Ursachen, Diagnostik und
Therapie häufiger Vergiftungen
Dieter Müller, Herbert Desel
ZUSAMMENFASSUNG
Hintergrund: In Deutschland wurden 2011 circa 205 000 Krankenhausbehandlungen aufgrund akuter Vergiftungen durchgeführt. Das Vergiftungsgeschehen und die Indikati- onsstellung für vergiftungsspezifische Therapiemaßnah- men verändern sich.
Methode: Selektive Recherche anhand der Gesundheitsbe- richterstattung des Bundes und der Jahresberichte des Giftinformationszentrums-Nord. Berücksichtigung der Empfehlungen internationaler Fachgesellschaften.
Ergebnisse: Zwischen 1996 bis 2011 bezogen sich von den über 450 000 Anfragen an die Giftinformationszentrale Nord die häufigsten auf Arzneimittel, chemische Produkte, Pflan- zen, Lebensmittel und Kosmetika. Nur ein Teil von Exposi- tionen mit Vergiftungsverdacht führt zu manifesten Vergif- tungen. Für akute Vergiftungen und Suizide sind vor allem Ethanol und Arzneimittelüberdosierungen ursächlich. Häufi- ge Ursachen für tödliche Akutvergiftungen sind Rauchgas und illegale Drogen. Chemische Produkte, insbesondere Wasch- und Reinigungsmittel, Kosmetika und Pflanzen füh- ren nur in seltenen Einzelfällen zu schweren Vergiftungen.
Die Indikation für medizinische Verfahren zur Absorptions- verminderung oder Eliminationsbeschleunigung wird nur noch selten gestellt. Antidota (beispielsweise Atropin, 4-Dimethylaminophenol, Naloxon, Toluidinblau) stehen für wenige Vergiftungen zur Verfügung. Randomisierte klini- sche Studien liegen nur für wenige Substanzen vor.
Schlussfolgerungen: Ein großer Teil der Expositionen ist durch allgemeine Notfallversorgung und gegebenenfalls symptomatische intensivmedizinische Maßnahmen zu be- handeln. Giftinformationszentren sind für ein effizientes Vergiftungsmanagement bedeutsam. Die erhobenen Daten können die toxikologischen Bewertungen verbessern und Forschungsprojekte anstoßen.
►Zitierweise
Müller D, Desel H: Common causes of poisoning—
etiology, diagnosis and treatment. Dtsch Arztebl Int 2013;
110(41): 690–700. DOI: 10.3238/arztebl.2013.0690
V
ergiftungen begleiten den Menschen seit Anbe- ginn. Im Zeitlauf verändern sich Ursachen, toxi- kologische Erkenntnis und damit diagnostische und therapeutische Möglichkeiten.Die Einschätzung von Vergiftungen als Entität mit einer idealtypischen, umfassenden Vergiftungsprophy- laxe und -therapie mit „Giftentfernungsmaßnahmen“
und historischen Panantidota, die vor allen Giftwir- kungen schützen sollten (Mithridatium, Theriak), hat sich gewandelt: Heute ermöglichen die schnelle Ver- fügbarkeit von Noxeninformationen über Giftinforma- tionszentren und eine moderne toxikologische Analy- tik eine differenzierte Risikobewertung. Noxe und Do- sis bilden eine verlässliche Grundlage für eine spezifi- sche Therapie.
Klinische Epidemiologie
Gesundheitsstörungen infolge langjährigen Konsums von Tabak und Ethanol können als chronische Vergif- tung gedeutet werden. In diesem Sinn stellen sie die häufigsten Vergiftungen dar, sollen an dieser Stelle je- doch nur am Rand erwähnt werden (1, 2).
Die Ursachen von akuten Vergiftungen unterliegen einem zeitlichen Wandel. Produkte, die früher häufig zu Vergiftungen führten, wie zum Beispiel Barbiturate, ältere Rodentizide (Thalliumverbindungen) oder Al- kylphosphat-Insektizide (zum Beispiel Parathion) ver- loren stark an Bedeutung (Grafik 1, Pestizide). Neue Arzneimittel, neue Drogen, neue technische Produkte (Reinigungsmittel, Kosmetika), neue Konsumgewohn- heiten (beabsichtigt und unabsichtlich) kommen hinzu.
Eine detaillierte Datenbasis zur Vergiftungshäufig- keit ist derzeit nicht verfügbar, obwohl eine ärztliche Meldepflicht besteht (§ 16e Chemikaliengesetz).
In der offiziellen Todesursachenstatistik werden im Jahr 2011 insgesamt 1 987 Todesfälle (0,23 %) unter den ICD-10-Ziffern T36–50 (Arzneimittel, Drogen, biologisch aktive Substanzen) und 1 296 (0,15 %) unter den ICD-Ziffern T51–65 (nicht medi-
Giftinformations-Zentrum-Nord, Zentrum Pharmakologie und Toxikologie, Universitätsmedizin Göttingen: Dr. med. Müller, Dipl.-Chem. Dr. rer. nat. Desel
Punkte 3
cme
Teilnahme nur im Internet möglich:
aerzteblatt.de/cme
Chronische Vergiftungen
Gesundheitsstörungen infolge langjährigen
Konsums von Tabak und Ethanol können als
chronische Vergiftung gedeutet werden.
zinisch verwendete Substanzen) eingruppiert (3). In diesem Beitrag werden die häufigsten Vergiftungsfäl- le dargestellt. 1 410 Todesfälle sind als vorsätzliche Selbstvergiftung mit Arzneimitteln (X60–X64) klas- sifiziert.
In der Krankenhaus-Diagnosestatistik 2011 sind 205 121 Behandlungsfälle aufgrund von akuten Intoxi- kationen erfasst (4, 5):
●
43 675 der stationären Behandlungsfälle mit der Hauptdiagnose „Vergiftungen mit Arzneimitteln, Drogen und biologisch aktiven Substanzen“(T36–50)
●
29 927 Behandlungsfälle aufgrund von „toxi- schen Wirkungen von vorwiegend nicht medizi- nisch verwendeten Substanzen“ (T51–65).●
131 519 Behandlungen wurden aufgrund von„psychischen und Verhaltensstörungen infolge von akuten Intoxikationen mit psychotropen Sub- stanzen“ (F10.0–19.0) durchgeführt.
