Archiv "Lungenkarzinom – aktuelle Diagnostik und Therapie" (04.12.2009)

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Lungenkarzinom –

aktuelle Diagnostik und Therapie

Stefan Hammerschmidt, Hubert Wirtz

ZUSAMMENFASSUNG

Hintergrund: In den zurückliegenden zehn Jahren hat es in der Therapie des Lungenkarzinoms zahlreiche Fortschritte gegeben, wie zum Beispiel die adjuvante Chemotherapie, die Targettherapie und die zunehmend individualisierte Therapie. Das Lungenkarzinom ist jedoch weiterhin die häufigste Todesursache von Krebserkrankungen und bleibt ein wichtiges medizinisches, wissenschaftliches und ge- sellschaftspolitisches Thema.

Methode: Auswertung nationaler und internationaler Emp- fehlungen sowie eine selektive Literaturrecherche.

Ergebnisse: Wichtigster Auslöser des Lungenkarzinoms ist das Zigarettenrauchen. Aufgrund des biologischen Verhal- tens ist vor allem die Einteilung in kleinzellige und nicht kleinzellige Lungenkarzinome zweckmäßig. Wann immer möglich, sollte die Diagnostik die Erkrankung feingeweb- lich sichern, die Ausbreitung detailliert beschreiben (internationale TNM-Klassifikation/Stadieneinteilung) und den funktionellen Zustand des Patienten mit Blick auf die The- rapie charakterisieren. Bei den nicht kleinzelligen Lungen- karzinomen kann eine kurative operative Therapieoption bis zum Stadium IIIA bestehen, das Stadium IIIB ist die Do- mäne der Radiochemotherapie. Das kleinzellige Lungen- karzinom wird in seltenen Fällen kurativ operiert (T1N0, T2N0, das heißt Stadium IA und IB); sofern es sich auf eine Thoraxhälfte beschränkt, ist eine Radiochemotherapie indiziert. Bei beiden Formen des Lungenkarzinoms ist im Falle von Fernmetastasierung oder malignem Erguss eine palliative, platinbasierte Chemotherapie indiziert.

Schlüsselwörter: Lungenkarzinom, Diagnostik, Therapie, Tar- gettherapie, Zigarettenrauchen

Zitierweise: Dtsch Arztebl Int 2009; 106(49): 809–20 DOI: 10.3238/arztebl.2009.0809

D

as Lungenkarzinom ist der bei weitem häufigste von der Lunge ausgehende, maligne Tumor. Die vier großen histologischen Typen des Lungenkarzi- noms sind:

●

Plattenepithelkarzinom (30 bis 40 %)

●

Adenokarzinom (25 bis 30 %)

●

großzelliges Karzinom (weniger als 10 %) und

●

kleinzelliges Karzinom (15 bis 20 % der Lungen- karzinome).

Innerhalb dieser vier Typen werden zahlreiche Sub- typen unterschieden (1). Erwähnenswert ist das bron- choalveoläre Karzinom (synonym Alveolarzellkarzi- nom), ein seltener Subtyp der Adenokarzinome, das die Alveolen auskleidend wächst. Lungenkarzinome kön- nen anhand verschiedener Kriterien eingeteilt werden.

Nach dem biologischen Verhalten und den Konsequen- zen für Therapie und Prognose werden histologisch kleinzellige Lungenkarzinome (15 bis 20 %) von nicht kleinzelligen Lungenkarzinomen unterschieden.

Aufgrund der Wirksamkeit spezieller Therapien ist bei den nicht kleinzelligen Lungenkarzinomen eine Un- terscheidung von Plattenepithelkarzinomen und Nicht- Plattenepithelkarzinomen und die Charakterisierung anhand von molekularpathologischen Befunden sinnvoll.

Mehr als 30 Prozent der Lungenkarzinome weisen An- teile verschiedener histologischer Typen auf (1).

Lernziele für den Leser sind:

●

Die Vorgehensweise bei der diagnostischen Ab- klärung des Lungenkarzinoms zu verinnerlichen.

●

Einen Überblick über die Prinzipien der stadien- abhängigen Therapie zu erlangen.

Die Arbeit beruht auf der Auswertung nationaler und internationaler Empfehlungen sowie auf einer selekti- ven Literaturrecherche.

Epidemiologie, Ätiologie und Pathogenese Das Lungenkarzinom liegt in Deutschland in der Häu- figkeit der Neuerkrankungen bei Männern und bei Frau- en an dritter Stelle (2). Die Inzidenz in Deutschland liegt

Abteilung Pneumologie, Department für Innere Medizin, Neurologie und Dermatologie, Universitätsklinik Leipzig: Prof. Dr. med. Wirtz, Prof. Dr. med.

Hammerschmidt

Punkte 3

cme

Teilnahme nur im Internet möglich:

aerzteblatt.de/cme

Grobe histologische Einteilung

Aufgrund des biologischen Verhaltens ist die Un-

terscheidung kleinzelliger von nicht kleinzelligen

Lungenkarzinomen zweckmäßig.

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für Männer bei 65 und für Frauen bei 21/100 000/Jahr.

Die Inzidenz ist in der Altersgruppe zwischen 75 und 80 Jahren am höchsten (2). Gleichzeitig ist das Lungenkar- zinom weltweit und auch in Deutschland der häufigste zum Tode führende Tumor bei Männern und in diesem Punkt in Deutschland an dritter Stelle bei den Frauen.

Während bei den Männern die Zahlen konstant oder leicht rückläufig sind, ist bei den Frauen eine Zunahme zu konstatieren. Inzidenz und Sterblichkeit reflektieren den etwa 20 Jahre zurückliegenden Zigarettenkonsum einer Population (3) (Grafik).

In der Entstehung des Lungenkrebses kommt exoge- nen Noxen, vor allem dem inhalativen Zigarettenrau- chen, die entscheidende Bedeutung zu. Etwa 90 Prozent der Lungenkarzinome sind darauf zurückzuführen (3).

Das Risiko, am Lungenkarzinom zu erkranken, reduziert sich nach dem Einstellen des Rauchens im Verlaufe der Zeit. Daneben ist die berufliche Exposition gegenüber Asbest, polyzyklischen Kohlenwasserstoffen (in Ruß und Teer), Chromaten, Arsen und Nickel ätiologisch rele- vant. Radon als gasförmiges, radioaktives Uranzerfalls- produkt verursacht eine regional unterschiedliche natürli- che Strahlenbelastung wie auch der Uranbergbau. Beides kann lokal eine Häufung von Lungenkarzinomen verur- sachen (3). Es wird geschätzt, dass zwischen 9 und 15 Prozent der Lungenkarzinome von anderen Ursachen als dem Zigarettenrauchen hervorgerufen werden (3). Die Karzinogenese eines Lungenkarzinoms erstreckt sich wahrscheinlich über Jahre bis Jahrzehnte. In diesem Zeit- raum akquirieren die betroffenen Zellen zahlreiche Ver- änderungen auf molekularer Ebene, die schließlich zu einem invasiv wachsenden Lungenkarzinom führen.

Symptomatik/Klinik

Die Mehrheit der Patienten mit einem Lungenkarzinom hat zum Zeitpunkt der Diagnosestellung Symptome. Al- lerdings gibt es keine spezifischen Frühsymptome. Die Symptomatik des Lungenkarzinoms (Kasten) kann vom endobronchialen Wachstum, von der Ausbreitung im Tho- rax oder durch eine Fernmetastasierung bestimmt sein.

Daneben können systemische Zeichen einer konsumieren- den Erkrankung und gelegentlich auch die Symptome eines paraneoplastischen Syndroms vorgefunden werden.

