A-1638 (6) Deutsches Ärzteblatt 95, Heft 26, 26. Juni 1998
S P E K T R U M LESERBRIEFE
Mammakarzinom
Zu dem Medizinreport „Primär- prävention mit Tamoxifen: Einschät- zungen zum vorzeitigen Studienab- bruch“ von Dr. Renate Leinmüller in Heft 18/1998:
Auswertung der Studie liegt noch nicht vor
Die vorläufigen Ergebnis- se der Brustkrebs-Präventi- onsstudie mit Tamoxifen er- gaben unter anderem, daß während der Tamoxifenthe- rapie (n = 30) gegenüber der Plazebogruppe (n = 19) mehr Thrombosen auftraten. Diese Zahlen sind allerdings rein empirisch ohne Angabe der genauen Thromboseinzidenz und beziehen sich auf einen Gesamtbeobachtungs-Zeit- raum von mehr als fünf Jah- ren. Bei einer 1 : 1-Verteilung der 13 388 Studienteilnehme- rinnen in beiden Therapiear- men ergibt sich in der Tamo- xifen-behandelten Gruppe ei- ne theoretische Thrombo- seinzidenz von weniger als 0,5 Prozent (30/6694) in fünf Jah- ren. Die Wahrscheinlichkeit, daß bei 49 Thrombosefällen rein zufällig 30 oder mehr in einer der beiden Therapie- gruppen auftreten, beträgt 0,152. Dies ist der p-Wert des zweiseitigen Binominaltests, der überprüft, ob die Throm- boseinzidenz bei beiden The- rapien unterschiedlich ist.
Die Resultate der Tamoxifen- Präventionsstudie ergeben somit keine eindeutige Evi- denz für eine erhöhte Throm- bosegefahr. Es ist davon aus- zugehen, daß die meisten Stu- dienteilnehmerinnen minde- stens mehr als ein Jahr beob- achtet wurden. Damit er- scheint die Anzahl der ermit- telten Thrombosen eher nied- rig gegenüber einer jährli- chen Thromboseinzidenz von etwa 0,2 bis 0,3 Prozent inner- halb der weiblichen Bevölke- rung. In Übereinstimmung hiermit sind auch die Ergeb- nisse der Stockholm Breast Cancer Study Group, wonach im Zusammenhang mit der Tamoxifen-Therapie zur Be- handlung des Mammakarzi-
noms keine Unterschiede der Hospitalisierungsfrequenz auf Grund thromboemboli- scher Komplikationen ge- genüber nicht hormonell be- handelten Mammakarzinom- Patientinnen nachgewiesen werden konnten.
Die in der Literatur be- schriebenen erhöhten Throm- boinzidenzen während der Tamoxifen-Behandlung des Mammakarzinoms basieren fast ausnahmslos auf sehr kleinen Fallzahlen und liegen etwa bei 1,5 Prozent. Erst die Kombination von Tamoxifen mit einer Chemotherapie führt zu mittleren Thrombo- seinzidenzen von mehr als 3,0 Prozent. Man sollte aus die- sem Grund eher zurückhal- tend mit Empfehlungen zu Thromboserisikoabklärungen sein, die verunsichern und ein falsches Bild inaugurieren, zumal die Auswertung der Studie und damit die statisti- sche Grundlage über Nutzen und Risiken der präventiven Tamoxifen-Therapie noch nicht vorliegen.
Literatur bei den Verfassern Dr. Georg-Friedrich von Tempelhoff, Prof. Dr. Lothar Heilmann, Stadtkranken- haus Rüsselsheim, August- Bebel-Straße 59, 65428 Rüs- selsheim; Prof. Dr. Gerhard Hommel, Institut für Medizi- nische Statistik und Doku- mentation der Universität, Obere Zahlbachstraße, 55131 Mainz
Gerhard Schröder
Zu dem Leserbrief „Kandidat mit den meisten Sympathien“ von Priv.-Doz.
