DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
KURZMITTEILUNG
Die Richtlinien der Sektion Schild- drüse der Deutschen Gesellschaft für Endokrinologie waren seiner- zeit als Arbeitsunterlagen dem Deutschen Ärzteblatt zur Veröf- fentlichung vorgelegt worden.
Wegen des Umfangs von 44 Sei- ten kam eine Wiedergabe dieses praktisch wichtigen „neuesten Standes" der Diagnostik von Schilddrüsenerkrankungen im Deutschen Ärzteblatt leider aus Raumgründen nicht in Betracht.
Die Empfehlungen wurden inzwi- schen in der „Internistischen Welt" (8/1985 Seite 50-57 und 78-86) veröffentlicht. Auf unseren Vorschlag hat der derzeitige Prä- sident der Deutschen Gesell- schaft für Endokrinologie, Profes- sor Dr. med. Peter C. Scriba, Lü- beck, eine Kurzfassung mit den wesentlichen Empfehlungen ein- gereicht, die wir gern wiederge- ben. Rudolf Gross
Die interdisziplinär erarbeiteten, diagnostischen Richtlinien sollen ein Grundgerüst für die Präzisie- rung der Indikation für die ver- schiedenen diagnostischen Ver- fahren abgeben. Sie wenden sich vor allem an die praktizierenden Kollegen und an weniger speziali- sierte Klinikärzte.
Manche Vereinfachungen waren erforderlich; begründete Abwei- chungen von den hier vorgeschla- genen diagnostischen Strategien wird es in Einzelfällen immer ge- ben müssen. Dennoch hoffen wir, daß die weitaus überwiegende Mehrheit der Anwender mit die- sen einmütig verabschiedeten Richtlinien arceiten kann.
Um die Akzeptanz dieser Richtli- nien zu erleichtern, haben wir uns zu einer zusammenfassenden Synopsis (Tabelle) entschlossen.
Diese Synopsis ist in Primär- und Verlaufsdiagnostik unterteilt und stimmt, bei unvermeidlichen Ver- einfachungen, mit dem ausführ- lichen Text sachlich überein, des- sen genaue Lektüre zur Verdeutli- chung aber empfohlen wird.
Grundsätzlich bleibt festzuhalten, daß praktisch keine der aufge- führten in-vitro- und in-vivo-Me- thoden eine Diagnose per se er- laubt, da bei verschiedenen Schilddrüsenerkrankungen für Einzelparameter ähnliche oder gleiche Befunde auftreten können und vor allem die in-vitro-Teste auch extrathyreoidalen Einflüssen unterliegen, die den typischen Befund maskieren können. Dar- aus folgt:
Die eingeschränkte und unter- schiedliche Spezifität der speziel- len Teste, patienten- und metho- denabhängige Verfälschungs- möglichkeiten und nicht zuletzt die Kosten machen es erforder- lich, daß
a) alle in vivo und in vitro erhobe- nen Testresultate nur in Kenntnis der klinischen Situation (Anamne- se und körperliche Untersuchung) interpretiert und bewertet werden dürfen, und
b) Voraussetzung für eine Maxi- mierung der Aussage dieser Teste die Erhöhung der Eingangswahr- scheinlichkeit für das Vorliegen einer bestimmten Schilddrüsen- störung (klinische Fragestellung)
ist (Tabelle), wobei die begriff- lichen Kategorien Ausschlußdia- gnostik und Nachweis ebenso auseinanderzuhalten sind wie die Diagnostik von Funktionsstörun- gen einerseits und Schilddrüsen- krankheiten andererseits. Beides setzt die qualifizierte, spezifische und eingehende Erhebung von Anamnese und Befund voraus, so daß die klinische Untersuchung nach wie vor die obligate Basis jeglicher Schilddrüsendiagnostik darstellt.