Diagnostik

Die Diagnostik muss das Lungenkarzinom histologisch sichern, klären, wieweit der Tumor sich ausgebreitet hat (Staging) und den funktionellen Zustand des Patien- ten in Hinblick auf die in Frage kommende Therapie

Rauchen als Ursache des Lungenkarzinoms

Dem Zigarettenrauchen kommt die mit Abstand größte Bedeutung in der Entstehung von Lungen- karzinomen zu.

Frühsymptome

Für das Lungenkarzinom existieren kaum Früh- symptome, sodass die Diagnose sehr häufig erst in einem fortgeschrittenen Stadium gestellt wird.

GRAFIK

Inzidenz und Mortalität. Dargestellt ist der zeitliche Verlauf der altersstandardisierten Inzi- denz (blau) und Mortalität (grün), links für Männer und rechts für Frauen, in Deutschland in den Jahren 1980 bis 2004 (Fälle bzw. Tote/100 000) (2). Mit freundlicher Genehmigung des Robert-Koch-Instituts.

KASTEN

Symptome und Befunde des Lungenkarzinoms und Häufigkeitsverteilung wichtiger Symptome*

¹

Symptome und Befunde durch endobronchiales Wachstum

Husten (8–75 %), Hämoptysen (6–35 %), Schmerz, Giemen (0–2 %), poststeno- tische Pneumonien, Dyspnoe (3–60 %), Stridor (0–2 %)

Symptome und Befunde durch die Ausbreitung im Thorax

Thoraxschmerz (20–49 %), Heiserkeit, obere Einflussstauung, Hornersche Trias, Pleuraerguss, Perikarderguss, Dysphagie, hochstehendes Zwerchfell

Systemische Zeichen der Tumorerkrankung

Gewichtsverlust (0–68 %), Nachtschweiß, Abgeschlagenheit, Fieber (0–20 %) Symptome und Befunde durch Fernmetastasierung

Knochenschmerzen (6–25 %), Kopfschmerzen, neurologische oder psychiatri- sche Auffälligkeiten, Querschnittslähmung, Hepatomegalie, pathologische Fraktu- ren

Symptome durch paraneoplastische Syndrome

Cushing-Syndrom, Syndrom der inadäquten ADH-Freisetzung, Lambert-Eaton- Syndrom, Pierre-Marie-Bamberger-Syndrom u.a.

*¹ Häufigkeitsangaben nach [11]

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charakterisieren. Das Ausmaß der Diagnostik wird sich dabei immer an der Gesamtsituation des Patienten und der zu erreichenden Prognose orientieren müssen. So wird man beispielsweise bei einem Patienten mit zwei- felsfreier, ausgedehnter Fernmetastasierung sicher keine aufwendige invasive Diagnostik für ein subtiles N-Staging vornehmen. Vor allem beim nicht kleinzelligen Lungenkarzinom hängen entscheidende Aspekte der Therapie von einem exakten Staging und von einer genauen Erhebung des funktionellen Zustandes ab. Die Abschnitte zur Ausbreitungsdiagnostik und zur funktionellen Diagnostik beziehen sich daher auf das nicht kleinzellige Lungenkarzinom.

Histologische Sicherung

Für die Therapie des Lungenkarzinoms ist vor allem die Unterscheidung zwischen nicht kleinzelligem Lun- genkarzinom und kleinzelligem Lungenkarzinom be- deutsam. Die Differenzierung verschiedener nicht kleinzelliger Lungenkarzinome gewinnt zunehmend an Bedeutung, etwa was Zulassung und Wirksamkeit einzelner Chemotherapeutika und Targettherapien anbe- langt. Deshalb wird eine histologische Sicherung in allen Fällen angestrebt. In Situationen, in denen eine His- tologie nicht mit einem angemessenen Aufwand ge- wonnen werden kann, ist eine eindeutige Zytologie adäquat. Die Bronchoskopie erlaubt die Sicherung des Primums mit einer Sensititvität von 0,88 für zentrale und von 0,78 für periphere Tumoren (4) und kann In- formationen zum T-Staging und Zytologien zum N-Sta- ging liefern. Daneben können transthorakale Punktio- nen, gesteuert durch Ultraschall, Durchleuchtung oder Computertomografie erforderlich sein. Nur ausnahms- weise werden auch endobronchialer oder ösophagealer Ultraschall zur Sicherung der Diagnose erforderlich sein; sie können jedoch zum Staging der mediastinalen Lymphknoten wertvoll sein. Sofern mit angemessenem Risiko möglich, sollte einer Gewinnung der Histologie aus dem Lungenbefund der Vorrang vor einer Siche- rung aus einer Metastase gegeben werden.

Ausbreitungsdiagnostik

Für nicht kleinzellige und kleinzellige Lungenkarzino- me wird die internationale Stadieneinteilung angewen- det (Tabellen 1 und 2) (5, 6). Beim kleinzelligen Lun- genkarzinom wird darüber hinaus zwischen „limited disease“ (Erkrankung auf einen Hemithorax be- schränkt) und „extended disease“ (Ausbreitung, die einen Hemithorax überschreitet) unterschieden (7).

T-Deskriptor: Zur Evaluation des T-Deskriptors kommt der Computertomografie mit Kontrastmittel die zentrale Bedeutung zu. In wenigen Situationen kann eine Magnetresonanztomografie weitergehende Informationen bezüglich der Infiltration thorakaler Strukturen liefern (8). Beim Pancoasttumor ist die Magnetresonanztomografie zur Beurteilung der Infil- tration des Gefäß-Nervenstranges, und zur Planung operativer Maßnahmen unbedingt erforderlich.

N-Deskriptor: Die Durchführung der thorakalen Kontrastmittel-Computertomografie liefert für das Staging der mediastinalen Lymphknoten Sensitivitäten zwischen 51 Prozent und 64 Prozent und Spezifitäten zwischen 74 Prozent und 86 Prozent (8) und ist somit als alleiniges Verfahren zur Beurteilung des Mediasti- nums bei Patienten ohne Fernmetastasierung nicht ausreichend. Das genaueste nicht invasive Verfahren zum mediastinalen N-Staging ist die Positronen-Emis- sions-Tomografie (PET) oder PET-Computertomogra- fie (PET-CT). Mit einer Sensitivität von 74 Prozent und einer Spezifität von 85 Prozent (8) ist sie jedoch auch keinesfalls perfekt. Liegt ein vergrößerter Lymphknoten vor (größer als 1 cm) steigt die Sensiti- vität von PET/PET-CT auf 100 Prozent bei einer Spe- zifität von 78 Prozent (9). PET-positive mediastinale Lymphknoten werden – bei kurativem, Therapieansatz – bioptisch abgeklärt. Dafür stehen, je nach Lymph- knotenstation zum Beispiel Mediastinoskopie (ein- schließlich videoassistierter mediastinale Lymphaden- ektomie), endobronchialer und ösophagealer Ultra- schall und transbronchiale Nadelaspiration (TBNA) zur Verfügung (10). Mit der Positronen-Emissions-To- mografie und der PET-Computertomografie (PET, PET-CT) können die Ziele bioptischer Sicherung für das mediastinale Lymphknotenstaging genau identifi- ziert werden.

M-Deskriptor: Fernmetastasen stehen im Allge- meinen einer kurativ intendierten Therapie entgegen.

Die häufigsten Lokalisationen von Fernmetastasen sind Gehirn, Leber, Skelett, Lunge und Nebenniere.

