Archiv "Aktuelle Aspekte der Honorierung ärztlicher Leistungen: Schlußwort" (25.01.1979)

Spektrum der Woche Aufsätze • Notizen

Aktuelle Aspekte der Honorierung

gerechtfertigt beklagen. Hierbei wurden jedoch zwei ganz wesentli- che Punkte von Ihnen außer acht gelassen:

C) Der Facharzt hat im Schnitt eine um vier bis fünf Jahre längere Aus- bildung zu absolvieren. Er tritt also um diese Jahresspanne später (und älter!) in die selbständige Praxistä- tigkeit ein. Hieraus ergibt sich ein- mal ein gewisser Nachholbedarf und andererseits eine kürzere Rest-Le- bensarbeitszeit, womit gleichzeitig auch höhere Aufwendungen für die Sicherung des Lebensabends ver- bunden sind — wie Sie ja sicher wis- sen: aus voll versteuertem Ein- kommen.

C) Die primären Investitionen in ei- ne Fachpraxis sind ungleich höher als beim „Hausarzt" (meine Investi- tionen lagen über DM 400 000); in anderen Fachgruppen sind noch wesentlich höhere Einrichtungs- summen notwendig! Der hiermit ver- bundene Kapitaldienst schmälert die Gewinnmarge ganz erheblich, und zwar auf mindestens 10 bis 12 Jahre,

— eine Tatsache, die in Ihrem Zahlen- material ebenfalls unberücksichtigt blieb.

Die Förderungswürdigkeit der

„Hausarzt-Stellung" ist unbestrit- ten, denn der Hausarzt ist die Basis

unserer medizinischen Versorgung.

Der Facharzt will ja auch nur be- schränkt auf seinem Gebiet tätig sein und nicht Allgemeinmedizin be- treiben. Der Facharzt ist insofern vielleicht mehr auf den Hausarzt an- gewiesen als umgekehrt, und eine Einkommenssteigerung wird ihm niemand neiden.

Nur sollte diese Besserstellung nicht zu einer Nivellierung mit den Fach- arzt-Umsätzen führen, wie es offen- sichtlich anvisiert wird. Glauben Sie wirklich, daß — unter Berücksichti- gung auch der o. g. Punkte — beim Facharzt „unter dem Strich" 20 Pro- zent mehr verbleiben als beim Haus- arzt? Ich bin mir sicher, daß die reale Differenz bei null Prozent liegen dürfte und zahlreiche Fachärzte oh- ne diesen 20-Prozent-Mehrumsatz schließen könnten.

Ich bedaure sehr, daß mit unvoll- ständigen Argumentationen und einseitig innerhalb der Ärztegemein- schaft zugunsten einer Gruppe Stimmung gemacht wird — und dies zu einer Zeit, wo in honorarpoliti- scher Sicht unsere Geschlossenheit und Einigkeit besonders notwendig ist!

Dr. med. Rainer Baumann Facharzt für Orthopädie Pfinztalstraße 7

7500 Karlsruhe 41 (Durlach)

Schlußwort

Selbstverständlich ist die Honorar- politik nur ein Bestandteil des kas- senärztlichen Systems. Darin stim- me ich dem Kollegen Kühn zu. In meinen Ausführungen habe ich mich jedoch bewußt auf die Hono- rierung ärztlicher Leistungen be- schränkt und dabei — aus Anlaß des 1. Deutschen Hausärztetages und wegen der Bedeutung für die Si- cherstellung der ambulanten kas- senärztlichen Versorgung — der Ho- norierung der durch die Ärzte für Allgemeinmedizin und die prakti- schen Ärzte erbrachten Leistungen besondere Aufmerksamkeit ge- schenkt.

Für alle Arztgruppen wurde im übri- gen festgestellt, daß die Einzellei- stungsvergütung als die am meisten wünschenswerte, weil optimale Form der Vergütung, anzusehen ist,

— optimal im Hinblick etwa auf die Transparenz der ärztlichen Leistun- gen, die schnelle Anpassung des Leistungsspektrums an die medizi- nische Entwicklung und auf den Schutz der Kassenärzte vor dem bei allen anderen Vergütungsarten zu tragenden Morbiditätsrisiko.