Dr. med. U. Krause in Heft 16/1998:
Falsche Hoffnungen
. . . Daß die SPD mit ihrem Gespann Lafontaine/
Schröder Auslandsinvestiti- ons- und Finanzkapital – wichtige Voraussetzung von Investitionen und daraus fol- gend Schaffung von Arbeits- plätzen unter Beibehaltung zum Beispiel der überhöhten Ertragsteuern und beispiels- weise Wiedereinführung der Vermögensteuer – nach
Deutschland holen kann, ist eine Hoffnung, die nur von Bürgern geteilt wird, die sich wirtschaftlichen Ursachen verschließen. Leider gehören auch Ärzte hierzu.
Dr. med. Christian Oehme, Berliner Allee 6, 40212 Düs- seldorf
Wettbewerb
Zur Presseveröffentlichung über eine Außenseitermethode:
Was ist Werbung?
In einer Fernsehsendung werden die großartigen Mög- lichkeiten einer chirurgischen Abteilung dargestellt. Die Möglichkeiten der Chirurgie, wie sie an wenigen Orten in unserem Lande ausgeführt werden. Saubere Dokumen- tation, guter Ton, menschlich nahe. Es wird der chirurgi- sche Erfolg bei einem sonst unheilbaren chirurgischen Fall dargestellt. Vorher und nachher – krankes Kind, ge- sundes Kind, glückliche El- tern, menschlich bewegend.
Herausstellung eines Heiler- folges? Keinesfalls! Lediglich ein Bericht über eine unge- wöhnliche Operationsmetho- de, wie sie – und das stellt der Bericht heraus – nur an weni- gen Stellen in dieser Welt so durchgeführt wird. Es wird über den Chef dieser Abtei- lung berichtet, wie aktiv und wie menschlich zugewandt er ist. Unablässig schaffend den ganzen Tag. Werbung für eine Persönlichkeit? Keinesfalls!
Es wird hier über eine Person, nicht aber persönlich berich- tet. Es geht um die Abteilung, es geht um die Chirurgie. Und trotzdem erfüllt dies alle Kri- terien des Werbeverbots.
Die größte Zeitung unse- res Ortes berichtet über eine nicht ganz alltägliche Einrich- tung, nämlich mein Zentrum für Traditionelle Chinesische Medizin. Grund: Interesse, Informationsbedürfnis über eine Außenseitermethode in ärztlicher Hand. Natürlich wird auch über meine Person berichtet. Der Artikel erregt offensichtlich Anstoß bei ei-
nigen Kollegen. Plötzlich ha- be ich die Zentrale für unlau- teren Wettbewerb auf dem Hals, eine Gruppe von Hilfs- sheriffs, die mich wie einen simplen Gewerbetreibenden behandeln. Nicht etwa, daß meine Standesvertretung ge- gen mich ein Verfahren ein- leiten würde, es reicht ledig- lich, daß irgendein sich är- gernder Kollege sich an die- se Wettbewerbszentrale wen- det, und schon paukt diese bis in die letzte Instanz ein Ver- fahren gegen mich durch mit immensen Kosten; denn Rechtsanwälte reden zwar nicht übers Geld wie wir, aber sie verdienen es ganz gut.
Hier wird einfach beispielhaft für mich ein unterschiedliches Maß in der Bewertung deut- lich. Was ist Werbung, was ist Information? In dem einen Fall ist es keine, in dem ande- ren Fall ausgemachte Sache, daß hier das eigene Fortkom- men ins Auge gefaßt wurde, auch, wenn der Artikel nicht auf meine Veranlassung hin entstand, sondern aus dem Interesse der Zeitung heraus.
Dr. med. Christoph Kunkel, Zentrum für Traditionelle Chinesische Medizin, Markt- straße 24, 36037 Fulda
Bewerbungen
Zu der Glosse „Der Weg in die Wert- stofftonne“ von Sabine Herms in Heft 17/1998:
Vitamin „B“ vonnöten?