Zur Detektion von Fernmetastasen empfehlen sich:

●

kranielle Computertomografie oder Magnetreso- nanztomografie mit Kontrastmittel

●

Skelettszintigrafie

●

Sonografie

●

Computertomografie oder Magnetresonanztomo- grafie der Leber und der Nebennieren sowie

●

PET, PET-CT

Diagnostik

Die Abklärung eines Lungenkarzinoms umfasst histologische Sicherung, Ausbreitungsdiagnostik und funktionelle Charakterisierung des Patienten.

Ausbreitungsdiagnostik

Die Ausbreitungsdiagnostik erfolgt nach der inter-

national üblichen Stadieneinteilung.

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TABELLE 1

TNM-Klassifikation des Lungenkarzinoms nach der 6. Edition (5, 6) und Vorschlag für die 7. Edition (25)

*¹ Ein sich oberflächlich ausbreitender Tumor jeglicher Größe, dessen Infiltration auf die Bronchialwand begrenzt ist, wird stets als T1 klassifiziert.

*2 Bei Patienten mit Lungenkarzinom sind Pleura- und Perikardergüsse zumeist durch den Tumor bedingt. Bei wenigen Patienten jedoch: a) sind multiple zytologische Untersuchungen negativ in Bezug auf das Vorliegen von Tumorzellen b) ist der Erguss nicht hämorrhagisch und c) ist er kein Exsudat. Wenn diese Elemente gegeben sind und auch die klinische Abwägung ergibt, dass der Erguss nicht durch das Lungenkarzinom bedingt ist, dann sollte der Erguss als Staging-Kriterium nicht berücksichtigt werden.

T

N

M

6. Edition TX

T0 Tis T1

T2

T3

T4

NX N0 N1

N2 N3

MX M0 M1

Primärtumor kann nicht beurteilt werden oder Nachweis maligner Zellen in Sputum oder bronchialer Spülflüssigkeit, aber keine Dar - stellung des Tumors in Bildgebung oder Bronchoskopie kein Anhalt für Primärtumor

Carcinoma in situ

Tumor ≤ 3 cm in seiner größten Ausdehnung, umgeben von Lun- gengewebe oder viszeraler Pleura ohne bronchoskopischen Nach- weis einer Infiltration proximal eines Lappenbronchus (das heißt, die Hauptbronchien sind frei)*¹

Tumor > 3 cm oder Tumor mit einem der folgenden Merkmale:

– Infiltration des Hauptbronchus, ≥ 2 cm distal Hauptcarina – Infiltration der viszeralen Pleura

– Assoziation mit Atelektase oder obstruktiver Pneumonie, die bis zum Hilus reicht, aber nicht die gesamte Lunge betrifft

Tumor jeglicher Größe mit direkter Infiltration einer der folgenden Strukturen:

– Brustwand (inklusive Sulcus superior-Tumoren) – Zwerchfell

– N. phrenicus – mediastinale Pleura – parietales Perikard

oder Tumor im Hauptbronchus < 2 cm distal der Hauptcarina, ohne Beteiligung der Hauptcarina oder Assoziation mit einer Atelektase oder obstruktiven Pneumonie der gesamten Lunge

Tumor jeglicher Größe, der eine der folgenden Strukturen infiltriert:

– Mediastinum – Herz – große Gefäße – Trachea

– N. laryngeus recurrens – Ösophagus – Wirbelkörper – Hauptcarina

oder separater Tumorknoten im gleichen Lappen oder Tumor mit malignem Pleura-*² oder Perikarderguss

regionäre Lymphknoten können nicht beurteilt werden keine regionären Lymphknotenmetastasen

Metastase(n) in den ipsilateralen peribronchialen und/oder ipsilateralen hilären Lymphknoten und intraplumonalen Lymphknoten inklusive eines Befalls durch direkte Ausbreitung des Primums Metastase(n) in den ipsilateralen mediastinalen und/oder subcarina- len Lymphknoten

Metastase(n) in den kontralateralen mediastinalen, kontralateralen hilären, ipsilateralen oder kontralateralen Skalenus- oder supraklavi- kulären Lymphknoten

Fernmetastasen können nicht beurteilt werden keine Fernmetastasen

Fernmetastasen inklusive von separaten Tumorknoten in einem anderen Lungenlappen

Vorschlag für die 7. Edition TX

T0 Tis T1

T1a T1b T2

T2a T2b T3

T4

NX N0 N1

N2 N3

MX M0 M1 M1a M1b

Primärtumor kann nicht beurteilt werden oder Nachweis maligner Zellen in Sputum oder bronchialer Spülfüssigkeit, aber keine Dar- stellung des Tumors in Bildgebung oder Bronchoskopie kein Anhalt für Primärtumor

Carcinoma in situ

Tumor ≤ 3 cm in seiner größten Ausdehnung, umgeben von Lun- gengewebe oder viszeraler Pleura ohne bronchoskopischen Nach- weis einer Infiltration proximal eines Lappenbronchus (das heißt, die Hauptbronchien sind frei)*¹

Tumor ≤ 2 cm in seiner größten Ausdehnung Tumor > 2 aber ≤ 3 cm in seiner größten Ausdehnung

Tumor > 3 aber ≤ 7 cm oder Tumor mit einem der folgenden Merk- male:

– Infiltration des Hauptbronchus, 2 cm distal Hauptcarina – Infiltration der viszeralen Pleura

Assoziation mit Atelektase oder obstruktiver Pneumonie, die bis zum Hilus reicht, aber nicht die gesamte Lunge betrifft Tumor > 3 aber ≤ 5 cm in seiner größten Ausdehnung Tumor > 5 aber ≤ 7 cm in seiner größten Ausdehnung Tumor > 7 cm oder Tumor mit direkter Infiltration einer der folgenden Strukturen:

– Brustwand (inklusive Sulcus superior-Tumoren) – Zwerchfell

– N. phrenicus – mediastinale Pleura – parietales Perikard

oder Tumor im Hauptbronchus < 2 cm distal der Hauptcarina ohne Beteiligung der Hauptcarina oder Assoziation mit einer Atelektase oder obstruktiven Pneumonie der gesamten Lunge oder separate(r) Tumorknoten im gleichen Lappen

Tumor jeglicher Größe, der eine der folgenden Strukturen infiltriert:

– Mediastinum – Herz – große Gefäße – Trachea

– N. laryngeus recurrens – Ösophagus – Wirbelkörper – Hauptcarina

– oder separate(r) Tumorknoten in einem anderen ipsilateralen Lappen

regionäre Lymphknoten können nicht beurteilt werden keine regionären Lymphknotenmetastasen

Metastase(n) in den ipsilateralen peribronchialen und/oder ipsilateralen hilären Lymphknoten und intraplumonalen Lymphknoten inklusive eines Befalls durch direkte Ausbreitung des Primums Metastase(n) in den ipsilateralen mediastinalen und/oder subcarina- len Lymphknoten

Metastase(n) in den kontralateralen mediastinalen, kontralateralen hilären, ipsilateralen oder kontralateralen Skalenus- oder suprakla - vikulären Lymphknoten

Fernmetastasen können nicht beurteilt werden keine Fernmetastasen

Fernmetastasen

separate(r) Tumorknoten in einem kontralateralen Lappen; Tumor mit pleuralen Knoten oder malignem Pleura-² (oder Perikard-) erguss Fernmetastasen

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Anamnestische Angaben, klinische Untersuchungsbe- funde und Laborbefunde können bereits wichtige Hin- weise liefern, ob Fernmetastasen vorliegen und den Weg für die weitere Diagnostik weisen (e1). Vor allem bei Patienten, bei denen der Tumor in N2- odr N3-Si- tuationen diagnostiziert wurde, muss vermehrt mit asymptomatischen Fernmetastasen gerechnet werden.

