Archiv "Entwicklungen und Probleme der modernen Differentialdiagnostik" (26.02.1976)

Zur Fortbildung Aktuelle Medizin ÜBERSICHTSAUFSATZ

I. Nosologische vs.*) phänomenologische Differentialdiagnose

Die Schwierigkeiten gerade der jün- geren Ärzte liegen unter anderem in der Tatsache, daß in den Lehrbü- chern und auf den Universitäten die Krankheitslehre (auch nach der neuen Approbationsordnung) ganz überwiegend nosologisch und sy- stematisch dargestellt wird: Man geht von einer bestimmten Krank- heit aus, zählt ihre Erscheinungen, die möglichen Verläufe und die The- rapie auf. In die Praxis und ins Krankenhaus kommen umgekehrt die Kranken mit mehr oder minder charakteristischen Symptomen, die häufig genug ganz unsystematisch vorgetragen werden oder zunächst keinerlei kausalen Zusammenhang erkennen lassen. Sollte das zu einer Neuorientierung unserer Krankheitsbegriffe, zu ihrer Ablö- sung durch „Problemorientierun- gen", „Entscheidungshilfen", „Ak- tionslisten" und ähnlichem führen?

Derzeit keinesfalls! Abgesehen von der prognostischen und therapeuti- schen Bedeutung kausaler Diagno- sen besteht noch kein System, das auch nur ansatzweise geeignet er- schiene, unsere — zugegebener- maßen ganz inhomogenen — Krankheitsbegriffe abzulösen.

Dagegen sollte schon in der Aus- bildung die diagnostische Orientie-

rung am Symptom oder Syndrom eine breitere Berücksichtigung fin- den, um den späteren Übergang auf die praktischen Bedürfnisse zu erleichtern.

Insgesamt stellen fast alle heutigen Lehrbücher der Differentialdiagno- stik eine Mischung und einen Kom- promiß aus zwei verschiedenen Ansätzen dar:

0

49 Eine hypothetische Krankheit gegen andere mit gleichen oder ähnlichen Erscheinungen abzu- grenzen („nosologische Differenti- aldiagnose").

Die erste Fragestellung ist zweifel- los die wichtigere und schwierige- re. Sie führt letzten Endes zu einer Art allgemeiner Symptomatologie, das heißt die Aufzählung, was bei einem bestimmten Symptom über- haupt in Betracht kommt. Der Schwerpunkt der meisten Über- sichten und Lehrbücher der Diffe- rentialdignostik liegt auf der ein- facheren zweiten Aufgabe; an all- gemeinen Symptomatologien be- steht weder bei uns noch im aus- ländischen Schrifttum Überfluß.

Um der praktischen Bedürf- nisse willen müssen in der Ausbildung ebenso wie in der Statistik nosologisch orientierte Kenntnisse und Denkschemata durch Orien- tierungen am Symptom er- gänzt und teilweise abgelöst werden. Das braucht und darf nicht zugleich die Preis- gabe der tradierten Krank- heitsbegriffe bedeuten, ohne die das gleichzeitig gewach- sene Kommunikationsbedürf- nis nicht befriedigt werden könnte. Dem früheren Man- gel an gesicherten Daten ste- hen heute schon weithin ein Datenüberfluß und die erfor- derliche Datenreduktion ge- genüber. Die Antithese zwi- schen Empfindlichkeit und Spezifität von Untersu- chungsergebnissen wird zu- nehmend abgelöst durch zu- gleich empfindliche und spe- zifische Methoden. Die mo- derne Differentialdiagnostik arbeitet mit zwei scheinbar einander entgegengesetzten, aber häufig zu verbindenden Prinzipien: dem stufenweisen Ausschluß von Syndromen und Krankheiten sowie der Erkennung typischer Krank- heitsmuster.

II. Quantitative vs.

semiquantitative Angaben

Wenn auch beim einzelnen Kran- ken grundsätzlich jede Diagnose möglich ist, wenn auch aus statisti- schen Erfahrungen heraus an die Diagnose seltener Erkrankungen nicht zu hohe Ansprüche gestellt werden dürfen, so wird doch aus praktischen Gründen zuerst den häufigeren und wahrscheinlicheren Ursachen von Symptomkombina- tionen, also den verbreiteten

*) vs. (versus) bedeutet in diesem und in den folgenden Abschnitten die Darstel- lung von Alternativen oder von mehr oder minder einander entgegengesetz- ten aktuellen Tendenzen.