Frau Herms streut in ihrem Artikel Salz und Säure in die Wunden von Hunder- ten, ja sogar Tausenden Ar- beitssuchender, die auf fast je- de Bewerbung solche Elabo- rate erhalten. Mir legte in ei- nem Vorstellungsgespräch ein Direktor einer Universitäts- klinik nahe, in ein anderes Fachgebiet umzusteigen. Ein anderer Direktor schrieb mir einmal, daß „kaum ein exter- ner Bewerber als sogenannter Quereinsteiger in eine Klinik aufgenommen werden kann“.
Vielleicht hat er recht.
Man kann kaum als externer Bewerber in eine Klinik auf-
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S P E K T R U M LESERBRIEFE
genommen werden ohne ein- flußreiche Bekannte.
Dr. med. Seyed Nematollah Hejazi, Aegidienstraße 65, 23552 Lübeck
Aus der Praxis
. . . Das Kinderhospital Osnabrück . . . erhält täglich Stellenbewerbungen um AiP- und Assistentenstellen. Ich kann jährlich zwei AiP-Stel- len und je nach Fluktuation bei den Assistenten zwei bis drei Assistentenstellen beset- zen. Von den etwa 600 einge- henden Bewerbungen müs- sen also 596 abschlägig be- schieden werden.
Ich sehe mir alle Bewer- bungsunterlagen durch, in- tensiver dann, wenn tatsäch- lich eine Stelle zur Besetzung ansteht, und ich schreibe mit einem Standardbrief ab. Bei der sehr engen finanziellen Situation der Krankenhäuser schicke ich die unaufgefor- dert eingesandten Bewer- bungsunterlagen auch nicht
mehr auf Kosten des Kinder- hospitals zurück. Der Stan- dardbrief enthält auch Rat- schläge zu Bewerbungsmo- dalitäten: Plastikmappen und -hüllen sind überflüssig. Die Zusammenstellung solcher Unterlagen und das Porto sind dann auch preiswerter, eine Rücksendung erübrigt sich. Manche Kollegen und Kolleginnen senden auch zunächst über Telefax einige Basisdaten und fragen, ob ei- ne Bewerbung überhaupt Er- folg haben würde. Ich habe in allen diesen Fällen geantwor- tet. Ich schätze die Aussicht, auf diesem Wege eine Stelle am Kinderhospital zu bekom- men, nicht für geringer ein als bei unaufgeforderter Vorlage eines Hochglanzpaketes . . . Am wichtigsten an Bewer- bungsunterlagen sind für mich die früheren Tätigkeits- beschreibungen und Arbeits- zeugnisse . . .
Prof. Dr. Karl Ernst von Mühlendahl, Kinderhospital Osnabrück, Iburger Straße 187, 49082 Osnabrück
Therapiestudien
Zu dem Beitrag „Beurteilung klini- scher Therapiestudien: Mindeststan- dards für den Arbeitsalltag“ von Dr.
med. Christian S. Gawlik et al. in Heft 19/1998:
Patientenorientierung tut not
In ihrem Beitrag beschrei- ben Gawlik et al. die für die Durchführung einer klini- schen Studie maßgeblichen strukturellen Elemente. Lei- der fehlt dabei jeder Bezug auf „Community Participa- tion“. Die Einbindung von Betroffenen in die Planung und Durchführung klinischer Studien folgt der Vorstellung, daß insbesondere die Formu- lierung von Ein- und Aus- schlußkriterien einen starken Bezug zur Lebenssituation Erkrankter braucht. So kann nicht nur die Rekrutierung durch Erhöhung der Attrakti- vität einer klinischen Studie verbessert werden. Partizipa-
tive Modelle können die Ak- zeptanz einer klinischen Stu- die dort erhöhen, wo Sprach- barrieren, Vorbehalte gegen klinische Forschung und an- dere strukturelle Hemmnisse (zum Beispiel fehlende Kin- derbetreuung, Fahrtkostener- stattung) einer Teilnahme von seiten der Patienten entge- genstehen. Schon seit 1990 werden solche Konzepte in den USA und auf europäi- scher Ebene, seit 1992 in Frankreich im Rahmen der staatlichen Forschungsförde- rung im Bereich der klini- schen AIDS-Forschung prak- tiziert. Neben ethischen Ar- gumenten sprechen für eine stärkere Patientenorientie- rung auch in der Praxis erheb- liche ökonomische Vorteile (durch verbesserte Compli- ance und schnellere Rekrutie- rung), die sich aus einer basis- nahen, bedarfsgerechten und bei Patienten akzeptierten kli- nischen Forschung ergeben.
