Krepitus, Gelenkschwellung, sowie schmerzhafte Extension bzw. Flexion einzeln für sich, vor allem aber in Kombination wichtige Hinweise auf eine OCD-Erkrankung im Sprunggelenk (ROSENBLUM et al. 1978; MASON u. LAVELLE 1979; JOHNSON u. PETTIT 1980; ALEXANDER et al. 1981; KÖPPEL 1984; SMITH 1991).

Radiologische Diagnose

Die klinische Verdachtsdiagnose muss röntgenologisch abgesichert werden. Hierzu sind neben dem Röntgengrundbildpaar (dorsoplantarer und mediolateraler Strahlengang) des gestreckten Sprunggelenkes weitere Aufnahmen anzufertigen (KÖPPEL 1984), da besonders OCD-Läsionen am lateralen Taluskamm mit dem Röntgengrundbildpaar häufig nicht dargestellt werden können (ROBINS et al. 1983; MIYABAYASHI et al. 1991).

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In der Literatur sind zahlreiche unterschiedliche Projektionen beschrieben, um das Sprung-gelenk und insbesondere die Taluskämme beurteilen zu können.

So empfehlen OLSON et al. (1980) die dorsoplantare und mediolaterale Projektion jeweils mit gestrecktem und gebeugtem Sprunggelenk. ROBINS et al. (1983) befürworten die dorsoplantare Aufnahme bei gestrecktem Sprunggelenk sowie die Mediolateralansicht in neutraler Position. Zusätzliche Aufnahmen mit mediodorsal-plantarolateralem Strahlengang ergänzen die Übersicht. Eine „Skylineaufnahme“ bei proximodistalem Strahlengang ist nach BREUR et al. (1989) gut geeignet, um beide Rollkämme darzustellen. Der mediale Taluskamm kann am besten auf plantarodorsalen und mediolateralen Aufnahmen beurteilt werden kann (VAN RYSSEN u. VAN BREE 1992). MONTGOMERY et al. (1994) sowie FITCH und BEALE (1998) bewerten v. a. den plantaren Anteil des medialen Taluskammes auf der dorsoplantaren Aufnahme. Nach WISNER et al. (1990) sind latero-plantaromediale Projektionen am besten geeignet, proximal gelegene Läsionen am lateralen Taluskamm zu erkennen. Nach VAN RYSSEN und VAN BREE (1992) sind für den lateralen Taluskamm Aufnahmen mit mediolateralem und plantaromedial-dorsolateralem Strahlengang am informativsten. Um eine OCD am lateralen Taluskamm zu diagnostizieren, verzichten VAN EE et al. (1988) auf Schrägprojektionen und fertigen stattdessen ein Arthrogramm mit dorso-plantarem Strahlengang an. Zur Begutachtung des dorsalen und zentralen Anteils sowie des lateralen Taluskammes fertigen FITCH und BEALE (1998) Schrägaufnahmen an. Die ge-beugte dorsoplantare Projektion ist eine Möglichkeit, die Taluskämme, besonders deren zentrale Bereiche, umfassend zu beurteilen. Zusätzlich lassen sich beide Malleoli hervor-ragend darstellen (MIYABAYASHI et al. 1991). ROSENBLUM et al. (1978) nutzen Schräg-projektionen, um das Ausmaß sekundärer degenerativer Gelenkveränderungen zu bewerten.

Es sind also dorsoplantare bzw. plantarodorsale sowie mediolaterale Projektionen, jeweils in gebeugter und gestreckter Position, beschrieben. Zur weiteren Beurteilung werden Aufnahmen in dorsomedialer-plantarolateraler bzw. dorsolateraler-plantaromedialer Schrägprojektion und proximodistale „Skylineaufnahmen“ angegeben.

Charakteristische Röntgenbefunde für eine OCD am Sprunggelenk sind eine Verbreiterung des Gelenkspaltes (ROSENBLUM et al. 1978; JOHNSON u. PETTIT 1980; KÖPPEL 1984;

BREUR et al. 1989; VAN RYSSEN u. VAN BREE 1992; MONTGOMERY et al. 1994;

FITCH u. BEALE 1998) bzw. eine Abnahme der Taluskammhöhe durch eine Defekthöhle nach Abgleiten eines Dissekats (JOHNSON u. PETTIT 1980; VAN RYSSEN u. VAN BREE 1992). Weitere Befunde sind Inkongruenz (KÖPPEL 1984), Abflachung der Gelenkflächen (GIELEN et al. 2005), sowie Corpora libera bzw. kalzifizierte Knorpelschuppen

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(ROSENBLUM et al. 1978; JOHNSON u. PETTIT 1980; VAN RYSSEN u. VAN BREE 1992; MONTGOMERY et al. 1994).

