Archiv "Eckart Fiedler: Politik der kleinen Schritte" (30.09.1983)

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Die Information:

Bericht und Meinung

Allianz für Pflicht-Weiterbildung

terbildung zum Allgemeinarzt dar- auf ab, alle EG-Mitgliedsstaaten zu veranlassen,

— eine allgemeinärztliche Weiter- bildung im Sinne einer nach Ab- schluß der ärztlichen Ausbildung beginnenden, spezifischen und strukturierten Vorbereitung auf die selbständige Berufsausübung als Allgemeinarzt einzuführen,

— und vom 1. Januar 1990 an den Zugang zur Ausübung des ärztli- chen Berufs im Rahmen des jewei- ligen Sozialversicherungssystems von der abgeschlossenen Weiter- bildung als Allgemeinarzt und, be- züglich der ärztlichen Berufsaus- übung in einem anderen Gebiet, von der abgeschlossenen Weiter- bildung in diesem Gebiet abhän- gig zu machen.

Als „verfehlt" und den allgemein- ärztlichen Interessen „abträglich"

bezeichnete der BPA einen Vor- stoß der unionsregierten Länder vom August dieses Jahres, die Bundesärzteordnung und die Ap- probationsordnung für Ärzte so zu ändern, daß das derzeitige Medi- zinstudium um ein Medizinalprak- tikantenjahr verlängert wird, um dem angehenden Arzt die nötige Praxiserfahrung „beizubringen".

„Erstaunlich" nannte es BPA- Hauptgeschäftsführer Dieter Ro- bert Adam, daß die unionsregier- ten Länder offenbar an der Vor- stellung festhielten, das Medizin- studium könne nach einer eher dürftigen nicht-curricularen Medi- zinalassistentenzeit den „Arzt für alles" und den „Arzt an sich" pro- duzieren. Zudem sei der Unions- Vorstoß kosten- und kapazitäts- mäßig nicht realisierbar. Die Be- fürworter der Unionspläne müßten sich auch im klaren darüber sein, betonte Dr. Klotz, daß eine für alle angehenden Ärzte vor Erteilung der Approbation verhängte Pflichtmedizi nalassistentenzeit den „sanften Tod Tier Allgemein- medizin" bedeuten würde (BPA- Geschäftsführer Adam: „Ich bin davon überzeugt, daß ein solcher Anachronismus nicht stattfinden wird!").

BPA-Begründung: Müßten bei jährlich 12 000 Medizinabsolven- ten durch Halbierung oder Dritte- lung der Eingangsstellen in den Krankenhäusern jährlich minde- stens 24 000 Med izinalassisten- tenstellen „vorgehalten" und fi- nanziell dotiert werden, so würde dies eine „Verschwendung der oh- nedies schon knappen Weiterbil- dungsstellen im Krankenhaus" be- deuten. 32,6 Prozent aller frisch approbierten Ärzte entschließen sich zur Zeit nicht sofort zum Arzt- beruf in Klinik und Praxis—es sind Frauen, die heiraten und nicht be- rufstätig werden, es sind aber auch Ärzte, die im werksärztlichen Dienst, in der Pharmaindustrie oder anderen Arbeitnehmerstel- lungen tätig werden wollen. Diese Ärzte durch eine Praxisphase zu schleusen, würde die zur Weiter- bildung angehender Allgemein- ärzte notwendigen Stellen prak- tisch vollkommen absorbieren, mutmaßte der Verband.

Vorbereitungszeit und Sofortmaßnahmen

Das Projekt einer „angehängten"

Medizi nalassistentenzeit ist für die BPA-Delegierten jedenfalls kein Ersatz für die ohne Abstriche ge- forderte Weiterbildungspflicht, wie BPA-Vorstandsmitglied Dr.

Rolf Eckart Hoch betonte. Und:

„Alle Versuche, mit einer Reform der ärztlichen Ausbildung die Wei- terbildungspflicht vor der Nieder- lassung zu umgehen, verfehlen das Ziel!" Schon in der Ausbil- dungszieldefinition muß nach Mei- nung des BPA klargelegt werden, daß die abgeschlossene Ausbil- dung nicht gleichzusetzen ist mit der Befähigung zur eigenverant- wortlichen und selbständigen Be- rufsausübung als niedergelasse- ner Kassenarzt.

Moderater war die mehrheitliche Meinung zu der von der Bundesre- gierung angepeilten, auf 18 Mona- te erhöhten Vorbereitungszeit als Voraussetzung für die Niederlas- sung als Kassenarzt (möglicher- weise schon zum 1. Januar 1984

rechtsverbindlich). Als Sofortmaß- nahmen empfahl der BPA:

Schaffung von Weiterbil- dungsplätzen in Kliniken für Allge- meinärzte nach dem sogenannten Hessen-Modell. Der BPA empfiehlt den Landesärztekammern, Aus- schüsse oder Arbeitskreise einzu- setzen, die einen Katalog der in Frage kommenden Kliniken ausar- beiten, um alle betroffenen Arzt- gruppen an der Problemlösung zu interessieren und möglichst auch mit den Vertretern der Aufsichts- behörden zusammenzuwirken.

Das „Hessen-Modell" unterstellt, daß durch eine „gebietsarztbrem- sende" Weiterbildungsermächti- gung in Krankenhäusern der Grund- und Regelversorgung mehr Plätze für angehende Allge- meinärzte bereitgehalten werden, andererseits mehr Lebensstellun- gen für Ärzte mit abgeschlossener Weiterbildung geschaffen würden.