Dr. med. Matthias Wienold, M.S.P., Eichstraße 21, 30161 Hannover
SPD-Wahlprogramm
Zu dem Beitrag „Unverändertes Cre- do: Globalbudgetierung“ von Dr. Harald Clade in Heft 18/1998:
KVen als Intermediäre den Rücken stärken
In einem hat die SPD dazugelernt: Noch im März forderte Kirschner die medi- zinische Vollversorgung als Pflichtaufgabe der GKV, jetzt „lediglich“ die gute me- dizinische Versorgung nach einem Katalog, der alles Not- wendige enthält. Haben wir beides, nichts Neues inso- weit. Doch der Knackpunkt liegt in der Präzisierung die- ser Schwammbegriffe, zu der Gesundheitspolitiker ge- meinhin weder Mut noch Kompetenz besitzen. Wenn die SPD PKV-Elemente aus
der GKV herausnehmen, der GKV jedoch wesentlich mehr Befugnisse einräumen möch- te, dann sehe ich da einen Wi- derspruch. Und wenn jedes Quartal neue BKK-Zusam- menschlüsse bekannt werden, dann ist nicht einzusehen, wieso es auf seiten der ärzt- lichen Leistungserbringer
„Oligopole aufzubrechen“
gäbe.
Im Gegenteil: Wir werden nolens volens gut daran tun, auf der Leistungsseite den KVen als Intermediäre den Rücken zu stärken. Gegen die Oligopole der Kostenträ- ger haben wir keine Chance, wenn die uns erst einmal voll- ends zerbröselt haben. Und auf der Anspruchsseite brau- chen wir ebenso starke Inter- mediäre. Die könnte der MDK darstellen, selbstver- ständlich kassenübergrei- fend.
Ich habe jedenfalls keine Lust auf Einkaufsmodelle, in denen Kassen mit meiner Leistung für sich werben, mir aber die Preise diktieren.
Peter Rapp, Schillerstraße 3, 79576 Weil am Rhein
Forensik
Zu den Leserbriefen in Heft 16/1998 und Heft 20/1998, die sich auf den Beitrag „Forensische Psychiatrie: Si- cherheit vor Therapie – der neue Trend“ von Heike Korzilius in Heft 12/1998 bezogen:
Unqualifizierte Scharmützel
. . . Wer mit solch aben- teuerlichen Unterstellungen operiert und mit derart wilden Parolen um sich wirft, alle Sexualstraftäter (und am
besten die Gutachter gleich mit) zeitlebens wegzusper- ren, verkennt nicht nur die Rechtslage, die im demokra- tischen Konsens entstanden ist und zur Rechtsgüterabwä- gung zwischen Opfern und (mehr oder weniger erfolg- reich therapierten) Straftä- tern beziehungsweise Patien- ten verpflichtet. Er hat außer- dem nicht die leiseste Vor- stellung davon, wie quälend nah uns immer die potentiel- len Opfer sind, wenn wir über Therapieerfolg und -mißer- folg, über Lockerungen oder gar Entlassungen stunden- lang im Team diskutieren oder uns zu gutachterlichen Aussagen durchringen müs- sen. Ich selbst habe Kinder, die ich nicht als Opfer einer bestialischen Straftat sehen will. Die Zeilen von Herrn Wallner kann ich deshalb nur als Beleidigung empfinden.