(i)
Bei nicht erklärbaren Diskre- panzen zwischen klinischem Bild und den Ergebnissen der speziel- len Methoden, wie auch bei sol- chen innerhalb der speziellen Me- thoden sollte der Patient mit den bisherigen Befunden dann einer Stelle mit besonderer Erfahrung überwiesen oder zumindest deren Rat eingeholt werden.Anhang zur Tabelle:
Verlaufsdiagnostik
Primäre Hypothyreose, erworben Unter Thyroxin-Therapie TT4-Be- stimmung bei Einnahme bis zum Tag vor der Untersuchung, sonst T-1-3 ; (Proteinbindung?). Bei Errei- chen der Euthyreose Normalisie- rung des TRH-Tests überprüfen.
Anschließend Kontrollen in ein- jährigem Abstand (TRH-Test, eventuell fT4).
Primäre Hypothyreose, angeboren
Unter ausreichender Thyroxin- Therapie anthropometrische Da- ten und Knochenalter ermitteln.
TT4 und basales TSH bestimmen.
Im weiteren Verlauf psychologi- sche Testverfahren einsetzen.
Sekundäre Hypothyreose
Wie bei der Diagnose sind auch bei der Verlaufskontrolle Spezial- kenntnisse erforderlich.
Schilddrüsenfunktionsdiagnostik und die Diagnose
von Schilddrüsenkrankheiten
Empfehlungen der Sektion Schilddrüse
der Deutschen Gesellschaft für Endokrinologie, 1985
1614 (66) Heft 21 vom 22. Mai 1985 82. Jahrgang Ausgabe A
Anamnese' Körperliche 2
Untersuchung TT 4
In-vitro-Diagnostik 3
Indirekter oder direkter Parameter TT3 für die freien Schilddrüsenhormonel°
16
Ausschluß Hyperthyreose 1 5 Nachweis Hyperthyreose I
III Schilddrüsenkrankheiten
Ausschluß einer 1 Schilddrüsenkranheit' 6
Chronische Thyreoiditis 1 28 ' 27 118
Akute/subakute 126,28 Thyreoiditis
III I
Struma maligna 129,26,31 III —
Struma l6 diffusa nodosa
135 135 132
132
111 III
III 134,22 II III (III)
11133,22 111 28' 22
1122 124 III
Tabelle: Primärdiagnostik (Erstuntersuchung)
Funktionsstörungen Nachweis Euthyreose 4
In-vitro-Diagnostik 3 In-vivo-Diagnostik MAK15 TBIAb 19 Sonogra- In-vivo-
phie Funk- (Volume- tions- trie) diagno-
stik11
Szinti- Feinna- Röl 4 CT graphie' 9 delpunk-
tion und Zytolo- gi e13 Anamnese'
Körperliche 2 Untersuchung
Ursache einer Hyper- thyreose 25
Morbus Basedow 119 Autonomes Adenom und 1 23
multifokale/disseminierte Autonomie
1
1
118
Ausschluß primäre 1 7 Hypothyreose
Neugeborenen-Hypothy- (I) reose-Screening
Nachweis Neugeborenen- 1 9 Hypothyreose Nachweis Hypothyreose I
I II
1 8
1
III
Ursache einer Hypo- thyreose
Primäre Hypothyreose 17 erworben
angeboren II — 19
= unbedingt erforderlich; II = in zweiter Linie erforderlich; III = diagnostische Ausweitung; — = nicht erforderlich
TSH TRH-
basal Test
DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
Schilddrüsenfunktionsdiagnostik
Morbus Basedow
Regelmäßige Zwischenanamnese und Kontrolle des Untersuchungs- befundes besonders wichtig. Bei antithyreoidaler Dauerbehand-
lung: Leukozyten- und Thrombo- zytenzählung, unter Erhaltungs- dosis in sechs- bis zehnwöchigen Abständen. Jeweils zum gleichen Zeitpunkt Bestimmung von TT 4
und TT3 (Proteinbindungsverhält- nisse beachten!). — Hinweise auf das Eintreten einer Remission können geben: TBIAb, 123J-upta- ke, Sonographie und TRH-Test. — Auslaßversuch erst nach ein- bis anderthalbjähriger antithyreoida- ler Behandlung. — Langzeitüber- wachung wegen der Risiken Rezi- div, Hypothyreose und progre- diente endokrine Orbitopathie. —
Die Behandlung der endokrinen Orbitopathie selbst erfordert be- sondere Erfahrung.