Im Allgemeinen wird auf eine potenziell kurative Therapie nur verzichtet, wenn die Fernmetastasierung bioptisch gesichert ist oder als klinisch und radiolo- gisch sicher gelten kann.

PET und PET-CT beim Staging des nicht klein- zelligen Lungenkarzinoms: Der Untersuchung mithil- fe des PET/PET-CT kommt eine zentrale Bedeutung für das Staging des Tumors zu. Der Ausschluss einer Fern- metastasierung durch einen negativen Befund kann weitere Diagnostik ersparen, die Detektion metastasen- suspekter Strukturen kann weitere Diagnostik rasch und zielgerichtet voranbringen. Bei Patienten im klinischen Stadium IB bis IIIB, bei denen eine kurative The- rapie angestrebt wird, sollte eine Untersuchung mithilfe des PET/PET-CT (sofern vorhanden) für das mediastinale N- und für das M-Staging durchgeführt werden, im Stadium IA sollte diese Untersuchung erwogen werden (8).

Funktionelle Diagnostik

Die initiale Beurteilung der Lungenfunktion erfolgt mit Blick auf das Risiko der vorgesehenen therapeutischen Maßnahme und auf die zu erzielende Lebensqualität.

Daneben werden kardiovaskuläre Komorbiditäten ebenso wie schwere Funktionseinschränkungen von Leber und Nieren in Betracht gezogen. Für die Abschätzung der funktionellen Operabilität liegen detaillierte Emp- fehlungen vor (12). So kann ein Patient mit einem Wert des forcierten expiratorischen Volumens (FEV1) von mehr als 80 Prozent des Solls (FEV1 > 80 % Soll) (oder

> 2,0 L) und einer Diffusionskapazität von mehr als 80 Prozent des Solls ohne weitere Evaluation einem thorax- chirurgischen Eingriff bis hin zur Pneumonektomie un- terzogen werden. Ist einer der beiden Werte kleiner als 80 Prozent des Solls, sollte eine weitere Abklärung mithilfe der Spiroergometrie erfolgen. Findet sich dabei die maximale Sauerstoffaufnahme bei mehr als 75 Pro- zent des Solls oder ist der Wert größer als 20 mL/min/kg ist der Patient bis hin zur Pneumonektomie geeignet.

Liegt die maximale Sauerstoffaufnahme bei einem Wert unterhalb von 40 Prozent des Solls oder unter 10 mL/min/kg muss von funktioneller Inoperabilität

ausgegangen werden. Wenn die maximale Sauerstoff- aufnahme zwischen diesen Grenzen liegt, werden – ba- sierend auf einer quantitativen Perfusions-/Ventilations- szintigrafie der Lunge, auf den Werten für FEV1 und DLCO (Diffusionskapazität) und dem geplanten operativen Eingriff – postoperative FEV1-Werte abgeschätzt.

Liegen diese Werte über 40 Prozent des Solls, kann der für die Berechnung zugrunde gelegte Eingriff durchge- führt werden, liegen beide Werte unter 40 Prozent des Solls, muss der Patient für den Eingriff als inoperabel gelten. Liegt ein Wert über und ein Wert unter 40 Pro- zent des Solls, orientiert sich der Wert an der für die postoperative Situation kalkulierten maximalen Sauer- stoffaufnahme. Dabei gelten 35 Prozent des Sollwertes oder 10 mL/min/kg als Grenze für die Operabilität.

Spezielle Aspekte in der Diagnostik des kleinzelligen Lungenkarzinoms

Die diagnostische Abklärung eines kleinzelligen Lun- genkarzinoms sollte neben Anamnese, Status und Rou- tinelabor eine Computertomografie von Thorax und Abdomen (zumindest Leber und Nebennieren), eine Skelettszintigrafie und eine kranielle CT mit Kontrast- mittel oder eine kranielle MRT umfassen. Eine PET ist für das reguläre Staging nicht empfohlen (7). Die PET/

PET-CT hat das Potenzial, das Tumorstadium bei einem Teil der Patienten genauer zu fassen und im Falle einer sicheren Fernmetastasierung unnötige Behand- lung zu vermeiden oder im Falle des Ausschlusses von Fernmetastasen eine Radiochemotherapie zu ermögli- chen. Die Einschätzung zur PET/PET-CT beim kleinzelligen Lungenkarzinom könnte sich daher in neueren Leitlinien ändern.

Therapie

Als lokale Therapiemodalitäten stehen die operative und die Strahlentherapie zur Verfügung. Zur systemi- schen Therapie werden konventionell Chemotherapie und in zunehmendem Maße auch Targettherapien, das heißt Interventionen die tumorspezifische Strukturen auf molekularer Ebene beeinflussen, eingesetzt. Die Chemotherapie ist – sofern es der Allgemeinzustand des Patienten zulässt – eine Polychemotherapie.

Die Therapie des Lungenkarzinoms ist häufig multi- modal. Strahlentherapie und Chemotherapie können simultan als Radiochemotherapie appliziert werden.

Chemotherapie, Strahlentherapie und Radiochemothe- rapie können einer Operation als neoadjuvante Thera- pien vorausgehen oder als adjuvante Therapien folgen.

Basisdiagnostik

Die Basisdiagnostik umfasst ein CT des Thorax und der Oberbauchorgane, eine Bronchoskopie und zumeist eine Skelettszintigrafie. Die weitere Diagnostik leitet sich daraus ab.

Fernmetastasierung

Spezifische Auffälligkeiten in der klinischen

Anamnese und Untersuchung (siehe Kasten) so-

wie im Standardlabor (Blutbild, GOT, AP, Kalzium

sollten erfasst sein) weisen auf eine Fernmetasta-

sierung hin.

(6)

Liegt bei einem Lungenkarzinom mit gemischter Histologie eine Kombination aus kleinzelligem Lun- genkarzinom und nicht kleinzelligem Lungenkarzinom vor, so ist das Karzinom wie ein kleinzelliges Lungen- karzinom zu behandeln.

Die deutsche S3-Leitlinie zum Lungenkarzinom wird gegenwärtig erwartet. Eine systematische Analyse der publizierten Daten liegt den Guidelines des Ameri- can College of Chest Physicians (ACCP) aus dem Jahre 2007 zugrunde. In diesen Guidelines wird die Qualität der Evidenz einer Empfehlung in hoch (A), mäßig (B), gering oder sehr gering (C) abgestuft. Die folgende Darstellung der Therapie gibt, wenn sie sich in zentra- len Aussagen an den ACCP Guidelines orientiert, dessen Wertung der Evidenz (A–C) wieder (13).

Therapie des nicht kleinzelligen Lungenkarzinoms

Stadium I und II: In 25 bis 30 Prozent der Fälle wird die Diagnose nicht kleinzelliges Lungenkarzinom in diesem frühen Stadium gestellt (14). Für Patienten, die

keine Kontraindikationen für die Operation aufweisen, ist die Resektion die Therapie der Wahl (A). Das onko- chirurgische Vorgehen umfasst unter anderem Lobekto- mie, Bilobektomie (Entfernung zweier benachbarter Lungenlappen), Pneumonektomie mit systematischer mediastinaler Lymphadenektomie. Nach kompletter Resektion ist eine platinbasierte adjuvante Chemothe- rapie im Stadium II empfohlen (A), im Stadium I au- ßerhalb von Studien jedoch nicht generell empfohlen.

Die adjuvante Strahlentherapie wird nach kompletter Resektion nicht empfohlen. Bei Inoperabilität ist im Stadium I oder II eine kurativ intendierte Bestrahlung indiziert (B) (14).