A-1641 Deutsches Ärzteblatt 95, Heft 26, 26. Juni 1998 (9)
S P E K T R U M LESERBRIEFE
A-1642 (10) Deutsches Ärzteblatt 95, Heft 26, 26. Juni 1998
S P E K T R U M LESERBRIEFE
Eine sinnvolle und not- wendige Maßnahme, um gut- achterliche Fehleinschätzun- gen zu verringern, ist eine verbindlich vorgeschriebene Qualifikation für forensische Gutachter, wie sie zur Zeit er- arbeitet wird. Strafandrohun- gen hingegen sind – auch für die Opfer – vollkommen nutzlos.
Wer also wirklich den Op- fern helfen will, sollte sich um den Erwerb von Sachkennt- nis und um den Dialog mit fo- rensisch Tätigen bemühen.
Wenn Ärzte auf das gleiche Niveau herabsinken wie ein Teil der öffentlichen Medien, erreichen sie nichts weiter, als daß sie primitive Feindbilder und Vorurteile erzeugen und sich persönlich auf Kosten anderer profilieren. So unter ärztlichen Kollegen miteinan- der umzugehen, halte ich für schlicht unwürdig. Vielleicht ist es ja doch möglich, ge- meinsam einiges auch für die beklagenswerten Opfer zu er- reichen, anstatt uns in unqua- lifizierten Scharmützeln ge- genseitig zu schaden.
Dr. med. Manfred Ziepert, Ziegenhainer Straße 60b, 07749 Jena
Abwegige Forderung
. . . Herr Kollege Heinlein verkennt, daß der medizini- sche Sachverständige sehr wohl der Kontrolle der ärztli- chen Berufsordnung unter- liegt. Gefordert sind hier ne- ben einer fristgerechten Be- arbeitung Objektivität und Sachverstand. Bei geringeren Beweisanforderungen als im Strafrecht ist das Strafmaß bei Verstoß gegen eines die- ser Kriterien ausreichend;
reicht es doch bis zum Entzug der Approbation.
Des weiteren übersieht Herr Heinlein, daß im Falle der von ihm geforderten Strafverfolgung von Gutach- tern diesen mit der im Straf- recht geforderten an Sicher- heit grenzenden Wahrschein- lichkeit mangelnde Objekti- vität oder mangelnder Sach- verstand nachgewiesen wer- den müßte. Die Tatsache ei-
ner Wiederholungstat für sich allein genommen dürfte die- ser Beweisanforderung kaum entsprechen.
Dem Brief von Prof.
Spengler kann ich mich nur voll und ganz anschließen.
Mir scheint der Tenor des Briefes von Kollegen Hein- lein eher deckungsgleich mit dem derzeit herrschenden
„neuen Trend“ und dem
„Zeitgeist“ zu sein, wenn er den forensisch-psychiatri- schen Gutachtern eine zu mil- de Beurteilungsweise unter- stellt. Möglicherweise fußt diese Fehleinschätzung aber auch auf den fachlich völlig unbegründeten Behauptun- gen, psychopathologische Diagnosen seien ein Ersatz für moralische Normen und für Urteilsvermögen, und Diagnosen und Begutachtun- gen müßten nicht durch ob- jektive Kriterien bestätigt werden. Letzteres sowie ins- besondere das „Erfinden“
von Diagnosen hielte nämlich keinem Gegengutachten stand, das in einem solchen Fall mit an Sicherheit gren- zender Wahrscheinlichkeit von einem der Prozeßbetei- ligten in Auftrag gegeben würde.
Dr. med. Thomas Heisig, Pa- thologe und Rechtsmedizi- ner, Pathologie Überlingen, Alte Nußdorfer Straße 36, 88662 Überlingen
Hirninfarkt
Zu dem Medizinreport „Akuter isch- ämischer Schlaganfall: Moderne Tech- niken verkürzen die Diagnostik“ von Prof. Dr. med. Michael Forsting in Heft 16/1998:
Nuklearmedizinische Verfahren vergessen
. . . In diesem Beitrag nicht erwähnt werden die zur Verfügung stehenden nukle- armedizinischen Verfahren (PET, SPECT) der Hirnper- fusionsmessung, welche ihre Eignung in der Frühdiagno- stik beim Schlaganfall bereits unter Beweis gestellt haben.