Eine Beziehung der Einzelleistungs- vergütung zu der von Patienten ge- wünschten — wie es Kühn festge- stellt haben will — ambulanten Be- handlung in der Klinik läßt sich nicht belegen. Bisher jedenfalls konnte ei- ne von der Honorierungsart abhän- gige „Beliebtheit" der Inanspruch- nahme ambulanter oder stationärer Leistungen nicht nachgewiesen

werden. Harte Zahlenvergleiche über eine Zunahme der ambulanten Inanspruchnahme von Klinikärzten (die ja in der Regel nur auf Überwei- sung erfolgen kann) zu Lasten der freipraktizierenden Kassenärzte in- teresssieren hier mehr als die bloße

Behauptung, es sei so. Die stationä- re Behandlung setzt ebenfalls, von Notfällen abgesehen, eine Einwei- sung durch den Kassenarzt voraus, der wiederum nach Einzelleistung honoriert wird.

Das Erstaunen über die zunehmen- de Beliebtheit der betriebsärztlichen Betreuung vermag ich — bezüglich präventiver Maßnahmen — nicht zu teilen. Die Förderung der Vorsorge entspricht den gesundheitspoliti- schen Vorstellungen der deutschen Ärzteschaft — auch der Vorsorge durch Betriebsärzte, sofern diese sich auf das für sie abgegrenzte Auf- gabenspektrum beschränken.

Im Rahmen der Honorarpolitik muß selbstverständlich auf die notwendi- ge Alterssicherung des Kassenarz- tes, die jeder einzelne Kollege ja aus seinen Honorareinnahmen bestrei- ten muß, Rücksicht genommen wer- den. Fixe Teilbeträge — etwa im Sin- ne einer Pension — für die Altersver- sorgung können jedoch wegen der individuellen Altersvorsorge des Freiberuflers nicht ausgewiesen werden. Es wäre interessant zu er- fahren, welche Vorstellungen Herr Kühn über eine — die Freiberuflich- keit nicht einschränkende Altersver- sorgung hat.

Die Kollegen Weinholz und Bau- mann sprechen weitgehend gleiche Fragen an, konzentriert auf eine meiner zentralen Aussagen: Was hat mich, so fasse ich die Anfrage zu- sammen, veranlaßt, für die Gruppe der Ärzte für Allgemeinmedizin und praktischen Ärzte eine „unangemes- sen niedrige Honorierung anzu- nehmen"?

Meinen Ausführungen lag die Über- legung zugrunde, warum sich die Zahl der jungen Kollegen, die eine allgemeinärztliche Tätigkeit anstre- ben, stetig zugunsten anderer Fach- gebiete verringert. Diese Verschie-

244 Heft 4 vom 25. Januar 1979 DEUTSCHES ÄRZTEBLATT

bung in der Relation zwischen Allge- meinärzten und Fachärzten ist von ausschlaggebender Bedeutung für die von den Kassenärztlichen Ver- einigungen zu gewährleistende Si~

cherstellung der kassenärztlichen Versorgung.

Was hält also junge Kollegen ab, sich der Allgemeinmedizin zuzu- wenden? Bei einer Analyse der Gründe wurden vor allem genannt:

die starke zeitliche Inanspruchnah- me, die ständige Präsenzpflicht mit der daraus resultierenden Beein- trächtigung der privaten Sphäre und eben auch die im Vergleich zu ande- ren Bereichen der ambulanten Tä- tigkeit geringeren Honorarumsätze und das damit verbundene sinkende Sozialprestige.

