Zur Fortbildung Aktuelle Medizin
KOMPENDIUM
Unter den intellektuell durchschnitt- lich und sogar überdurchschnitt- lich begabten Menschen gibt es gute und schlechte Rechner. Es handelt sich dabei um vorkommen- de Spielarten innerhalb der Streu- ungsbreite des normalen seeli- schen Seins.
Neben diesen schlechten Rechnern innerhalb der Schwankungsbreite des Normalen gibt es aber auch angeborene und erworbene Schwächen im Rechnen, deren Ausmaß die Grenze der Schwan- kungsbreite überschreiten und die von heilpädagogischer und gege- benenfalls auch medizinischer Rele- vanz sind. Dabei handelt es sich um die eigentlichen Rechenstörun- gen. Sie zeigen sich bereits bei den Grundrechnungsarten Addie- ren, Subtrahieren, Multiplizieren und Dividieren, wie sie in den er- sten Volksschuljahren erlernt wer- den.
Nach ihrer Ätiologie und Sympto- matologie kann man diese eigentli- chen Rechenstörungen in angebo- rene und erworbene einteilen. An- geborene Rechenstörungen kön- nen bei sonst normaler Intelligenz und bei angeborenem Schwachsinn vorhanden sein. Erworbene Re- chenstörungen kommen bei Patien- ten mit erworbenem Schwachsinn vor; sie können aber auch Sym- ptom einer umschriebenen Herd- schädigung des Gehirns (Akalkulie) sein. Außerdem gibt es auch noch psychogene Rechenstörungen.
Zu den angeführten Arten von Re- chenstörungen kommen noch die Rechenkünstler bei erworbenem mittelgradigen Schwachsinn (De- menz) hinzu. Diese Fälle zeigen in einzigartiger Weise auf, was zum Rechnen unbedingt erforderlich ist.
(Der Unterschied der Struktur von angeborenem und erworbenem Schwachsinn besteht darin, daß der angeboren Schwachsinnige mit einer intellektuellen Mangelaus- stattung startet und niemals nor- male Leistungen erreicht. Dagegen bricht beim erworbenen Schwach- sinn eine Schädigung in ein bereits vorhandenes Gefüge normaler in- tellektueller Funktionen ein. Dabei kommen Fälle vor, wo einzelne in- tellektuelle Funktionen in ihrer Leistungsfähigkeit ganz oder bes- ser als andere erhalten blei- ben.)
Um die jeweiligen Ausfälle und deren Bedeutung bei den ver- schiedenen Arten der Rechenstö- rungen erkennen zu können, ist zu bedenken, daß der Geübte anders rechnet als der Anfänger. Das Rechnen des Geübten ist weitge- hend automatisiert. Um also zu er- kennen, was Rechnen überhaupt ist, ist es erforderlich, sich zu ver- gegenwärtigen, wie das Rechnen erlernt wird. (Auf die sehr wenig bekannte Geschichte der Rechen- kunst und des Rechenunterrichts kann nicht eingegangen werden.
Die von uns gebrauchten Zahlen stellen ein dezimales Positionssy- stem mit der Null dar, das von den
Kinder mit angeborenen Re- chenstörungen bei sonst nor- maler Intelligenz werden dem Arzt im allgemeinen nicht wegen dieser Schwäche, son- dern wegen ihres auffälligen Verhaltens vorgestellt. Man schätzt, daß etwa zwei Pro- zent der Schüler im zweiten Schuljahr mit dieser Störung behaftet sind. Bei diesen Kin- dern ist die Fähigkeit, sich die gegenständlichen Korre- late der Zahlbegriffe vorzu- stellen, vermindert ausge- prägt_ Sie helfen sich in der Regel mit Fingerrechnen:
Multiplikationen werden (mit Hilfe der Finger) durch suk- zessive Addition gelöst.
Indern stammt und über die Araber nach Europa kam.)
Wenn Kinder in die Schule kom- men, können sie in der Regel be- reits etwas zählen und auch schon ein wenig rechnen. Notwendige Voraussetzung für das Erlernen des Rechnens ist es, daß die Kin- der einerseits altersgemäß über Sprache verfügen und andererseits in einem gewissen Umfange zum be- grifflichen Denken fähig sind. Um rechnen zu können, muß der Schüler nacheinander die folgen- den sechs Positionen erwerben:
O Zahlworte des Anfangs der Zah- lenreihe müssen in der richtigen Reihenfolge beherrscht werden.