Entwicklungen und Probleme der modernen

Differentialdiagnostik

Rudolf Gross

Aus der Medizinischen Universitätsklinik Köln (Direktor: Professor Dr. Rudolf Gross)

DEUTSCHES ÄRZTEBLATT Heft 9 vom 26. Februar 1976 567

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Krankheiten nachgegangen wer- den. Das setzt möglichst genaue Kenntnisse über die Häufigkeit ver- schiedener Symptome bei be- stimmten Krankheiten (Krankheits- Symptom-Datei) und über die Häu- figkeit verschiedener Krankheiten bei bestimmten Symptomen ^(Sym- ptom-Krankheits-Datei)voraus.Zwar fehlt noch weithin ein Thesaurus aus großen Patientenkollektiven.

Ein solcher ist vermutlich über- haupt nicht zu erstellen wegen der Tatsache, daß die Krankheiten und

— bis zu einem gewissen Grad — auch der Schweregrad und die Er- scheinungen (Symptome) je nach Praxis oder Krankenhaus, Speziali- sierung, Einzugsgebiet (Primärun- tersuchungen, Überweisungen), so- zialer Struktur der Bevölkerung und anderem wechseln. Er ist viel- leicht nicht einmal nötig. Für die Orientierung genügen Krankheits- Symptom-Statistiken mit ein-, zwei- oder dreihundert Fällen, die ausrei- chend repräsentativ sind und heute in großer Zahl zur Verfügung ste- hen. Die unverbindlichen Ausdrük- ke wie „häufig", „gelegentlich",

„selten" (oder gar: „nicht selten"

und ähnliche Leerformeln) sollten allerdings aus unseren nosologi- schen und differentialdiagnosti- schen Lehrbüchern verschwinden.

Ein anderes Problem ist, daß die meisten Angaben Krankheits- Symptom-Statistiken betreffen. Da wird zum Beispiel aufgeführt, wie häufig etwa bei einer frischen Lun- genembolie Brustschmerzen (rund 30 Prozent), bei einem Herzinfarkt Schmerzen im Bauch (rund 10 Pro- zent) auftreten. Den Arzt in Klinik und Praxis interessiert aber viel mehr die Symptom-Krankheits-Sta- stistik: hinter wie vielen Brustschmer- zen eine Lungenembolie, hinter wie vielen Bauchschmerzen ein Herzin- farkt steht. Hier fehlen Zahlen noch weithin. Auch im bekannten Theo- rem von Bayes ergibt sich die Wahrscheinlichkeit einer Krankheit aus der a priori-Kenntnis über die Häufigkeit dieser Krankheit in einer Population, in einer bestimmten Praxis, zu einer bestimmten Jah- reszeit usw. und aus der bedingten Wahrscheinlichkeit eines Sym-

ptoms bei einer bestimmten Krank- heit gegenüber allen anderen Krankheiten, die das gleiche Sym- ptom aufweisen. Soweit die Diffe- rentialdignostik auf verläßlichen statistischen Angaben beruht, muß und wird sie sich daher auch über die heute bevorzugten (nosologi- schen) Krankheits-Symptom-Datei- en zu den (phänomenologischen) Symptom-Krankheits-Dateien hin entwickeln.

III. Spezifität vs. Empfindlichkeit Noch vor wenigen Jahren wurden Spezifität und Empfindlichkeit als negativ korreliert betrachtet. Die- ser Zustand hat sich mit den jüng- sten Entwicklungen der klinischen Chemie, vor allem mit gezielten Belastungstests, Bestimmungen auch kleiner Mengen von Metaboli- ten im Serum mittels enzymati- scher Tests oder Radioimmunas- says, ferner mit der Möglichkeit ei- ner bioptischen Untersuchung der meisten Organe grundlegend ver- ändert. Wir verfügen heute für fast alle Krankheiten und Funktionsstö- rungen über Methoden, die nicht nur hohe Empfindlichkeit aufwei- sen, sondern auch für bestimmte Krankheiten oder Syndrome patho- gnomonisch oder quasi pathogno- monisch sind.

Während die Generation vor uns — aus verständlichen Gründen — für eine schwierige Differentialdiagno- se mehr oder minder viel, meist in- direkter Evidenz ansammelte, hat sich das differentialdiagnostische Tableau durch die moderne Tech- nologie grundlegend verschoben.