Der Sicherstellungsauftrag der Kas- senärztlichen Vereinigungen -eines unserer .. Essentials" - machte es daher erforderlich, über die Steue- rungsmaßnahmen - die von den Kassenärztlichen Vereinigungen der Länder durch marktwirtschaftliche Mittel bereits eingeleitet waren - hinaus Einfluß auf die Umsatzent- wicklung auch dieser Arztgruppe zu nehmen. Die Veränderung des Krankheitsspektrums verlangte au- ßerdem eine Förderung der haus- ärztlichen Tätigkeit, um so krankma- chende Ursachen durch Milieu- und Umweltschäden besser berücksich- tigen zu können. Das heißt aber nicht, daß die Ärzte für Allgemein- medizin und die praktischen Ärzte die hausärztliche Tätigkeit als ihr

"Reservat" betrachten und die "ge- rechtere" Honorierung hausärztli- cher Leistungen nur für sich bean- spruchen.

Der Leistungsinhalt der hausärztli- chen Tätigkeit mit ihrer Ganzheits- betrachtung des Patienten ist natur- gemäß schwieriger zu fassen als ärztliche Verrichtungen, deren Lei- stungslegende im Abschnitt "Allge- meine Sonderleistungen" der Ge- bührenordnungen oder für einzelne Fachgruppen differenziert beschrie- ben ist.

~ Die genannten Gründe- Sicher- stellung der allgemeinärztlichen

Versorgung und Förderung der hausärztlichen Tätigkeit - machten eine Integration der nicht im Detail zu beschreibenden Leistungsanteile in die Grundleistung - mit der dar- aus resultierenden Erhöhung ihrer Bewertung - erforderlich.

Was die unterschiedlichen Honorar- valumina einzelner Arztgruppen an- geht, so darf ich meine Ausführun- gen noch einmal durch einige Zah- len erhärten:

Im Jahr 1977 lag der Durchschnitts- umsatz aus kassenärztlicher Tätig- keit bei den Fachärzten um 27,8 Pro- zent höher als bei den Allgemein-/

Prakt. Ärzten. Die Differenz verrin- gert sich durch die unterschiedliche Kostenstruktur der Praxen auf 20 Prozent.

Dieser auch für die Kostenentwick- lung im ambulanten Bereich insge- samt wichtige Unterschied kommt einmal durch die höheren Fallzahlen bei den Fachärzten zustande, die sich in den letzten zehn Jahren um mehr als 50 Prozent erhöht haben.

Ein weiterer Grund liegt im unter- schiedlichen Fallwert, der im Durch- schnitt bei den Fachärzten UIT) 26,4 Prozent höher liegt als bei den All- gemein-/Prakt. Ärzten. Wesentlich für diese Entwicklung ist der hohe Anteil der technischen Leistungen, der allein auf dem Laborsektor im 4.

Quartal 1977 bei den Internisten 35 Prozent ausmachte, während er bei den Allgemeinärzten 15 Prozent be- trug. Das allein ist schon Beweis ge- nug für meine Behauptung, daß die durch die Gebührenordnungsposi- tionen nicht zu erfassende Gesamt- belastung einer Berufsgruppe sich mindernd auf ihren Umsatz aus- wirkt.

Die meisten Fachärzte haben zwar größere Investitionen zu finanzieren als normal~rweise ein Allgemein- arzt. Weinholz (ähnlich auch Bau- mann) übersieht aber in seiner Be- rechnung, daß in den von ihm ange- führten betriebswirtschaftliehen Be- rechnungen solche unterschiedli- chen Belastungen berücksichtigt sind, indem nämlich die Aufwendun- gen für Abschreibung und Verzin- sung in die Kostenrechnung eingin-

Spektrum der Woche

gen. Gerade auch bei betriebswirt- schaftlicher Betrachtung bleibt also unter dem Strich ein deutlich ge- ringeres Gesamteinkommen der All- gemeinärzte gegenüber den Fach- ärzten.

Eine Nivellierung der Einkommen - wie sie Baumann befürchtet- wird keineswegs angestrebt. Anhand der DM-Ansätze für bestimmte - etwa besonders risikobehaftete oder ka- pitalintensive- Leistungen läßt sich das ohne weiteres nachweisen.

