DEUTSCHES
ÄRZTEBLATT
infußei ril
Methoden der
Regionalanästhesie
I
Spinalanästhesie nicht altersbegrenztEs ist zweifellos schwierig, auf siebeneinhalb Seiten die Regional- anästhesie und auch regionale Schmerztherapie abhandeln zu wol- len. Bei der insgesamt gelungenen, knappen Darstellung müssen jedoch einige Punkte kritisch kommentiert werden.
O Die Spinalanästhesie wird in keinem Standardwerk auf Personen über 40 Jahre begrenzt, im Gegen- teil, sie hat sogar bis in pädiatrische Bereiche ihre Indikation, zum Bei- spiel bei Notfalleingriffen nicht nüchterner Patienten. Die Verwen- dung dünner Spinalnadeln (G 25 bis G 29) lassen den postspinalen Kopf- schmerz zur seltenen Nebenwirkung werden.
O Unseres Erachtens erfordert die Spinalanästhesie keineswegs we- niger Erfahrung als die Peridural- anästhesie. Die schnelle Anschlags- zeit der technisch einfacher durchzu- führenden Spinalanästhesie mit der nicht immer exakt vorauszusehenden Sympatholyse erfordert — vor allem bei unklarer Volumensituation und betagten Patienten — Erfahrung und Routine im Umgang mit instabilen Kreislaufverhältnissen.
(i)
Die Blockade des Plexus lumbosacralis und der inguinale, pa- ravaskuläre Block („3-in-1-Block"nach Winnie) sollten auseinanderge- halten werden.
O Die Katheterperidural-Anäs- thesie zur Behandlung von Tumor- schmerzen ist keinesfalls auf die un- tere Körperhälfte beschränkt, son- dern kann bis hin zu HNO-Tumoren hinauf äußerst hilfreich sein.
4)
Gerinnungsstörungen sind zweifelsohne ein Problem, speziell bei rückenmarksnahen Anästhesie- verfahren, ein Hinweis auf ein diffe- renziertes Vorgehen anhand einer Literaturstelle wäre sicher sinnvol-Zu dem Beitrag von Dr, med. Rainer Schwab und Prof. Dr. med.
Wolfgang Dick in Heft 16/1990
ler, als eine pauschale Kontraindika- tion bei allen Regionalanästhesien zu stellen.
Literatur bei den Verfassern Dr. med. Peter Plantiko Dr. med. Rudolf Tamm Oberärzte
Zentrale Anästhesie-Abteilung der Städtischen
Krankenanstalten Krankenhaus Siloah Roesebeckstraße 15 W-3000 Hannover 91
Schlußwort
Für die Stellungnahme zu unse- rem Artikel „Methoden der Regio- nalanästhesie" danken wir. Wir hat- ten die Aufgabe, Aspekte der Regio- nalanästhesie und der regionalen Schmerztherapie in beschränktem Umfang knapp für eine breite ärztli- che Leserschaft abzuhandeln.
0
Verschiedene Artikel — erst jüngst wieder eine prospektive Stu- die von H. Lybecker et al. „Anästhe- sia and Analgesia 1990 70: 389-394"— haben einen eindeutigen Zusam- menhang zwischen postspinalem Kopfschmerz und Alter nachgewie- sen. In dieser Untersuchung an ins- gesamt 873 Patienten liegt das Gros des postspinalen Kopfschmerzes in der Altersgruppe zwischen 18 und 45 Jahren. Indikationen der Pädiatrie waren nicht Gegenstand unserer
Übersicht, sie bedürfen im übrigen weiterer klinischer Untersuchungen.
In der zitierten Arbeit von Lybecker war die Nadelgröße nicht signifikant mit der Kopfschmerzrate verbunden, wohl aber die Nadelrichtung und die frühere Erfahrung postspinaler Kopfschmerzen. Insofern müssen wir den Autoren des Leserbriefes wider- sprechen. Wir haben im übrigen nicht die Spinalanästhesie auf über 40jährige Personen begrenzt, sondern lediglich darauf hingewiesen, daß sie
„nicht unterhalb des vierzigsten Le- bensjahres empfohlen wird".