Und überdies, so lobt ein BPA-Be- schluß das „Hessen-Modell", be- stehe der Vorteil darin, daß sich dieses Modell mit Hilfe einer fle- xibleren Weiterbildungsordnung und einer darauf abgestellten Wei-

terbildungsermächtigungsrege- lung allein durch die Selbstverwal- tungskörperschaften der Ärzte- schaft regeln ließe.

Daß die BPA-„Ideal-Lösung" einer geregelten Pflichtweiterbildung nicht von heute auf morgen zu realisieren ist, wollten denn auch die BPA-Delegierten nicht in Abre- de stellen. Deshalb der Appell an alle allgemeinärztlichen Kollegen, das Ziel einer geregelten allge- meinärztlichen Weiterbildung da- durch tatkräftig anzusteuern, daß möglichst viele Assistenzärzte zur Weiterbildung in die Praxen auf- genommen werden. Dies könne nicht ohne zusätzliche persönli- che und finanzielle Belastung des Praxisinhabers vonstatten gehen.

Und an die Kassenärztlichen Ver- einigungen appellierte der BPA, die Zuschußregelungen für die Beschäftigung von allgemeinärzt- lichen Weiterbildungsstellen aus- zubauen oder entsprechende Re- gelungen (wieder) in Gang zu set- zen. Harald Clade/DÄ DEUTSCHES ÄRZTEBLATT Ausgabe A

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Zur Fortbildung Aktuelle Medizin

DEUTSCHES ÄRZTEBLATT

Heft 39 vom 30. September 1983

Indikation und Leistungsfähigkeit der Computertomographie

in der chirurgischen Diagnostik

Paul Gerhardt

Aus der Abteilung Röntgendiagnostik

(Ärztlicher Direktor: Professor Dr. med. Paul Gerhardt) des Zentrums Chirurgie der Universität Heidelberg

Die Indikation zur Operation einer akuten Pankreatitis hängt vom klinischen Befund und von Laborparametern ab, die eine Beurteilung des Krankheitsverlaufes erlauben.

Mit Hilfe der CT ist es möglich, retroperitoneale Exsudation, interperitoneale Spiegelbil- dungen und Aszites nachzuweisen, so daß eine wesentliche zusätzliche Information Anlaß für einen operativen Eingriff sein kann. Die Diffe- renzierung zwischen durchbluteten und nichtdurchblute- ten Arealen ist mit der Angio- CT möglich. Dies rechtfertigt deren Einsatz im entsprechen- den Stadium der mittelschweren partiell nekrotisierenden Pankreatitis. Die Übereinstim- mung der CT-Befunde mit der Klinik beträgt in diesem Sta- dium fast 100 Prozent. Nicht beurteilbar sind Infektionen bei der akuten Pankreatitis.

Die bildgebende Diagnostik kann somit als eine Hilfe für die Beurteilung des klinischen Befundes angesehen werden. Auf Jahre dürfte keine andere Methode den Ein- satz der CT in der klinischen Diagnostik beeinträchtigen.

Übersicht

Die Computertomographie (CT) hat das diagnostische Spektrum wesentlich verändert. Die Entwick- lung moderner Geräte mit einer großen Anzahl von Detektoren hat es ermöglicht, Raumforderungen ab 5 bis 10 Millimeter Durchmes- ser nachzuweisen. Die diagnostische Aussage wird durch die An- wendung bestimmter Techniken weiter verbessert, so daß insbesondere die onkologische Chirur- gie beeinflußt wurde. Gleiches gilt auch für die Traumatologie und für die nichtspezifische allgemeine Diagnostik. Die CT ist ein nicht- invasives Verfahren. Die Strahlen- belastung entspricht derjenigen herkömmlicher Röntgendiagno- stik. Bei relativ hohen Investitions- summen ist letztlich eine Kosten- reduzierung zu verzeichnen, wenn die Indikationen zur Untersu- chung beachtet werden.

Einleitung

Die Entdeckung der Röntgen- strahlen 1895 wurde als ein säku- läres Ereignis angesehen, das insbesondere von Chirurgen mit gro- ßer Begeisterung für Diagnostik und Therapie nutzbar gemacht wurde. Diese als Wunder bezeich-

nete Entdeckung, die „Unsichtba- res durch Unsichtbares sichtbar machte", so Ernst von Bergmann, der Begründer der modernen deutschen Chirurgie 1899 in Mün- chen anläßlich der 71. Versamm- lung der Gesellschaft Deutscher Naturforscher und Ärzte, erfuhr mit der CT eine „revolutionäre Entwicklung", die uns in einer Zeit raschesten Fortschritts deutlich macht, daß auch medizinisch- technische Visionen bald der Ver- gangenheit angehören können.

Die Anwendung der Röntgen- strahlen in Verbindung mit einem elektronischen Strahlungsmeßsy- stem, der Rekonstruktionsmathe- matik und der Computertechnolo- gie, erlaubt die Wiedergabe eines Schnittbildes des menschlichen Körpers mit einer hohen Dichtedif- ferenzierung, wie sie mit der konventionellen Röntgentechnik nicht erreicht werden kann.

