2 DAS KRANKENHAUS ALS WIRTSCHAFTLICHER
3.2 Kosten- und Leistungsrechnung in deutschen Krankenhäusern
3.2.3 Begriffsdefinitionen zur Kosten- und Leistungsrechnung in
3.2.3.1 Kostenbegriff
Bezüglich des Aufbaus einer krankenhausbetrieblichen Kostenrechnung folgt der Gesetzgeber der pagatorischen Sichtweise des Kostenbegriffs. Diese Überlegung ergibt sich mittelbar aus spezifischen Rechtsvorschriften, die die Forderung nach einer nachprüfbaren Herleitung der Kosten aus der Finanzbuchhaltung und die positive Aufzählung von pflegesatzfähigen Kostenelementen beinhalten. Durch die BPflV wird der Wortlaut des § 8 KHBV geändert in „..die Ermittlung der pflegesatzfähigen Kosten sowie die Erstellung der Leistungs- und Kalkulations-aufstellung nach den Vorschriften der Bundespflegesatzverordnung..“190. Der gesetzliche Kostenbegriff entspricht den pagatorischen Kosten, die den Grundkosten gleichgesetzt werden können. Darüber hinaus sind Abschreibungen auf Anlagegüter bei nicht oder teilweise geförderten Krankenhäusern entsprechend steuergesetzlichen Regelungen auf der Grundlage der pagatorischen Anschaffungs- oder Herstellungskosten zu bilden.191
Da der Kostenbegriff des Krankenhausfinanzierungsrechts ein pagatorischer ist, der auf erfolgswirksame Ausgaben abstellt, bleiben kalkulatorische Kosten in der Kostenrechnung der Krankenhäuser meist unberücksichtigt. Das bedeutet, dass sich die Abgrenzung zwischen Aufwandsarten der Finanzbuchhaltung und Kostenarten auf die betriebsfremden Aufwendungen beschränkt.192 Z. B. entfällt der Ansatz von kalkulatorischen Abschreibungen und Zinsen wegen der Finanzierung der Investitionskosten. Betriebsmittelkreditzinsen hingegen beziehen sich nur auf budgetfähige und nicht auf investive Bestandteile und gehen als Kosten in die Kosten- und Leistungsrechnung ein.
Selbstkosten des Krankenhauses sind nach § 17 Abs. 2 KHG die Kosten der Kran-kenhausleistungen, die nach Maßgabe der Krankenhausbuchführung auf der
190 Vgl. § 8 KHBV.
191 Vgl.Preuß, O. (1996), S.60-61.
192 Ausnahmeweise werden kalkulatorische Kosten bei den Kalkulationsverfahren zur Ermittlung der pauschalierten Entgelte und der krankenhausindividuellen Basispflegesätze nicht berück-sichtigt. Vgl. Baugut, G., Schmitz, R. (1993): Methodik zur Kalkulation hausindividueller
Grundlage der kaufmännischen Buchführung und einer Kosten- und Leistungs-rechnung zu ermitteln sind.
Zum gesetzlichen Kostenbegriff gehören daher pflegesatzrelevante Kosten, also die Kosten, die bei Ermittlung des Pflegesatzes Berücksichtigung finden dürfen.193 Pflegesatzfähige Kosten sind nach § 2 Nr. 5 KHG die Kosten des Krankenhauses, deren Berücksichtigung im Pflegesatz nicht nach diesem Gesetz ausgeschlossen ist.