Nach Strumaresektion oder Ra- diojodtherapie: Wenn die Euthy- reose erreicht wurde, TRH-Test in anfangs dreimonatigen, später einjährigen Abständen. Bei Ver- dacht auf Funktionsstörung be- darfsgerechte Diagnostik.
1616 (68) Heft 21 vom 22. Mai 1985 82. Jahrgang Ausgabe A
Begleitkrankheiten, Medikamen- te, Jodexzeß, Schilddrüsen-0p., Radiojodtherapie, Fam.-Anam.:
Organspezifische Autoimmun- krankheiten beachten!
2 Schilddrüsenlokalbefund doku- mentieren: diffus-knotig; Konsi- stenz; Größe, auch der Knoten;
Schwirren; Lymphome, Einfluß- stauung: Stridor: Heiserkeit: etc.
3 Qualitätssicherung beachten! Bei Wechsel des Testbestecks: Neuer (eigener) Normalbereich erforder- lich. TT4 und TT3 sind die Gesamt- hormonkonzentrationen.
Ausweitung bei unklarem Krank- heitsbild je nach Risiko des Pa- tienten. Problem: Bei Schwer- kranken mit z. B. niedrig-T3-Syn- drom oder neg. TRH-Test speziel- le Erfahrung erforderlich!
Cave: Übersehene Altershyper- thyreose!
Die Diagnose „isolierte T 3-Hyper- thyreose" erfordert den negativen TRH-Test.
Cave: Übersehene Altershypothy- reose!
Filterpapier-TSH-Bestimmung am 5. Tag (beim Stoffwechsel-Scree- ning).
Klinischer Beweis: Rö.-Knochen- kerne (Knie- und Fußgelenk).
1° Alternativ, s. Text: fT4-Index bzw.
T4/TBG-Quotient mit TT 4 oder nur direkte fT4-Bestimmung.
" Kurztest, z. B. 123J-uptake.
12 99Tc"' oder 123J, möglichst quantita- tiv; Tastbefund dokumentieren!
13 Gezielt nach Sono- und/oder Szin- tig ramm!
14 Thorax, Trachea, ösophagus, evtl.
Sternum.
15 Autoantikörper gegen mikrosoma- les Antigen (MAK); TSH-Bindung- inhibierende Antikörper (TBIAb).
16 Nachweis Euthyreose s. o.
17 Die sekundäre Hypothyreose ist auch bei inkonsistentem TRH-Test meist mit einer kompletten/inkom- pletten HVL-Insuffizienz verbun-
den. Spezialkenntnisse erforder- lich!
18 MAO und Antithyreoglobulinbe- stimmung.
19 „Endokrine" Orbitopathie ist pathognomonisch! Ggf. Befund mit Ophthalmologen genau doku- mentieren!
20 Suppressionstest z. B. bei Ver- dacht auf euthyreote endokrine Orbitopathie.
21 Vor allem bei Struma nodosa!
22 Radiojodtest nur vor Radiojod- therapie!
23 Einknotige oder mehrknotige Struma?
24 Quantitativ! Zum Nachweis para- nodulären Gewebes auch Über- steuerung oder Sonographie. Bei euthyreoter Autonomie Suppres- sionsszintig ramm!
25 Seltene Ursachen: Thyreotoxico- sis factitia (u. a. Thyreoglobulin- Bestimmung); Thyreoiditis (s. u.);
Struma maligna (s. u.); zentrale Hyperthyreose (erhöhtes TSH).
26 Funktionsdiagnostik nach klini- schem Verdacht (s. o.).
27 Klinisch z. T. als einfache Struma imponierend.
28 Allg. Krankheitsgefühl, Schmer- zen, pathol. BSG, Elpho., Blutbild.
29 Frühdiagnostik entscheidend;
deswegen bei geringstem Ver- dacht konsequente Diagnostik!
