Berufspolitische Probleme in Ost und West
Die Bereitschaft der ärztlichen Selbstverwaltungskörperschaften, Orga- nisationen und Verbände, tatkräftig bei der Erneuerung des Gesund- heitswesens in den fünf neuen Bundesländern mitzuhelfen, hat erneut der Präsident der Bundesärztekammer und des Deutschen Ärztetages, Dr. med. Karsten Vilmar (Bremen), anläßlich eines berufspolitischen Kolloquiums während des 39. Internationalen Fortbildungskongresses der Bundesärztekammer und der Österreichischen Ärztekammer im März in Davos bekräftigt. Die Selbstverwaltung wäre aber überfordert, wenn sie bei dieser kräftezehrenden, nur Schritt für Schritt zu bewälti- genden Arbeit auf sich allein gestellt wäre.
Wohneigentum
Die Begünstigung des selbstge- nutzten Wohneigentums nach Para- graph 10 e Einkommensteuergesetz soll durch die Anhebung des höch- stens zulässigen Abzugsbetrages von 15 000 auf 16 500 Mark jährlich ver- bessert werden. Das sogenannte Baukindergeld wird von 750 auf 1000 Mark erhöht. Wer in die neuen Län- der wechselt, kann für ein weiteres Eigentumsobjekt die Abzugsbeträge geltend machen.
Besonderheiten für die neuen Länder
Für die neuen Bundesländer wird auf die Erhebung der Gewerbe- kapitalsteuer und der Vermögensteuer von 1991 an verzichtet.
Wer in den neuen Ländern sei- nen Wohnsitz hat, erhält einen zu- sätzlichen Steuertarif-Freibetrag von 600/1000 Mark (Alleinstehende/Ver- heiratete).
Die Fristen bei der Investitions- zulage von zwölf Prozent und von acht Prozent werden jeweils um sechs Monate verlängert. Ursprüng- lich war vorgesehen, die Zulage von Mitte dieses Jahres an von zwölf auf acht Prozent zu senken. Das gilt nun erst von 1992 an. Kumulativ können Sonderabschreibungen bis zu 50 Pro- zent der Anschaffungs- oder Herstel- lungskosten in fünf Jahren auf be- wegliche Wirtschaftsgüter und auf Wirtschaftsgebäude in Anspruch ge- nommen werden. Investitionen in den neuen Ländern werden damit massiv gefördert.
Die Möglichkeiten der steuerli- chen Förderung für die neuen Län- der sind damit voll ausgeschöpft. Die Koalition denkt allerdings noch dar- über nach, dort Sonderabschreibun- gen nach dem Muster der Berlin- Förderung für den Bau und die Mo- dernisierung von Mehrfamilien- Wohnhäusern zuzulassen.
Walter Kannengießer
A
lle politischen „Mächte" seien aufgerufen, nicht nur von der Vollendung der deutschen Einheit zu reden, sondern so rasch wie möglich die notwendigen Rah- menbedingungen zu schaffen und ein tragfähiges Finanzierungskon- zept vorzulegen, das die „Solidarop- fer deutsche Einheit" nicht zu Will- kürakten denaturieren läßt.Diesem Petitum Dr. Vilmars pflichtete auch Dr. Otfrid P. Schae- fer, der Zweite Vorsitzende der Kas- senärztlichen Bundesvereinigung (KBV), Internist aus Kassel, bei, in- dem er als Sprecher der Kassenärz- teschaft darauf hinwies, daß bei aller Vorrangigkeit der Gemeinschafts- aufgabe „Deutsche Einheit" die prinzipiellen und tagespolitischen Pflichtaufgaben im Bereich der am- bulanten kassenärztlichen Versor- gung der alten Bundesländer nicht hintangestellt werden dürften.