Daneben gibt es noch eine Reihe von allgemeinen Befunden wie z.B. osteoarthrotische Veränderungen bis zur vollständigen Umgestaltung des Malleolus medialis, auch begleitet von Weichteilschwellungen (ROSENBLUM et al. 1978; JOHNSON u. PETTIT 1980;

KÖPPEL 1984; MONTGOMERY et al. 1994; FITCH u. BEALE 1998; GIELEN et al. 2005).

Der komplexe Aufbau des Sprunggelenkes bedingt, insbesondere bei den vorwiegend erkrankten jungen Hunden, dass trotz hervorragender Röntgentechnik und zahlreichen Röntgenaufnahmen feinste Veränderungen an den Rollkämmen des Talus nicht dargestellt werden können (GIELEN et al. 2002).

Mit der Computertomographie kann die Diagnose bildgebend besser gesichert werden. Diese Technik ermöglicht es, die komplexen Strukturen des Sprunggelenkes überlagerungsfrei darzustellen und von verschiedenen anatomischen Ebenen zu betrachten (GIELEN et al.

2002).

Ist die röntgenologische Diagnose nicht eindeutig, empfehlen JOHNSON und PETTIT (1980) sowie FITCH und BEALE (1998) eine exploratorische Arthrotomie, während nach ASSHEUER und SAGER (1997) die MRT-Darstellung eine verbesserte Diagnose erbringt.

2.5.4 Therapie

Allgemeines zur Therapie

In der aktuellen Literatur werden konservative und chirurgische Maßnahmen zur Behandlung der OCD im Sprunggelenk des Hundes beschrieben. Konservative Therapiemöglichkeiten sind Gewichtsreduktion, Bewegungseinschränkung und symptomatische medikamentöse Therapie in Form von Antiphlogistika und/oder Analgetika. Diese konservativen Therapiekonzepte sollten nur bei Läsionen mit gering ausgeprägten klinischen Erscheinungen und dem Fehlen von radiologischen Anzeichen für Knorpelablösungen eingesetzt werden (FAYOLLE 1987). Bei Läsionen größeren Ausmaßes und/oder ausgeprägten klinischen Beschwerden sollte operiert werden. In der Operation werden das Dissekat entfernt und das Defektbett mit verschiedenen Techniken aufgefrischt, um den Verschluss der Knorpelläsion mit Faserknorpel zu stimulieren (ROSENBLUM et al. 1978; MASON u. LAVELLE 1979;

MILTON 1983; GORING u. BEALE 1990).

Die konservativen und chirurgischen Maßnahmen werden kontrovers diskutiert. Es konnte bisher nicht eindeutig bewiesen werden, ob eines der Verfahren, insbesondere im Hinblick auf nachfolgende degenerative Gelenkveränderungen, vorteilhafter ist (SMITH et al. 1985;

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BREUR et al. 1989). In vergleichenden Studien von ROSENBLUM et al. (1978), MASON und LAVELLE (1979) sowie JOHNSON und PETTIT (1980) konnten allerdings nach chirurgischer Intervention mittel- und langfristig bessere Ergebnisse erzielt werden als nach konservativem Vorgehen.

Aufgrund der Tendenz zu größeren Fragmenten bei der OCD des lateralen Talusrollkammes sind WISNER et al. (1990) der Meinung, dass die chirurgische Entfernung des Fragments zu Malartikulation und Gelenkinstabilität führt.

VAN RYSSEN und VAN BREE (1992), VAN RYSSEN et al. (1993), VAN BREE und VAN RYSSEN (1997) und COOK (2001) haben als minimalinvasive Methode die Arthroskopie zur Behandlung der OCD am Sprunggelenk beschrieben.

Eine Zusammenfassung der Angaben klinischer Studien zur Therapie und Ergebnissen bei der OCD am Sprunggelenk des Hundes ist in Tabelle 4 aufgeführt.

a) Chirurgische Therapie Arthrotomie

Zur Arthrotomie des Sprunggelenkes sind verschiedene Zugänge mit Osteotomie des Malleolus medialis der Tibia oder lateralis der Fibula und/oder mit Durchtrennung der Kollateralbänder beschrieben (SINIBALDI 1979; GUTBROD u. LANGGUTH 1987; SMITH 1991). BEALE und GORING (1990), GORING u. BEALE (1990) sowie PIERMATTEI und JOHNSON (2004) öffnen das Sprunggelenk ohne Osteotomie der Malleoli oder Desmotomie der Kollateralbänder. Der Zugang sollte so gewählt werden, dass die Läsionen medial oder lateral beurteilt und ggf. behandelt werden können (BEALE et al. 1991).