Stadium IIIA: 15 bis 20 Prozent der nicht kleinzel- ligen Lungenkarzinome fallen unter dieses Stadium (1).

Es umfasst zunächst den Zustand T3N1M0 des nicht kleinzelligen Lungenkarzinoms. Diese Tumoren werden – sofern keine Kontraindikationen vorliegen – wie die nicht kleinzelligen Lungenkarzinome in den Sta- dien I und II operiert. Der Operation folgt eine adjuvan-

Funktioneller Status

Neben der Klärung von Komorbiditäten muss die funktionelle Diagnostik bei kurativer Behandlung klären, ob posttherapeutisch eine ausreichende Lungenfunktion zu erwarten ist.

Nicht kleinzellige Lungenkarzinome Stadium I bis II

In diesen Stadien erfolgt eine kurativ intendierte Therapie. Die Stadien l und II sind die Domäne der operativen Therapie.

TABELLE 2

Stadieneinteilung des Lungenkarzinoms in Abhängigkeit vom TNM-Befund (siehe Tabelle 1)*¹

*¹nach der 6. Edition (5, 6) und Vorschlag für die 7. Edition (25) Okkultes Karzinom

0 I

II

III

IV

6. Edition

IA IB IIA

IIB

IIIA

IIIB

T X is 1 2 1

2 3 1–3

3

4 jedes jedes

N 0 0 0 0 1

1 0 2 1

0–2 3 jedes

M 0 0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 1

Vorschlag für die 7. Edition

IA IB IIA

IIB

IIIA

IIIB

IV

T X is 1a, b

2a 1a, b

2a 2b 2b 3 1,2

3 4 4 jedes jedes

N 0 0 0 0 1 1 0 1 0 2 1,2 1,0 2 3 jedes

M 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1a, b

(7)

te Chemotherapie (15). Außerdem finden sich im Stadi- um IIIA jene Tumoren, bei denen sich das Stadium IIIA aus der N2-Situation ergibt (10 Prozent aller nicht kleinzelligen Lungenkarzinome) und die die Grenz - situation zwischen den operablen und den nicht ope - rablen Situationen (Stadium IIIB) darstellen. Es handelt sich um eine sehr inhomogene Gruppe, deren Spektrum von unerwartet in der histologischen Aufarbeitung des Operationspräparates gefundenen N2-Lymphknoten, über unerwartet intraoperativ vorgefundenen N2-Lymph - knoten und singuläre oder multiple präoperativ bekann- te Lymphknoten bis hin zur „bulky-disease“ (ausge- dehnte Lymphknotenpakete) des Mediastinums reicht.

Im Falle einer intraoperativ identifizierten N2-Situation sollte der Eingriff wie geplant durchgeführt werden und die systematische Lymphadenektomie der betreffenden Lymphknoten erfolgen (C). Bei intra- oder postoperativ erkannter N2-Sitation und gutem Allgemeinzustand wird adjuvant eine platinbasierte Chemotherapie durchgeführt (A) und eine Bestrahlung erwogen (C). In einer präoperativ gesicherten N2-Situation ohne aus - gedehnte Lymphknotenpakete wird die Behandlung individuell und interdisziplinär entschieden (C). Für diese Patienten ist ebenso wie für jene mit „bulky-N2-disease“

eine platinbasierte Radiochemotherapie empfohlen (B), die bei Patienten mit gutem Allgemeinzustand simultan erfolgen sollte.

Stadium IIIB: Etwa bei 10 bis 15 Prozent der Pa- tienten mit nicht kleinzelligem Lungenkarzinom liegt zum Zeitpunkt der Diagnose ein Stadium IIIB vor (16).

Dieses Stadium ist die Domäne der Radiochemothera- pie. Patienten, bei denen das Stadium IIIB aufgrund eines malignen Perikard- oder Pleuraergusses vorliegt (nach Vorschlag für die zukünftige Klassifikation dem Stadium IV zugehörig), können nur palliativ wie die Patienten im Stadium IV behandelt werden. Ist das Sta- dium IIIB bedingt durch Satellitenherde im gleichen Lappen und liegt keine N2-Situation vor, sollte eine operative Therapie erwogen werden (C).

In allen anderen Fällen, in denen das Stadium IIIB vor allem durch eine N3-Situation definiert ist (kein Pe- rikard- oder Pleuraerguss), stellt eine platinbasierte Ra- diochemotherapie die Methode der Wahl dar (A), wobei insbesondere bei Patienten in gutem Allgemeinzu- stand einer simultanen Therapie der Vorzug vor einem sequenziellen Vorgehen gegeben werden sollte. Bei schlechtem Allgemeinzustand oder Gewichtsverlust von mehr als 10 Prozent muss entschieden werden, ob eine Radiochemotherapie sequenziell durchgeführt

wird (C). In allen anderen Fällen kann, wenn Tumor- symptome vorliegen, eine palliative Strahlentherapie angestrebt werden.

Stadium IV: Bei 40 bis 50 Prozent der Patienten, bei denen ein nicht kleinzelliges Lungenkarzinom im Sta- dium IV diagnostiziert wurde, kann für die Erkrankung lediglich eine palliative Therapie angeboten werden (17). Der Erfolg der Chemotherapie hängt von der Aus- wahl der Patienten ab. Der Allgemeinzustand, beurteilt mithilfe des Karnofsky-Index/„ECOG performance status“, das Alter und Komorbiditäten sind entscheidende Faktoren.

Ein Meilenstein der palliativen Therapie des nicht kleinzelligen Lungenkarzinoms war der Nachweis der Effektivität einer platinbasierten Chemotherapie im Vergleich zu supportiver Therapie (medianes Überle- ben 3,6 versus 6,5 Monate) (18). Die Kombination von Platin mit einem modernen Kombinationspartner (Ta- xan, Gemcitabine, Vinorelbine) führt zu Überlebenszei- ten von etwa zehn Monaten. Die Chemotherapie wirkt nicht nur lebensverlängernd, sondern führt auch bei der Mehrzahl der Patienten zu einer Symptomverbesse- rung. Für Patienten mit gutem Allgemeinzustand ist eine Kombinationstherapie aus zwei Substanzen (im All- gemeinen platinbasiert) empfohlen (A). Im Alter von 70 bis 80 Jahren wird eine Monotherapie bevorzugt (A) (Ausnahme: Fehlen relevanter Komorbiditäten [B]).

Jenseits des 80. Lebensjahres wird die Therapieemp- fehlung individuell getroffen (C).

In jüngster Zeit zeigt sich eine zunehmende Indivi- dualisierung der Therapie des nicht kleinzelligen Lun- genkarzinoms. Mit Bevacizumab (monoklonaler Anti- körper gegen „vascular endothelial growth factor“

[VEGF]) steht die erste für die First-line-Therapie von nicht plattenepithelialen nicht kleinzelligen Lungenkar- zinomen in Kombination mit Chemotherapie zugelas- sene Targettherapie zur Verfügung. Das Chemothera- peutikum Pemetrexed ist für die First-line-Therapie von nicht plattenepithelialen nicht kleinzelligen Lun- genkarzinomen zugelassen. Beide Substanzen haben das Gesamtüberleben bei nicht plattenepithelialen nicht kleinzelligen Lungenkarzinomen im Stadium IIIB/IV auf über zwölf Monate erhöht (19, 20).

Auch Faktoren, wie die Expression des „endothelial growth factor“(EGF)-Rezeptors oder anderer mit der Karzinogenese in Zusammenhang stehenden Struktu- ren, ebenso wie die Expression von Chemotherapie-Re- sistenz-Faktoren, wie ERCC-1, können eine Rolle in der Indikationsstellung spielen.