In einer Art Tour d'horizon der ärztlichen Berufspolitik stellte Vilmar vor dem Davoser Forum fest: In der Phase des Erneuerungs- und Wieder- annäherungsprozesses seien auch im ärztlichen Bereich eine Menge Infor- mationsdefizite abzubauen, Wider- stände zu überwinden und die Schritte des Kennenlernens und der Koopera- tion möglichst im Gleichschritt zur ra- santen Entwicklung im politischen Raum zu vollziehen. Das gescheiterte sozialistische Gesundheitssystem der ehemaligen DDR müsse von Grund auf erneuert, das Leistungsniveau so
rasch wie möglich dem hohen West- Standard angepaßt werden.
Dr. Vilmar rief seine Kollegin- nen und Kollegen in West und Ost auf, beim Aufbau der Selbstverwal- tungskörperschaften (Ärztekam- mern, Kassenärztliche Vereinigun- gen) in den neuen Bundesländern mitzuhelfen. Inzwischen seien die Kassenärztlichen Vereinigungen und Ärztekammern gegründet worden;
sie hätten demokratisch legitimierte Selbstverwaltungsstrukturen. Der zu einem frühestmöglichen Zeitpunkt erfolgte Beitritt der ostdeutschen Ärztekammern zur Bundesärzte- kammer legitimiere diese und den Deutschen Ärztetag als demokra- tisch gewählte Vertretung der Ge- samtärzteschaft in Deutschland.
Dr. Vilmar rekapitulierte: Die Ärzteschaft in Westdeutschland ist nicht bereit, Experimente zu Lasten Hilfsbedürftiger hinzunehmen. Der Prozeß der Angleichung der Systeme dürfe nicht dazu mißbraucht werden, längst gescheiterte Gestaltungsele- mente aus Deutschland-Ost nach West zu transferieren. Es müßtenviel- mehr bewährte und leistungsfähige Einrichtungen und Organisations- strukturen des sozialen Sicherungssy- stems der (alten) Bundesrepublik zum Vorbild für den Aufbau und den Erneuerungsprozeß in den neuen Bundesländern genommen werden.
Ein Staat und eine gemeinsame Rechts- und Sozialordnung vertragen auf Dauer keine Mischsysteme. >
Mark und für das zweite Kind um 1400 Mark zu erhöhen. Der Famili- enlastenausgleich soll allgemein von 1992 an verbessert werden.
Auch Ziel der Gesundheitspolitik:
Gleichwertige Lebensverhältnisse
Dt. Ärztebl. 88, Heft 15, 11. April 1991 (21) A-1241
Die Fülle von Schwierigkeiten und Problemen, die beim Erneue- rungsprozeß zu bewältigen sind, sei- en nicht Folge der Einigung, sondern vielmehr Ergebnis der 40 Jahre wäh- renden sozialistischen Mißwirtschaft und der geradezu systematischen Ausplünderung aller Ressourcen in der Ex-DDR. Zentralistische Ein- heitsstrukturen in der ehemaligen DDR und in anderen Ländern des früheren Ostblocks hätten zwangs- läufig in den Staatsbankrott geführt.
Die desolaten Zustände im Gesund- heits- und Krankenhauswesen in Deutschland-Ost hätten exempla- risch dokumentiert, daß die Ideolo- gie einer zentral gelenkten Plan- und Kommandowirtschaft gescheitert sei.
Der „Wettstreit der Systeme" sei nicht nur für die Deutschen in Ost und West, sondern auch für die an- deren Europäer und die Weltöffent- lichkeit endgültig zugunsten des in der Bundesrepublik auf- und ausge- bauten Systems entschieden.
Anpassung in Solidarität und Eigenverantwortung
Beim wirtschaftlichen und geisti- gen Erneuerungsprozeß in Deutsch- land-Ost schieden zwei Alternativen von vornherein aus, kommentierte Vilmar nämlich die Grenzen wieder zu schließen (um eine Art „Völker- wanderung" von Ost nach West zu vermeiden) beziehungsweise neue Sozialschutzzäune zu errichten. Es könne nur darum gehen, tatkräftig zu helfen, daß auch in den fünf neu- en Bundesländern vernünftige Le- bens- und Arbeitsbedingungen ge- schaffen werden. Wichtigstes innen- politisches Ziel sei es, in allen Bun- desländern gleichwertige Lebensver- hältnisse zu schaffen.