O Der richtige Inhalt der Zahlwör- ter ist in Form konkreter Mengen zuzuordnen und umgekehrt. (Die Positionen 1. und 2. sind in der Praxis meist miteinander ver- schränkt).
• Konkrete Mengen werden auch von Abbildungen abgelöst.
O Übergang zu abstrakten gegen- ständlichen Korrelaten. An die Stelle von Anzahlen konkreter Din-
Medizinisch relevante Rechenstörungen
Curt Weinschenk
Aus der Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie der Universität Marburg an der Lahn (Direktor: Professor Dr. med. Hermann Stutte)
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ge, wie etwa Äpfel, treten jetzt An- zahlen von Strichen, Punkten oder ähnlichen Dingen, die die entspre- chenden Mengen der Gegenstände aller möglichen Arten repräsentie- ren. Diese relativ abstrakten ge- genständlichen Anschauungen der Zahlbegriffe sind allgemeingültig und übertragbar. Sie stellen das begrifflich gegenständlich an- schauliche Korrelat der Zahlbegrif- fe dar.
• Die Ziffern des Anfangs der Zahlenreihe unseres dezimalen Po- sitionssystems werden erlernt.
O Es ist die Fähigkeit zu erwer- ben, sich die gegenständlichen Korrelate der Zahlbegriffe auch durch bloßes Vorstellen — im Unter- schied zum Wahrnehmen — zu ver- gegenwärtigen.
Beim eigentlichen Rechnen er- schöpft sich die Aufgabe nicht dar- in, anhand von wahrgenommenen Mengen mit diesen Operationen vorzunehmen, weil das ja im Grun- de immer nur auf ein Abzählen vor- handener Gegenstände oder Sym- bole hinauslaufen würde. Vielmehr müssen die für die Rechenaufga- be wesentlichen gegenständlichen Sachverhalte durch bloßes Vorstel- len, gemäß der gestellten Aufgabe, vergegenwärtigt werden. Der Rech- ner muß darüber hinaus auch im- stande sein, Zergliederungen und Umgruppierungen der bloß vorge- stellten Mengen durchzuführen.
Daraus geht hervor, daß die Fähig- keit des bloßen Vorstellens der ge- genständlichen Korrelate der Zahl- begriffe für das Rechnen eine fun- damentale Bedeutung besitzt und das Rechnen ein Denken ist.
Demnach kann Rechnen wie folgt definiert werden: Rechnen ist ein Denken, das die Herstellung aufge- gebener Beziehungen zwischen gegebenen Zahlen (Zahlbegriffen) im bloßen Vorstellen mit abschlie- ßender Feststellung der Ergebnisse zur Aufgabe hat.
Hinzuzufügen ist noch, daß beim Rechnen und besonders bei kom- plizierten Operationen des Kopf-
rechners das Gedächtnis (das mittelbare Gedächtnis) eine funda- mentale Rolle spielt. Anfänglich müssen die Aufgaben, später die Zwischenergebnisse behalten wer- den. Beim bloßen Vorstellen der gegenständlichen Korrelate der Zahlbegriffe spielt auch der Sach- verhalt der Enge des Bewußtseins eine fundamentale Rolle.
Wenn man die sechs Positionen des Rechenvorgangs und das Ge- dächtnis zugrunde legt, kann man alle vorkommenden Rechenstörun- gen hinsichtlich der gegebenen verschiedenen Ausfälle gleichsam auf einen Nenner bringen, indem man angibt, welche Positionen be- einträchtigt sind und ob das Ge- dächtnis gestört ist.
Im folgenden soll für jede Art von Rechenstörungen aufgezeigt wer- den, wo die Ausfälle liegen.
Angeborene Rechenstörungen bei normaler Intelligenz
Bei angeborenen Rechenstörungen mit sonst normaler Intelligenz sind die Positionen eins bis fünf im Be- reich der Norm. Für die Position sechs besteht als Anlagedefekt eine zirkumskripte Schwäche. Die Fähigkeit der Betroffenen, sich die gegenständlichen Korrelate der Zahlbegriffe vorzustellen, ist mehr oder minder schwach ausgeprägt.
Diese Kinder helfen sich in der Re- gel durch Fingerrechnen, das sie als Folge zweifellos falscher päd- agogischer Maßnahmen der Lehrer zu verbergen versuchen.