Akute Alkoholvergiftungen werden unter den ICD- Schlüsseln T51 (Grafik 1) und die Mehrzahl unter F10.0 (Grafik 2) erfasst (F10.0: 116 517, T51: 2 858) (4, 5).
Bei den Arzneimittelvergiftungen stehen ZNS-wirk- same Substanzen im Vordergrund (Grafik 2).
Von den vorwiegend nicht-medizinisch verwendeten Substanzen waren von Bedeutung:
●
Alkohole, vorwiegend Ethanol●
Kohlenmonoxid, andere Gase, Dämpfe sowie sonstige Rauche und schädliche Substanzen●
Vergiftungen mit Substanzen, die mit der Nah- rung aufgenommen werden (einschließlich Pflan- zen, Pilze)●
Vergiftungen durch Kontakt mit giftigen Tieren (nahezu ausschließlich Insektenstiche).Als Vergleich: Vergiftungen mit Pestiziden (Grafik 1).
Differenzierte Aufschlüsselung erlauben die Statisti- ken der Giftinformationszentren (GIZ). Die Falldoku- mente des Giftinformationszentrum-Nord beinhalten jeweils zur Hälfte ärztliche Vergiftungsanfragen von verschiedenen Stellen der ambulanten und stationären medizinischen Versorgung (Kliniken, Praxen, Ret- tungsdienst) und Anfragen von Bürgern, die einer ver- meintlich oder tatsächlich toxischen Substanz ausge- setzt waren.
Zwischen 1996 und 2011 bezogen sich von den circa 456 173 Anfragen die häufigsten auf Arzneimittel, che- mische Produkte, Pflanzen, Lebensmittel (insbesondere
ZNS-wirksame Substanzen
Bei den Arzneimittelvergiftungen stehen ZNS-wirksame Substanzen im Vordergrund.
Therapie
Die Mehrzahl der vergifteten Patienten wird ausschließlich symptomorientiert behandelt.
14 000 12 000 10 000 8 000 6 000 4 000 2 000 0
Alkohole Kohlen- monoxid
sonstige
Gase Pestizide Pflanzen, Pilze
giftige Tiere GRAFIK 1
Krankenhausbehandlungen, häufigste akute Vergiftungen mit vorwiegend nicht-medi- zinisch verwendeten Substanzen 2011 (4, 5). Alkohole zusammengefasst : Ethanol (1 497), nicht näher bezeichnete Alkohole (1 201), Methanol (21), 2-Propanol (nach ICD-T51).
120 000 100 000 80 000
10 000 5 000 0
T39 T42 T43 T40 T50 F10.0 F11.0 F13.0 F15.0 F19.0 4 472
10 234 9 184
2 992 9 016
116 517
1 909 3 293
1 088 6 558 GRAFIK 2
Krankenhausbehandlungen, häufigste akute Vergiftungen durch Arzneimittel, Drogen und biologisch aktive Substanzen 2011 (4, 5).
T39 = Analgetika (etwa 40 % 4-Aminophenol-Derivate) T42 = Hypnotika (etwa 50 % Benzodiazepine), Antiepileptika
T43 = Antidepressiva, Neuroleptika, psychotrope Substanzen (nicht klassifiziert) T40 = Betäubungsmittel, Methadon, Halluzinogene (insbesondere Morphin, Codein) T50 = andere nicht näher bezeichnete Arzneimittel
Psychische und Verhaltensstörungen infolge von akuten Intoxikationen mit:
F10.0 = Alkohol (Ethanol) F11.0 = Opioide
F13.0 = Hypnotika, Sedativa F15.0 = Stimulanzien
F19.0 = multipler Substanzgebrauch
Alkoholika) und Kosmetika. Grundlage der Erfassung bildet das europäische Recht (6). Die Schwere der Ver- giftung wird zunächst als „estimated risk“ unter Be- rücksichtigung des „poisoning severity score“ (7) do- kumentiert und bei schweren Vergiftungen nachver- folgt.
Manifeste Vergiftungen traten häufig nach Aufnah- me von Arzneimitteln, Drogen und chemischen Grund- substanzen auf. Nach Ingestion von Kosmetika und Pflanzen kam es im Vergleich zur Expositionshäufig- keit relativ selten zu manifesten Vergiftungen. Für ver- einzelte schwere Vergiftungen mit heimischen Pflanzen sind beispielsweise Knollenblätterpilze (Amanita phal- loides) und Eisenhut (Aconitum napellus) verantwort- lich.
Giftinformationszentren können auftretende Vergif- tungsfälle bei steigender Verordnungshäufigkeit neuer Medikamente registrieren (Pharmakovigilanz). Als ak- tuelles Beispiel kann Quetiapin gelten (8, 9) (Grafik 3).
Im Rahmen des Informationsverbundes der Giftin- formationszentren werden an verschiedenen Zentren gemeldete Vergiftungsfälle gemeinsam ausgewertet. So kann bei neu auf den Markt erscheinenden Produkten rasch eine Risikoeinschätzung erfolgen (10).
Das Bundesinstitut für Risikobewertung (BfR) sam- melt und analysiert Fallberichte und erarbeitet Stel- lungnahmen für Entscheidungen zur Verbesserungen der Lebensmittel- und Chemikaliensicherheit.
Allgemeines zum Management bei Vergiftungen
Die Durchführung klinischer Studien in der klinischen Toxikologie ist bei geringer Vergleichbarkeit der Rah- menbedingungen und der daraus folgenden Probleme bei der Bewertung der Intervention häufig nicht ein- fach. Vorhandene Daten sind in den Positionspapieren der Fachgesellschaften zu den verschiedenen Therapie- verfahren berücksichtigt.
