A-12.1.1 Verantwortliche Person
Position: Ärztl. Leitung Qualitäts- und Risikomanagement Titel, Vorname, Name: Prof. Dr. Dr. med. Rainer Petzina, MaHM
Telefon: 0431/500-13010
Fax: 0431/500-13014
E-Mail: Rainer.Petzina@uksh.de
A-12.1.2 Lenkungsgremium
Beteiligte Abteilungen Funktionsbereiche:
— (vgl. Hinweis auf Seite 2) Tagungsfrequenz: — (vgl. Hinweis auf Seite 2)
A-12.2 Klinisches Risikomanagement
A-12.2.1 Verantwortliche Person Risikomanagement
Position: Ärztl. Leitung Qualitäts- und Risikomanagement Titel, Vorname, Name: Prof. Dr. Dr. med. Rainer Petzina, MaHM
Telefon: 0431/500-13010
Fax: 0431/500-13014
E-Mail: Rainer.Petzina@uksh.de
A-12.2.2 Lenkungsgremium Risikomanagement
Lenkungsgremium eingerichtet:
Nein Beteiligte Abteilungen
Funktionsbereiche:
— (vgl. Hinweis auf Seite 2) Tagungsfrequenz: — (vgl. Hinweis auf Seite 2)
A-12.2.3 Instrumente und Maßnahmen Risikomanagement
Nr. Instrument bzw. Maßnahme Zusatzangaben
RM10 Strukturierte Durchführung von interdisziplinären Fallbesprechungen/-konferenzen
RM07 Nutzung eines standardisierten Konzepts zur Dekubitusprophylaxe (z.B. „Expertenstandard Dekubitusprophylaxe in der Pflege“)
Verfahrensregelung zur Umsetzung des
Expertenstandards
"Dekubitusprophylaxe in der Pflege" vom 01.07.2013 RM09 Geregelter Umgang mit auftretenden Fehlfunktionen von
Geräten
Prozessbeschreibung Sicherstellung der Anforderungen des Medizinproduktegesetzes vom 10.06.2016
RM11 Standards zur sicheren Medikamentenvergabe Prozessbeschreibung Umgang mit
Betäubungsmitteln vom 07.10.2015
RM12 Verwendung standardisierter Aufklärungsbögen RM13 Anwendung von standardisierten OP-Checklisten RM16 Vorgehensweise zur Vermeidung von Eingriffs- und
Patientenverwechselungen
Präoperative Checkliste / Sicherheitscheckliste OP vom 10.08.2016
RM14 Präoperative Zusammenfassung vorhersehbarer kritischer OP-Schritte, OP-Zeit und erwartetem Blutverlust
OP-Statut vom 01.08.2015
RM18 Entlassungsmanagement Prozessbeschreibung
Entlassungsmanagement vom 25.08.2016
RM02 Regelmäßige Fortbildungs- und Schulungsmaßnahmen RM03 Mitarbeiterbefragungen
RM06 Sturzprophylaxe Risikoeinschätzung erfolgte
über ePA-AC, Erfassung der Stürze in Agfa
Orbis-Sturzprotokoll;
Prozessbeschreibung Umsetzung des Expertenstandards
"Sturzprophylaxe in der Pflege" in 2017 erstellt. vom 16.07.2015
Nr. Instrument bzw. Maßnahme Zusatzangaben
RM04 Klinisches Notfallmanagement Verfahrensanweisungen
überwiegend dezentral in den einzelnen
Einrichtungen, z.B.
Verfahrensanweisung Notfallversorgung vom 08.12.2016
RM08 Geregelter Umgang mit freiheitsentziehenden Maßnahmen Prozessbeschreibung Vorgehen bei der Anwendung
freiheitsentziehender
Maßnahmen bei Volljährigen vom 24.05.2016
RM17 Standards für Aufwachphase und postoperative Versorgung Klinikspezifische Verfahrens-und Arbeitsanweisungen, z.B. Aufwachraum
Augenklinik vom 25.02.2016
RM05 Schmerzmanagement Verfahrensanweisungen
überwiegend dezentral in den einzelnen
Einrichtungen, z.B. Standard post-OP Schmerztherapie vom 18.01.2016
A-12.2.3.1 Einsatz eines einrichtungsinternen Fehlermeldesystems
Internes Fehlermeldesystem eingerichtet:
Ja Tagungsfrequenz: monatlich
Massnahmen: 2013 wurde das bereits pilothaft implementierte Critical Incident Reporting System (CIRS) unternehmensweit im UKSH freigeschaltet.