Als Beispiel sei ein knapp zwölf Jahre alter Junge mit einem Intelli- genzquotienten von 102 (Verbal-In- telligenzquotient 91, Handlungs- Intelligenzquotient 113) angeführt.
Beim Kopfrechnen nahm er die lin- ke Hand vom Tisch und legte die gespreizten Finger auf den Ober- schenkel; durch Fingerdruck ver- schaffte er sich die fehlende ge- genständliche Anschauung.
Beim Multiplizieren helfen sich die Kinder häufig dadurch, daß sie die
Aufgabe mittels Fingerrechnen durch sukzessive Addition lösen.
(Beispiel: 6 x 4: es werden sechs- mal vier Finger zusammengezählt.) Im Hamburg-Wechsler-lntelligenz- test ist der Verbalteil mit Untertest Rechnen gegenüber dem Hand- lungsteil benachteiligt.
Bei allen normal intelligenten Kin- dern mit angeborener Rechen- schwäche haben wir gleichzeitig eine — meist leichtere — kon- genitale Legasthenie festgestellt;
umgekehrt brauchen kongenitale Legastheniker nicht auch schlech- te Rechner zu sein. Das mittelbare Gedächtnis ist bei angeborenen Rechenschwächen sonst intellektu- ell Normaler nicht beeinträchtigt.
Bei allen unseren Patienten bezie- hungsweise Probanden bestand eine seelische Fehlentwicklung neurotischer Art, die durch Selbst- wertverletzungen und unbewältigte Konflikte in Gang gekommen war.
Sie führte nicht selten kompensa- torisch zu dissozialen oder gar kri- minellen Verhaltensweisen.
Rechenstörungen bei angeborenem Schwachsinn Im Gegensatz zu den eben be- schriebenen Rechenstörungen sind bei denjenigen des angeborenen Schwachsinns die Positionen eins bis fünf, dem jeweiligen Schwach- sinnsgrad entsprechend, herabge- setzt. Auch die Position sechs ist vermindert. Die Frage, ob die Ursa- che dafür in erster Linie in einem speziellen Anlagedefekt zu suchen ist, oder die Position sechs durch den jeweiligen Grad des Schwach- sinns begrenzt wird, bleibt offen.
Rechenstörungen
bei erworbenem Schwachsinn Bei Kindern mit Rechenstörungen und erworbenem Schwachsinn sind die Positionen eins bis sechs prinzipiell im normalen Ausmaß vorhanden. Ihr Versagen im Rech- nen hat in erster Linie seine Ursa- che in einer Schädigung des mit- telbaren Gedächtnisses. Die Pa-
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tienten vergessen die Aufgabe oder die Zwischenergebnisse. Dies trat beispielsweise bei einem Pa- tienten mit endogen erworbenem Schwachsinn (juveniler Morbus Gaucher) ganz deutlich zutage;
zunächst war nur ein umschriebe- ner Ausfall des mittelbaren Ge- dächtnisses vorhanden. In Fällen mit exogen erworbenem Schwachsinn sind die Verhältnisse dagegen meist nicht so klar.
Rechenstörung durch
umschriebenen zerebralen Herd Bei den als Akalkulie etikettierten Fällen, bei denen die Rechenstö- rung Folge einer Herdschädigung des Gehirns war, haben wir immer zusätzliche neurologische Sympto- me festgestellt. Neben einer stets vorhandenen Hemianopsie (meist rechts) wurden Symptome wie Aphasie, Alexie, Agraphie und Ge- dächtnisstörungen, diagnostiziert.
Der wesentliche Unterschied ge- genüber Rechenleistungen bei er- worbenem Schwachsinn liegt aber in der Beeinträchtigung der Position sechs durch eine Herdschädigung.
Psychogen bedingte Rechenstörungen
Haben normal intelligente Schüler mit voll ausgebildeten Positionen eins bis sechs und intaktem Ge- dächtnis eine Rechenstörung, so ist diese psychogen bedingt, wie etwa durch eine Aversion gegen den Lehrer.