Die prästationären Maßnahmen bei Vergiftung ent- sprechen den allgemeinen Notfallmaßnahmen zur Si- cherung der Vitalfunktionen.
Besondere Bedeutung haben die sorgfältige Eigen- und Fremdanamnese sowie die Asservierung von Medi- kamenten, (-verpackungen), Lebensmittelresten, Erbro- chenem und Produkten, die vergiftungsursächlich sein könnten. Die initial gewonnenen Proben haben nicht zu- letzt bei forensischen Fragen besondere Bedeutung.
Bei Vergiftungen an Arbeitsplätzen können Sicher- heitsdatenblätter Hinweise auf toxische Bestandteile in den eingesetzten Produkten geben.
Eine vitale Bedrohung ist bei fehlenden oder gerin- gen Symptomen und unklarer Latenzzeit nicht auszu- schließen, so dass eine medizinische Überwachung er- forderlich ist, bis anhand einer auf medizinische und gegebenenfalls laborchemische Diagnostik gestützten, sicheren Risikobewertung eine Vergiftung ausgeschlos- sen werden kann.
Manifeste Vergiftungen
Manifeste Vergiftungen traten häufig nach Auf- nahme von Arzneimitteln, Drogen und chemischen Grundsubstanzen auf.
Prästationäre Maßnahmen
Die prästationären Maßnahmen bei Vergiftung entsprechen den allgemeinen Notfallmaßnahmen zur Sicherung der Vitalfunktionen.
600 500 400 300 200 100 0
1999
60 50 40 30 20 10 0
Quetiapin-Ingestionsfälle Mio. verordnete Tagesdosen
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 GRAFIK 3
Anfragen an das Giftinformations- zentrum-Nord zu
Human - expositionsfällen
mit Quetiapin im Vergleich zur Ver ordnungs - häufigkeit (8, 9)
Als Beispiele für lange Latenzen können Vergiftun- gen mit Pilzen aus der Gattung Orellanus (zum Bei- spiel orangefuchsiger Raukopf/Schleierling, Cortinari- us orellanus), Knollenblätterpilze oder Paracetamol gelten, die nach mehrtägigen beschwerdearmen Inter- vallen lebensbedrohliche Symptome hervorrufen kön- nen.
Giftinformationszentren verfügen über umfangrei- che Wirkstoff- und Produktinformationen und ermögli- chen die Identifikation der Noxe und die Abschätzung des Risikos und des Verlaufs.
Sie unterstützen bei der Indikationsstellung für die Laboruntersuchungen, der Auswahl und Versendung der Untersuchungsmaterialien (frühzeitig gewonnene Urin- und Serumprobe) und eines dienstbereiten La- bors sowie der Bahnung eines raschen Ablaufs.
Nach Aufnahme von Stoffen in sicher untoxischer Dosis sind weitere diagnostische und therapeutische Maßnahmen nicht erforderlich. In allen anderen Fällen wird zunächst eine symptomorientierte Behandlung durchgeführt.
Maßnahmen zur Absorptionsminderung oder Elimi- nationsbeschleunigung sowie prästationäre Antidot - behandlungen (vor Ort) sind nur selten indiziert. Nach Ingestionen von Säuren oder Laugen wird eine rasche Spülung der Schleimhäute angestrebt. Induziertes Er- brechen und Kohlegabe sind kontraindiziert. Die häufig tradierte Gabe von Milch bei Vergiftungen ist nur in sehr wenigen Fällen sinnvoll.
Therapieverfahren – spezifische Therapie
Absorptionsmindernde MaßnahmenFrühe, einmalige Aktivkohlegabe – Die früher zur Absorptionsminderung eingesetzte Magenentleerung mittels Spülung oder provozierten Erbrechens wurde zugunsten einer Gabe einer wässrigen Suspension von Aktivkohle weitgehend verlassen. Diese bei richtiger Indikation sinnvolle Maßnahme zur Absorptionsmin- derung ist wesentlich weniger invasiv und deutlich ri- sikoärmer.
Die Indikation für eine Aktivkohlegabe sollte aller- dings nicht ohne Kenntnis der Adsorptionseigenschaft der aufgenommenen Substanz gestellt werden: Bei- spielsweise adsorbiert Aktivkohle zahlreiche Medika- mente, Alkaloide oder Vitamin-K-Antagonisten gut, andere Wirkstoffe hingegen nicht in relevantem Aus- maß.
Dementsprechend bestehen Kontraindikationen nach Aufnahme von ätzenden Substanzen (zum Bei-
spiel anorganische Säuren), Tensiden oder flüssigen Kohlenwasserstoffen und bei nicht durch Intubation ge- schützten Atemwegen (e1, e2).
Das wesentliche Risiko der Gabe von Aktivkohle- suspension ist die Aspiration.
Die Erfahrung der Giftberatung zeigt, dass die Ak- tivkohledosis häufig zu gering gewählt wird (empfoh- len werden 0,5–1 g/kg Körpergewicht). Eine angemes- sene Suspendierung ist erforderlich, um einen Ileus zu vermeiden.
Besonders wichtig ist die Gabe einer ausreichenden Aktivkohledosis, wenn Medikamente mit retardieren- der Galenik in Überdosis aufgenommen wurden (11, e2, e3). Einige Medikamente bilden nach Aufnahme größerer Mengen Bezoare, die zu einer bedrohlichen Nachresorption führen können.