Dabei ist insbesondere für die Chirurgie von größtem Vorteil, daß bei Nutzung moderner Geräte mit Untersuchungszeiten bis zu einer Sekunde, krankhafte Befunde ab einem Durchmesser von 5 bis 10 Millimeter in der dritten Dimen- sion darstellbar sind. Das gesamte Spektrum der Diagnostik, vor allem in der Chirurgie, hat sich da- Ausgabe A DEUTSCHES ÄRZTEBLATT 80. Jahrgang Heft 39 vom 30. September 1983 27

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Zur Fortbildung Aktuelle Medizin Computertomographie

Abbildung 1: CT des Schädels nach schwerem Trauma - a) Untersuchung mit Fensterniveau von 40 und Fensterbreite von 110 Dichtewerten. Kontusionsherd links temporal mit geringer Einblutung sichtbar- b) Abbildung der temporalen Schädelka- lotte mit sogenanntem Knochenfenster 200/500; Abbildung des Knochenimprimats

Abbildung 2: CT des Thorax in Doppelfenstertechnik (Lungen- und Weichteilfenster).

Darstellung einer scharf begrenzten weichteildichten Raumforderung im vorderen Mediastinum, einem Thymom entsprechend. Die Doppelfenstertechnik erlaubt sowohl die Darstellung der Lungengefäße als auch der weichteildichten Strukturen

mit wesentlich geändert, und es ist unerläßlich, die großen Vorteile zu kennen und zu nutzen.

Die CT kann als Beweis dafür angesehen werden, daß technischer Fortschritt in der Krankenversor- gung dem Menschen hilft, da mit einem nichtinvasiven Verfahren ein Krankheitsherd rascher als frü- her erkannt, damit eine größere Heilungschance ermöglicht und trotz der großen Investitionssum- men letztlich der mit der Diagno- stik und Therapie verbundene Ko- stenaufwand verringert werden kann.

Eine Flut von Veröffentlichungen gibt Aufschluß über die Vorteile der CT gegenüber herkömmlichen Verfahren. Dies insbesondere auch dann, wenn gleichzeitig der Einsatz der Sonographie erfolgt, da beide Verfahren bei bestimmten Fragestellungen die absolute Klärung eines fraglichen Befundes garantieren.

Folgende Indikationsgruppen können für die Anwendung der CT in der Chirurgie zusammengefaßt werden:

..,. Traumatologie ..,. Onkologie

..,. Allgemeine Diagnostik

Traumatologie

Die Anwendung der CT bei Schä- del-Hirn-Verletzungen hat zu einem schnelleren Therapiebeginn geführt. Da nicht selten Mehrfach- verletzungen vorliegen, kann die Diagnose bei gegebener Indika- tion ohne Belastung in einem Un- tersuchungsgang mit bestmögli- chem Ergebnis gestellt werden.

Hirnkontusionen, Impressions- trakturen (Abbildung 1 ), Wirbel- frakturen, Verletzungen im Brust- oder Bauchraum sowie in der Bek- kenregion sind ohne invasiven Eingriff nachweisbar, bzw. geben zum Beispiel Anlaß, gezielt nach einer Blutungsquelle zu suchen.

28 Heft 39 vom 30. September 1983 80. Jahrgang DEUTSCHES ARZTEBLATT Ausgabe A

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Bei stumpfen Bauchtrauman im Kindesalter hat sich die CT beson- ders bewährt, da die üblicherweise primär einzusetzende Sonogra- phie wegen der Überlagerung durch Rippen und Gas das Ausmaß einer Leber- und Milzverletzung nicht immer erkennen läßt (4)*).

Für die Diagnostik des Leber- traumas ist es erforderlich, nieren- gängige Kontrastmittel zu verab- folgen, um traumatisierte von gesunden Regionen abgrenzen zu können. Bei sorgfältiger Untersu- chungstechnik gelingt es, die eine Laparotomie erforderliche Leber- verletzung in annähernd 100 Pro- zent nachzuweisen (34).

Bei Verletzungen des Beckens ist die CT der Übersichtsaufnahme vor allem dann überlegen, wenn eine Sprengung der lleosakralge- lenke oder eine Kreuzbeinfraktur vorliegen. Die Treffsicherheit bei diesen Traumafolgen ist mit Hilfe der CT dreimal größer als mit der konventionellen Aufnahme (27). Grundsätzlich sollte jedoch bei Verletzungen des Körperstammes primär die Sonographie zum Ein- satz kommen, da freie Flüssigkeit als Folge von Organ- oder Gefäß- verletzungen mit größter Sicher- heit nachzuweisen ist. Beide Ver- fahren, CT und Sonographie, setzen allerdings die Einsatzmöglich- keit ohne zeitliche Limitierung

') Gie in Klammern stehenden Zittern bezie- hen sich auf das Literaturverzeichnis des

voraus, eine Forderung, die grundsätzlich für alle mit der Chir- urgie verbundenen ärztlichen Handlungen gilt.

Onkologie

Die Tumorsuche, bzw. die sich bei dem Vorliegen eines malignen Tumors ergebenden Fragen, füh- ren mit Ausnahme neuroradiologi- scher Indikationen am häufigsten zum Einsatz der CT. Dies ge- schieht zum

..,.. Screening bei unbestimmten klinischen Symptomen, wie Ge- wichtsabnahme und Leistungsab- fall, zur

..,.. gezielten Diagnostik, wie zum Beispiel beim Verdacht auf das Vorliegen eines Pankreas- oder Lebertumors, zum

CT N richtig Mediastinum 71 92%

Pädiatrie 23 82%

Broncl,us-Ca

Ausdehnung 125 90%

LK, regional 87 82%

Fernmetastasen 105 97%

Stadium ^- 95%

Thoraxwand 91 74%

Ösophagus-Ca 55 89%

ZW' Fortbildllllg Aktuelle Medizin Computertomographie

..,.. Staging und zur Metastasensu- che, wenn ein Primärtumor nachgewiesen wurde, zur

..,.. Primärtumorsuche bei bekannten Metastasen und nicht zuletzt zur

..,.. Therapie- und Verlaufskon- trolle.