Die Fachärzte und die Allgemeinärz- te absolvieren im übrigen- den mir vorliegenden Unterlagen zufolge - eine annähernd gleich lange Weiter- bildungszeit. Ein hoher Prozentsatz der Kollegen, die sich als Ärzte für Allgemeinmedizin oder als prakti- sche Ärzte niederlassen, haben auch die Voraussetzungen für eine Fach- arztanerkennung erfüllt.

Ich nehme nicht für mich in An- spruch, mit meinen honorarpoliti- schen Ausführungen die allein ent- scheidende Idee zur Förderung des allgemeinärztlichen Nachwuchses vorgebracht zu haben. Weitere- von mir aus gerne auch bessere- Ideen sind nötig. Eine solche Idee haben wir übrigens schon in die Tat umge- setzt: Das Zentralinstitut für die kas- senärztliche Versorgung in der Bun- desrepublik Deutschland trägt durch die finanzielle Förderung von mehr als 30 Lehrbeauftragten für Allgemeinmedizin wesentlich zu ei- ner besseren Ausbildung der Medi- zinstudenten bei. Auch auf die Wei- terbildung nehmen zahlreiche Kas- senärztliche Vereinigungen der Län- der durch die Förderung von Wech- selassistentenstellen und die Bezah- lung von Weiterbildungsassistenten Einfluß.

Die von mir geäußerten Gedanken können jederzeit ergänzt werden.

Gute und realisierbare Ideen sind willkommen, jeder, der eine beizu- steuern hat, ist herzlich gebeten, sie vorzubringen.

Abschließend noch eines zu der von Weinholz angesprochenen unter- schiedlichen Qualifikation. Das ist ja

DEUTSCHES ARZTEBLATT

nicht eine spezifisch ärztliche Ange- legenheit, sondern ein Problem, mit dem sich alle Berufsgruppen aus- einanderzusetzen haben. Die Ärzte- schaft bemüht sich schon seit je um eine Anpassung der Qualität der ärztlichen Versorgung an die Anfor- derungen der Zeit — auch in Hinblick auf die Qualifikation des Nachwuch- ses. Ich nenne nur die Forderung nach veränderten Auswahlkriterien für den Zugang zum Medizinstu- dium und nach einer Vorbereitungs- zeit vor der Zulassung zur kassen- ärztlichen Tätigkeit. Auf das über- mäßige Anwachsen der Studenten- zahlen haben wir bereits hingewie- sen, als solche Hinweise noch nicht in Mode waren.

Um in diesem Zusammenhang je- doch auf den honorarpolitischen Ausgangspunkt zurückzukommen:

Unser freiheitliches, leistungsbezo- genes System der Gesundheitssi- cherung bietet die Gewähr dafür, daß auch die Qualifikation im Hono- rarvolumen des einzelnen Kassen- arztes ihren Ausdruck findet.

Sanitätsrat

Dr. med. Josef Schmitz-Formes Zweiter Vorsitzender der Kassenärztlichen

Bundesvereinigung Haedenkampstraße 3 5000 Köln 41 (Lindenthal)

— BLÜTENLESEN

Gerechtigkeit

... muß aus dem Verkehr ge- zogen werden. Sie ist blind.

Durrak

Luthers Resignation

„Christentum predigen ist gar ein schwer und gefährlich Amt. Hätt ich's etwa gewußt, so wollt ich mich nimmermehr dazu hergegeben haben."

Durrak Spektrum der Woche

Aufsätze • Notizen

Anläßlich einer Arbeitstagung „Am- bulante Hilfen für Behinderte" (An- fang Dezember 1978 im Kongreß- zentrum Düsseldorf) beklagte der 1.

Vorsitzende der „Bundesarbeitsge- meinschaft Hilfen für Behinderte e.

V." Dr. med. Heinz Reuter, daß es immer noch keine spezielle Aus- und Fortbildung für Rehabilitations- medizin gäbe. Das Hauptanliegen sei, den Behinderten wieder in Beruf und Gesellschaft einzugliedern. Und gerade hier käme der ärztlichen Be- treuung eine ganz besondere Aufga- be zu.