Magenspülung – Ein günstiger klinischer Effekt der Magenspülung konnte bisher nicht sicher nachgewie- sen werden – hingegen wurden in kontrollierten Studi- en schwere Komplikationen wie Aspiration, Hypoxie, Pneumonie, Perforation und Laryngospasmus beschrie- ben (12). Die Indikation zur Absorptionsminderung mit Hilfe einer Magenspülung wurde daher nach langer Diskussion in klinisch-toxikologischen Fachgesell- schaften erheblich eingeschränkt (12, e4–e7). Grund- sätzlich ist die Maßnahme nur bei lebensbedrohlicher Vergiftung innerhalb von 60 Minuten post ingestionem zu erwägen. Kontraindikationen für eine Magenspü- lung bestehen bei Verätzungen mit Säuren und Laugen, gering viskösen, flüssigen Kohlenwasserstoffen (zum Beispiel Benzin) sowie (bei ungeschützten Atemwe- gen) nach Verlust der Schutzreflexe. Es wird in der neu- esten Version eines Positionspapiers vom Februar 2013 dazu geraten, dass diese Therapie nur von einem erfah- renen Behandler durchgeführt werden sollte (12).
Induziertes Erbrechen – Das provozierte Erbrechen, das bei Kindern über lange Zeit mit Ipecac-Sirup aus- gelöst wurde, wird ebenfalls nicht mehr als Routine- maßnahme angesehen (13, e8).
Die Auslösung von Erbrechen durch Apomorphin in- tramuskulär ist historisch. Ebenso ist das provozierte Erbrechen mittels Gabe von Kochsalzlösung obsolet:
Eine erhebliche Gefährdung ist, insbesondere bei Kin- dern (14), durch Hypernatriämie bei ausbleibendem Er- brechen zu befürchten (e9). Als letale Kochsalzdosis werden 3 g/kg Körpergewicht angegeben (15).
Anterograde Darmspülung – Die anterograde Darm- spülung wird nur bei wenigen Vergiftungen eingesetzt, die eine rasche Ausscheidung des Darminhalts erfor-
Milch bei Vergiftungen
Die häufig tradierte Gabe von Milch bei Vergiftungen ist nur in sehr wenigen Fällen sinnvoll (zum Beispiel nach Aufnahme von Eisenpräparaten).
Absorptionsminderung
Die früher zur Resorptionsminderung eingesetzte Magenentleerung mittels Spülung oder
provozierten Erbrechens wurde zugunsten einer
Gabe einer wässrigen Suspension von Aktivkohle
weitgehend verlassen.
dern, um eine Resorption potenziell letaler Wirkstoff- mengen zu vermeiden (zum Beispiel überdosierte Arz- neimittel-Retardzubereitungen und intestinal deponier- te Transportgefäße mit illegalen Drogen) (16).
Laxanzien – Der Einsatz von Laxanzien in Form von Sorbitol oder häufiger von Natriumsulfat wird heute nicht mehr empfohlen. Die gleichzeitige Gabe von Laxanzien und Aktivkohle schwächt die Effekte beider Wirkstoffe (17).
Eliminationsbeschleunigung
Verschiedene Verfahren können bei Vergiftungen mit Substanzen, die eine lange Halbwertszeit haben und für das jeweilige Verfahren geeignet sind, die Elimination beschleunigen.
Wiederholte Aktivkohlegabe
Die Eliminationsbeschleunigung mit Aktivkohle unter- bricht den enterohepatischen Kreislauf oder reduziert die freie Konzentration des Giftstoffs im Darmlumen im Vergleich zur Konzentration im intravasalen Kom- partiment. Die Darmwand wirkt anschließend gewis- sermaßen als Dialysemembran.
Für die sinnvolle und effektive Anwendung von Ak- tivkohle ist wie beim Einsatz zur Absorptionsminde- rung die Kenntnis der Adsorptionseigenschaft und des Ausscheidungswegs der zu bindenden Substanz erfor- derlich.
Repetitive Kohlegabe wird bei lebensbedrohlichen Vergiftungen mit wenigen Medikamenten (Carbamaze- pin, Theophyllin, Dapson, Phenobarbital, Chinin) auf- grund der Erfahrung aus klinischen Studien für sinnvoll erachtet (18). In einer der wenigen randomisierten kli- nischen Studien konnte kein eindeutiger Therapievor- teil zum Beispiel bei Vergiftungen mit Phenytoin belegt werden (19).
Urinalkalisierung
Die Alkalisierung des Urins mittels Natriumhydrogen- carbonat intravenös auf pH > 7,5 wird vorwiegend für Patienten mit Salicylatintoxikation empfohlen. Damit sollen die Elimination beschleunigt und eine Azidose vermieden werden. Der Einsatz ist bei Barbituratvergif- tungen plausibel und einfach, wird aufgrund der Über- legenheit von Aktivkohleanwendung jedoch nicht mehr empfohlen (20, e10). Ein früher diskutierter Einsatz bei Methotrexatintoxikationen gilt aufgrund heute mögli- cher Folinsäure- und gegebenenfalls Glucarpidase-Ga- be als überholt.
Entsprechend einer Cochrane-Analyse kann eine Uri- nalkalisierung schließlich auch bei schweren Vergiftungen mit Dichlorphenoxyessigsäure-Herbiziden erwogen wer- den (21, e10).
Hämodialyse
Die Hämodialyse ist ein geeignetes Verfahren zur raschen Entfernung von kurzkettigen Alkoholen (zum Beispiel Methanol, Ethylenglycol), insbesondere wenn durch die Vergiftung bereits eine Azidose eingetreten ist. Eine früh- zeitige Gabe des gut verträglichen und wirksamen Anti- dots Fomepizol kann die Dialyse heute häufig ersetzen (e11). Auch für einige andere Substanzen, zum Beispiel Salicylate, Valproat, Lithium, Carbamazepin, Phenytoin und Metformin, wird eine Hämodialysebehandlung emp- fohlen. Bei Metformin-Vergiftungen kann die im Rahmen der Vergiftung auftretende Lactazidose mitbehandelt wer- den (22).
Hämoperfusion
Die Hämoperfusion ist auch aufgrund der ausgeprägten unerwünschten Begleitwirkungen nur bei Vergiftungen mit Substanzen indiziert, die mit anderen Verfahren (zum Beispiel Dialyseverfahren) nicht befriedigend therapierbar sind – und wird somit praktisch nicht mehr eingesetzt. Das Einsatzspektrum deckt sich weitgehend mit dem der repe- titiven Kohlegabe.