• Unseres Erachtens ist die Spinalanästhesie technisch einfacher durchzuführen als die Peridural- anästhesie. Wir haben nicht behaup- tet, daß die insbesondere hämodyna- mischen Konsequenzen geringer sei- en als bei der Periduralanästhesie, wir haben vielmehr darauf aufmerksam gemacht, daß sie schneller auftreten als bei der Periduralanästhesie.
O Es werden üblicherweise drei verschiedene Methoden zur (Teil-)- Blockade des Plexus lumbosacralis genannt:
a) der sogenannte Psoas-Com- p artment-Block,
b) der sogenannte 3-in-1-Block (inguinale paravaskuläre Blockade),
c) die Blockade des N. ischia- dicus.
13 Im Prinzip ist die Peridural- anästhesie auch zur Behandlung von Kopfschmerzen denkbar. Unser An- liegen bestand jedoch darin, für die Leser des DEUTSCHEN ÄRZTE- BLATTES, die in der überwiegen- den Mehrzahl keine Anästhesisten sind, eine derzeit gültige Übersicht zusammenzustellen. Wir sind nicht der Auffassung, daß dazu hin und wieder verwendete Methoden zäh- len, die ausschließlich in die Hand des Spezialisten gehören.
O Bei genauer Lektüre des ent- sprechenden Absatzes hätte den Au- toren auffallen müssen, daß „Gerin- nungsstörungen zu den Kontrain- dikationen besonders der rücken- marksnahen Methoden gehören".
Bei manifesten Gerinnungsstörun- gen kann es unseres Erachtens keine Diskussion über rückenmarksnahe Anästhesieformen oder solche Re- gionalanästhesieformen geben, bei denen durch spontan entstehende Dt. Ärztebl. 88, Heft 18, 2. Mai 1991 (75) A-1591
Hämatome Kompressionsschäden hervorgerufen werden.
Die im „Anästhesisten" im ver- gangenen Jahr publizierten Ergeb- nisse der Konsensuskonfefenz haben dies ausdrücklich und nachdrücklich bestätigt. Ist zum Beispiel der Quick- wert unter 45 Prozent, die PTT län- ger als 45 Sekunden, die Thrombozy- tenzahl unter 50 000, die subaquale Blutungszeit über 300 Sekunden und das TEG pathologisch, so sehen wir dies als manifeste Gerinnungsstö- rungen an und raten von der Ver- wendung rückenmarksnaher Regio- nalanästhesien in der Regel ab.
Im übrigen dürfte es schwer sein, bei bestehenden Gerinnungs- störungen so manifeste Ausschluß- kriterien für eine Allgemeinanästhe- sie zu konstruieren, daß eine Epidu- ralanästhesie zwingend indiziert ge- wesen wäre.
Zu dem Beitrag von
Dr. med. Gerhard Rothacher und Mitarbeitern
in Heft 45/1990
Mit Interesse habe ich Ihren Ar- tikel über die Amaurosis fugax im Ärzteblatt kürzlich gelesen. Im Rah- men der angrenzenden diagnosti- schen Möglichkeiten bitte ich Sie mir mitzuteilen, wie Sie zur Hirnszinti- graphie mittels HM-PAO, Techneti- um mit ECT-Technik stehen bezüg- lich weiterführender Diagnostik.
Meines Erachtens wäre dies auch ei- ne probate Methode, die Fragestel- lung TIA, PRIND zu beantworten, wie aus der Literatur hervorgeht. Si- cher gehört hier eine entsprechend
Wir sind der Meinung, daß wir in einem Übersichtsartikel auch un- sere Auffassung, die durch hinrei- chende Literatur gedeckt ist, vertre- ten müssen. Das vorgeschlagene dif- ferenzierte Vorgehen an Hand einer Literaturstelle würde dem Problem kaum gerecht werden, da dann eine Vielzahl von Literaturstellen zu zi- tieren wäre, für deren kritische Wer- tung kein Platz vorhanden war.