Rechenkünstler
Instruktiv sind die Fälle von Re- chenkünstlern und Kalenderjungen bei erworbenem mittelgradigen Schwachsinn (Demenz mittleren Grades). Ein von uns selbst unter- suchter Patient (Epileptiker, Intelli- genzquotient von rund 40), der für Zahlen ein normales mittelbares Gedächtnis hatte, versagte bei al- len anderen nicht ganz einfachen Denkleistungen. Bei einem Wett- kampf im Kolleg gab er bei Aufga- ben wie 13 x 14, 416 + 829, 17 x 19
und 1714 ± 819 sofort die richtige Antwort, bevor nur irgendein Stu- dent dazu kam, etwas zu sagen. Er berechnete auch die Wochentage von jedem Datum richtig. Der Pa- tient hatte die Positionen eins bis sechs erworben, und seine mittel- bares Gedächtnis für Zahlen war ausreichend.
Diagnostik
Um eine Rechenstörung diagnosti- zieren zu können, muß an sie ge- dacht werden. Die Häufigkeit von angeborener Rechenschwäche bei sonst normaler Intelligenz schätzen wir anhand der klinischen Fälle und durchgeführter Untersuchun- gen in Volks- und Sonderschulen auf etwa zwei Prozent der Schüler im zweiten Volksschuljahr Zum Arzt und vor allem zum Jugend- psychiater kommen diese Kinder nicht wegen ihrer Rechenstörungen, sondern wegen ihres auffälligen Verhaltens. Ihre Fähigkeit, rechnen zu können, sollte geprüft werden.
Vom neunten Lebensjahr ab stellen wir den Patienten folgende drei Aufgaben, die im Kopf auszurech- nen sind: 6 x 7, 108 — 16, 119 : 7.
Werden sie in angemessener Zeit richtig gelöst, besteht keine Re- chenstörung. Stellt sich heraus, daß die Aufgaben zu schwierig sind, muß man leichtere aufgeben;
dis wird so lange fortgeführt, bis die obere Leistungsgrenze erreicht ist. Man muß allerdings aufpassen, ob die Patienten versuchen, sich durch Fingerrechnen zu helfen. Pa- tienten mit angeborenen Rechen- störungen bei sonst normaler Intel- ligenz versagen völlig beim Subtra- hieren und Dividieren. Einfache Ad- ditions- und Multiplikationsaufga- ben können aus dem Gedächtnis gelöst werden.
Wurde eine Rechenstörung festge- stellt, ist noch ihre Art zu differen- zieren. Dazu sind Anamnese, neu- rologischer Befund, Intelligenzquo- tient sowie die Prüfungen von Ge- dächtnis und der sechs Positionen des Rechenvorganges erforderlich.
Bei normaler Intelligenz und unge-
störten Gedächtnisleistungen, nor- malen Positionen eins bis fünf und fehlender oder mangelhaft ausge- bildeter Position sechs handelt es sich um eine angeborene Rechen- schwäche bei sonst normaler Intel- ligenz. Ist der Intelligenzquotient herabgesetzt, das Gedächtnis nicht erheblich gestört, und sind die Po- sitionen eins bis sechs nur be- grenzt vorhanden, liegt eine Re- chenstörung bei angeborenem Schwachsinn vor. Bei Rechenstö- rungen, die durch einen erworbe- nen Schwachsinn bedingt sind, ist immer das mittelbare Gedächtnis beeinträchtigt; der neurologische Befund gibt Aufschluß, ob sie auf einer Demenz beruht oder Folge eines Herdsymptoms ist. In Fällen mit normaler Intelligenz und nicht beeinträchtigten Gedächtnislei- stungen sowie normalen Positio- nen eins bis sechs handelt es sich stets um psychogen bedingte Re- chenstörungen.
Therapie
Den Arzt und Jugendpsychiater in- teressieren vor allem die Kinder mit angeborenen Rechenschwä- chen bei sonst normaler Intelli- genz. In der Schule kümmert man sich um diese Schwäche noch sel- tener als um die kongenitale Leg- asthenie.
Wird die Rechenstörung rechtzei- tig, Ende des ersten Schuljahres erkannt, ist sonderpädagogisch zu behandeln. Die Position sechs ist bei diesen Kindern nicht total aus- gefallen. Durch sachgemäße Be- handlung kann das bloße Vorstel- len der gegenständlichen Korrelate der Zahlbegriffe entwickelt werden.
Bei den verspätet diagnostizier- ten Fällen besteht immer sekundär eine neurotische Fehlentwicklung.