D Die Gesundheitspolitik und die soziale Sicherung nähmen dabei eine Schlüsselposition ein. Eigenver- antwortung und Solidarität seien zentrale gesundheitspolitische Vor- aussetzungen auf diesem Weg.
Sie seien geradezu unverzicht- bar, wenn die gute Qualität der Ge- sundheitsversorgung in ganz Deutschland nicht nur gewährleistet, sondern weiter verbessert werden soll. Vilmar gestand zu, daß bei vie-
len Aktivitäten innerhalb der ärztli- chen Körperschaften auch „Eigenin- teressen" zum Vorschein kämen, nämlich: nicht im Zuge des Erneue- rungsprozesses sozialistische Struk- turen „auf uns überschwappen zu lassen". Es sei auch verständlich, daß die bereits im Berufsleben stehende und die nachrückende Generation in den neuen Ländern darauf achteten, ihre wohlerworbenen Rechte vor al- lem im Hinblick auf die Weiterbil- dung, die Alterssicherung und den Berufsstatus zu erhalten (zumindest in einer Übergangszeit).
Die wiedergewonnene Einheit Deutschlands bewirke auch Verän- derungen für die gesamte Ärzte- schaft, so Vilmar. So erhöhte sich die Zahl der bisher in der Bundesrepu- blik Deutschland berufstätigen Arz- tinnen und Ärzte von 195 254 durch die aus den fünf neuen Länder hin- zukommenden 42 496 auf nunmehr insgesamt 237 750 berufstätige Ärz- tinnen und Ärzte; zusammen mit den 47 324 ohne ärztliche Tätigkeit in der bisherigen Bundesrepublik sind dies dann insgesamt 285 074 Ärztinnen und Ärzte in ganz Deutschland (wo- bei die nicht-ärztlich tätigen Ärztin- nen und Ärzte in den neuen Ländern noch nicht erfaßt worden sind).
Im Februar 1991, so berichtete Vilmar, waren insgesamt 81 851 Ärz- te niedergelassen, davon 75 251 in den alten Bundesländern und rund 6600 in den neuen Ländern (inzwi- schen, im April 1991, dürften fast 10 000 Niederlassungen erreicht worden sein). Zweifellos werden da- mit sowohl das Berufsbild als auch die Meinungs- und Willensbildung der Ärzteschaft maßgeblich beein- flußt, prognostizierte Dr. Vilmar.
Forderungen und Wünsche an die Bundesregierung
Gegenüber der neu formierten Bundesregierung habe die Ärzte- schaft längst ihre Forderungen und Wünsche, insbesondere im Hinblick auf die Revision der Ausbildung zum Arzt und der ärztlichen Weiterbil- dung artikuliert. In Gesprächen mit den Gesundheitsministern in Bund und Ländern wurde Übereinstim- mung erzielt, daß die ambulante ge-
sundheitliche Versorgung trotz der im Bereich der Polikliniken beste- henden Finanzierungs- und Um- strukturierungsprobleme gesichert bleiben müsse. Die aufgetretenen Übergangsprobleme müßten kurzfri- stig gemeinsam mit der Kassenärztli- chen Bundesvereinigung und den Verbänden der gesetzlichen Kran- kenversicherung gelöst werden.
Positiv registrierte Vilmar, daß die neu amtierende Bundesministe- rin Gerda Hasselfeldt bei einer er- sten Unterredung ein Finanzierungs- konzept zur Sicherung der Weiterbil- dung angehender Ärzte (Ost) vorge- legt habe. Erfreulich sei auch die Zu- sicherung der Krankenkassen und der Deutschen Krankenhausgesell- schaft, daß die Kosten für die weite- re Ausbildung der Ärzte in den Ost- Krankenhäusern nachträglich in die Pflegesatzregelungen aufgenommen werden. Für die Ausbildungskosten im ambulanten Bereich wolle die Bundesregierung im Haushalt 1991 weitere Mittel bereitstellen. Für die von den Polikliniken erbrachten Lei- stungen, die nicht durch die Kran- kenversicherung vergütet werden, sollen neue Trägermodelle entwik- kelt werden, berichtete Vilmar.