Eine optimale Diagnostik ist bei bestimmten Fragestellungen und apparativen Voraussetzungen jedoch nur dann möglich, wenn die digitale Radiographie, die Serien- CT und die Sequenz-CT angewandt werden können. Sind diese Voraussetzungen erfüllt, können kleinste tumorverdächtige Struk- turen lokalisiert und differenziert, ihre Ausdehnung beurteilt und et- waige Umgebungsreaktionen, wie knöcherne Destruktionen, erkannt werden.

Autor Baronet al., 1981 Siegelet al., 1982

Vock et al., 1981 Sommer, 1982 Lackner et al., 1981

Krone-Münzebrack et al., 1982

Sonderdrucks. Tabelle 1: Computertomographie in der Thorax-Diagnostik

vorderes mittleres hinteres obere parakardiale Hilus Mediastinum Mediastinum Mediastinum Thorax- Region

apertur

n = 198 43 68 24 18 13 32

wesentliche 32 (74,4%) 47 (69,1 %) 19 (79,2%) 17 (94,4%) 13 (100%) 1 ( 3,1 %) Zusatzinformation

CT und konventio-

nelle Röntgenunter- 11 (25,6%) 20 (29,4%) 5 (20,8%) 1 ( 5,6%) - 22 (68,8%) suchung gleich-

wertig

Tabelle 2: Informationsgewinn durch Computertomographie (nach [31])

Ausgabe A DEUTSCHES ARZTEBLATT 80. Jahrgang Heft 39 vom 30. September 1983 29

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Korrekt Sensitivität Spezifität Autor N

96% 86% Snow et al., 1979 94

94,4% 85,5% 97,5% Beyer et al., 1982 161

174 85% Biello et al., 1978

91% 96% 86% Wallace et al., 1982 Abbildung 3: CT der Leber bei Metastase eines Rektumkarzinoms — a) Aufnahme mit Weichteilfenster mit einer Fensterbreite von 200 Dichtewerten — b) Reduktion der Dichtewerte auf 75 mit deutlicher Anhebung des Kontrastes. Das hypodense, unscharf begrenzte Areal im re. Leberlappen kommt deutlicher zur Darstellung

Tabelle 3: Computertomographie bei Lebermetastasen

Zur Fortbildung Aktuelle Medizin Computertomographie

maß der Vergrößerung des Or- gans, ein fehlendes oder inhomo- genes Enhancement, als Hinweise auf eine diffuse oder fokale Er- krankung zu werten sind (39). Eine große Hilfe für die präoperative Diagnostik ist die CT jedoch beim sekundären Hyperparathyreoidis- mus. Takagi et al. (33) konnten 28 von 32 über 500 mg schwere ex- stirpierte Epithelkörperchen im CT bei gleichzeitiger Bolusgabe von Kontrastmittel darstellen.

Die Indikation zur CT des Thorax umfaßt die Diagnostik des vorderen, mittleren und hinteren Med ia- stinums, wobei insbesondere für die Abgrenzung der Raumforde- rungen von den großen Gefäßen eine intravenöse Kontrastmittel-In- jektion notwendig ist (19). Einige Zahlen über die Treffsicherheit der CT in der Thoraxdiagnostik sind in den Tabellen 1 und 2 aufgeführt.

Baron berichtet über 71 Patienten mit Mediastinalverbreiterung, bei denen in 92 Prozent der Fälle mit Hilfe der CT eine richtige Diagno- se gestellt wurde (2).

Von besonderem Wert ist diese Untersuchungsmethode auch bei Kindern. Nach Siegel et al. (29) hat bei 23 Kindern die CT in 82 Pro- zent wesentliche Informationen ergeben und bei 65 Prozent der Kinder wurde der Therapieplan geändert. 3 Kinder wurden aufgrund der CT operiert, und bei nachweislich gutartigen Prozes- sen konnte von einer Operation Abstand genommen werden (29).

Von Vock et al. (35) wurde der Wert der CT beim Bronchuskarzi- nom untersucht. Bezüglich Aus- dehnung, regionaler Lymphkno- ten- und Fernmetastasierung, konnten in 82 bis 97 Prozent richtige Diagnosen gestellt werden (35).

Allgemeine Diagnostik

Die in diese Gruppe einzuordnen- de Diagnostik umfaßt vorwiegend das Abdomen und das Becken zum Nachweis von Zysten, Ent- zündungen, Abszessen und Aneu- rysmen. Sie dient dem gezielten chirurgischen Eingriff oder der

Verlaufskontrolle, letztere vor allem bei der akuten Pankreatitis.

CT im Hals^-und Thoraxbereich Der Einsatz in der Schilddrüsen- diagnostik ist nicht zwingend er- forderlich, wenngleich das Aus-

Lassen sich bei einem Bronchial- karzinom regionale Lymphknoten abbilden, kann dann von einer Me- tastasierung gesprochen werden, wenn diese einen Durchmesser von mehr als 20 Millimeter haben.