Das CIRS ist ein Berichtssystem, in das Mitarbeiter freiwillig und anonym besondere Vorkommnisse (ohne Patientenschaden) sanktionsfrei melden können. Aus den eingegangen Meldungen werden Maßnahmen zur Verbesserung der Patienten- und Mitarbeitersicherheit im UKSH abgeleitet.
Nr. Instrument bzw. Maßnahme letzte Aktualisierung /
Tagungsfrequenz
IF02 Interne Auswertungen der eingegangenen Meldungen monatlich IF03 Schulungen der Mitarbeiter zum Umgang mit dem
Fehlermeldesystem und zur Umsetzung von Erkenntnissen aus dem Fehlermeldesystem
monatlich
A-12.2.3.2 Teilnahme an einrichtungsübergreifenden Fehlermeldesystemen
Nutzung von
einrichtungsübergreifenden Fehlermeldesystemen:
Ja
Tagungsfrequenz: bei Bedarf
Nr. Erläuterung
EF00 CIRS des UKSH
EF16 "CIRS-Pädiatrie (Bundesverband Kinder- und Jugendärzte
A-12.3 Hygienebezogene Aspekte des klinischen Risikomanagements
A-12.3.1 Hygienepersonal
Hygienekommission eingerichtet:
Ja
Tagungsfrequenz: halbjährlich
Vorsitzender:
Position: Leitung ZE Interne Krankenhaushygiene Titel, Vorname, Name: Dr. med. Bärbel Christiansen
Telefon: 0431/500-16402
Fax: 0431/500-16404
E-Mail: Baerbel.Christiansen@uksh.de
Hygienepersonal Anzahl
(Personen)
Kommentar
Krankenhaushygieniker und Krankenhaushygienikerinnen 2 Hygienebeauftragte Ärzte und hygienebeauftrage Ärztinnen 49
Hygienefachkräfte (HFK) 7
Hygienebeauftragte in der Pflege 118
A-12.3.2 Weitere Informationen zur Hygiene
A-12.3.2.1 Vermeidung gefäßkatheterassoziierter Infektionen
Hygienestandard ZVK
Standortspezifischer Standard zur Hygiene bei ZVK-Anlage liegt vor ja Der Standard wurde durch die Geschäftsführung oder die Hygienekommission autorisiert
ja
Standard thematisiert Hygienische Händedesinfektion ja Standard thematisiert Hautdesinfektion (Hautantiseptik) der Kathetereinstichstelle mit adäquatem Hautantiseptikum
ja
Standard thematisiert die Beachtung der Einwirkzeit ja
Anwendung weiterer Hygienemassnahmen
sterile Handschuhe ja
steriler Kittel ja
Kopfhaube ja
Mund Nasen Schutz ja
steriles Abdecktuch ja
Venenverweilkatheter
Standortspezifischer Standard für die Überprüfung der Liegedauer von zentralen Venenverweilkathetern liegt vor
ja
Der Standard wurde durch die Geschäftsführung oder die Hygienekommission autorisiert
ja
A-12.3.2.2 Antibiotikaprophylaxe Antibiotikatherapie
Antibiotikatherapie
Standortspezifische Leitlinie zur Antibiotikatherapie liegt vor ja Der Standard wurde durch die Geschäftsführung oder die Hygienekommission autorisiert
nein
Die Leitlinie ist an die aktuelle lokale/hauseigene Resistenzlage angepasst: ja
Standortspezifischer Standard zur perioperativen Antibiotikaprophylaxe
Standortspezifischer Standard zur perioperativen Antibiotikaprophylaxe liegt vor ja Der Standard wurde durch die Geschäftsführung oder die Hygienekommission autorisiert
nein
Die standardisierte Antibiotikaprophylaxe wird bei jedem operierten Patienten mittels Checkliste (z.B. anhand der „WHO Surgical Checklist“ oder anhand eigener/adaptierter Checklisten) strukturiert überprüft
ja
Indikationsstellung zur Antibiotikaprophylaxe ja