Probleme bei der Weiterbildung
Die rasche Einführung eines lei- stungsfähigen Gesundheitssystems in den neuen Bundesländern erfordert auch die Einführung von Weiterbil- dungsregelungen, die längerfristig ei- ne Anpassung an die in der (alten) Bundesrepublik geltenden Bestim- mungen ermöglichen, betonte Vil- mar. In einer Ubergangs-Weiterbil- dungsordnung für die neuen Länder ist deshalb geregelt, daß alle diejeni- gen, die noch nicht die Hälfte der Weiterbildungszeit absolviert haben, ihre Weiterbildung nach den neuen Bestimmungen beenden können (vgl. DEUTSCHES ÄRZTEBLATT, Heft 12/1991). Lediglich diejenigen Aspiranten, die schon mehr als die Hälfte der Weiterbildungszeit durch- laufen haben und die deshalb kurz vor ihrer Gebiets(Fach-)arztaner- kennung stehen, können die Weiter- bildung nach den alten Bestimmun- gen beenden. Der Anfang Mai anste- A-1242 (22) Dt. Ärztebl. 88, Heft 15, 11. April 1991
hende 94. Deutsche Ärztetag in Hamburg wird sich mit den Fragen der Harmonisierung ebenso wie mit grundlegenden Fragen einer Überar- beitung und Aktualisierung des be- stehenden Weiterbildungsrechtes befassen. Allerdings seien die Pro- bleme so komplex und schwierig, daß der diesjährige Ärztetag voraussicht- lich nur Tendenzbeschlüsse und Übergangsregelungen beschließen werde. Jedoch erwartet Ärztekam- mer-Präsident Vilmar, daß sich der Hamburger Ärztetag konkret mit der Weiterbildung zum Arzt für Allge- meinmedizin als Zulassungsvoraus- setzung für die kassenärztliche Tä- tigkeit in ganz Deutschland befassen wird (und zwar auf der Grundlage des vom vorangegangenen 93. Deut- schen Ärztetag in Würzburg gefaß- ten Beschlusses V/22).
Im Hinblick auf die unvermin- dert anhaltenden Forderungen, die Qualitätssicherung in allen Berei- chen der Medizin zu verstärken und zur Pflicht zu erklären, konstatierte Vilmar: Qualitätssicherung ist ein unverzichtbares Essential der ärztli- chen Berufsausübung. Doch ist nor- mierte Qualitätssicherung nicht in allen Gebieten der Medizin sinnvoll und praktikabel (etwa in der Psych- iatrie und Psychotherapie). Einheit- liche Standards und Normen lassen sich am ehesten in Bereichen der ärztlich-technischen Medizin entwik keln und sind dort bereits im Routi- ne-Einsatz (etwa in der Laboratori- umsmedizin oder in der Röntgendia- gnostik). Starre, gesundheitsökono- misch ausgerichtete Standards seien fehl am Platz. Der Individualität des Patienten entsprechend müßten auch Abweichungen von Standards zulässig und erklärbar sein.
Vielfältige Irritationen
In seinem Ko-Referat wies KBV-Vize Dr. Otfrid P. Schaefer auf einige Irritationen innerhalb der Ärzteschaft hin, die die derzeitige berufspolitische Situation kenn- zeichnen:
> eine unbefriedigende Hono- rarsituation insgesamt — als Folge der in weiten Bereichen nach wie vor gedeckelten Gesamtvergütung und
infolge des unzureichenden Aus- gangspunktwertes für die kassenärzt- liche Vergütung in den neuen Bun- desländern (und infolge der um 55 Prozent gesenkten Ausgangsgebüh- ren im Privatbehandlungssektor);
1> die anhaltenden Auseinan- dersetzungen wegen der Einführung der Krankenversicherungskarte ab 1.