Nach § 3 Abs.1 Abgrenzungsverordnung (AbgV) sind pflegesatzfähig:
1. die Kosten der Wiederbeschaffung von beweglichen, selbständig nutzungs-fähigen Gebrauchsgütern, deren Anschaffung- oder Herstellungskosten für das einzelne Gebrauchsgut ohne Umsatzsteuer 800,00 DM nicht übersteigen,
2. sonstige Investitionskosten und ihnen gleichstehende Kosten nach Maßgabe der §§ 17 u. 18 des KHG und § 8 BPflV,
3. die Kosten der Anschaffung oder Herstellung von Verbrauchsgütern sowie 4. Die Kosten der Instandhaltung von Anlagegütern nach Maßgabe des § 4.194
Die nicht pflegesatzrelevanten Kosten sind Krankenhauskosten, die bei der Er-mittlung des Pflegesatzes nicht berücksichtigt werden dürfen. Zu diesen gehören bestimmte Investitionskosten, die die gemäß § 2 Nr. 2 KHG aufgeführten Ausgaben sind,195 Kosten für Leistungen, die nicht der stationären oder teilstationären
Fallkosten für den Vergleich mit standardisierten Fallpauschalen, in: das Krankenhaus, 4/ 1993, S.
172.
193 Nach § 2 Abs. 4 KHG sind Pflegesätze die Entgelte der Benutzer oder ihrer Kostenträger für stationäre und teilstationäre Leistungen des Krankenhauses. Die Kosten für allgemeine Krankenhausleistungen werden mit Pflegesätzen nur vergütet, wenn diese Kosten dem Grunde nach pflegesatzfähig sind. Vgl. §7 Abs.1 BPflV.
194 Kosten der Instandhaltung sind nach § 4 AbgV die der Erhaltung oder der Wiederherstellung von Anlagegütern des Krankenhauses, wenn dadurch
i. das Anlagegut in seiner Substanz nicht wesentlich vermehrt, in seinem Wesen nicht erheblich verändert, seine Nutzungsdauer nicht wesentlich verlängert oder über seinen bisherigen Zustand hinaus nicht deutlich verbessert wird
ii. a) in baulichen Einheiten: Gebäudeteilen, betriebstechnische Anlagen und Einbauten oder b) Außenanlagen
nicht vollständig oder nicht überwiegend ersetzt werden.
Für die Beurteilung des überwiegenden Ersatzes sind Maßnahmen, die im Rahmen eines einheitlichen Vorhabens in einem Zeitraum bis zu drei Jahren durchgeführt werden, zusammenzurechnen.
195 Die Finanzierung der Investitionsausgaben erfolgt über die Länder, d. h. sie dürfen nicht über die Pflegesätze dem Krankenhaus zufließen. Für die im Pflegesatz zu berücksichtigenden
Krankenhausversorgung dienen,196 und Kosten für wissenschaftliche Forschung und Lehre, die über den normalen Krankenhausbetrieb hinausgehen.
Gemäß § 3 Abs. 2 AbgV sind nicht pflegesatzfähig:
1. Kosten :
a. der Errichtung und Erstausstattung von Krankenhäusern mit Ausnahme der Kosten nach Absatz 1 Nr. 3,
b. der Ergänzung von Anlagegütern, soweit diese über die übliche Anpassung der vorhandenen Anlagegüter an die medizinische und technische Entwicklung wesentlich hinausgehen,
2. die Kosten der Wiederbeschaffung von Anlagegütern mit einer durchschnitt-lichen Nutzungsdauer von mehr als drei Jahren und
3. die Kosten der Erhaltung oder Wiederherstellung von Anlagegütern, soweit diese Kosten nicht zu den Instandhaltungskosten nach § 4 gehören.
Tab. 2 stellt die Kosten des Krankenhauses mit der gesetzlichen Abfassung in pagatorischen Kosten (Pflegesatzrelevante-, und Investitionskosten) und kalkula-torischen Kosten dar:
Pagatorische Kosten
Kostenarten
Pflegesatz-relevante Kosten
Investit-ions kosten
Kalkulator-ische Kosten
Löhne u. Gehälter x
Gesetzliche Sozialabgaben x Aufwendung für Altersversorgung x Aufwendung für Beihilfen und Unter-stützung
x Sonstige Personalaufwendungen x
Lebensmittel und bezogene Leistungen
x
Investitionskosten gelten durch das GSG neue Regelungen. Neben den für die Wiederbeschaffung von Wirtschaftsgütern mit einer durchschnittlichen Nutzungsdauer von bis zu drei Jahren sind auch die Ausgaben der Finanzierung von Rationalisierungsinvestitionen nach §18b KHG nicht zu den Investitionskosten zu rechnen und damit von den pflegesatzfähigen Kosten ausgeschlossen.