Weiterführende Literatur bei den Verfassern
Dr. med. Rainer Schwab Prof. Dr. med. Wolfgang Dick Klinik für Anästhesiologie Klinikum der Universität Mainz Langenbeckstraße 1
W-6500 Mainz
strenge Indikationsstellung nach neurologischer Begutachtung dazu.
In Ihrem Artikel habe ich aber Hin- weise auf diese Möglichkeit der Dia- gnostik vermißt. Ich meine, daß auch die aufgeführte Diagnostik bei Amau- rosis fugax wie die Schädel-CT und zerebrale Angiographie im Vergleich der Literatur nicht so gut abschnei- det, da lediglich morphologische Veränderungen festgehalten werden und die nuklearmedizinische Dia- gnostik hier ein Funktionsbild der zerebralen Perfusion in überlage- rungsfreier Schnittbildtechnik ergibt.
Für eine kurze Stellungnahme wäre ich dankbar.
Dr. med. P. von Heßling Arzt für Radiologie Schrannenplatz C 131 W-8858 Neuburg/Donau
Schlußwort
Wir danken Herrn Kollegen von Heßling für seinen Hinweis auf die nuklearmedizinischen Untersu-
chungsmethoden. Die Beurteilung hämodynamischer Parameter durch die Einzel-Photonen-Emissions-To- mographie (SPECT) ist durch das relativ schlechte Auflösungsvermö- gen (über 1 cm) und den relativ ho- hen Prozentsatz falsch positiver und falsch negativer Ergebnisse begrenzt (Fieschi 1989; Portera-Sanchez und Calandre 1989). Eine kürzlich veröf- fentlichte Studie fand bei TIA-Pa- tienten keinen prognostischen Aus- sagewert des Insultrisikos (Hayman et al. 1989), dies entspricht auch un- seren Erfahrungen.
Wir bevorzugen zur nicht- invasiven Beurteilung der hämody- namischen Auswirkungen von extra- und intrakraniellen Stenosen die Be- stimmung der sogenannten „zerebra- len Reservekapazität" mittels trans- kranieller Dopplersonographie oder der Xenon-Inhalationsmethode (r- CBF) vor und nach CO 2- bezie- hungsweise Acetazolamid-Gabe.
Aber auch hier sind die bisherigen Untersuchungsergebnisse noch nicht ausreichend abgesichert, so daß ih- nen nur in Einzelfällen (wie hoch- gradige ACI-Stenose und kontralate- raler Karotisverschluß) und bei guter Korrelation mit den sonstigen Be- funden (speziell Klinik und Neurora- diologie) eine Bedeutung zukommt
Für therapeutische Entschei- dungen bei Patienten mit zerebro- vaskulären Erkrankungen ist die SPECT-Untersuchung beim derzeiti- gen Wissensstand in der Regel noch nicht als relevant anzusehen (Toole et al. 1989; Pelz 1990). Wie viele Kli- niker bemühen auch wir uns gemein- sam mit den nuklearmedizinischen Kollegen um eine Verbesserung die- ser Methode, die zur Zeit eher für wissenschaftliche Untersuchungen interessant ist.
Weitere Literaturhinweise bei den Verfassern.
Dr. med. Gerhard Rothacher Dr. med. Günter Krämer Prof. Dr. med. Gisbert Richard Neurologische Klinik und Poliklinik sowie Augenklinik der Universität Mainz Langenbeckstraße 1 W-6500 Mainz
I Weiterführende Diagnostik
Amaurosis fugax
Warnsymptom vor
Schlaganfall und Herzinfarkt
A-1592 (76) Dt. Ärztebl. 88, Heft 18, 2. Mai 1991