Unverändert blieb und bleibt das

„Daran-Denken". Die meisten in Betracht gezogenen Erkrankungen können heute mit einer oder weni- gen Untersuchungen entweder be- wiesen oder ausreichend sicher ausgeschlossen werden. Das gilt mindestens für die großen Klini- ken; das gilt in beachtlichem Um- fang auch für kleinere Häuser oder für Praxen, die ein Gemeinschafts- laboratorium mittlerer Kapazität betreiben oder die einen entspre-

chenden Laborfacharzt in An- spruch nehmen.

Unverändert bleiben die gerade in der Allgemeinmedizin und in der inneren Medizin, aber auch in an- deren Disziplinen häufigen Konsul- tationen wegen unspezifischer All- gemeinerscheinungen wie unklares Fieber, Nachtschweiß, Gewichtsab- nahme, schlechtes Aussehen, ver- minderte Leistungsfähigkeit, De- pression bis zu den unspezifischen Organerscheinungen wie Kopf- schmerzen, Herzjagen, Husten, Leibschmerzen, Obstipation, Ge- lenkbeschwerden usw. Auch heute noch liefert die sorgfältige Ana- mnese die Hinweise auf bestimmte Erkrankungen oder Organstörun- gen, die dann aber relativ rasch mit der erforderlichen Sicherheit nachgewiesen beziehungsweise ausgeschlossen werden können.

Dazu kommt ein immer breiterer Fächer sogenannter indiskriminier- ter Untersuchungen, das heißt bei jedem Kranken, mindestens aber bei jedem Problemfall durchgeführ- ter Untersuchungen. Auch sie min- dern die sogenannten falsch nega- tiven (= nicht erkannten) Ergeb- nisse und führen zur Erkennung oder zum Ausschluß an bestimmte Organe (zum Beispiel Niere bei Al- buminurie oder bei Serumkreati- nin) oder Systeme (zum Beispiel Rheumafaktoren oder antinukleäre Faktoren bei rheumatoider Arthritis beziehungsweise Lupus erythema- todes disseminatus) gebundener Er- krankungen. Dabei werden aller- dings die folgenden Fakten oft zu wenig beachtet oder zur Ursache von Fehldiagnosen:

O Die potentielle Leistung eines Organs beträgt gewöhnlich das Drei- bis Fünffache der aktuellen (ohne Belastung). Umgekehrt: klini- sche Erscheinungen treten regel- mäßig dann auf, wenn 20 bis 30 Prozent der Leistungen beim Ge- sunden unterschritten sind.

O Die Funktionsproben der gro- ßen parenchymatösen Organe wie Leber und Niere spiegeln die Ge- samtleistung des Organs wider. >

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Ähnliches gilt — ceteris paribus — für Herz oder Lunge. Normale Funktionsproben der üblichen Art schließen somit — an praktisch al- len Organen — beginnende, leich- tere oder umschriebene Erkran- kungen nicht mit ausreichender Si- cherheit aus. Der Trend heute geht also nicht mehr wie früher zur Ak- kumulation möglichst vieler, für eine Krankheit mehr oder minder typischer, allerdings nicht bewei- sender Symptome, sondern über die Anamnese und über einen brei- ten Fächer indiskriminierter Unter- suchungen zur Aufstellung eines Kataloges möglicher Differential- diagnosen, die heute mit viel grö- ßerer Sicherheit bewiesen oder ausgeschlossen werden können.

Darin und nicht in der Ablösung von Krankheitsbegriffen sehen wir den Vorteil und Fortschritt der

„Problemorientierungen" oder

„Aktionslisten". Diese Entwicklung bedeutet zugleich den einzig mög- lichen Weg zu einer Datenreduk- tion, die bei einem heute fast belie- big ausdehnbaren Programm indis- kriminierter und diskriminierter Un- tersuchungen aus Gründen der Ko- sten, der Übersichtlichkeit, der Kommunikation immer dringlicher und zu einer der wichtigsten Auf- gaben künftiger diagnostischer und therapeutischer Entwicklungen wird.

