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ie Bonus-Malus-Regelung des Arzneimittelversorgungs- Wirtschaftlichkeitsgesetzes (1) hat sich als praktisch unvereinbar mit den zahllosen Rabattverträgen zwi- schen Krankenkassen und Arznei- mittelherstellern erwiesen. Des- halb vereinbarten die Kassenärztli- che Bundesvereinigung (KBV) und die Spitzenverbände der gesetzli- chen Krankenkassen in den Rah- menvorgaben für Arzneimittel für 2008 (2):>Eine arztindividuelle Malus- regelung wird nicht mehr durchge- führt.
>Eine Durchschnittskostenrege- lung mit DDD (Defined Daily Do- ses) entfällt.
>Arzneimittelgruppen und Leit- substanzen werden beibehalten.
Deren Anzahl wird von sechs auf zwölf erhöht (verordnungsstarke Substanzgruppen).
>Für zwölf Leitsubstanzen wer- den Zielquoten als „Orientierungs- werte“ definiert.
> Alle Arzneimittel unterliegen künftig wieder der Wirtschaftlich- keitsprüfung.
>Regionale Abweichungen von den Rahmenvorgaben sind in „be- gründeten Fällen“ möglich.
Mit diesen neuen Rahmenvorga- ben zur vermeintlichen „Ausschöp- fung von Wirtschaftlichkeitsreser- ven“ stellen nun wieder – wie vor dem Inkrafttreten des Gesetzes zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung (GVK-GMG) am 1. Januar 2004 – die Wirtschaft- lichkeits- und die Richtgrößenprü- fung die zentralen Regressgefahren für Kassenärztinnen und Kassenärz- te dar (3). Die Möglichkeit, das Ho- norar nach Durchschnittswerten zu prüfen, wird durch diese Regelun- gen nicht berührt. Mit dem Abschied
von „Bonus-Malus“ wurde ein büro- kratischer Irrweg zur Ausgaben- steuerung sang- und klanglos beer- digt. Der fehlinvestierte enorme Ver- waltungsaufwand wurde öffentlich nicht diskutiert. Durch den Wegfall von „Bonus-Malus“ werden jedoch die Kontrollmechanismen für den Kassenarzt nicht übersichtlicher.
Bis zum Inkrafttreten des GMG war die Prüfung nach Durch- schnittswerten sowohl beim ärztli- chen Honorar als auch bei den Ver- ordnungen die übliche Prüfmetho- de. Daneben wurde im Bereich der Arznei-, Verband- und Heilmittel bereits die Richtgrößenprüfung durchgeführt – mit unterschiedli- cher Intensität in den einzelnen Bundesländern. Das GMG schaffte die Prüfung nach Durchschnitts- werten als Regelprüfmethode nach
§ 106 Abs. 2 SGB V ab. Es bestand jedoch die Möglichkeit, diese Prüf- ARZNEIMITTELREGRESSE
Im Dickicht der Kostenkontrolle
Vielfältige Prüfungsverfahren und drohende Regresse verunsichern die niedergelassenen Ärztinnen und Ärzte und verschrecken den Nachwuchs. Eine politische Lösung des Problems ist überfällig.
Andreas Klement, Jörn Schroeder-Printzen, Kristin Bretschneider, Thomas Lichte, Markus Herrmann
Institut für Allgemein- medizin, Martin-Luther- Universität Halle-Witten- berg: Dr. med. Klement, Dipl.-Gesundheitswirtin (FH) Bretschneider, Prof. Dr. med. Lichte, Prof. Dr. med. Herrmann Fachanwalt für Medizin- recht und Sozialrecht, Potsdam: Schroeder- Printzen Abrechnung:Als
„auffällig“ bei der Plausibilitätsprüfung gelten Überschreitun- gen der Zeitprofile.