Antidota
Die Behandlung mit einem Antidot gilt hinsichtlich ihrer Wirksamkeit unverändert als ideale Therapie von Vergif- tungen. Gut verträgliche Antidota sind einfach und sicher anzuwenden: Acetylcystein bei Paracetamol-Vergiftungen (üblicherweise als intravenös applizierbare Zubereitung in gewichtsbezogener Dosis), Dimeticon bei Ingestion von tensidhaltigen Produkten oder Fomepizol, das bei Vergif- tungen mit Methanol oder Glykolen die Alkoholdehydro- genase hemmt (14) und das toxische Ethanol als Antidot ersetzt hat.
Mit verbesserten Möglichkeiten der symptomorientier- ten intensivmedizinischen Therapie müssen heute einige risikobehaftete Antidota aufgrund einer Nutzen-Risiko- Abwägung neu beurteilt werden.
Diese Antidota erfordern vom behandelnden Arzt eine detailliertere Kenntnis der eingesetzten Wirkstoffe (zum Beispiel Antiseren, Chelatoren) und deren klinischer Wir- kungen. Eine Liste mit historischen und aktuellen Antido- ta sowie deren Einsatzbereichen findet sich zum Beispiel auf der GIZ-Nord-Website (23).
Provoziertes Erbrechen
Das provozierte Erbrechen, das bei Kindern über lange Zeit mit Ipecac-Sirup ausgelöst wurde, wird ebenfalls nicht mehr als Routinemaßnahme angesehen.
Urinalkalisierung
Die Alkalisierung des Urins mittels Natrium -
hydrogencarbonat intravenös auf pH > 7,5 wird
vorwiegend für Patienten mit Salicylatintoxikation
empfohlen.
Die „Bremer Liste“ beschreibt eine Minimalausstat- tung als Diskussionsgrundlage (Kasten) (24).
In jüngerer Zeit sind Glucarpidase zur Behandlung von Methotrexat-Überdosierungen, Icatibant zur Behandlung von ACE-Hemmer-induziertem Angioödem, Uridintri- acetat zur Behandlung von Überdosierungen von Fluorou- racil und Deferasirox als neuer Chelator bei Eisenüberla- dung verfügbar geworden.
Neue Therapieformen bei speziellen Vergiftungen
Noch nicht vollständig etabliert aufgrund begrenzter klini- scher Erfahrung gelten heute die Insulintherapie bei Ver- giftungen mit Betarezeptorenblockern und Kalziumanta- gonisten (25).
Bei lebensbedrohlichen Vergiftungen mit Lokalanäs- thetika wurde die Gabe von Lipidemulsionen als „Lipid-Rescue“-Therapie mit Erfolg eingesetzt (26).
Ausgewählte Vergiftungen im Einzelnen
Psychotrope SubstanzenTrizyklische Antidepressiva und sedierende (zum Beispiel Phenothiazin-) Neuroleptika werden häufig in suizidaler Absicht eingenommen. Bei akzidenteller Ingestion im Kindesalter kann bereits eine therapeutische Erwachse- nen-Tagesdosis zu manifesten Vergiftungen führen (e12).
Das anticholinerge Syndrom charakterisiert die führenden klinischen Symptome. Nach Aufnahme einer potenziell letalen Dosis besteht die Behandlung in einer möglichst frühzeitigen Magenspülung oder in der einmaligen Gabe von Aktivkohle innerhalb der ersten Stunde. Bei bereits eintretender, sedierender Wirkung ist die Gabe aufgrund des Aspirationsrisikos kontraindiziert.
Eine Eliminationsbeschleunigung ist aufgrund des gro- ßen Verteilungsvolumens und hochgradiger Bindung an Plasmaproteine nicht sinnvoll. Eine Anhebung des Blut- pH-Werts mit Natriumhydrogencarbonat führt zu einer Reduktion der freien Wirkstoffkonzentration bei gleich- zeitiger Anhebung des Serum-Natrium-Spiegels, womit eine Reduktion von kardialen Arrhythmien erzielt wird (27).
Flumazenil und früher oft als Antidot empfohlenes Physostigmin bei anticholinergen Symptomen gelten heu- te bei Psychopharmaka-Vergiftung als kontraindiziert (e12).
Neuere Antidepressiva (selektive Serotonin-Wieder- aufnahmehemmer [SSRI]) sind geringer kardiotoxisch, können jedoch in Kombination mit anderen Substanzen, wie zum Beispiel Anorektika (Appetitzüglern) mit ähnli-
chem Wirkprinzip zu einer Wirkungsverstärkung, im un- günstigen Fall zum Serotoninsyndrom führen.
Eine weitere Wirkstoffgruppe, die ebenfalls häufig zu Vergiftungen führt, beinhaltet Opium, Diamorphin (He- roin), sonstige Opioide, wie Methadon, andere syntheti- sche Betäubungsmittel, Kokain und andere (halluzinoge- ne) Drogen. Bei Vergiftungen mit Substanzen, die am Opiatrezeptor wirken, ist die Behandlung mit Antagonis- ten (Naloxon) unverändert indiziert. Für andere Substan- zen steht eine symptomatische Therapie im Vordergrund.
„Designerdrogen“
In die Gruppe der „Psychodysleptika“ gehören auch die neuen Designerdrogen. Viele Substanzen dieser großen und vielfältigen Gruppe sind bereits dem Betäubungsmit- telgesetz unterstellt (28).
Neben den bereits seit den 1930er-Jahren bekannten Substanzen (zum Beispiel Methamphetamin) werden De- signer-Substanzen mit aktueller Relevanz (neuere Am- phetamin- und Cathinonderivate) als „Badesalz“, „Pflan- zennahrung“ oder „Research Chemical“ fehldeklariert in Internetshops angeboten. Abhängig von der Molekül- struktur wirken sie mehr als Stimulans oder als Halluzino- gen (28–30).