Die Zeiten sind vorbei, als noch Be- hinderte in Anstalten abgeschoben wurden; sie sollen vielmehr, wenn irgend möglich, in ihrem ange- stammten Lebenskreis verbleiben, denn nur so ist eine wirksame und dauerhafte Rehabilitation möglich.

Die Verbindung zu den Ärzten sei unbedingt verbesserungsbedürftig.

Es müßten Sozialstationen und Ser- vicehäuser geschaffen werden.

Modellobjekt für solche Servicehäu- ser ist das „Gustav-Heinemann- Haus" für Behinderte in Bonn. Ser- vicehäuser für Behinderte bestehen bereits in Stuttgart, Düsseldorf, Frankfurt, München und Krautheim.

Staatssekretär Karl Fred Zander vom Bundesministerium für Jugend, Fa- milie und Gesundheit, Bonn, stellte in diesem Zusammenhang einen Forderungskatalog auf, in welchem er auf die dringend erforderlichen Früherkennungsuntersuchungen hinwies. Die Zahl der Psychothera- peuten und der Nervenärzte müsse gesteigert werden, um durch ambu- lante Behandlung unnötige Klinik- oder Anstaltseinweisungen zu ver- meiden. Eine Bund-Länder-Arbeits- gruppe ist zur Zeit damit beschäftigt, Vorschläge für den Aufbau und die Organisation von Sozialstationen und pflegerischen Diensten auszu- arbeiten; sie sollen im Laufe dieses Jahres vorliegen.

Ambulante Dienste im Wohnbereich wurden ebenso gefordert wie Fahr-

dienste für Behinderte. Eine wesent- liche Bedeutung kommt dem Behin- dertensport und anderen Freizeitak- tivitäten zu. Auch müsse die Umwelt behindertengerechter gestaltet wer- den. Es sollen Kataloge aufgestellt werden zwecks Beseitigung beson- derer Erschwernisse und Hinder- nisse.

Immerhin war man sich in Düssel- dorf darüber im klaren, daß es bis heute noch für all diese wichtigen Dinge an den nötigen Voraussetzun- gen fehlt: Geld, Personal und Orga- nisation.

Hartmut Block, Oberregierungsrat im Bundesamt für Zivildienst, Köln, meinte, daß es ein gesichertes Ver- fahren gäbe, mit welchem Zivil- dienstleistende in der Betreuungsar- beit an Behinderten, insbesonde- re auch in der Einzelbetreuung von Schwerstbehinderten eingesetzt werden können. Die Ausweitung des Zivildienstes in der Behindertenar- beit ist geeignet, einen positiven Beitrag zur Arbeit im sozialen Be- reich zu leisten, den Arbeitsmarkt zu entlasten und neue Zivildienstplätze ohne Belastung des Arbeitsmarktes zu schaffen.

Die „Bundesarbeitsgemeinschaft Hilfen für Behinderte" ist inzwi- schen Dachorganisation für 30 El- tern- und Selbsthilfeorganisationen;

angefangen von Allergikern und Asthmatikern über autistische Kin- der, Hämophile, Patienten mit mul- tipler Sklerose, Mukoviszidose (zy- stischer Fibrose), Psoriasis bis hin zur Zöliakie (Sprue). Die Anschriften dieser und aller anderen Mitglieds- verbände der BAG können bei der Geschäftsstelle der Bundesarbeits- gemeinschaft „Hilfe für Behinderte"

e. V., Kirchfelder Straße 49, 4000 Düsseldorf 1, Telefon 02 11/

34 00 85/86 erfragt werden.

Es steht außer Frage, daß einem Be- hinderten, etwa einem Kehlkopflo- sen, wesentlich geholfen werden kann, wenn man ihn auf die Existenz einer entsprechenden Selbsthilfeor- TAGUNGSBERICHT

Es fehlen „Rehabilitationsärzte"

Honorierung

246 Heft 4 vom 25. Januar 1979

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