Foto:JOKER
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methode auf Ebene der Kassenärzt- lichen Vereinigungen (KVen) wie- der zu vereinbaren, was auch bun- desweit geschah. Die Änderung in
§ 106 SGB V hat sich also zunächst grundsätzlich nicht zugunsten der Kassenärzte ausgewirkt. Einen Schritt zurück vollzog das GKV-Wettbe- werbsstärkungsgesetz (GKV-WSG) (4): Dort wurde für die Fälle, in de- nen eine regionale Richtgrößenver- einbarung nicht existiert, ausdrück- lich vorgesehen, dass die Durch- schnittsprüfung mit den Grenzwerten der Richtgrößenprüfung (25-prozen- tige Überschreitung des Fachgrup-
pendurchschnitts) durchzuführen ist.
Auch kann die Richtgrößenprüfung, die ursprünglich eine Jahresprüfung war, jetzt quartalsweise erfolgen.
Während die Richtgrößenprüfungen in den letzten Jahren in allen KV- Bereichen mit unterschiedlicher In- tensität und unterschiedlichen Er- gebnissen durchgeführt wurden, gibt es noch keine einschlägigen Er- fahrungen mit den Stichproben- oder Zufälligkeitsprüfungen, wie der Gesetzgeber bei der Gestaltung des GMG selbst festgestellt hat (5).
Bei den Zufälligkeitsprüfungen handelt es sich um eine arztbezoge- ne Prüfung ärztlicher und ärztlich verordneter Leistungen auf der Grundlage von arzt- und versicher- tenbezogenen Stichproben, die min- destens zwei Prozent der Ärzte je Quartal umfassen muss. Die Prü- fung erfordert einen enormen Auf- wand. Denn beurteilt werden die In- dikation, die Effektivität, die Qua- lität und die Angemessenheit der durch die Leistungen verursachten Kosten im Hinblick auf das Behand- lungsziel.
Mit dem GMG änderte sich auch die organisatorische Zuständigkeit für die Wirtschaftlichkeitsprüfun- gen. Die unabhängigen Prüfungs- und Beschwerdeausschüsse erhiel- ten neue Geschäftsstellen. Die Zu- ständigkeiten änderten sich erneut mit Inkrafttreten des GKV-WSG am
1. Januar 2008. Die Prüfungsaus- schüsse wurden abgeschafft. Eine Prüfungsstelle erledigt jetzt die Auf- gaben der Ausschüsse und der ehe- maligen Geschäftsstellen.
Neben der Wirtschaftlichkeits- prüfung nach § 106 SGB V gibt es die Plausibilitätsprüfung nach
§ 106 a SGB V in Verbindung mit den „Richtlinien der Kassenärztli- chen Bundesvereinigung und der Spitzenverbände der Krankenkas- sen zum Inhalt und zur Durch- führung der Abrechnungsprüfungen der Kassenärztlichen Vereinigungen und der Krankenkassen“ (6). Sie
wird zurzeit intensiv betrieben und führt sehr häufig zu einer sachlich- rechnerischen Berichtigung des Ho- norars. Ferner erstatten nicht selten die „Stellen zur Bekämpfung von Fehlverhalten im Gesundheitswe- sen“ (§ 81 a SGB V) Strafanzeige bei der Staatsanwaltschaft. Ver- tragsärzte sollten dieser Prüfungs- methode besondere Aufmerksam- keit widmen, denn dabei sollen Auf- fälligkeiten in der Honorarabrech- nung aufgedeckt werden.
Die Plausibilitätsprüfung führt nicht unmittelbar zu einer Maßnah-
me gegen den Arzt. Sie dient zunächst der „Aufklärung“ eines honorarbezogenen „unklaren Sach- verhalts“, um danach gegebenen- falls eine Wirtschaftlichkeitsprü- fung durchzuführen oder eine sach- lich-rechnerische Berichtigung vor- zunehmen (7). Als „Auffälligkeiten“
gelten Überschreitungen der Zeit- profile sowohl im Rahmen eines Ta- gesprofils (mehr als zwölf Stunden an drei Tagen je Quartal) als auch im Rahmen eines Quartalsprofils (780 Stunden bei zugelassenen Ärzten oder 156 Stunden bei ermächtigten Ärzten). Die Zeitprofile befinden sich in der Anlage zum EBM und gelten bundesweit. Als auffällig gilt auch die Häufigkeit identischer Pa- tienten in Praxisgemeinschaften:
Wenn in versorgungsbereichsidenti- schen Praxen mehr als 20 Prozent der Patienten übereinstimmen und in versorgungsbereichsübergreifen- den Praxen mehr als 30 Prozent, müssen die Ärzte mit einer Plausibi- litätsprüfung rechnen.