„Spice“ wurde als Mischung hier wenig bekannter exo- tischer Pflanzen angeboten. Nach aufwändiger toxikologi- scher Analytik zeigte sich, dass das Pflanzenmaterial mit synthetischen Cannabinoid-Rezeptor-Agonisten dotiert war. Diese Designer-Wirkstoffe (31) werden mit den bis- her üblichen Drogen-Schnelltests auf traditionelle Dro- genwirkstoffe nicht erfasst. Seit die analytische Identifi- zierung auch für klinische Fälle verfügbar ist, konnten nach Konsum synthetischer Cannabinoide häufiger toxi- sche Begleitwirkungen nachgewiesen werden, als nach
Behandlung bei Vergiftungen mit trizyklischen Antidepressiva
Nach Aufnahme einer potenziell letalen Dosis be- steht die Behandlung in einer möglichst frühzeiti- gen Magenspülung oder in der einmaligen Gabe von Aktivkohle innerhalb der ersten Stunde.
Substanzen, die am Opiatrezeptor wirken Bei Vergiftungen mit Substanzen, die am Opiat rezeptor wirken, ist die Behandlung mit Antagonisten (Naloxon) unverändert indiziert.
KASTEN
Antidota-Minimalausstattung: „Bremer Liste“
(Diskussionsgrundlage [24])
●
Atropin 100 mg Ampulle, Indikation: Organophosphatintoxikation●
4-DMAP (Dimethylaminophenol) 250 mg Ampulle Indikation: Cyanidintoxikation●
Naloxon 0,4 mg Ampulle, Indikation: Opioidintoxikation●
Toluidinblau 300 mg Ampulle, Indikation: Vergiftung mit Methämoglobinbildnern●
Carbo medicinalis 50 g, nur nach Rücksprache mit dem Vergiftungszentrum präklinischEinnahme von THC (32). Ebenso wurden Abhängigkeits- zeichen beschrieben (33).
Aktuelle Zahlen der Drogenberichterstattung zeigen ei- nen erheblichen Anstieg des Konsums von Designer-Dro- gen (34). Häufig steht (insbesondere bei Überdosierung) die sympathomimetische Wirkung im Vordergrund (Gra- fik 4).
Illegale Drogen können herstellungsbedingt neurotoxi- sche Beiprodukte enthalten, die ein Parkinson-Syndrom auslösen können.
Eine Analyse des Internet-Angebots beschreibt legale pflanzliche Drogen, die häufig auch als „legal highs“ an- geboten werden und problemlos verfügbar sind:
●
Aztekensalbei (Salvia divinorum, Salvinorin A)●
halluzinogene Pilze (Ibutensäure, Muscimol)●
Kratom (Mitragyna speciosa, Mitragynin), ist eine Pflanzendroge mit Opiatrezeptor-agonistischer Wir- kung, die in einigen asiatischen und afrikanischen Ländern trotz Verbots angebaut und konsumiert wird●
Hawaiian Baby Woodrose (Argyreia nervosa, syn.Argyreia speciosa [L. f.], Lysergsäureamid) (e13).
Die Behandlung der halluzinogenen Wirkung, sofern erforderlich, erfolgt ausschließlich symptomatisch.
Analgetika
Von den nichtopioiden Schmerzmitteln wird Paracetamol mit abnehmender Häufigkeit in suizidaler Absicht überdo- siert. Nach Cytochrom-P450-Isoenzym-2E1-Induktion durch Alkohol oder selten auch durch Pharmaka steigt die toxische Wirkung des Paracetamols aufgrund der rasche- ren Bildung des toxischen Metaboliten.
Mit Acetylcystein steht ein gut verträgliches Antidot zur Verfügung, das hauptsächlich die Glutathion-Synthese erhöht und die Entgiftung des toxischen Paracetamol-Me- taboliten N-Acetyl-p-benzochinonimin beschleunigt.
Vergiftungen mit vorwiegend nicht als Arzneimittel eingesetzten Stoffen
AlkoholeDurch methanolverunreinigte alkoholische Getränke kam es in den letzten Jahren mehrfach zu Massenvergiftungen mit Todesfällen (e14).
Ein später Beginn der spezifischen Therapie, fast im- mer aufgrund der späten Diagnosestellung, stellte ein we- sentliches Problem dar: Infolge der fortgeschrittenen Me- tabolisierung mittels Alkoholdehydrogenase waren toxi- sche Produkte entstanden. Frühzeitig mit Fomepizol be- handelte oder dialysierte Patienten haben hingegen eine
Cave: Parkinson-Syndrom
Illegale Drogen können herstellungsbedingt neu- rotoxische Beiprodukte enthalten, die
ein Parkinson-Syndrom auslösen können.
Acetylcystein
Mit Acetylcystein steht ein gut verträgliches Antidot zur Verfügung, das hauptsächlich die Gluta thion-Synthese erhöht und die Entgiftung des toxischen Paracetamol-Metaboliten N-Acetyl-p-benzochinonimin beschleunigt.
1 200 1 000 800 600 400 200 0
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 Anzahl
Jahr GRAFIK 4
Krankenhaus- behandlungen
aufgrund von Stimulanzien F15.0 (4).
gute Prognose. Eine sichere Diagnosestellung ist durch to- xikologische Analytik in kurzer Zeit möglich (e15).
Insbesondere bei Kindern besteht häufig der Verdacht auf eine Vergiftung mit Ethylenglykol. Bereits ein Schluck eines Kühlerfrostschutzmittels, das oft in Getränkefla- schen aufbewahrt wird, kann zu manifester Vergiftung führen (14). Die Therapie besteht hier ebenfalls in der frühzeitigen Gabe von Fomepizol und gegebenenfalls ei- ner Hämodialyse bei spätem Therapiebeginn und ausge- prägter Azidose (e11).