So gelingt schon mit einer modernen SPECT-Technik
bereits innerhalb von sechs Stunden nach Einsetzen der Schlaganfallsymptomatik ei- ne zuverlässige Differenzie- rung zwischen reversiblen ze- rebralen Ischämien (TIA/- PRIND) und sich entwickeln- den Hirninfarkten auf der ei- nen Seite und zwischen sub- totalen und totalen, progno- stisch ungünstigen („malig- nen“) Infarkten im Media- stromgebiet auf der anderen Seite. Insbesondere bei Ent- scheidungen für aggressive Therapieverfahren (Throm- bolyse, Dekompressions-He- mikranietektomie) scheint sich die Hirnperfusions-
SPECT als wertvolles Hilfs- mittel zu bewähren.
Im jetzigen Zeitalter nach dem Ende des therapeuti- schen Nihilismus beim Schlaganfall werden sich sol- che bildgebenden Verfahren in der Akutdiagnostik eta- blieren, die diagnostisch zu- verlässig, einfach durchführ- bar, wenig zeitaufwendig, für den Patienten wenig bela- stend und im größeren Maß- stab verfügbar sind.
Dr. Henryk Barthel, Klinik und Poliklinik für Nuklear- medizin, Universität Leipzig, Liebigstraße 20A, 04103 Leipzig
Ost-West-Verhältnis
Gedanken zur Ost-West-Angleichung:
Benachteiligung der Ärzte im Rentenalter
Die Redaktion des DÄ beabsichtigt, sich mit der Ost- West-Angleichung noch wei- ter auseinanderzusetzen.
Neuen Stoff zu diesem Thema hat der im April in Leipzig stattgefundene Ost- deutsche Kassenärztetag ge- liefert. Zu erinnern bleibt daran, daß nicht nur die in den neuen Bundesländern tätigen Ärzte, sondern auch die dort im Rentenalter le- benden Ärzte Sorgen haben und sich benachteiligt füh- len!
Das Rentenüberleitungs- gesetz nach der Wiederverei- nigung hat ihre Altersversor- gung nicht aufgebessert, son- dern zum Teil deutlich herab- gestuft. Besonders betrifft das die Hochschullehrer, die sich mit der Ausbildung der heute tätigen Ärzte befaßt hatten. Sie beziehen als Ren- te, ohne Ansehen der Person, allenfalls ein Drittel dessen, was ihren westdeutschen Kol- legen im Alter an Bezügen zusteht.
Das ist leider inzwischen ein nicht mehr aktuelles und diskussionswürdiges Thema, schon deshalb, weil schon in Bälde die letzten dieser be- troffenen „ärztlichen Rent- ner“ das Zeitliche gesegnet
haben werden. Schwer zu un- terdrücken bleibt bei den Be- troffenen der Verdacht, daß diese Selbstlösung des Pro- blems durch die verantwortli- chen Wendepolitiker einkal- kuliert wurde!
Prof. em. Dr. Peter Feudell, Kietzstraße 5, 04179 Leipzig
EBM
Zu dem Beitrag „Vergütung kas- senärztlicher Leistungen: EBM-Reform – ein Paradigmenwechsel“ von Dr.
med. Winfried Schorre in Heft 20/1998:
Geld genug wäre da
. . . Warum fehlt es uns an der gebotenen Solidarität, ei- nen Punktwert von 10 Pfenni- gen zu verlangen ohne Wenn und Aber? Die Differenz muß dann eben der Patient zahlen. Geld genug wäre hier- für ja da, wenn man sich nur die jährlich steigenden Um- sätze der Automobilindustrie und der gesamten Reise- und Urlaubsbranche ansieht! Of- fenbar haben diese Branchen allerdings wesentlich durch- setzungsfähigere und profes- sionellere Lobbies als wir.
Die arme Rentnerin mit 1 300 DM Rente wird jeder verantwortungsvolle Kollege dann auch noch zum norma- len Kassensatz behandeln . . . Dr. med. Roland Even, Gu- tenbergstraße 5, 40235 Düs- seldorf