30 Bei starkem Verdacht oder zytolo- gischem Nachweis gleich mit
131Jod.
31 Die postoperative Definition des TNM-Stadiums gehört auch noch zur Primärdiagnostik!
32 Bedarfsgerechte Funktionsdia- gnostik (s. o.):
33 Bei Kindern, Jugendlichen und jüngeren Erwachsenen etwa bis zum 30. Lebensj. kann auf das Szintigramm verzichtet werden (s.
Text).
Suppressionsszintigramm bei Verdacht auf euthyreote Autono- mie.
36 Möglichst mit Volumetrie.
DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
Schilddrüsenfunktionsdiagnostik
Autonomes Adenom
und multifokale/disseminierte Autonomie
Nach Operation oder Radiojod- therapie bedarfsgerechte Funk- tionsdiagnostik (siehe oben, vor allem TRH-Test). Quantitativ aus- gewertete Szintigraphie zum Nachweis der Ausschaltung des autonomen Gewebes. Gegebe-
nenfalls Kontrolle der Schilddrü- senhormontherapie wegen einer Hypothyreose bzw. als Rezidiv- prophylaxe.
Chronische Thyreoditis
Kontrollen zum Ausschluß oder Nachweis einer möglichen Hypo- thyreose und wegen der Frage an-
derer organspezifischer Autoim- munerkrankungen sind anfäng- lich in halbjährigen, später in ein- jährigen Abständen erforderlich.
Gegebenenfalls Kontrolle der Thyroxin-Therapie (siehe oben).
Akute/subakute Thyreoiditis Lokalbefund! BSG usw.; Schild- drüsenfunktion nach klinischem Verdacht kontrollieren. Kurzfristi- ge Überwachung wegen der Rezi- divgefahr über 6 bis 12 Monate.
Struma maligna
Die Versorgung von Patienten mit den verschiedenen Formen der Struma maligna erfordert ganz besondere persönliche Erfahrung und sollte zumindest in enger Ko- operation mit einem spezialisier- ten Zentrum erfolgen. Grob ver- einfachend bestehen folgende Aufgaben:
1. Suche nach Restgewebe oder Metastasen (Sonographie, Fein- nadelpunktion, 131 J-Szintigraphie, Röntgenuntersuchungen, Com- putertomographie). Tumormar- ker: Thyreoglobulinbestimmung bei differenzierten Schilddrüsen- malignomen im weiteren Verlauf;
bei medullärem Schilddrüsenkar- zinom vor allem Kalzitoninbestim- mung.
2. Überprüfung der suppressiven Schilddrüsenhormontherapie:
TRH-Test, TT3-Bestimmung.
3. Ausschluß und gegebenenfalls Therapie eines postoperativen Hypoparathyreoidismus.
Struma (mit Euthyreose)
Bei Schilddrüsenhormontherapie:
Anamnese, körperliche Untersu- chung (Tastbefund) sowie sono- graphische Volumetrie sind be- sonders wichtig. TT,-Bestimmun- gen oder ein fT 4-Parameter einen Tag nach der letzten Thyroxin- Einnahme.
Ausgabe A 82. Jahrgang Heft 21 vom 22. Mai 1985 (69) 1617
DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
Schilddrüsenfunktionsdiagnostik
Diagnostische Ausweitungen:
TRH-Test mit der Frage der Sup- pression, TT,-Bestimmung mit der Frage der Überdosierung und Suppressionsszintigramm mit der Frage nach übersehenen autono- men Bezirken.
Rezidivprophylaxe mit Schilddrü- senhormonen (oder Jodid) nach Strumaresektion, aber auch nach Radiojodtherapie und suppressi- ver Schilddrüsenhormonbehand- lung: Tastbefund, sonographi-
sche Volumetrie, bei Bedarf TRH- Test zum Nachweis der Euthy- reose.