Die Kinder sind mutlos und glauben nicht, das Rechnen erlernen zu können. In diesen Fällen müssen die Kinder zunächst durch Psy- chotherapie dazu gebracht werden, wieder Vertrauen zu sich salbst zu bekommen. Erst dann kann mit dem sonderpädagogischen Unter- richt begonnen werden. Mit Hilfe
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Die Zytodiagnostik ist in den letzten Jahren hauptsächlich zur Methode der Krebsfährtensuche geworden, während die Hormonzytologie in den Hintergrund gerückt ist.
Die empfindliche Reaktion des Scheidenepithels auf tistrogen- wirkung, auch im Verhältnis zum Endometrium, ist bekannt. Das Endometrium reagiert später und geringer als das Vaginalepithel. Zur Auslösung einer Blutung benötigt man die zehnfache östrogendosis (Darstellung 1).
Das Vaginalepithel reagiert bereits nach acht- bis zehntägiger Applika-
tion mit einem Aufbau von 3 bis 4 Grad nach Schmitt. Durch höhere Tagesdosen kann diese Mindestzeit (Zeit, die das Epithel braucht, um sich der maximalen östrogenwir- kung entsprechend aufzubauen) zwar nicht wesentlich verkürzt wer- den, wohl aber diejenige am Endo- metrium (Zeit, bis das Endometrium imstande ist, durch Entzugsblutung zu reagieren). Stets liegt die Fol- likelhormondosis, nach deren Ent- zug es zur Blutung kommt, über der Schwellendosis am Vaginal- epithel. Nach Absetzen der Follikel- hormonzufuhr kommt es nach vier bis sechs Tagen zu einer Entzugs- blutung, die das Ende der Hormon-
Rechenstörungen
von Kugeln verschiedener Farbe oder der Finger lernen die Kinder zunächst die Zahlen bis Zehn und dann auch größere Zahlräume zu beherrschen. Dann erst darf mit dem Training des bloßen Vorstel- lens der gegenständlichen Korrela- te und der Zahlbegriffe und dem eigentlichen Rechnen im Zahlen- raum bis zu fünf begonnen werden.
Dabei ist es weniger wichtig, ra- sche Fortschritte zu machen, als daß durch bloßes Vorstellen ge- genständliche Korrelate der Zahl- begriffe entwickelt werden. Kann die Neurose abgebaut werden, ist die Prognose gut.
Der sonderpädagogische Unter- richt bei Kindern mit angeborenem Schwachsinn richtet sich natürlich nach der Schwere des jeweiligen Defekts. Im Prinzip gelten hier die Regeln wie in Fällen von Rechen- störungen bei angeborenem Schwachsinn mit normaler Intelli- genz.
Kinder mit Rechenstörungen bei erworbenem Schwachsinn dürfen erst sonderpädagogisch behandelt werden, wenn die Grundkrankheit abgeklungen ist. Zur Beseitigung oder Minderung der Rechenstö- rung kann allerdings keine allge- meingültige Methode angegeben werden. Ob überhaupt etwas und was in einzelnen Fällen als aus- sichtsreich erscheint, richtet sich nach der Besonderheit des Falles.
Kinder mit psychogenen Rechen- störungen bei normaler Intelligenz haben eine ausgesprochen gute Prognose. Liegt die Ursache etwa in einer Aversion gegen den Lehrer, kann schon ein Klassenwechsel bei gleichzeitiger Unterstützung durch die Eltern Wunder wirken. Im Prinzip kommt es darauf an, die Konfliktursache oder die Milieu- noxen zu erkennen, um entspre- chende Maßnahmen einzuleiten.
Literatur beim Verfasser
Anschrift des Verfassers:
Prof. Dr. phil.
Dr. med. C. Weinschenk 355 Marburg an der Lahn Hans-Sachs-Straße 6
WISSENSCHAFT UND PRAXIS
Zytologische Funktionsdiagnostik und -kontrolle
bei Hormonbehandlung der Frau
Fritz Jurczok
Aus der geburtshilflich-gynäkologischen Abteilung (Leitender Arzt: Dr. phil. Dr. med. Fritz Jurczok) des Städtischen Krankenhauses Heide
An charakteristischen Zeltbildern lassen sich bestimmte endokrine Situationen der Patientinnen erkennen. Die Zellausstriche werden nach dem von Schmitt angegebenen Schema beurteilt. Die Grad- einteilung reicht im allgemeinen für die einfache Beurteilung aus.
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