Nicht kleinzelliges Lungenkarzinom Stadium III

Im Stadium IIIA hängt das Vorgehen vom N-Status ab. Das Stadium IIIB ist die Domäne der Radioche- motherapie.

Nicht kleinzelliges Lungenkarzinom Stadium IV

Bei 40 bis 50 Prozent der Patienten wird die Dia -

gnose im Stadium IV gestellt. Diesen Patienten

kann lediglich eine palliative Therapie angeboten

werden.

(8)

In der „Second-line“-Therapie und in den folgenden Linien sind das Chemotherapeutikum Docetaxel (e2) und der Rezeptortyrosinkinase-Inhibitor Erlotinib (e3) für alle nicht kleinzelligen Lungenkarzinome zugelassen. Pemetrexed ist für Nicht-Plattenepithelkarzinome auch in der Zweitlinientherapie (e4), der Rezeptortyro- sinkinase-Inhibitor Gefitinib (e5) für nicht kleinzellige Lungenkarzinome mit aktivierenden Mutationen im EGF-Rezeptor in allen Linien zugelassen. Eine Erhal- tungs- oder Konsolidierungstherapie (e6) ist bislang beim fortgeschrittenen Lungenkarzinom nicht empfohlen. In jüngster Zeit wurden Studien vorgestellt, die bei Patienten mit gutem Allgemeinzustand (ECOG 0 oder 1) nach vier bis sechs Zyklen einer platinhaltigen Kom- binationstherapie einen Überlebensvorteil unter einer Erhaltungs-/Konsolidierungstherapie (mit Chemothera- pie oder Targettherapie) nachwiesen. Pemetrexed ist für Nicht-Plattenepithelkarzinome in dieser Indikation zugelassen (e7). Eine abschließende Beurteilung und Empfehlung zu diesem Thema muss sicher abgewartet werden.

Therapie des kleinzelligen Lungenkarzinoms

Stadium I–III: In diesem Stadium ist eine Kombinati- on aus platinbasierter Chemotherapie und Strahlenthe- rapie indiziert (A). Sofern es der Allgemeinzustand des Patienten erlaubt, und das Stadium „limited disease“

vorliegt, sollte die Radiochemotherapie simultan und die Bestrahlung akzeleriert und hyperfraktioniert erfolgen (7).

Liegt ein maligner Perikard- oder Pleuraerguss vor, erfolgt die Behandlung wie im Stadium IV.

Im Stadium I (T1N0, T2N0, Stadium IA und IB) kann eine operative Therapie mit anschließender adjuvanter Chemotherapie erwogen werden (C).

Stadium IV: In diesem Stadium befindet sich die Mehrzahl der Patienten (60 bis 70 Prozent) zum Zeit- punkt der Diagnosestellung (7). Die palliative Chemo- therapie umfasst vier bis sechs Zyklen einer platinbasierten Chemotherapie (B). Etoposid und Irinotecan sind als Kombinationspartner empfohlen, wobei Irino- tecan in dieser Indikation nicht zugelassen ist. Wird ex- trathorakal eine komplette Remission erreicht, kann eine thorakale konsolidierende oder remissionsverbes- sernde Bestrahlung erwogen werden (C).

Rezidiv oder refraktäre Erkrankung: Tritt das Re- zidiv nach weniger als drei Monaten nach Vollendung der initialen Therapie ein, spricht man von einer refrak- tären Erkrankung. Unabhängig vom Zeitpunkt des Re- zidivs sollte – bei ausreichendem Allgemeinzustand – eine weitere Chemotherapie angeboten werden (B) (7).

Bei gutem Ansprechen des primären Therapieproto- kolls und einem längeren rezdivfreien Intervall kann das initiale Protokoll wiederholt werden. Zugelassen für die „Second-Line“-Therapie ist Topotecan, alterna- tiv werden anthrazyklinhaltige Protokolle eingesetzt (e8, e9).

Prophylaktische kranielle Bestrahlung: Allen Pa- tienten, die eine komplette Remission erreicht haben, oder die im Stadium I kurativ reseziert wurden, sollte eine prophylaktische kranielle Bestrahlung (PCI) angeboten werden (B, C) (7). Inzwischen gibt es Anhalts- punkte dafür, dass eine breitere Gruppe von Patienten, auch jene mit nur partieller Remission, von einer PCI profitieren (21).

Unerwünschte Arzneimittelwirkungen unter Chemotherapie Unter allen chemotherapeutischen Wirkstoffen, die beim Lungenkarzinom eingesetzt werden, kommt es häufig bis sehr häufig zur Knochenmarksdepression.

Diese Toxizität kann den Einsatz von Wachstumsfakto- ren, Transfusion von Erythrozyten- oder Thrombozy- tenkonzentraten, Dosisanpassungen und sogar das Aus- setzen der Therapie erfordern. Aufgrund von Übelkeit und Erbrechen sollte bei allen zur Diskussion stehenden Chemotherapeutika, insbesondere bei platinbasier-

Kleinzelliges Lungenkarzinom Stadium I bis IIi

Im Stadium I bis III ist eine Kombination aus platin - basierter Chemotherapie und Strahlentherapie in- diziert, sofern es der Allgemeinzustand des Pa- tienten erlaubt. und kein maligner Erguss vorliegt.

Kleinzelliges Lungenkarzinom Stadium IV

Im Stadium IV ist beim kleinzelligen Lungen - karzinom eine palliative platinbasierte Chemothe- rapie indiziert, sofern es der Allgemeinzustand des Patienten erlaubt.

TABELLE 3

Prognose des nicht kleinzelligen Lungenkarzinoms*¹

*¹ Die zugrunde gelegten Fälle wurden im Rahmen der Erarbeitung des Vorschlags für ein neues Staging- und Klassifikationssystem zusammengetragen, aber nach der gültigen 6. Edition dieses Systems zur Analyse der Prognose in Stadien zusammengefasst (25).

Klinisches (präoperativ erhobenes) und pathologisches (postoperativ, am Resektat) erhobenes Stadium sind dargestellt IA

IB IIA IIB IIIA IIIB IV

Klinisches Stadium 5-Jahres-

überleben 50 % 40 % 24 % 25 % 18 % 8 % 2 %

medianes Überleben 60 Monate 37 Monate 38 Monate 18 Monate 14 Monate 10 Monate 6 Monate

Pathologisches Stadium 5-Jahres-

überleben 73 % 54 % 48 % 38 % 25 % 19 % 21 %

medianes Überleben 119 Monate 70 Monate 54 Monate 33 Monate 23 Monate 16 Monate 18 Monate

(9)

ten Kombinationen, eine ausreichende antiemetische Prämedikation appliziert werden. Daneben müssen Nephrotoxizität (beispielsweise bei Cisplatin), Neuro- toxizität (zum Beispiel von Taxanen) und Kardiotoxizi- tät (beispielsweise Vinorelbine, Taxane) einzelner Sub- stanzen beachtet werden. Der Haarausfall nach Chemo- therapie ist zumeist reversibel. Die Gabe von Cisplatin erfordert eine begleitende Flüssigkeits- und Elektrolyt- gabe. Taxanen muss eine Prophylaxe für allergische Reaktionen vorausgehen. Die Anwendung von Peme- trexed muss von einer Substitution von Folsäure und Vitamin B 12 begleitet werden.