Mitglieder der Kommission der Sektion:
P. C. Scriba, Lübeck (Vorsitz); W.
Börner, Würzburg; D. Emrich, Göttingen; R. Gutekunst, Lübeck;
J. Herrmann, Düsseldorf; K. Horn, München; M. Klett, Heidelberg; H.
L. Krüskemper, Düsseldorf; P.
Pfannenstiel, Wiesbaden; C. R.
Pickardt, München; Chr. Reiners, Würzburg; D. Reinwein, Essen; H.
Schleusener, Berlin.
Anschrift für die Verfasser:
Professor Dr. med.
Peter C. Scriba
Klinik für Innere Medizin
Medizinische Hochschule Lübeck Ratzeburger Allee 160
2400 Lübeck
KURZMITTEILUNG
Für die Teilnahme am Schulsport
während der Menstruation
Empfehlungen der Sektion Frauensport im Deutschen Sportärztebund (DSÄB)
nehmendem Alter, das heißt, die- ses biologische Geschehen muß sich erst einspielen.
() Falls Schülerinnen an erheb- lichen Menstruationsbeschwer- den leiden, ist die Teilnahme am Schulsport nicht ratsam; jedoch sollten sie den Unterricht beiwoh- nen und den Stundenverlauf, die Übungsanweisungen und Erklä- rungen verfolgen.
Die Einstellung der Menstruation hat sich gegenüber früher we- sentlich gewandelt. Die Gründe dafür sind folgende:
1. die frühzeitige Sexualerzie- hung auch in der Schule,
2. die aufgeschlossenere und na- türlichere Einstellung der Jugend- lichen zu diesen Fragen allge- mein.
Das kommt auch in der sportli- chen Betätigung während der Menstruation zum Ausdruck, die für solche, die regelmäßig und in- tensiv Sport betreiben, selbstver- ständlich ist. Es gilt nicht für die Situation des Schulsports, da dort auch Schülerinnen teilnehmen müssen, die kein Interesse am Sport haben und die Menstruation als Vorwand zur Nichtteilnahme benutzen.
Um Eltern, Lehrkräften und Schü- lerinnen eine richtige Einstellung zu diesen Fragen zu ermöglichen,
sollen sie durch die vorliegenden Empfehlungen der Sektion Frau- ensport im Deutschen Sportärzte- bund über den Sachverhalt infor- miert werden.
C) Da die Menstruation ein natür- licher Vorgang ist, braucht bei ge- sunden Schülerinnen der ge- wohnte Tagesablauf nicht geän- dert zu werden; daher sollte die Teilnahme am Schulsport selbst- verständlich sein.
0 Sportliche Bewegung kann in vielen Fällen sogar Menstrua- tionsbeschwerden lindern, denn sie fördert die Durchblutung, löst Verkrampfungen der Muskulatur und entspannt psychisch.
® Vom schulischen Schwimmun- terricht ist zumindest in den er- sten Tagen der Menstruation aus hygienischen Gründen abzuraten.
® Menstruationsunregelmäßig- keiten sind während der Pubertät häufig und verringern sich mit zu-
C) In allen Zweifelsfällen ist ärzt- licher Rat einzuholen. Die Schüle- rinnen sind anzuhalten, einen Re- gelkalender zu führen.
® Für Prüfungen sollten stets zwei Termine zur Verfügung ste-
hen.
An die Frauen werden im späteren Leben als Hausfrauen und Berufs- tätige körperliche und psychische Anforderungen ohne Rücksicht auf die Vorgänge der Menstrua- tion gestellt. Daher sollten auch schon in der Schulzeit Belastun- gen während der Menstruation verlangt werden.
Sektion Frauensport im DSÄB (Überarbeitet 1984)
Vera Schwarz, Ärztin
Allgemein- und Sportmedizin Schillerstraße 8/11
7255 Rutesheim 1620 (72) Heft 21 vom 22. Mai 1985 82. Jahrgang Ausgabe A