Zu verwendende Antibiotika (unter Berücksichtigung des zu erwartenden Keimspektrums und der lokalen/regionalen Resistenzlage
ja
Zeitpunkt/Dauer der Antibiotikaprophylaxe ja
A-12.3.2.3 Umgang mit Wunden
Standard Wundversorgung Verbandwechsel
Standard Wundversorgung Verbandwechsel liegt vor ja Der interne Standard wurde durch die Geschäftsführung oder die Arzneimittel-kommission oder die HygieneArzneimittel-kommission autorisiert
ja
Hygienische Händedesinfektion (vor, ggf. während und nach dem Verbandwechsel)
ja
Verbandwechsel unter aseptischen Bedingungen (Anwendung aseptischer Ar-beitstechniken (No-Touch-Technik, sterile Einmalhandschuhe))
ja
Antiseptische Behandlung von infizierten Wunden ja
Prüfung der weiteren Notwendigkeit einer sterilen Wundauflage teilweise Meldung an den Arzt und Dokumentation bei Verdacht auf eine postoperative
Wundinfektion
teilweise
A-12.3.2.4 Umsetzung der Händedesinfektion
Haendedesinfektion (ml/Patiententag)
Händedesinfektionsmittelverbrauch wurde erhoben ja
Händedesinfektionsmittelverbrauch auf allen Intensivstationen 214,00 Händedesinfektionsmittelverbrauch auf allen Allgemeinstationen 49,00 Die Erfassung des Händedesinfektionsmittelverbrauchs erfolgt auch
stationsbezogen
teilweise
A-12.3.2.5 Umgang mit Patienten mit multiresistenten Erregern (MRE)
MRE
Die standardisierte Information der Patienten mit einer bekannten Besiedlung oder Infektion durch Methicillin-resistente Staphylokokkus aureus (MRSA) erfolgt z.B. durch die Flyer der MRSA-Netzwerke
ja
Ein standortspezifisches Informationsmanagement bzgl. MRSA-besiedelter Patienten liegt vor (standortspezifisches Informationsmanagement meint, dass strukturierte Vorgaben existieren, wie Informationen zu Besiedelung oder Infektionen mit resistenten Erregern am Standort an deren Mitarbeitern des Standorts zur Vermeidung der Erregerverbreitung kenntlich gemacht werden)
ja
Es erfolgt ein risikoadaptiertes Aufnahmescreening auf der Grundlage der aktuellen RKI-Empfehlungen
ja
Es erfolgen regelmäßige und strukturierte Schulungen der Mitarbeiter zum Umgang mit von MRSA / MRE / Noro-Viren besiedelten Patienten
ja
A-12.3.2.6 Weitere Informationen zur Hygiene
Nr. Instrument bzw. Maßnahme Zusatzangaben
HM03 Teilnahme an anderen regionalen, nationalen oder internationalen Netzwerken zur Prävention von nosokomialen Infektionen
MRE-Netzwerk Kiel (Gesundheitsamt und beteiligte Kliniken), Kommission für
Krankenhaushygiene und Infektionsprävention am RKI HM05 Jährliche Überprüfung der Aufbereitung und Sterilisation von
Medizinprodukten
— (vgl. Hinweis auf Seite 2)
HM09 Schulungen der Mitarbeiter zu hygienebezogenen Themen — (vgl. Hinweis auf Seite 2) HM02 Teilnahme am Krankenhaus-Infektions-Surveillance-System
(KISS) des nationalen Referenzzentrums für Surveillance von nosokomialen Infektionen
ITS_KISS
Keine formale Teilnahme am KISS des NRZ für
Surveillance von
nosokomialen Infektionen.
Aber Erfassung gem. KISS in allen Kliniken des UKSH:
OP-KISS (chir. Kliniken), ONKO-KISS (MSH), Stations-KISS (II.Med), Device bzw. ITS-KISS (alle Intensivstationen), MRSA- u.