Weitere Therapieoptionen

In palliativen Situationen kommen Strahlentherapie und in speziellen Fällen auch operative Eingriffe zum Einsatz, um lokale, vom Tumor hervorgerufene Proble- me zu behandeln. Als Beispiele seien die Bestrahlung zur Linderung tumorbedingter Schmerzen (Strahlen- therapie gegen Schmerzen), die radiotherapeutische oder chirurgische Therapie von Hirnmetastasen oder die palliative Resektion bei einschmelzenden infizier- ten Tumoren genannt. Bestehende oder drohende Bron- chusverschlüsse können endoskopisch interventionell, durch transkutane Bestrahlung aber auch durch endolu- minale Kleinraumbestrahlung („after loading“) ange- gangen werden. Mit Pleurodese und Perikardiodese stehen weitere palliative Interventionen zur Verfügung.

Prognose

Das 5-Jahresüberleben des Lungenkarzinoms liegt bei etwa 15 Prozent und ist streng stadienabhängig. Für das nicht kleinzellige Lungenkarzinom gibt Tabelle 3 die Prognose der einzelnen Stadien unter entsprechender Therapie wieder. Beim kleinzelligen Lungenkarzinom, dessen Prognose sich ohne Therapie in Wochen bis Mo- naten misst, liegt das mediane Überleben unter Therapie für „limited disease“ zwischen 16 und 22 Monaten und für „extended disease“ bei etwa 10 Monaten (7).

Früherkennung – Screening

Zum gegenwärtigen Zeitpunkt sind Vorsorgeuntersu- chungen für das Lungenkarzinom nicht empfohlen (22–24). In Studien mit regelmäßiger „low dose“-Com- putertomografie konnten Lungenkarzinome in frühen Stadien und damit mit einer besseren Prognose dia - gnostiziert werden. Ob mittels „low dose“-Computerto- mografie auch – wie für die Screening-Situation gefor- dert, die erkrankungsspezifische Mortalität reduziert

werden kann, wird gegenwärtig in großen Studien un- tersucht.

Sofern bei einem Patienten, insbesondere bei einem Patienten mit hohem Risiko an Lungenkrebs zu erkranken, der Verdacht auf ein Lungenkarzinom vorliegt, sollten eine thorakale Computertomografie und eine Bronchoskopie durchgeführt werden.

Prävention

Alle Maßnahmen, die das Ausmaß des Zigarettenrau- chens reduzieren, verringern die Anzahl von Neuer- krankungen am Lungenkarzinom (3).

Interessenkonflikt

Prof. Hammerschmidt erhielt Vortragshonorare und Reisekostenerstattung von der Firma Roche und Vortragshonorare von der Firma GSK. Prof. Wirtz erklärt, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des International Com- mittee of Medical Journal Editors besteht.

Manuskriptdaten

eingereicht: 4. 8. 2009, revidierte Fassung angenommen: 9. 11. 2009

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Prognose

Das Fünfjahresüberleben des Lungenkarzinoms liegt bei etwa 15 Prozent und ist streng stadien- abhängig.

Früherkennung

Zum gegenwärtigen Zeitpunkt sind Vorsorge -

untersuchungen für das Lungenkarzinom nicht

empfohlen.

(10)

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Anschrift für die Verfasser Prof. Dr. med. Stefan Hammerschmidt Universität Leipzig/Universitätsklinik Leipzig AÖR Department für Innere Medizin, Neurologie und Dermatologie Abteilung Pneumologie

Liebigstraße 20 04103 Leipzig

E-Mail: stefan.hammerschmidt@t-online.de

SUMMARY

Lung Cancer: Current Diagnosis and Treatment

Background: Much progress has been made in the treatment of lung cancer in the last ten years (adjuvant chemotherapy, targeted therapy, individualized therapy). Nonetheless, lung cancer is still the leading cause of death due to cancer and thus remains a major medical, scientific, and social problem.

Method: This review is based on national and international recommendations and selected articles from the literature.

Results: Cigarette smoking is the major pathogenic factor for lung cancer. Lung cancer can be divided into two major types that differ in their biological behavior, small cell lung cancer and non-small cell lung cancer. Whenever possible, the diagnosis should be confirmed by biopsy, the extent of disease should be documented in detail (international TNM classification/staging), and the patient’s functional level should be as- sessed with a view toward treatment planning. Surgery for non-small cell lung cancer with curative intent is possible up to stage IIIA, while stage IIIB is the domain of radiotherapy. Surgery for small cell lung cancer with curative intent is possible for rare cases in early stages (T1N0 and T2N0, i.e., stage IA and IB). As long as small cell lung cancer is restricted to one side of the chest, simultaneous radiation therapy and chemotherapy are indicated. If a malignant pleural effusion or distant metastases are present, both lung cancers are treated palliatively with platinum-based chemotherapy.

Key words: lung cancer, diagnosis, treatment, targeted therapy, cigarette smoking

Zitierweise: Dtsch Arztebl Int 2009; 106(49): 809–20 DOI: 10.3238/arztebl.2009.0809

@

Mit „e“ gekennzeichnete Literatur:

www.aerzteblatt.de/lit4909

The English version of this article is available online:

www.aerzteblatt-international.de eSupplement unter:

www.aerzteblatt.de/artikel09m809

(11)

Bitte beantworten Sie folgende Fragen für die Teilnahme an der zertifizierten Fortbildung. Pro Frage ist nur eine Antwort möglich. Bitte entscheiden Sie sich für die am ehesten zutreffende Antwort.

Sofern in diesen Fragen TNM-Klassifikation und Stadieneinteilung eine Rolle spielen, wurde die 6. Edition (4, 5) zugrunde gelegt.

Frage Nr.1

Warum ist die Unterscheidung zwischen kleinzelligem und nicht kleinzelligem Lungenkarzinom sinnvoll?

a) Weil mit ihr Lungenkarzinome, die durch Zigarettenrau- chen bedingt sind, von solchen unterschieden werden können, deren Genese unabhängig von dieser Noxe ist.

b) Weil mit ihr Lungenkarzinome, die aufgrund von berufsbe- dingten Noxen entstanden sind, von solchen unterschieden werden können, bei denen die Genese davon unab- hängig ist.

c) Weil die Lungenkarzinome so aufgrund biologischer Eigen- schaften unterschieden werden können.

d) Weil sie Lungenkarzinome mit Frühsymptomen von solchen ohne Frühsymptome trennt.

e) Weil sie Lungenkarzinome ektodermaler und endoderma- ler Abstammung trennt.

Frage Nr. 2

Im Verlaufe der Karzinogenese des Lungenkarzinoms kommt es zu zellbiologischen Veränderungen. Was ist nach dem gegenwärtigen Erkenntnisstand für die mali- gne Entartung erforderlich?

a) eine spontane Mutation des EGF-Rezeptors, die zu einer dauerhaften Aktivierung der Rezeptortyrosinkinase führt b) eine spontane Mutation des EGF-Rezeptors, die zu einer

dauerhaft verringerten Aktivierbarkeit der Rezeptortyrosin- kinase führt

c) die gleichzeitige maligne Transformation mehrerer Zellen d) mehrere kumulative zellbiologische Veränderungen e) zwei separate Noxen, die über einen längeren Zeitraum

einwirken

Frage Nr. 3

Welche Untersuchung(en) sollte(n) bei einem Patienten, mit hohem Risiko an Lungenkrebs zu erkranken, bei Ver- dacht auf Lungenkarzinom, initial durchgeführt werden?

a) Mediastinoskopie

b) transbronchiale Nadelaspiration c) endobronchialer Ultraschall d) PET oder PET-CT

e) thorakale CT und Bronchoskopie

Frage Nr. 4

Welche Bedeutung kommt der PET/PET-CT in der dia - gnostischen Abklärung beim Lungenkarzinom zu?

a) PET/PET-CT wird beim Lungenkarzinom vor allem wissen- schaftlich-experimentell eingesetzt.

b) PET/PET-CT wird, sofern verfügbar, bei Patienten mit nicht kleinzelligem Lungenkarzinom durchgeführt, für die eine kurative Therapie in Betracht kommt.

c) PET/PET-CT ersetzt beim nicht kleinzelligen Lungenkarzi- nom die bioptische Sicherung in der Mehrzahl der Fälle.

d) PET/PET-CT ersetzt beim nicht kleinzelligen Lungenkarzi- nom in allen Fällen die bioptische Sicherung des Ver- dachts auf das Vorliegen von Fernmetastasen.

e) PET/PET-CT wird vor allem beim kleinzelligen Lungenkar- zinom und seltener beim nicht kleinzelligen Lungenkarzi- nom eingesetzt.