Der Begriff der Wirtschaftlichkeit ist zwar im SGB V verankert, dort aber nicht definiert (§§ 12, 70). Das Gesetz sieht vor, dass die Leistun- gen, die zulasten der GKV erbracht werden, zweckmäßig und ausrei- chend sein müssen. Sie dürfen das Maß des Notwendigen aber nicht überschreiten. Was diese Regelung bedeutet, ist immer vom Einzelfall abhängig. Sie entzieht sich einer all- gemeingültigen Definition (8).
Die Wirtschaftlichkeitsprüfung läuft parallel mit der Prüfung nach Durchschnittswerten beim Honorar, mit der Prüfung nach Richtgrößen bei Arznei-, Verband- und Heilmit- teln sowie der Prüfung, ob unzuläs- sige Arzneimittel verordnet wurden (§ 106 SGB V). Dabei wird der zu prüfende Arzt grundsätzlich mit Ärzten seiner eigenen Fachgruppe verglichen. Man geht davon aus, dass alle Ärzte innerhalb einer Fachgruppe ähnliche Gruppen von Patienten behandeln. Verordnet ein Arzt „teurer“ als seine Fachgruppe, handelt er „auf Verdacht unwirt- schaftlich“. Es drohen Prüfverfah- ren (10), die Honorarrückzahlungen oder Schadenersatzforderungen zur Folge haben können, sogenannte Regresse (§ 106 Abs. 5 SGB V).
PRAXISTIPPS
>Praxissoftware mit Plausibilitätsprüfung verwenden
>alle Arzneiverordnungen dokumentieren (auch zunächst handschriftlich erstellte)
>Indikation und Behandlungserfolg bei Heilmittelverord- nungen dokumentieren, insbesondere bei Folgeverord- nungen
>Dokumentation auf die aktuelle Version der Praxissoft- ware konvertieren
>im Fall einer Richtgrößenprüfung: Datenlage der Prüf- stelle abgleichen; dazu die Daten der Prüfungsstelle an- fordern und mit eigener Praxis-EDV überprüfen. Abwei- chungen sind den Prüfgremien mitzuteilen.
>Praxisbesonderheiten darstellen. Das kann anhand ei- ner Diagnosestatistik nach ICD-10 geschehen (Diagno- sen dokumentieren).
>„Aut-idem“-Verordnungen mit Gründen für Austausch- ausschluss dokumentieren
Vor allem Arzneimittelregresse können
ein existenzgefährdendes Risiko darstellen.
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Bei Regressen geht es nicht um die Frage der grundsätzlichen Ver- ordnungsfähigkeit (Therapiefrei- heit), sondern darum, ob Leistungen zulasten der gesetzlichen Kranken- versicherung in Art und Umfang
„wirtschaftlich“ sind – wenn nicht, zahlt entweder der Patient selbst oder der Arzt haftet.
Darüber hinaus werden auch wei- terhin sogenannte Einzelregresse durchgeführt. Diesen liegt meist ein Verstoß gegen die Arznei- und Heil- mittel-Richtlinien oder ein „sonsti- ger Schaden“ zugrunde. Bei den be- troffenen Ärzten stoßen die finanzi- ell in der Regel unbedeutenden Ein- zelregresse immer wieder auf Un- verständnis.
Bestimmte Arzneimittel sind von der Verordnung zulasten der GKV ausgeschlossen. Dazu gehören re- zeptfreie Präparate (§ 34 Abs. 1 S. 1 SGB V), sofern der Gemeinsame Bundesausschuss sie nicht unter be- stimmten Voraussetzungen als ver- ordnungsfähig einstuft, sogenannte Bagatellarzneimittel (§ 34 Abs. 1 S. 6 SGB V) und Arzneimittel zur Erhöhung der Lebensqualität (§ 34 Abs. 1 S. 7 SGB V). Regressgefah- ren birgt auch die Verordnung von Arzneimitteln außerhalb ihrer arz- neimittelrechtlichen Zulassung. Die- ser sogenannte off label use ist nur im Ausnahmefall zulässig (11).