Januar 1992 (Testläufe im Raum Dortmund, Rendsburg-Eckernförde sind gescheitert; lediglich die AOK Wiesbaden setzt ihre seit zwei Jah- ren laufenden Feldversuche mit der Plastik-Karte fort);
> eine in der Öffentlichkeit hochgeputschte Diskussion wegen (undurchsichtiger) staats anwalt- schaftlicher Ermittlungen gegen Kassenärzte im Bereich der KV Nordrhein (Raum Solingen);
> Probleme infolge der Anglei- chung des Gesundheitssystems in den neuen Bundesländern mit der zentralen Problematik, bestehende Polikliniken und Ambulatorien um- zustrukturieren und mittelfristig auf- zulösen; und
> wachsender Unmut der Kas- senärzteschaft insgesamt wegen der zunehmenden Bürokratisierung durch den Gesetzgeber. Die Unzu- friedenheit richtet sich auch gegen die Selbstverwaltungseinrichtungen, weil diese zunehmend zu Vollzugsor- ganen der staatlichen Bürokratie be- nutzt werden.
Dr. Otfrid P. Schaefer erläuterte vor dem Davoser Forum die aktuelle Politik der KBV:
• Es sollen sobald wie möglich die erkannten Schwächen des Ein- heitlichen Bewertungsmaßstabes (EBM) beseitigt werden.
• Die Rückkehr zur Einzellei- stungsvergütung müsse Zug um Zug
— trotz der Widerstände der Kran- kenkassenverbände — gewährleistet werden.
(1)
Die Weiterbildung zum Arzt für Allgemeinmedizin als Zulas- sungsvoraussetzung für die kassen- ärztliche Tätigkeit soll zusammen mit der Bundesärztekammer beim Gesetzgeber initiiert werden.13
Sämtliche neu eingeführten Leistungen, dieinfolge des
medizini- schen Fortschritts ermöglicht und notwendig werden, müßten außer- halb der verbliebenen pauschaliertenGesamtvergütung honoriert werden.
Dr. Schaefer betonte, die Vertrags- beziehungen der Krankenkassen zu den Kassenärzten würden dadurch schwer belastet, daß Forderungen der Ärzteschaft nach Einführung und Vergütung neuer, medizinisch notwendiger Leistungen in den Aus- schußberatungen systematisch blok- kiert oder verzögert würden.
(i)
Dringend sei es, das Gesund- heits-Reformgesetz von einem Über- maß an bürokratischen, ineffizienten Vorschriften zu entfrachten. Nur dann, wenn es gelinge, die Bürokra- tievorschriften zu minimieren, könne die Motivation der Ärzteschaft im Interesse einer patientennahen Be- rufsausübung verbessert werden.• Die ärztliche Versorgung durch frei praktizierende Ärzte in Einzel- und Gemeinschaftspraxen in den fünf neuen Bundesländern müs- se auch im Hinblick auf deren Hono- rierung verbessert werden. Späte- stens zum 1. Juli 1991 sei eine Über- prüfung und gegebenenfalls Anhe- bung des Startpunktwertes von 6,1 Pfennigen „fällig".
Auseinandersetzungen nicht scheuen
Thema Nummer 1 für das Jahr 1991 aus der Sicht der Kassenärzte- schaft müsse sein:
Schaffung von angemessenen Vergütungen aller ärztlichen Lei- stungen, wie dies in Paragraph 72 Abs. 2 SGB V festgelegt wurde. Ge- mäß Paragraph 85 Abs. 3 SGB V müsse die Gesamtvergütung unter Berücksichtigung der veränderten Praxiskosten, der Arbeitszeit und des Umfanges der ärztlichen Lei- stungen bemessen werden. Schaefer:
„Wir müssen auch bereit sein, zum Schiedsamt zu gehen, und dürfen Auseinandersetzungen mit den Ver- tragspartnern nicht scheuen, wenn dies notwendig ist. Schon längst ist nicht mehr das gesamte Spektrum der ärztlichen Leistungen unter dem Deckel einer pauschalierten Ge- samtvergütung zu erbringen. Die KBV
und ihre Mandatsträger wer- den
es an einer ,härteren Gangart' nicht fehlen lassen."Dr. Harald Clade Dt. Ärztebl. 88, Heft 15, 11. April 1991 (23) A-1243