Frage Nr. 5

Bei einem Patienten mit nicht kleinzelligem Lungenkar- zinom, bei dem eine kurative operative Therapie ange- strebt wird, wird ein PET-positiver Lymphknoten ent- deckt. Was sollte als nächstes erfolgen?

a) Beginn der palliativen Strahlentherapie b) kurative Resektion

c) histologische/zytologische Sicherung d) Computertomografie

e) PET-CT

Frage Nr. 6

Bei einem Patienten liegt ein nicht kleinzelliges Lungenkarzi- nom im rechten Oberlappen von 2,5 cm Durchmesser vor.

Kontakt zur Pleura, endobronchiales Tumornachwachstum und Fernmetastasen bestehen nicht. Im Operationspräparat nach Oberlappenresektion mit systematischer mediastinaler Lymphadenektomie finden sich befallene Lymphknoten nur intrapulmonal.

Welches Stadium liegt vor, wenn man die 6. Edition des Staging- und Klassifikationssystems anwendet?

a) Stadium IA b) Stadium IB c) Stadium IIA d) Stadium IIB e) Stadium IIIA

(12)

Frage Nr. 7

Bei einem 65-jährigen Patienten in gutem Allgemeinzustand und uneinge- schränktem funktionellem Zustand wird ein nicht kleinzelliges Lungenkarzi- nom im linken Unterlappen von 5 cm Durchmesser diagnostiziert. Das Karzi- nom hat Kontakt zur viszeralen Pleura, die Hauptbronchien sind endoskopisch frei, ein linksseitiger Pleuraerguss ist zytologisch maligne, im CT finden sich deutlich vergrößerte Lymphknoten beidseits der Trachea, in der PET liegt kein Hinweis auf Fernmetastasen vor.

Welches Vorgehen ist richtig?

a) Beginn der palliativen Bestrahlung b) Beginn der palliativen Chemotherapie c) Beginn der Radiochemotherapie

d) Einleitung der neoadjuvanten Chemotherapie und einer kurativen Operation für den Fall eines guten Ansprechens

e) Der Patient wird in kurativer Intention reseziert und adjuvant chemotherapiert.

Frage Nr. 8

Welchem Verfahren kommt in der Evaluation des T-Deskriptors im Zuge der Ausbreitungsdiagnostik eine zentrale Bedeutung zu?

a) Computertomografie mit Kontrastmittel b) PET

c) Magnetresonanztomografie

d) endobronchiale Ultraschalluntersuchung e) Röntgenaufnahme des Thorax

Frage Nr. 9

In welcher Altersgruppe ist die Inzidenz für das Lungenkarzinom am höchsten?

a) zwischen 45 und 50 Jahren b) zwischen 55 und 60 Jahren c) zwischen 65 und 70 Jahren d) zwischen 75 und 80 Jahren e) zwischen 85 und 90 Jahren

Frage Nr. 10

Welche Therapie ist für das kleinzellige Lungenkarzinom im Stadium I bis III, soweit kein maligner Erguss oder eine Fernmetastasierung vorliegt, mit einem hohen Evidenz- grad belegt, vorausgesetzt der Allgemeinzustand des Patienten erlaubt dies?

a) platinbasierte Chemotherapie und Strahlentherapie b) alleinige thorakale Strahlentherapie

c) alleinige Chemotherapie

d) Chemotherapie mit einem Rezeptorkinase-Inhibitor e) operative Therapie mit anschließender adjuvanter Chemo-

therapie

Weitere Informationen zu cme

Dieser Beitrag wurde von der Nordrheinischen Akademie für ärztliche Fort- und Weiterbildung zertifiziert.

Die erworbenen Fortbildungspunkte können mithilfe der Einheitlichen Fortbildungsnummer (EFN) verwaltet werden.

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Wichtiger Hinweis

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Einsendungen, die per Brief oder Fax erfolgen, können nicht berücksichtigt werden.

Die Lösungen zu dieser cme-Einheit werden in Heft 5/2010 an dieser Stelle veröffentlicht.

Die cme-Einheit „Grundlagen für die Behandlung von Notfällen im Kindesalter “ (Heft 45/2009) kann noch bis zum 18. 12. 2009 bearbeitet werden.

Für Heft 1–2/2010 ist das Thema „Diabetische Retinopathie“ vorgesehen.

Lösungen zur cme-Einheit in Heft 41/2009: Suckfüll M: Hörsturz – Erwägungen zur Pathophysiologie und Therapie.

Lösungen: 1b, 2d, 3a, 4b, 5c, 6a, 7e, 8a, 9c, 10b

(13)

Aktuelle Diagnostik und Therapie

eLITERATUR

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Punkte 3

cme

aerzteblatt.de/cme

(14)

Die Kasuistik

Ein 66-jähriger Patient wird vom niedergelassenen Pneumologen wegen Hämoptysen stationär einge- wiesen. Der Patient hat an Vorerkrankungen eine COPD Gold I und eine arterielle Hypertonie. Er be- richtet chronischen, leicht-produktiven „Raucherhus- ten“. Zuletzt waren ihm deutliche Blutbeimengungen aufgefallen (etwa 5–10 mm große Koagel). Er hatte über 43 Jahre zunächst 10, dann eher 20 Zigaretten am Tag geraucht.

In der Röntgen-Thorax-Aufnahme zeigte sich eine Unterlappenatelektase und eine zentrale Raumforde- rung rechts, mithilfe der CT-Thorax/Leber/Neben- niere und der PET-CT konnten darüber hinaus keine Tumormanifestationen nachgewiesen werden. Der Tumor ist deutlich größer als 3 cm und hatte zu einer Atelektase geführt, die bis zum Hilus reicht. Bron-

aktuelle Diagnostik und Therapie

Punkte 3

cme

aerzteblatt.de/cme choskopisch zeigte sich ein exophytischer Tumor im

Zwischenbronchus. Die Biopsie sicherte ein Platten- epithelkarzinom (G3), Staging-Biopsien aus der rechten Oberlappencarina und der Hauptcarina waren tumorfrei.

Da die FEV1 bei 1,9 L (72 % Soll) lag, erfolgte eine Spiroergometrie, in der die maximale Sauerstoff- aufnahme 22 mL/min/kg betrug. Nach Vorstellung im interdisziplinären Tumorboard wurde der Patient mit dem klinischen Staging cT2cN0cM0 zur Resekti- on verlegt. Es erfolgte eine untere Bilobektomie mit systematischer mediastinaler Lymphadenektomie.

Das postoperative Staging lautete pT2pN1M0 Stadi- um IIB. Der Patient erhielt unmittelbar nach Gene- sung von der Operation vier Zyklen einer adjuvanten Chemotherapie mit Cisplatin und Vinorelbine. Seit- her befindet sich der Patient in regelmäßiger pneu- mologisch-onkologischer Nachsorge. Er hat das Rauchen eingestellt.