Bei der Prüfung von Arzneimit- telverordnungen, die durch Gesetz oder Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses ausgeschlossen sind, gibt es kein Widerspruchsver- fahren mehr. Der betroffene Arzt muss direkt vor dem Sozialgericht gegen die Entscheidung der Prüf- stelle klagen (§ 106 Abs. 5 S. 8 SGB V). Die den Regress aufschie- bende Wirkung der Klage ist zwar gesetzlich nicht ausdrücklich be- stimmt, sie entspricht jedoch der all- gemeinen Rechtslage und wird vom Gesetzgeber auch ausdrücklich für diese Konstellation anerkannt (13).
Die Richtgrößenprüfung ist eine
„auf die Verordnungsweise be- schränkte Form der Wirtschaftlich- keitsprüfung“ für Arznei-, Verband- und Heilmittel (14). Seit 1. Januar dieses Jahres sollen nur noch die fünf Prozent der Ärzte geprüft wer- den, die innerhalb ihrer Fachgruppe
am teuersten verordnet haben (§ 106 Abs. 2 S. 7 SGB V). Die Auffälligkeitsprüfung ist also eine arztbezogene Prüfung verordneter Leistungen bei Überschreitung der Richtgrößenvolumina.
Eine Richtgrößenprüfung kann quartalsweise erfolgen. Sind keine Richtgrößen vereinbart, findet ei- ne Durchschnittswertprüfung statt.
Sie orientiert sich an den für die Richtgrößenprüfung geltenden Überschreitungswerten. Bei unvoll- ständiger Datenlage ist eine Hoch- rechnung auf der Basis vorhandener Daten vorzunehmen (§ 106 Abs. 2 S. 5 SGB V). Die Richtgrößenprü- fung muss spätestens zwei Jahre nach dem zu prüfenden Quartal stattfinden (§ 106 Abs. 2 S. 7 SGB V). Herausgerechnet werden müssen die Arzneimittel, für die der Arzt einen Rabattvertrag mit unter- zeichnet hat, denn in den Rabatt- verträgen ist die Wirtschaftlichkeits- prüfung gesondert geregelt (§ 106 Abs. 2 S. 8 SGB V). Zuzahlungen der Patienten sowie Rabattverträge, denen der Arzt nicht beigetreten ist, werden pauschaliert berücksichtigt und in Abzug gebracht (§ 106 Abs. 5c S. 1 SGB V).
Stellen die Prüfgremien eine Un- wirtschaftlichkeit fest und sprechen einen Regress aus, hat der Arzt noch die Möglichkeit, eine individuelle Richtgröße abzuschließen, um den Regress abzulösen. Wird diese indi- viduelle Richtgröße jedoch erneut überschritten, muss der Arzt den Überschreitungsbetrag vollständig zahlen (§ 106 Abs. 5d SGB V).
Im Rahmen der Aut-idem-Rege- lung entscheidet der Arzt, ob der Apotheker das von ihm verordnete Arzneimittel gegen ein wirkstoff- gleiches Präparat austauschen darf (§ 29 Abs. 1 BMV-Ä). Schließt der Arzt aut idem aus medizinischen Gründen aus, muss er dies schlüssig und umfassend dokumentieren. Ein solcher Sonderfall kann aus der Richtgrößenprüfung „herausgerech- net“ werden.
Die vielfältigen Prüfungsverfah- ren und Regressgefahren bleiben für Kassenärzte weiterhin schwer be- rechenbar. Vor allem Arzneimittel- regresse können ein existenzgefähr- dendes Risiko darstellen. In einer Zeit sinkender Niederlassungsbe- reitschaft und drohender Versor- gungsengpässe, insbesondere im Bereich hausärztlicher Versorgung, macht die bestehende Regelungs- dichte eine selbstständige Kassen- arzttätigkeit nicht attraktiver. Vor dem Hintergrund begrenzter Ho- norare sollten mögliche Regress- gefahren in eine Wirtschaftlich- keitsanalyse einbezogen und durch geeignete Vorsichtsmaßnahmen (sie- he Kasten) reduziert werden.
