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M E D I Z I N
(46) Deutsches Ärzteblatt 95,Heft 27, 3. Juli 1998 eit mehr als 20 Jahren lie-
gen die „Spielregeln“ für das Interdisziplinäre Forum der Bundesärztekammer fest. Zielgruppe sind die Fortbilder. „Wege und Zeit zwischen der Entdeckung gesicherter neuer Erkenntnisse und Methoden und deren Anwendung durch den Arzt“ sollten durch die Erörterung im Interdisziplinären Forum abgekürzt werden. Als problematisch hat sich der Umgang mit Innovationen erwie- sen, die für Arzt und Patient von Re- levanz, von den Medien längst aufge- griffen sind, aber – mangels abschlie- ßend gesicherter wissenschaftlicher Erkenntnisse – noch nicht in die Fort- bildungsaktivitäten der Akademien einfließen konnten.
Erstmalig hatte deshalb der Deut- sche Senat für Ärztliche Fortbildung 1996 beschlossen, kontroverse Diskus- sionen über Innovationen in der Medi- zin, in diesem Jahr speziell über tech- nische Innovationen, zuzulassen.
Die beiden für 1998 ausgewähl- ten Pro- und Kontrathemen erwiesen sich auch vor Ort als hochaktuell und interessant.
Silikonpräparate
Der erste Komplex beschäftigte sich mit Nutzen und Risiken des Ein- satzes von Silikon-Präparaten in der rekonstruktiven Chirurgie. Es war gelungen, nicht nur kompetente, son- dern auch von den Fachgesellschaf- ten autorisierte Referenten zu gewin- nen. So vertrat Prof. Olbrisch, Düs- seldorf, die Vereinigung der Deut- schen Plastischen Chirurgen und Dr.
Rudolf die Deutsche Gesellschaft für Plastische und Wiederherstellungs- chirurgie. An der sehr emotional ge- führten Diskussion beteiligten sich auch Vertreterinnen von Patienten- schutzvereinigungen der „Silikonge- schädigten“.
Der These von Prof. Olbrisch, Si- likonanwendungen seien akzeptiert, zigtausendfach praktiziert und un- schädlich, wurde von Dr. Rudolf und Prof. Tschöpe, Direktor des Bun- desinstituts für Arzneimittel und Medizinprodukte in Berlin, massiv widersprochen. Auch Frau Priv.-Doz.
Dr. Pfleiderer, Münster, die in neu- sten Untersuchungen Silikonpartikel im Lebergewebe hatte nachweisen können, sah den Silikoneinsatz kri- tisch.
Die im Deutschen Ärzteblatt be- reits angedeutete Diskrepanz zwi- schen den Auffassungen wurde von beiden Seiten mit Daten und Fakten unterlegt. Konsens konnte nur dar- über erzielt werden, daß besonders in der Tumorchirurgie der weiblichen Brust der Einsatz von Silikonpräpara- ten bisher konkurrenzlos ist, die Kom- plikationen – mit Ausnahme der lo- kalen Fibrosierung – zahlenmäßig vertretbar erscheinen und es keinen kant größeres präventives Potential
als die Acetylsalicylsäure. Langzeit- Ergebnisse mit den oral zur Verfü- gung stehenden Substanzen stehen aber noch aus.
Die Prognose der Postinfarktpati- enten und damit auch das nötige Aus- maß der zusätzlichen präventiven Maßnahmen hängen entscheidend von der linksventrikulären Pumpfunktion ab. Bei erhaltener LV-Funktion und fehlenden Ischämiezeichen ist die Pro- gnose gut; der Patient sollte lediglich einen Betablocker erhalten. Bei redu- zierter LV-Funktion sollte möglichst frühzeitig mit einem ACE-Hemmer begonnen werden. Empfehlungen zur Dauer der Therapie sind aus den bis- herigen Studienergebnissen nicht ab- zuleiten. Bei Risikopatienten mit re- duzierter Pumpfunktion und malignen
Kammerarrhythmien haben aktuelle Studien eine Prognosebesserung unter Amiodaron und nach Implantation ei- nes Kardioverter-Defibrillator gezeigt (Textkasten Postinfarktphase). Wenn es gelingt, alle angesprochenen As- pekte der Sekundärprävention, beson- ders der Postinfarktpatienten, in die
tägliche Praxis umzusetzen, könnte die immer noch sehr hohe Mortalität der Koronarpatienten entscheidend reduziert werden.