Dennoch wird in der Regel bei Lymphknoten dieser Größe die hi- 30 Heft 39 vom 30. September 1983 80. Jahrgang DEUTSCHES ÄRZTEBLATT Ausgabe A

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Zur Fortbildung Aktuelle Medizin Computertomographie

Abbildung 4: Doppelkontrastbild des Magens — a) mit glattwandiger Impression an der kleinen Kurvatur, unklare Oberbauch- schmerzen verursachend. Diagnose: intramuraler Tumor — b) Sonographie des Abdomens mit Nachweis zahlreicher echoleerer Raumforderungen entsprechend zystischer Degeneration von Leber und Nieren — c) Computertomogramm ergibt das Bild der Zysten mit hypodensen Arealen einer Dichte zwischen 5 und 10 HE. Die hypodensen Areale in der Leber und in der linken Niere sind typischerweise glatt begrenzt. Die Impression der kleinen Kurvatur des Magens, der mit Kontrastmittel markiert ist, wird durch eine Leberzyste deutlich. Sonographie und Computertomographie erklären den Befund zweifelsfrei

Abbildung 5: a) Sonogramm des rechten Oberbauches. Große Gallenblase mit dahinter- gelegener echoleerer Raumforderung — b) Die echoleere Raumforderung ist eindeutig dem Pankreaskopf zuzuordnen. Es handelt sich um eineZyste, die das mit Kontrastmittel markierte Duodenum komprimiert. Große Gallenblase als Hinweis auf eine Abflußbehin- derung. Das Sonogramm ist beweisend für das Vorliegen der Zyste bzw. des Gallen- blasenhydrops. Die CT erlaubt die bessere topographische Zuordnung der Zyste

stologische Diagnose unerläßlich sein. Sind die Lymphknoten jedoch größer als 30 bis 50 Millime- ter, kann die Metastasierung als sicher gelten.

Bei einem bekannten kleinzelligen Bronchialkarzinom empfehlen Was et al. (38) die routinemäßige CT des Abdomens, da bei 24 von 65 Patienten intraabdominelle Me- tastasen nachgewiesen wurden.

Diese fanden sich u. a. 15mal in der Leber und 10mal in den Ne- bennieren (38).

Bei Tumoren der Thoraxwand werden in über 70 Prozent richtige Diagnosen gestellt (21). Ähnliches gilt für das Ösophaguskarzinom, 32 Heft 39 vom 30. September 1983 80. Jahrgang DEUTSCHES ÄRZTEBLATT Ausgabe A

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wenn Infiltrationen in das Media- stinum oder in die Trachea und reguläre Lymphknotenmetastasen vorhanden sind (6).

Der Einsatz der CT bei Vergröße- rung des Thymus erlaubt aufgrund der guten Abgrenzbarkeit beni- gner Thymome (Abbildung 2), im Gegensatz zum invasiven Wachs- tum der Thymuskarzinome, eine gute Differenzierung. Dies ist insbesondere dann möglich, wenn aufgrund der Dichtewerte das Fettgewebe nachgewiesen werden kann. Im Gegensatz zur CT ergibt die normale Thoraxaufnah- me in der Regel keinen genügen- den Anhalt für das Vorliegen einer Thymusvergrößeru ng (37).

CT im Bereich des Abdomens Die Einführung der CT hat die präoperative Diagnostik des Abdo-

Stadium N Sensitivität T3/T4 122 62%

Rezidiv 44 86%

bei Rektum- 54 Tumor im

Sigma-Ca Becken

N = 19

mens wesentlich verbessert, da pathologische Befunde exakt lokalisiert und aufgrund der Dichte- bestimmung und der Beurteilbar- keit des Wachstums weitestge- hend differenziert werden können.

Leber

Primäre Leberkarzinome, Metasta- sen und gutartige Tumoren kön- nen mit Hilfe der

ct

in einem hohen Prozentsatz nachgewiesen werden. Die Sensitivität wird im allgemeinen mit 90 Prozent angegeben, wenn die Raumforderung eine Größe von 10 Millimeter über- schreitet.

Voraussetzung für eine optimale diagnostische Aussage ist je nach Gerätetyp die langsame Kontrast- mittelinfusion, die Bolus-Injek- tionstechnik oder die dynamische CT (Angio- oder Serien-CT).

Spezifität Autor

89% Grabbe et al., 1982 89% Klose et al., 1982 Leber- Mayes et al., 1980 metastasen

N = 11 LK-parallel N=8

Tabelle_4: Computertomographie bei Rektum-Sigma-Karzinom

N Sensitivität Spezifität Autor

190 97,6% 100% Grabbeet al., 1982

96 92% 89% David et al., 1982

Tabelle 5: Computertomographie bei retroperitonealen Tumoren

....

CT bestätigt die Diagnose 52%

....

CT bestätigt die primäre Therapieplanung 43%

....

CT verbessert die Exaktheit der primären Therapieplanung 23%

....

CT gab Anlaß zum Wechsel der Therapieplanung 14%

Tabelle 6: Einfluß der CT auf die Therapieplanung; n = 623 (nach [40])

Rossi et al. (28) berichten über eine Untersuchungsserie mit 105 herdförmigen Leberbefunden, die nach wiederheiter Kontrastmittel- injektion mit schneller Untersu- chungstechnik nachgewiesen wurden. Eine korrekte Aussage wurde in 90 Prozent erzielt, wobei der kleinste Herd einen Durchmes- ser von 6 Millimeter aufwies (28).

Die Anreicherung der Leber erfolgt in zwei Stufen. Das Maximum der arteriellen Kontrastmittelzu- fuhr ist nach 15 bis 20 Sekunden mit 70 Hounsfield-Einheiten erreicht. Eine wesentlich stärkere Kontrastierung erfolgt nach weite- ren 20 Sekunden durch die Zufuhr des Kontrastmittels aus dem Pfort- adersystem mit bis zu 100 HE (28, 18). Die Serien-CT wird vor allem bei pathologischen Sonographie- Befunden bzw. bei nicht eindeutigen CT-Befunden eingesetzt. Ein primär hypodenser Herd ohne oder mit nur minimalem Enhance- ment läßt ein hepatozelluläres oder cholangiozelluläres Karzi- nom, ein primär hypodenser Herd mit kurzem massivem Enhance- ment eine fokale noduläre Hyper- plasie, und ein primär hypodenser Befund mit verzögertem positiven Enhancement und ringförmiger Verdichtung ein kavernöses Häm- angiom vermuten (1, 23).