· Dorsomedialer Zugang (BEALE u. GORING 1990):

Der Patient wird in Rückenlage fixiert. Die zu behandelnde Gliedmaße wird im Knie-gelenk gebeugt und im SprungKnie-gelenk gestreckt gehalten. Etwa 1 cm proximal des Gelenk-spaltes zwischen Tibia und Talus bis 1 cm distal des GelenkGelenk-spaltes wird ein bogen-förmiger Schnitt zentral über den medialen Taluskamm gelegt. Die Sehne des M. tibialis cranialis, der N. saphenus, die A. und V. tibialis cranialis sowie die dorsalen Äste der A.

saphena und V. saphena medialis werden lateral zur Seite gehalten. Distal an der Tibia werden das Periost und die Gelenkkapsel inzidiert, so dass medial der Taluskamm beurteilt werden kann.

Mit diesem Zugang lässt sich der dorsale Bereich des medialen Taluskammes zu durchschnittlich 54 % der Fläche von dorsal nach plantar beurteilen.

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· Plantomedialer Zugang (BEALE u. GORING 1990):

Der plantomediale Zugang erlaubt es, Läsionen plantomedial am medialen Taluskamm zu beurteilen und zu behandeln. Das Tier wird in Rückenlage fixiert und das Sprunggelenk maximal gebeugt. Plantar wird ein bogenförmiger Hautschnitt 1 cm proximal bis 1 cm distal des Gelenkspaltes zwischen Tibia und Talus gelegt. Die Sehne des M. flexor digi-torum medialis sowie die Ansatzsehne des M. tibialis caudalis werden kaudal verlagert.

Die Sehne des M. flexor digitorum lateralis, der N. tibialis mit seinem oberflächlichen Ast sowie die plantaren Anteile der V. saphena medialis und der A. saphena werden nach lateral gehalten. Der Gelenkkapselschnitt wird proximal bis ins Periost der Tibia erweitert, so dass die plantaren Anteile des medialen Taluskammes besser zu beurteilen sind. Insge-samt können im Mittel 42 % der medialen Taluskammfläche von plantar beurteilt werden.

Bei Kombination des dorsomedialen und plantomedialen Zugangs lassen sich 96 % des medialen Taluskammes beurteilen (BEALE u. GORING 1990).

· Dorsolateraler Zugang (GORING u. BEALE 1990):

Das Tier wird in Rückenlage fixiert, das Kniegelenk wird gebeugt und im Sprunggelenk gestreckt. Die Haut wird 1 cm oberhalb bis 1 cm unterhalb des Gelenkspalts zwischen Tibia und Talus zentral über dem lateralen Taluskamm verlaufend indiziert. Die Sehnen der Mm. extensor digitorum longus, extensor hallucis longus und tibialis cranialis sowie der dorsale Ast der V. saphena lateralis und des N. fibularis communis werden nach lateral gehalten; die Sehnen der Mm. fibularis longus und brevis sowie des M. extensor digitorum lateralis werden plantar abgespreizt. Die Gelenkkapselinzision wird proximal bis ins Periost von Tibia und Fibula erweitert, so dass die Ansicht des Rollkammes lateral so vergrößert ist, dass 59 % der dorsoplantaren Anteile des lateralen Taluskammes beurteilt werden können.

· Plantolateraler Zugang (GORING u. BEALE 1990):

Der Patient wird in Rückenlage fixiert und die Gliedmaße im Sprunggelenk maximal ge-beugt. Der Hautschnitt verläuft plantar jeweils 1 cm proximal und distal über den Gelenk-spalt zwischen Tibia und Talus hinaus. Die Sehnen des M. fibularis brevis, des M. exten-sor digitorum lateralis und des M. fibularis longus werden dorsal, die plantaren Äste der V. saphena lateralis werden plantar gezogen. Der Schnitt in die Gelenkkapsel wird proxi-mal bis ins Periost von Tibia und Fibula verlängert, so dass vom lateralen Taluskamm insgesamt 61 % seiner Oberfläche von plantar nach dorsal beurteilt und werden kann.

Werden der dorso- und plantolaterale Zugang kombiniert, kann der laterale Taluskamm vollständig beurteilt werden (GORING u. BEALE 1990).

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Um die plantaren Bereiche der Gelenkflächen des medialen und lateralen Taluskammes zu beurteilen, wählen DEW und MARTIN (1993) einen kaudalen Zugang.