Zitierweise dieses Beitrags:
Dt Ärztebl 1998; 95: A-1732–1738 [Heft 27]
Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literaturverzeichnis, das über den Son- derdruck beim Verfasser und über die Inter- netseiten (unter http://www.aerzteblatt.de) erhältlich ist.
Anschrift für die Verfasser
Priv.-Doz. Dr. med. Luciano Pizzulli Medizinische Unversitätsklinik und Poliklinik
Sigmund-Freud-Straße 25 53105 Bonn
ZUR FORTBILDUNG/KONGRESSBERICHT
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((11))Schuler G, Hambrecht R: Die Rolle der Rehabilitation. Dt Ärztebl 1998:
95: A-1233–1240 [Heft 20].
((22))Löllgen H, Dickhuth H H, Dir- schedl P: Vorbeugung durch körper- liche Bewegung. Dt Ärztebl 1998:
95: A-1531–1538 [Heft 24].
Technische Innovationen
in der Medizin – Pro und Kontra
22. Interdisziplinäres Forum der Bundesärztekammer
„Fortschritt und Fortbildung in der Medizin“ vom 28. bis 31. Januar 1998
S
zwingenden Grund gibt, auf den Si- likoneinsatz bei strenger Indikation unverzüglich zu verzichten.
Offene Probleme
Es fehlen Langzeituntersuchun- gen, vermißt wird eine firmenunab- hängige Forschung, die in der Dis- kussion zitierten 1 200 Publikationen zu Silikonrisiken bedürfen der Eva- luation, Polyurethanbeschichtungen der Silikonimplantate potenzieren die Gefahren. Der unkritische Ein- satz von Silikon im Bereich der ästhetisch-kosmetischen Chirurgie, wie bei der Wangenunterfütterung, der Wadenkräftigung oder dem Ho- denersatz, ist nicht sui generis zu rechtfertigen.
So war die Pro- und Kontrarun- de bezüglich der Silikonanwendung erst Auftakt für neue Untersuchun- gen. Der Vorstand der Bundesärzte- kammer und der Wissenschaftliche Beirat werden dieses Thema weiter verfolgen. Als Nebeneffekt zeigte sich die Problematik, daß die bisher geüb- te Praxis der Befragung einer wissen- schaftlichen Fachgesellschaft und ei- nes Berufsverbandes nicht immer aus- reichend ist. Der strenge Gegensatz in den Auffassungen der beiden gehör- ten wissenschaftlichen Fachgesell- schaften mit auch deutlich differenter Interessenlage ist als exemplarisch anzusehen. Alternative Methoden, erhöhter Wettbewerb unter den Kolleginnen und Kollegen, ökonomi- sche Sorgen werden den Widerstreit der Fachgesellschaften herausfordern und verstärken.
Extrakorporale Stoßwellen
Der zweite Themenkomplex be- faßte sich mit der Anwendung extra- korporaler Stoßwellen außerhalb der ableitenden Harnwege. Bei der extra- korporalen Stoßwellenlithotripsie handelt es sich um eine ernstzuneh- mende Methode, die in Deutschland entwickelt und 1980 erstmalig zur An- wendung gekommen ist. Vergleiche mit externen Frakturstimulatoren, wie Gleichstrom, Wechselstrom oder therapeutischem Ultraschall, verbie- ten sich insoweit.
Die in den 80er Jahren betriebe- ne Grundlagenforschung zum Aus- schluß von Nebenwirkungen bei der Applikation an Nieren und Harnlei- tern führte zu wesentlichen Er- kenntnissen und zu neuen Einsatz- gebieten für die Stoßwellen, auch bei der Pseudarthrose. Nicht mehr nachzuvollziehen ist jedoch der Bruch zwischen der keineswegs bis zur Humanapplikation geführten Pseudarthrosenforschung und der flächenartigen Verbreitung von Stoßwellengeräten für die fachor- thopädische Praxis oder Ambulanz.