IV. Ausschuß vs. Mustererkennung Wie wir an anderer Stelle einge- hender dargelegt haben (s. Lit.), stehen sich in der anspruchsvollen Differentialdiagnostik zwei schein- bar entgegengesetzte Prinzipien gegenüber:

0 das Ausschlußverfahren (Elimi- nation):

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Nach dem ersten Prinzip, dem Aus- schlußverfahren, arbeiten auch die meisten Rechenformen (Algorith- men) und die damit gesteuerten Computer, während sich die Mu-

stererkennung auch für Computer nur im begrenzten Rahmen der Vorprogrammierung zugänglich und selbst dort bisher als insge- samt nicht sehr erfolgreich erwie- sen hat.

0 Beim Ausschlußverfahren wer- den immer weitere Differentialdia- gnosen eliminiert, bis am Ende die richtige übrigbleibt. Dafür haben jeweils Sperrsymptome (die bei ei- ner bestimmten Krankheit obligat sind und deren Fehlen diese, min- destens in erster Annäherung, aus- schließen), die größere Bedeutung.

Die sogenannten Sperrsymptome sind meist technischer Natur, da mit Allgemeinerscheinungen oder weitgehend unspezifischen Organ- veränderungen keine Erkrankung mit ausreichender Sicherheit aus- zuschließen ist. Die Ausschlußkraft braucht nicht absolut sein; man kann auch mit einem hohen Wahr- scheinlichkeitsgrad arbeiten. So fanden wir zum Beispiel unter 372 akuten Leukosen nur zwei Fälle, die zugleich eine normale Leukozy- tenzahl und eine normale Erythro- zytenzahl aufwiesen. Das Zusam- mentreffen beider Normalwerte schließt daher eine akute Leuk- ämie mit einer Fehlerwahrschein- lichkeit von weniger als ein Pro- zent aus.

0 Die Mustererkennung führt zu größerem Aufwand und ist gerade deshalb auch schwerer für die elektronische Datenverarbeitung programmierbar. Sie läßt sich am besten erklären als eine Art Samm- lung und Zusammensetzung von Mosaiksteinen, bis sich aus den verschiedenen Steinen (Sympto- men) ein Bild — eben die gesuchte Erkrankung — erkennen läßt. Hier stehen Leitsymptome von mög- lichst hoher Spezifität im Vorder- grund. In mathematischer Termino- logie: Je eindeutiger diese auf eine bestimmte Krankheit abgebildet werden können, um so schneller, klarer und sicherer wird die Dia- gnose. Ein günstiger Extremfall ist ein für sich allein pathognomoni- sches oder fast pathognomoni- sches Symptom. Damit schließt sich auch der Kreis zum „unmittel-

baren Erkennen", das in vielen, vor allem in den visuell orientierten Disziplinen der Medizin eine so große Rolle spielt: die unmittelbare Diagnose aus einem sichtbaren (selten: hörbaren, tastbaren) Krankheitszeichen heraus, stellt nichts anderes dar als eine auf eine einzelne Erscheinung redu- zierte, somit stark vereinfachte Form von Mustererkennung.

Literatur

Ausführliche Literaturverzeichnisse u. a. in folgenden Beiträgen des Verfassers: Gross, R.: Klin. Wschr. 53 (1975) 293 und Ge- burtsh. u. Frauenheilk. 35 (1975) 573

Anschrift des Verfassers:

Professor Dr. Rudolf Gross Medizinische Universitätsklinik Josef-Stelzmann-Straße 9 5000 Köln 41

ECHO

Zu: „Der derzeitige Stand der Behandlung von Parotistumoren"

von Prof. Dr. Adolf Miehlke und Privatdozent Dr. Jörg Haubrich in Heft 49/1975, Seite 3369 ff.

Operative Entfernung möglich

„Geschwülste der Ohrspei- cheldrüse (Parotis) müssen genau beobachtet werden, um den richtigen Zeitpunkl für eine operative Entfernung nicht zu verpassen. Die Uni- versitätsklinik Göttingen be- richtet im DEUTSCHEN ÄRZ- TEBLATT, daß die Gefahr ei- ner bösartigen Entartung die- ser Geschwülste, der soge- nannten Parotismischtumo- ren, mit der Dauer des Be- stehens zunimmt. — Die Schwierigkeit der operati- ven Behandlung besteht in der Schonung des Gesichts- nervs (Facialis), der mitten durch das Gebiet der Ohr- speicheldrüse verläuft. Isi dieser bereits von bösartigen Zellen geschädigt, muß er mitentfernt werden..." (Köl- nische Rundschau und ande- re Tageszeitungen)

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