In den letzten Jahren ist ein auffallender Anstieg von schweren Ethanol-Vergiftungen bei Jugendlichen zu ver- zeichnen (Drogensuchtbericht 2012, [34]). Auf die Vergif- tung und Gesundheitsschäden durch Ethanol (Grafik 1, 2), die etwa 60 % aller stationär behandelten Akutvergiftun- gen ausmacht, soll hier nicht weiter eingegangen werden.
Gamma-Hydroxybuttersäure (GHB), 1,4-Butandiol, Gamma- butyrolacton (Liquid Ecstasy)
Der Konsum von Gamma-Hydroxybuttersäure (Liquid Ecstasy) hat in den letzten Jahren zugenommen. Die Sub- stanz, als i.v.-Narkotikum und zur symptomatischen Be- handlung der Narkolepsie mit Kataplexie als Natriumsalz zugelassen, ist dem Betäubungsmittelgesetz unterstellt.
Der Verkehr von zwei toxikologisch verwandten Stoffen, dem gebräuchlichen Lösemittel Gammabutyrolacton und dem chemischen Zwischenprodukt 1,4-Butandiol, ist hin- gegen bisher wenig eingeschränkt. Beide Substanzen wer- den im Körper zu GHB metabolisiert (e16) (Grafik 5).
GHB wird mit kraftvollen Assoziationen (zum Beispiel
„Rinderbetäubungsmittel“) auf dem Schwarzmarkt ange- boten und mit dem Ziel eingenommen, eine stimmungshe- bende Wirkung zu erfahren oder als geschmacksneutrale Substanz als „date-rape-drug“ beziehungsweise „k.o.- Tropfen“ eingesetzt (35). Es kommt zu einem plötzlichen Bewusstseinsverlust mit Amnesie und kann, insbesondere bei Überdosierung oder bei Misch intoxikationen, zu be- drohlichen Symptomen führen. Die Möglichkeit eines Nachweises einer GHB-Einnahme in Blut oder Urin ist zeitlich auf etwa 6 beziehungsweise 12 Stunden begrenzt, da GHB rasch metabolisiert wird und andererseits in ge- ringen Konzentrationen auch endogen entsteht.
Kohlenmonoxid
Kohlenmonoxidvergiftungen durch Stadtgas sind histo- risch. Aktuell kommt es im privaten Bereich zu Kohlen- monoxidvergiftungen durch unsachgemäße Verwen- dung von Holzkohlegrills oder durch defekte Heizgeräte
Vergiftung mit Kühlerfrostschutzmittel Die Therapie besteht hier ebenfalls in der frühzeitigen Gabe von Fomepizol und gegebenen- falls einer Hämodialyse bei spätem Therapie - beginn und ausgeprägter Azidose.
Nachweis von Gamma-Hydroxybuttersäure Die Möglichkeit eines Nachweises einer GHB- Einnahme in Blut oder Urin ist zeitlich auf etwa 6 beziehungsweise 12 Stunden begrenzt, weil GHB rasch metabolisiert wird und andererseits in geringen Konzentrationen auch endogen entsteht.
80 70 60 50 40 30 20 10 0
1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 Anzahl
Jahr
GRAFIK 5 Anfragen zu
Vergiftungen mit Gamma-Hydroxy- buttersäure (GHB) (Daten des Gift informations - zentrums-Nord).
(36), sowie durch Brandrauche. Auch in arbeitsmedizi- nischen Erhebungen ist die Kohlenmonoxid-Vergiftung bedeutsam (e17). Therapeutisch wird Sauerstoff normo- bar oder hyperbar (bei schweren Vergiftungen, um zu- sätzlich physikalisch gelösten Sauerstoff zu transportie- ren) appliziert. Die Indikation zur hyperbaren Oxyge- nierung wird international unterschiedlich gestellt. Die AWMF-Leitlinie CO der Deutschen Gesellschaft für Ar- beitsmedizin und Umweltmedizin e.V. (DGAUM) wur- de 2011 überarbeitet: Eine hyperbare Oxigenierung wird bei mittelschweren und schweren Symptomen und bei einer verfügbaren Druckkammer für sinnvoll erachtet, um die neurologischen Spätkomplikationen zu reduzie- ren. Im Cochrane-Review von 2011 wird die hyperbare Oxigenierung nicht abschließend bewertet (37).
Gase, Rauche
Feinstaubexpositionen sind mit zahlreichen Krankhei- ten im Sinne chronischer Vergiftungen assoziiert (Ta- bakrauch, Abgase und Faserstäube) (e18).
Für akute Vergiftungen sind Brandrauche bedeutsam, die neben Kohlenmonoxid auch andere toxische Inhalts- stoffe wie Cyanwasserstoff enthalten können. Die beiden Gase wirken synergistisch einerseits durch die Ein- schränkung der Sauerstofftransportkapazität des Hämo- globins infolge der Carboxyhämoglobinbildung und an- dererseits der Störung des Elektronentransports durch Cyanidkomplexbildung mit dem dreiwertigen Eisen der Cytochromoxidase. Bei gleichzeitiger Exposition gegen- über Kohlenmonoxid ist die Therapie einer Cyanwasser- stoffvergiftung mit 4-Dimethylaminophenol (4-DMAP) kontraindiziert: Die durch 4-DMAP induzierte Met - hämoglobinbildung würde die Sauerstofftransportkapa- zität zusätzlich einschränken. Das Antidot Hydroxocoba- lamin könnte hingegen eingesetzt werden (38–40).
Gifttiere
Vergiftungen durch Insektenstiche (e19) sind häufig.
Kreuzotterbisse sind selten und werden im Regelfall symptomatisch, das heißt ohne Antivenin, behandelt.
Schlussfolgerungen
Ein großer Teil der Vergiftungen ist symptomorientiert und gegebenenfalls mit intensivmedizinischen Maß- nahmen zu behandeln. Nur wenige Vergiftungen sind wirksam mit vergiftungsspezifischen Maßnahmen zu therapieren. Giftinformationszentren unterstützen bei der Therapieentscheidung und -planung im Einzelfall.