Die Wirtschaftlichkeitsprüfungen transparenter zu gestalten, ist zu- nächst einmal Aufgabe des Gesetz- gebers. Wenn es das politische Ziel ist, die kassenärztliche Versorgung langfristig sicherzustellen, stehen existenzgefährdende Regresssyste- me dem entgegen.
❚Zitierweise dieses Beitrags:
Dtsch Arztebl 2008; 105(30): A 1597–9
Anschrift für die Verfasser Dr. med. Andreas Klement Institut für Allgemeinmedizin
Martin-Luther-Universität Halle-Wittenberg 06112 Halle/Saale
E-Mail: andreas.klement@medizin.uni-halle.de
Literatur im Internet:
www.aerzteblatt.de/lit3008
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Verordnungen im Visier:Bei Regres- sen geht es nicht um die grundsätzliche Verordnungsfähigkeit von Leistungen, son- dern um deren Wirt- schaftlichkeit.
Foto:mauritius images
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T H E M E N D E R Z E I T
LITERATUR
1. Gesetz zur Verbesserung der Wirtschaft- lichkeit in der Arzneimittelversorgung vom 26.04.2006. Bundesgesetzblatt Teil I:
984–7.
2. Kassenärztliche Bundesvereinigung: Rah- menvorgaben (Bekanntmachungen). Dtsch Arztebl 2008; 105(11): A 595–6.
3. Gesetz zur Modernisierung der gesetz- lichen Krankenversicherung vom 14. 11. 2003. Bundesgesetzblatt Teil I:
2190–2258.
4. Gesetz zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung vom 26. 3. 2007. Bundesgesetzblatt Teil I:
378–473.
5. Bundestags-Drucksache 15/1170: 87.
6. Mitteilungen: Richtlinien der Kassenärztli- chen Bundesvereinigung und der Spitzen- verbände der Krankenkassen zum Inhalt und zur Durchführung der Abrechnungs- prüfungen der Kassenärztlichen Vereini- gungen und der Krankenkassen gemäß
§ 106 a Abs. 6 SGB V (schriftliche Be- schlussfassung). Dtsch Arztebl 2004;
101(38): A 2555–59.
7. Urteil des Bundessozialgerichtes: Urteil vom 8. 3. 2000, Az.: B 6 KA 16/99 R – Sozialrecht 3-2500 § 83 Nr. 1.
8. Schroeder-Printzen J. In: Ratzel, Luxenbur- ger: Handbuch Medizinrecht. Frankfurt/M:
C.F. Müller 2008: § 7, Rdn. 772–970.
9. Schroeder-Printzen J. In: Stellpflug, Maier, Tadayon: Handbuch Medizinrecht. Frank- furt/M: C.F. Müller 2004 : D 4000.
10. Urteile des Bundessozialgerichtes: Urteile vom 2. 6. 1987, Az.: 6 RKa 19/86 – SozR 2200 § 368n Nr. 54; vom 9. 3. 1994, Az.: 6 RKa 18/92 – SozR 3-2500 § 106 Nr. 23; vom 27.06.2001, Az.: B 6 KA 43/00 R – SozR 3-2500 § 106 Nr. 54.
11. Urteile des Bundessozialgerichtes: Urteil vom 19. 3. 2002, Az.: B 1 KR 37/00 R – SozR 3-2500 § 31 Nr. 8; siehe auch Urteil vom 4. 4. 2006, Az.: B 1 KR 7/05 R – SozR 4-2500 § 31 Nr. 4.
12. Beschluss des Bundesverfassungsgerich- tes: Beschluss vom 6. 12. 2005, Az.:
1 BvR 347/98 – SozR 4-2500 § 27 Nr. 5.
13. Bundestags-Drucksache 16/3100. Siehe auch ausführlich Schroeder-Printzen.
In Ratzel, Luxenburger: Handbuch Medi- zinrecht. Frankfurt/M: C.F. Müller 2008:
§ 7 Rdn 1058–90.
14. Schmid K: Richtgrößenregress – was nun?. Dtsch Arztebl 2007; 104(46):
A 3210–1.
LITERATURVERZEICHNIS HEFT 30/2008, ZU:
ARZNEIMITTELREGRESSE