CDAD-KISS (gesamtes Klinikum).
Frühgeborenenstat.:
Erfassung über
Frühgeborenennetzwerk und analog NEO-KISS.
A-12.4 Patientenorientiertes Lob- und Beschwerdemanagement
Lob- und Beschwerdemanagement Kommentar / Erläuterungen Im Krankenhaus ist ein strukturiertes Lob- und
Beschwerdemanagement eingeführt
Ja Am Campus Kiel wurde bereits 2005 ein strukturiertes
Beschwerdemanagement eingeführt.
Im Krankenhaus existiert ein schriftliches, verbindliches Konzept zum
Beschwerdemanagement(Beschwerdestimulierung, Beschwerdeannahme, Beschwerdebearbeitung, Beschwerdeauswertung)
Ja Im UKSH existiert seit dem Jahr 2008 ein schriftliches Konzept zur Beschwerdeannahme,
-bearbeitung und Berichtserstattung. Zur
Beschwerdestimulation werden die Patienten und Angehörigen über Flyer, Internet
(Kontaktformular) und in den Bereichen ausliegenden Meinungsbögen informiert.
Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang mit mündlichen Beschwerden
Ja 2006 wurde eine
Verfahrensbeschreibung
(Workflow) für alle Klinikdirektoren und
Beschwerdemanagementansprec hpartner erstellt und seitdem angewendet. Die in mehreren Schritten beschriebene
Verfahrensweise wurde 2015 in eine aktuelle
Prozessbeschreibung umgewandelt.
Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang mit schriftlichen Beschwerden
Ja 2006 wurde eine
Verfahrensbeschreibung
(Workflow) für alle Klinikdirektoren und
Beschwerdemanagementansprec hpartner erstellt und seitdem angewendet. Die in mehreren Schritten beschriebene
Verfahrensweise wurde 2015 in eine aktuelle
Prozessbeschreibung umgewandelt.
Die Zeitziele für die Rückmeldung an die
Beschwerdeführer oder Beschwerdeführerinnen sind schriftlich definiert
Ja Eine Verfahrensanweisung für die Beschwerdeansprechpartner mit Angaben der Zeitziele wurde 2006 erstellt und seitdem in der täglichen Praxis angewendet. Die in mehreren Schritten
beschriebene Verfahrensweise wurde 2015 in eine aktuelle Prozessbeschreibung umgewandelt.
Ansprechperson für das Beschwerdemanagement
Zusatzinformationen Ansprechpersonen Beschwerdemanagement
Patientenfürsprecher oder Patientenfürsprecherin
— (vgl. Hinweis auf Seite 2)
Zusatzinformationen Patientenfürsprecher oder Patientenfürsprecherin
Zusatzinformationen für anonyme Eingabemöglichkeiten
Lob- und Beschwerdemanagement Kommentar / Erläuterungen Anonyme Eingabemöglichkeiten von Beschwerden Ja Anonyme Beschwerden werden
am UKSH über die ausliegenden Meinungsbögen erfasst, diese sind zugänglich für
Patienten/Besucher.
Im Krankenhaus werden Patientenbefragungen durchgeführt
Ja Dezentral zu gezielten
Fragestellungen (Onkologische Erkrankungen).
Im Krankenhaus werden Einweiserbefragungen durchgeführt
Ja Dezentral durch einzelne Kliniken und Organkrebszentren.
Position: Beschwerdemanagerin
Titel, Vorname, Name: Helga Gerhart
Telefon: 0431/500-60600
Fax: 0431/500-60604
E-Mail: beschwerdemanagement.kiel@uksh.de
Link zum Bericht: — (vgl. Hinweis auf Seite 2) Kommentar: — (vgl. Hinweis auf Seite 2)
Kommentar: — (vgl. Hinweis auf Seite 2)
Link zur Internetseite: — (vgl. Hinweis auf Seite 2)
Zusatzinformationen für Patientenbefragungen
Zusatzinformationen für Einweiserbefragungen
Link zur Internetseite: — (vgl. Hinweis auf Seite 2)
Link zur Internetseite: — (vgl. Hinweis auf Seite 2)