Neben der Anwendung intravenös verabfolgter Kontrastmittel kann mit Hilfe der sogenannten Fenster- technik ein pathologischer Befund deutlich dargestellt werden. Dies ist dann möglich, wenn die Anzahl der Schwächungswerte erheblich verringert wird. Die im Beispiel der Abbildung 3 dargestellte Leberme- tastase bei Rektumkarzinom ist wesentlich besser abgebildet, wenn bei gleichem Fensterniveau die Fensterbreite statt 200 nur 75 Dichtewerte wiedergibt.

Der Verdacht auf das Vorliegen von Lebermetastasen ist eine häu- fige Indikation zur CT des Abdo- mens. Die Sensitivität wird mit 85 bis 96 Prozent, die Spezifität mit 86 bis 97 Prozent angegeben (Ta- belle 3). Vergleichbare Ergebnisse können mit der Sonographie er- 34 Heft 39 vom 30. September 1983 80. Jahrgang DEUTSCHES ARZTEBLATT Ausgabe A

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Abbildung 6: Computertomographie bei akuter Pankreatitis im Stadium Ilb mit Nekro- sen im Pankreaskörper (kleiner Pfeil) sowie Exsudation in die Umgebung der linken Nierenkapsel. Das Pankreas ist deutlich aufgelockert, vergrößert und unscharf begrenzt. Der retropankreatische Raum ist infiltriert

Zur Fortbildung Aktuelle Medizin Computertomographie

zielt werden, wenngleich bei Über- lagerungen durch Rippen oder In- testinum Fehlinterpretationen vor- kommen können (13).

Ein neues, fettlösliches Kontrast- mittel für die Leber- und Milzdia- gnostik mit einer Partikelgröße von 1 bis 5 das im retikuloendo- thelialen System gespeichert und in über 80 Prozent sehr rasch ab- gebaut wird, führt zu einer Steige- rung der Dichte der gesunden Le- ber um 30 bis 40 HE, so daß eine gute Abgrenzung zu nichtspei- chernden Arealen gegeben ist. Es darf gehofft werden, daß hiermit insbesondere der bessere Meta- stasennachweis eine aggressivere chirurgische Therapie zuläßt (10).

Der Nachweis von Leberzysten wie auch aller flüssigkeitsgefüllten Räume ist ab 10 Millimeter Durch- messer problemlos. Die scharf begrenzten, hypodensen Areale haben, abhängig vom Eiweißgehalt, Flüssigkeitsdichtewerte um 10 HE (Abbildung 4).

Pankreas

Die Computertomographie wird bei Verdacht auf das Vorliegen eines Karzinoms, von Zysten oder bei der Pankreatitis angewandt.

Indikationen sind entweder gürtel- förmige Rückenschmerzen mit Gewichtsverlust, entsprechende Laborparameter mit oder ohne Ik- terus, Kompressionserscheinun- gen bei Zysten oder die typische Klinik der akuten Pankreatitis. Die Diagnose des Karzinoms beruht auf folgenden Kriterien: herdför- mige oder diffuse Vergrößerung des Organs, Verringerung der Dichte (bei etwa 50 Prozent aller Karzinome), Erweiterung des Pan- kreasganges (35 Prozent), Erwei- terung des Gallenganges bei Sitz des Tumors im Pankreaskopf und Infiltration des retro-pankreati- schen Raumes. In einem hohen Prozentsatz werden Lebermeta- stasen und der Verschluß der V.

lienalis nachgewiesen. Invasives Wachstum in angrenzende Orga- ne wie Magen, Kolon, Milz und

Abbildung 7: a) CT des Beckens mit Fen- sterniveau von 30 und Fensterbreite von 150 Dichtewerten. Bei Zu- stand nach Exstirpa- tion eines Rektumkar- zinoms ist eine Weichteilverdichtung im Becken rechts er- kennbar, die einem Rezidiv entsprach — b) Aufnahme des Bek- kens zur Darstellung des Skeletts (Fenster-

niveau 200, Fenster- breite 500 Dichtewer- te). Man erkennt die Destruktion des Kno- chens rechts deutlich

Niere ist möglich. In einer Sam- melstatistik über 234 Karzinome wird eine korrekte Diagnose in 90 Prozent der Untersuchungen angegeben (11).

Typische Kriterien sind bei Pan- kreaszysten nachweisbar. Die glatt begrenzte hypodense Raumforde- rung mit Dichtewerten um 10 HE färbt sich nach Kontrastmittelgabe Ausgabe A DEUTSCHES ÄRZTEBLATT 80. Jahrgang Heft 39 vom 30. September 1983 37

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Zur Fortbildung Aktuelle Medizin Computertomographie

nicht an. Empfehlenswert ist, das Duodenum und den übrigen Dünndarm mit niedrigprozentiger Kontrastmittellösung zu füllen (Abbildung 5).