Allein im Jahr 1996 wurden 30 000 Anträge auf Kostenübernahme für die Stoßwellenbehandlung bei Er- krankungen des Haltungs- und Be- wegungsapparates gestellt, was für den Bereich der Gesetzlichen Kran- kenversicherung mehr als 30 Millio- nen DM ausmachen würde. Auch die Vielzahl im Wettbewerb stehen- der „wissenschaftlicher Gruppie- rungen“ erweckt Mißtrauen.
Dr. Thiele, der erste Vorsitzen- de der Deutschen Gesellschaft für Stoßwellentherapie, stellte die Wirk- weise und die in der Vertragsarztpra- xis gebräuchlichen Anwendungen dar. Leider steht die Sammlung der gewonnenen Erkenntnisse größerer
Ambulanzen und Praxen sowie der Interessenverbände noch aus.
Priv.-Doz. Dr. Loew,Heidelberg, belegte eindrucksvoll und wissen- schaftlich klar den positiven Effekt im Bereich der Tendinosis calcarea. Eine prospektive Untersuchung an der Universität Heidelberg bestätigte sei- nen experimentellen Ansatz. Ganz anders die Untersuchungsergebnisse von Prof. Claes, Ulm, der bei der Anwendung von Stoßwellen auf expe- rimentell gesetzte Pseudarthrosen nicht nur keinen Effekt nachweisen konnte, sondern bezüglich erzeugter Instabilitäten und Infektionen Risi- ken konstatieren mußte.
Die Erörterung dieser Thematik war hochaktuell, zumal der Bundes- ausschuß der Ärzte und Krankenkas- sen (NUB) für die allernächste Zu- kunft ein Votum angekündigt hatte, wie weit die Gesetzliche Krankenver- sicherung zur Akzeptanz der Stoßwel- lenanwendung am Bewegungsappa- rat und damit zur Kostenübernahme bereit ist. Die Therapie von Rotato- renmanschettendefekten, Schmerz- syndromen im Nacken- und Schulter- bereich, der aktuelle Einsatz von Stoßwellen zur Behandlung generali- sierter Osteoporosen, die Therapie hartnäckiger Epicondylitiden, von Achillodynien oder Fersenschmerzen hat viele Kritiker auf den Plan geru- fen. Positiv gesehen wird die Notwen- digkeit der Bündelung empirisch er- hobener Daten. Sehr wohl können auch Behandlungsformen ex juvanti- bus bei Schmerzsyndromen multikau- saler, häufig unklarer Genese Sinn machen, die Kostenträgerfrage bleibt jedoch zu klären. Wie bei der Diskus- sion über Silikonimplantate wurde auch am Beispiel der extrakorporalen Stoßwellentherapie deutlich, daß die Bundesärztekammer mit ihrem inter- disziplinären Ansatz das ideale Fo- rum zur Klärung der Fragen bietet die im Solitärzirkel unter niedergelasse- nen oder am Krankenhaus tätigen Ärzten in Wissenschaft oder empiri- scher Forschung, zwischen Urologen, Orthopäden, Chirurgen und Schmerz- therapeuten nicht zu lösen sind.
Prof. Dr. med. Axel Ekkernkamp Unfallkrankenhaus Berlin Rapsweg 55
12683 Berlin
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Deutsches Ärzteblatt 95,Heft 27, 3. Juli 1998 (47) KONGRESSBERICHT
Literaturverzeichnisse
Aus Platzgründen können Literatur- verzeichnisse nur dann veröffentlicht werden, wenn sie nicht mehr als 15 Zitate umfassen. Alle Autoren wer- den bereits beim Einreichen des Ma- nuskriptes auf diese Regelung hin- gewiesen und gebeten, bevorzugt Schlüsselpublikationen auszuwählen, die den Weg zur weiterführenden Li- teratur weisen. Auf Wunsch der Au- toren kann ein dem genannten Um- fang entsprechendes Literaturver- zeichnis mit dem Zusatz versehen werden „Weiterführende Literatur beim Verfasser“. Umfangreichere Li- teraturverzeichnisse sind über den Sonderdruck erhältlich und außer- dem im Internet unter der Adresse http://www.ärzteblatt.deabrufbar. Ins Internet werden Literaturverzeich- nisse mit dem Erscheinungstag des Heftes eingestellt.