Nach SINIBALDI (1979) kann mit der Osteotomie des Malleolus medialis der Talus insge-samt exzellent dargestellt werden. Der Malleolus muss mit einer Zugschraube oder Zuggurt-ung wieder fixiert werden. Dieser Zugang ist sehr invasiv und damit riskant, da die Osteo-tomie nicht selten verzögert heilt, die anatomische Lage der Gelenkflächen nur mangelhaft rekonstruiert wird und iatrogen Knorpelschäden gesetzt werden. Abgesehen davon ist dieses Vorgehen erheblich zeitaufwändiger als die dorso- oder plantomedialen bzw. dorso- oder plantolateralen Zugänge (BEALE et al. 1991).

Postoperativ empfehlen SINIBALDI (1979) sowie DEW und MARTIN (1993) eine sechs-wöchige Ruhigstellung. Dagegen schränkt nach BEALE et al. (1991) die Ruhigstellung die Fibroblastenaktivität ein und der Degeneration des Gelenkknorpels wird Vorschub geleistet.

b) Arthroskopie

Die Arthroskopie zur Beurteilung und Therapie der OCD am Sprunggelenk ist weniger in-vasiv als die Arthrotomie (VAN RYSSEN u. VAN BREE 1992). Dabei muss bedacht werden, dass bei der Arthroskopie dieses engen Gelenkes eine Therapie nicht immer möglich ist und deshalb eine Arthrotomie folgen muss. Läsionen im dorsalen Bereich des medialen und lateralen Taluskammes können nur über einen dorsomedialen bzw. dorsolateralen arthros-kopischen Zugang inspiziert werden. Dieser Zugang erlaubt es in der Regel, auch den Arbeitskanal einzusetzen, so dass die arthroskopische Behandlung der OCD-Defekte mit Fragmententfernung und Auffrischung des Defektlagers möglich ist (VAN RYSSEN u. VAN BREE 1992; VAN RYSSEN et al. 1993; COOK et al. 2001).

Die distal am Taluskamm gelegene OCD wird plantolateral arthroskopiert. Allerdings ist der Gelenkspalt an dieser Stelle so eng, dass eine Therapie meist nicht gelingt. In diesen Fällen muss arthrotomisch das Dissekat entfernt und das Defektbett aufgefrischt werden (VAN RYSSEN et al. 1993).

Abgesehen von der geringeren Invasivität der Arthroskopie gegenüber der Arthrotomie, wer-den als weitere Vorteile eine geringere Morbidität, eine niedrigere postoperative Kompli-kationsrate sowie die schnellere funktionelle Rekonvaleszenz genannt (VAN BREE und VAN RYSSEN 1997; COOK et al. 2001; CAPALDO et al. 2005).

Tab. 4: Literaturangaben zu klinischen Studien zur OCD am Sprunggelenk

(Gelenke n =) ERGEBNIS KLINISCH

(Art der Behandlung)

Differenzen zwischen Anzahl der Patienten und Anzahl der Behandlungen, Ergebnisse, Arthrosefortschritte kommen durch fehlende Information in den jeweiligen Studien zustande.

Hun-den. Arthroseausmaß v. konservativ behandeltem Hund.

1(AT) n. b. n. b. Klinische Ergebnisse bei bilateralen Fällen beziehen sich jeweils auf das Gelenk mit dem schlechteren Ergebnis.

VAN EE et al . (1988) 1 - - 1 1 - - - 1(AT) - - n. b. n. b.

eine Arthroskopie des Gelenkes durchgeführt. bei TOTAL einbezogen, da nicht eindeutig ist, ob die Behandlung arthrotomisch oder arthroskopisch erfolgt ist.

AT = Arthrotomie, AS = Arthroskopie, K = Konservativ, n. b. = nicht befundet, - = nicht vorhande

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40 2.5.5 Prognose

Die Prognose ist abhängig vom Therapieverfahren, dem Alter des Patienten bei Diagnosestellung und Therapiebeginn, sowie dem gegebenenfalls bestehenden Ausmaß sekundärer osteoarthrotischer Veränderungen (ROSENBLUM et al. 1978; FAYOLLE 1987;

WISNER et al. 1990; MONTGOMERY et al. 1994; COOK et al. 2001). Die Prognose wird auch davon beeinflusst, ob die Sprunggelenks-OCD uni- oder bilateral vorliegt (MONTGOMERY et al. 1994). Zusammenfassend sind die Autoren der Meinung, dass die Prognose eher schlecht oder zumindest als vorsichtig anzusehen ist (JOHNSON u. PETTIT 1980; BREUR et al. 1989; BEALE et al. 1991; MONTGOMERY et al. 1994; FITCH u.

BEALE 1998). Nach MAY (1989) ist die Prognose für eine Sprunggelenks-OCD generell als schlecht zu beurteilen.

41 3. Material und Methoden

3.1 Anatomische Untersuchungen