Besondere Bedeutung hat der Ein- satz der CT für die Verlaufskon- trolle der akuten Pankreatitis, da Klinik und Laborparameter für die Beurteilung der Prognose nicht immer ausreichen. Retroperito- neale Exsudation, interperitoneale Spiegelbildungen und der Nach- weis von Aszites können bei der akuten hämorrhagisch-nekrotisierenden Pankreatitis, die mit einer Letalität zwischen 40 und 70 Pro- zent belastet ist, zu entsprechen- den therapeutischen Maßnahmen Anlaß geben (15). Mit Hilfe der An- gio-CT kann vor allem im Stadium II, der mittelschweren partiell nekrotisierenden Pankreatitis, zwi-

schen durchbluteten und nicht- durchbluteten hypodensen Area- len unterschieden werden (25). Im Stadium I ist das Pankreas unauf- fällig oder nur gering vergrößert mit 88prozentiger Übereinstim- mung von Klinik und CT-Befund, im Stadium II sind eine Volumen- zunahme, Strukturauflockerung und vorwiegend linksseitiges re- troperitoneales Ödem mit annä- hernd 100prozentiger Überein- stimmung mit der Klinik nachweisbar (Abbildung 6), was ebenso für das Stadium III mit Nekrosestra- ßen, vorwiegend nach rechts ver- laufend, zutrifft.

Es darf jedoch nicht außer acht gelassen werden, daß der CT-Be- fund mit dem klinischen Schwere- grad bei der akuten Pankreatitis dann differieren kann, wenn eine Infektion vorliegt.

Milz

Der Wert der CT bei malignen Er- krankungen der Milz ist begrenzt, da auch bei normal großer Milz maligne Veränderungen vorliegen können und umgekehrt die ver- größerte Milz nicht beweisend für einen krankhaften Befund, zum Beispiel bei Morbus Hodgkin, ist.

Auch die Kontrastmittel-Injektion ist nicht sehr hilfreich. Sowohl in der gesunden, als auch in der er- krankten Milz, ist die inhomogene Kontrastierung keine Besonder- heit (14).

Rektum- und Sigmakarzinom Die Computertomographie hat große Bedeutung für den Nach- weis eines Karzinomrezidivs nach

Abbildung 8: Nebennierenadenom — a) Selektive Phlebographie mit Darstellung der vergrößerten Nebenniere — b) und c) Mit Weichteilfenster, Abbildung des glatt begrenzten Nebennierentumors

38 Heft 39 vom 30. September 1983 80. Jahrgang DEUTSCHES ÄRZTEBLATT Ausgabe A

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abdominoperinealer Rektumex- stirpation. Dies ist jedoch nicht der Fall, wenn eine anteriore Rek- tumresektion erfolgt ist (3). Die CT wird zur Stadieneinteilung, Thera- pieplanung und Verlaufsbeurtei- lung eingesetzt (Tabelle 4).

Grabbe et al. (15) fanden eine en- ge Korrelation zwischen CEA-Wert und CT -Befund.

ln Abhängigkeit von der Sorgfalt der Untersuchung mit Kontrastie- runQ des gesamten Gastrointestin- altraktes beträgt die Sensitivität unter Berücksichtigung eines Krankengutes von 312 Patienten 89 Prozent (16).

Klose et al. (20) empfehlen, die CT in das Nachsorgeuntersuchungs- programm einzubeziehen. Bei 44 Patienten mit einem lokalen Rek- tumkarzinom-Rezidiv war der kli- nische Befund in 95.4 Prozent, der CEA-Wert in 91,8 Prozent und die CT-Diagnose in 88 Prozent richtig.

Die Leitsymptome der CT sind die weichteildichte Raumforderung und als spätes Zeichen die knö- cherne Destruktion (Abbildung 7).

Auch für den Nachweis intraperi- tonealer Metastasen wird die CT zunehmend eingesetzt, dies vor allem auch in Verbindung mit der Sonographie, um kleinste Aszites- Mengen sicher nachweisen zu können (22).

Angiographie

....

geplant, davon

durchgeführt nicht durchgeführt vermieden, %

....

nicht geplant, davon

durchgeführt nicht durchgeführt veranlaßt, %

Retroperitoneum

Von ganz besonderem Vorteil ist die CT für die Diagnostik des Re- troperitonealraumes. Während mit der konventionellen, sehr aufwen- digen invasiven Diagnostik nur et-

wa 60 Prozent positive Befunde erhoben werden konnten (12), wird mit der CT eine hohe Sensiti- vität und Spezifität erreicht (Tabel- le 5). Die Tumorzuordnung und -Iokaiisation wird in über 90 Pro- zent und die Tumorart in 65 Pro-

Abbildung 9: Computertomographie des Beckens bei Rundzellsarkom-a) Meßwerte des Längs- und Querdurchmessers des Tumors- b) Dichtemessungen ergeben HE zwischen 25 und 41 als Hinweis auf die Weichteildichte ohne wesentliche Fettgewebs- ader Flüssigkeitsanteile

Ikterus Skelett Retro- Leber Pankreas Summe periton .

6 13 21 10 26 76

0 2 3 2 6 13

6 11 18 8 20 63

100 85 86 80 77 83

32 43 61 64 159 359

1 1 3 1 6 12

31 42 58 63 153 347

3 2 5 2 4 3

Tabelle 7: Emfluß der Computertomographie auf die Angiographierate (nach (40])

(11)

Zur ortbildung Aktuelle Medizin.