Vgl. Keun, F. (1997), S.38-39.
Medizinischer Bedarf x Wasser, Energie, Brennstoffe x
Wirtschaftsbedarf x Wiederbeschaffte Gebrauchsgüter x x
Instandhaltung
- finanziert nach § 7 Abs.1 Nr. 4 BPflV
- nicht aktivierungsfähige nach dem KHG
geförderte Maßnahmen
x
x
Steuern, Abgaben, Versicherungen x Zinsen und ähnliche Aufwendungen für Betriebsmittelkredite
x Auflösung von Ausgleichsposten und
Zuführung der Fördermittel nach KHG zu Sonderposten oder Verbindlichkeiten
x
Abschreibungen teilweise teilweise
Zustandkosten
- kalk. Unternehmerlohn - kalk. Eigenkapitalzinsen - kalk. Eigenmiete Tab. 2: Abgrenzung von pagatorischen und kalkulatorischen Kosten197
3.2.3.2 Leistungsbegriff
Zu den Zwecken der Kosten- und Leistungsrechnung wurden die Krankenhaus-leistungen vom deutschen Gesetzgeber definiert. Danach sind Krankenhausleis-tungen die folgenden:198
197 In Anlehnung an Keun, F. (1999), S. 34.
1. Krankenhausleistungen nach § 1 Abs. 1 sind insbesondere ärztliche Behandlung, Krankenpflege Versorgung mit Arznei-, Heil-, und Hilfsmitteln, die für die Ver-sorgung im Krankenhaus notwendig sind, sowie Unterkunft und Verpflegung, sie umfassen allgemeine Krankenhausleistungen und Wahlleistungen. Zu den Kran-kenhausleistungen gehören nicht die Leistungen der Belegärzte (§ 23) sowie der Beleghebammen und -entbindungspfleger.
2. Allgemeine Krankenhausleistungen sind diejenigen, die unter Berücksichtigung der Leistungsfähigkeit des Krankenhauses im Einzelfall nach Art und Schwere der Krankheit für die medizinisch zweckmäßige und ausreichende Versorgung des Patienten notwendig sind. Unter diesen Voraussetzungen gehören dazu auch,
a. die während des Krankenhausaufenthalts durchgeführten Maßnahmen zur Früherkennung von Krankheiten im Sinne des SGB V,
b. die vom Krankenhaus veranlassten Leistungen Dritter,
c. die aus medizinischen Gründen notwendige Mitaufnahme einer Begleitperson des Patienten sowie
d. die besonderen Leistungen von Tumorzentren und onkologischen Schwer-punkten für die stationäre Versorgung von krebskranken Patienten.
Der vom Gesetzgeber gewählte Leistungsbegriff dient vor allem der Kosten-begrenzung verschiedener „Geldtöpfe“, wie z. B. für die stationäre und ambulante Krankenhausleistungen. Was darf in das Budget für die stationäre Versorgung hineingerechnet werden und was nicht?199
Die Krankenhausleistungen werden nach der Art der Abrechnung unterschieden in Allgemeine- und Wahlleistungen. Für Wahlleistungen, z. B. für Zwei- oder Ein-bettzimmer oder Telefon darf ein deutlich höheres und nicht unbedingt mittels nachweisbarer Kosten kalkuliertes Entgelt festgesetzt werden. Eine inhaltliche Spezifizierung von Leistungsarten erfolgt nur für einen Teil des gesamten
198 Vgl. §2 Abs. 1, 2 BPflV.
199 Vgl. Grünenwald, K., Kehr, H., Tuschen, K. (1987): Kommentar und
Leistungs-Leistungsspektrums des Krankenhauses im Zusammenhang mit dem Kosten- und Leistungsnachweis gemäß § 16 Abs. 4 BPflV.200
3.2.4 Mindestanforderungen an die Kosten- und Leistungsrechnung im