Sie verfügen über umfangreiche Produktdaten, beraten
und bahnen erforderlichenfalls eine toxikologische Analytik (e20). Die erhobenen Daten führen laufend zu einer Fokussierung von Überwachungsmaßnahmen und Forschungsprojekten, die Anpassungen von Be- handlungsempfehlungen begründen können.
Interessenkonflikt
Dr. Desel erhielt Honorare für eine Beratertätigkeit vom Europäischen Kosme- tik-Industrie-Verband. Für Gutachtertätigkeiten wurde er von der Firma Henkel honoriert. Für ein von ihm initiiertes Forschungsvorhaben wurden ihm vom In- dustrieverband Körperpflege und Waschmittel Gelder zur Verfügung gestellt.
Dr. Müller erklärt, dass kein Interessenkonflikt besteht.
Manuskriptdaten
eingereicht: 2. 4. 2013, revidierte Fassung angenommen: 31. 7. 2013
Gase und Rauche
Feinstaubexpositionen sind mit zahlreichen Krankheiten im Sinne chronischer Vergiftungen assoziiert (Tabakrauch, Abgase und Faserstäube).
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Anschrift für die Verfasser Dr. med. Dieter Müller
Giftinformations-Zentrum-Nord, Zentrum Pharmakologie und Toxikologie Universitätsmedizin Göttingen
Robert-Koch-Straße 40 37075 Göttingen
dmueller@med.uni-goettingen.de
Zitierweise
Müller D, Desel H: Common causes of poisoning—etiology, diagnosis and treatment. Dtsch Arztebl Int 2013; 110(41): 690–700.
DOI: 10.3238/arztebl.2013.0690
@
Mit „e“ gekennzeichnete Literatur:www.aerzteblatt.de/lit4113
The English version of this article is available online:
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Die Bearbeitungszeiten der folgenden cme -Einheiten sind:
– „Schwindel“ (Heft 29–30/2013) bis zum 20. 10. 2013
– „Atemnot und Husten bei Palliativpatienten“ (Heft 33–34/2013) bis zum 17. 11. 2013
– „Degenerative lumbale Spinalkanalstenose im höheren Lebensalter“ (Heft 37/2013) bis zum 8. 12. 2013
Für Heft 45/2013 ist das Thema „Das fiebernde Kind“ vorgesehen.
Bitte beantworten Sie folgende Fragen für die Teilnahme an der zertifizierten Fortbildung. Pro Frage ist nur eine Antwort möglich. Bitte entscheiden Sie sich für die am ehesten zutreffende Antwort.
Frage Nr. 1
Welches Antidot hemmt die Alkoholdehydrogenase bei Vergiftungen mit Methanol Ethylenglycol?
a) Fomepizol b) Thiamin
c) 4-Dimethylaminophenol (4-DMAP) d) Toluidinblau
e) Hydroxocobalamin
Frage Nr. 2
Wenn Sie einem Erwachsenen Aktivkohle zur Absorptionsminderung verabreichen, wählen Sie in der Regel welche Dosis?
a) 3 Tabletten b) 5 g c) 10 g
d) 0,5–1 g/kg Körpergewicht e) 2 g/kg Körpergewicht
Frage Nr. 3
Welche Substanzen werden nur wenig an Aktivkohle adsorbiert?
a) Alkaloide aus Pflanzen
b) Vitamin-K-Antagonisten aus Rodentiziden c) anorganische Säuren
d) trizyklische Antidepressiva e) Barbiturate
Frage Nr. 4
Welche Medikamentengruppe wird häufig in suizidaler Absicht eingenommen?
a) Protease-Inhibitoren b) trizyklische Antidepressiva c) Antihelminthika
d) Hormone (Glukokortikoide, Kontrazeptiva) e) Antibiotika
Frage Nr. 5
Bei welcher Vergiftung ist eine Absorptionsminderung mittels einmaliger Aktivkohlegabe innerhalb der ersten Stunde post ingestionem zu erwägen?
a) bei einer übertherapeutischen Wirkstoff-Dosis bei trizyklischen Antidepressiva
b) bei zwei verschluckten Samenmänteln der Eibe c) bei einem kleinem Schluck eines handelsüblichen
Handspülmittels
d) bei einer teelöffelgroßen Menge eines Haargels e) bei einer Ameisenköderdose mit einem toxischen
Organophosphat als Inhaltsstoff
Frage Nr. 6
In Kombination mit welchen Arzneimitteln können Appetitzügler eine Wirkungsverstärkung erfahren?
a) Benzodiazepine
b) Selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI) c) Kalziumantagonisten
d) Antazida e) Cannabis
Frage Nr. 7
Welche Substanzen aus der Gruppe der nicht-medizinisch verwendeten Stoffe sind am häufigsten für schwere Vergiftungen verantwortlich?
a) Kohlenmonoxid und andere Gase/Rauche b) Lebensmittel/ Trinkwasser
c) Pestizide/Reinigungsmittel d) Methanol/Ammoniak e) Knollenblätterpilz/Raukopf
Frage Nr. 8
Wie lange ist Gamma-Hydroxybuttersäure (GHB) nach Aufnahme im Serum nachweisbar?
a) 1–2 Stunden b) 2–4 Stunden c) 6–12 Stunden d) 24–48 Stunden e) 72–96 Stunden
Frage Nr. 9
Welche Maßnahme zur Absorptionsminderung ist am häufigsten indiziert?
a) Magenspülung
b) anterograde Darmspülung c) Gabe von Laxanzien d) Gabe von Aktivkohle e) Gabe von Ipecac-Sirup
Frage Nr. 10
Bei der Überdosierung welches Wirkstoffes ist das Antidot Glucarpidase indiziert?
a) Methotrexat b) Digitoxin c) Propofol d) Azathioprin e) Fluorouracil
Ursachen, Diagnostik und
Therapie häufiger Vergiftungen
Dieter Müller, Herbert Desel
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Punkte 3
cme
Teilnahme nur im Internet möglich:
aerzteblatt.de/cme