Computertomographie

Abbildung 10: Röntgenzielaufnahme und CT bei Ewingsarkom — a) Im Röntgenbild deutliche Verdichtung der Knochenstruktur mit feinsten spikula-ähnlichen Konturen- unregelmäßigkeiten — b) und c) CT-Bilder des Beckens in Weichteiltechnik: Zunahme der Knochendichte des rechten Schambeinastes und eine erhebliche Infiltration der Umgebung des Knochens im Bereich des M. pectineus, des M. obturatorius externus sowie des M. adductor longus. Weiterhin Verdichtung an der rechten Beckenwand in Höhe des Acetabulum bei Verdacht auf Infiltration des M. obturatorius internus

zent der Patienten erkannt (17).

Mit Hilfe der Dichtemessung wer- den insbesondere Fettgewebe und frische Blutungen differenziert.

Die Aorta und die V. cava können beurteilt werden, so daß auch un- ter Berücksichtigung der Sono- graphie die Anzahl der Gefäß- darstellungen reduziert werden konnte. Gleiches gilt für die Angio- graphie der Nebennieren. 90 bis 95 Prozent der Nebennierentumo- ren werden mit Hilfe der CT nach- gewiesen, und nicht selten werden symptomfreie Tumoren zufällig entdeckt (26) (Abbildung 8).

Becken

Der Vorteil der CT gegenüber der konventionellen Diagnostik bei Beckenverletzungen gilt gleicher- maßen für den Nachweis von Ab- szessen, Tumoren oder Tumorre- zidiven der Weichteile und des Skeletts. Die Möglichkeit zur Beur- teilung der Lokalisation von Tumoren, ihrer Ausdehnung und Begrenzung und etwaiger Infiltra- tionen und die Dichtemessungen für die Artdiagnose lassen alle sonstigen radiologischen Verfah- ren, einschließlich der Angiogra- phie, selten zur Anwendung kom- men (Abbildung 9).

Am Beispiel eines Ewingsarkoms des rechten Schambein-Astes wird der Vorteil der CT gegenüber der normalen Röntgenaufnahme deutlich. Die Beurteilbarkeit der Knochendichte und der Weichteil- infiltration erlauben eine bestmög- liche Therapieplanung (Abbildung 10). An dem Beispiel eines malignen Tumors in der Sakralhöhle wird jedoch demonstriert, daß das CT-Bild allein für die Diagnose nicht immer ausreicht (Abbildung 11). Unterbleibt die Kontrastierung des Gastrointestinaltraktes und gegebenenfalls der Harnblase und ist der untersuchende Arzt über den klinischen Befund nicht infor- miert, kann es zu Fehlinterpreta- tionen kommen und ein Tumor kann als zum Intestinum gehörig bzw. Darm als Raumforderung angesehen werden.

42 Heft 39 vom 30. September 1983 80. Jahrgang DEUTSCHES ÄRZTEBLATT Ausgabe A

(12)

Einfluß der CT in der Chirurgie Aus sorgfältigen Studien von Wit- tenberg et al. (40) ist der Einfluß der CT auf die Therapieplanung (Tabelle 6), auf die Angiographie- rate (Tabelle 7) und auf die Ände- rung der operativen Behandlung ersichtlich (Tabelle 8). Diese aus dem Jahre 1980 stammenden Zah- len spiegeln die allgemeine Ent- wicklung in der radiologischen Diagnostik wider, wie z. B. in der Neuroradiologie mit erheblicher Reduktion der Zahl der Angiogra- phien, Enzephalagraphien und Myelographien und wie auch in der Verkürzung des Krankenhaus- aufenthaltes und der Verringerung der Kosten (9). Die Strahlenexpo- sition entspricht derjenigen ande- rer röntgenologischer Verfahren, und der Strahlenschutz ist leicht zu lösen (32). Der klinisch tätige Chirurg kann auf die computerto- mographische Diagnostik kaum noch verzichten. Dies um so weni- ger, wenn er sich mit der onkologi- schen Chirurgie befaßt.

Der Bedarf an CT-Geräten ist aus der Zunahme der Installationen ersichtlich. Waren noch 1979 in der Bundesrepublik Deutschland nur 220 CT-Geräte in Betrieb, entsprechend einem Gerät für 279 000 Einwohner, so sind es derzeit 323, so daß für 190 000 Einwohner ein CT-Arbeitsplatz zur Verfügung steht. 100 Projekte befinden sich in der Planung, von denen 25 Pro- zent Ersatzbeschaffungen sind.

ln absehbarer Zeit (1 0 Jahre) dürf- te keine andere Methode den Ein- satz der Computertomographie in der klinischen Anwendung beein- trächtigen.

Literatur beim Sonderdruck (über den Verfasser)

Anschrift des Verfassers:

Professor Dr. med. Paul Gerhardt Chirurgische Universitätsklinik der Universität Haideiberg Abteilung für Röntgendiagnostik Im Neuenheimer Feld 110

Zur Fortbil rmg Aktuelle Medizin Computertomographie

Abbildung 11: Computertomographie des Beckens bei malignem pleomorphem fibrö- sem Histiozytom - a) Weichteildichte Verschattung in der Sakralhöhle wurde vom Erstuntersucher nicht als Tumor interpretiert, sondern als Rektums angesehen - b) Eine später durchgeführte Untersuchung mit Füllung des Rektums und der Harnblase mit positivem Kontrastmittel ergibt den eindeutigen Nachweis der Raumforderung

Operationen Zahl der

Patienten(%)

....

Operation geplant, davon 290

richtig vermieden 56 (19)

nicht richtig vermieden 0

....

Operation nicht geplant, davon 331

richtig durchgeführt 8 (2)

nicht richtig durchgeführt 4 (1)

....

Total 621

6900 Haideiberg Tabelle 8: Einfluß der CT auf OP (nach [40])