phie, sondern der intravaskuläre Ul- traschall ist der neue Gold-Standard, da verkalkte und nicht verkalkte Pla- ques dargestellt werden können.
Über 60 Prozent der Patienten haben vor einem Herzinfarkt keine Beschwerden. Etwa 30 Prozent der ersten Herzattacken enden tödlich.
Wir unterstützen nachhaltig die For- derung der MONICA-Studie (6), da von allen Koronarpatienten, die in- nerhalb von 28 Tagen nach Beginn der Symptome sterben, 2/3 den Tod in der Prähospitalphase erleiden. Daher sind Anstrengungen, die Sterblichkeit durch eine Therapieverbesserung im Krankenhaus zu erreichen, limitiert.
Eine Verbesserung wird durch eine verbesserte Primär- und Sekundär- prävention erreicht werden können (6). Die Elektronenstrahltomogra- phie eröffnet die Möglichkeit, die koronare Herzerkrankung direkt und sogar nichtinvasiv zu diagnostizieren.
Die Verkalkung kann lokalisiert und quantifiziert werden. Sie steht im en- gen Zusammenhang zur gesamten Plaquebildung. Welche vergleichbare Methode steht dem Arzt sonst zur Verfügung? Mit Hilfe der Elektronen- strahltomographie und dem Nachweis von Koronarkalk wandeln wir die Primärprävention in eine Sekundär- prävention um, wenn bei einem Pati- enten mit Hypercholesterinämie oder anderen Risikofaktoren Koronarkalk nachgewiesen wird. Zukünftig könn- ten Patienten gezielt behandelt wer- den, bei denen tatsächlich anatomi-
sche Zeichen der koronaren Herzer- krankung nachgewiesen werden. Die- ser Aspekt hat besondere Bedeutung, da erste Studien mit Statinen gezeigt haben, daß die Cholesterinsenkung auch in der Primärprävention die Zahl der Infarkte und die Letalität senken kann. Die Therapie könnte ef- fektiver werden. Nebenwirkungen und mögliche potentielle Gefährdun- gen sowie unnötige Behandlungen von Patienten würden vermieden.
Unsere Stellungnahme berück- sichtigt unter anderem auch die Stel- lungnahme der American Heart As- sociation mit der klaren Indikations- stellung und Beurteilung positiver und negativer Befunde (7). Die allei- nige Betrachtung von Risikofakto- ren reicht nicht aus, um gefährdete Patienten herauszufiltern. Die Über- lappung zwischen den Cholesterin- werten von erkrankten und nicht er- krankten Patienten ist zu groß, als daß eine Diskriminierung durchge- führt werden könnte. Dies erklärt auch, warum die Risikoerhöhung durch den Nachweis einer Hyper- cholesterinämie und auch anderer Risikofaktoren nur sehr milde aus- fällt (ein- bis dreifach), während der Nachweis von Koronarkalk die Risi- kocharakterisierung des Patienten wesentlich klarer beschreibt (Risiko- steigerung bis zum 25fachen bei Nachweis einer Verkalkung mit ei- nem Score von über 160). Zwi- schenzeitlich liegen auch Langzeiter- gebnisse von Screening-Untersu-
chungen vor. Arad und Mitarbeiter konnten 1998 auf dem American College of Cardiology Meeting be- richten, daß Patienten, bei denen Koronarkalk nachgewiesen wurde und die einen hohen Kalkscorewert aufwiesen, ein erheblich größeres Risiko haben, einen Infarkt oder ei- nen Herztod zu erleiden. Der Nach- weis war prognostisch wesentlich wertvoller als der Nachweis anderer Risikofaktoren.
Wir wollen an dieser Stelle einen letzten Aspekt hervorheben. Mittels Elektronenstrahltomographie kön- nen auch Verlaufsuntersuchungen durchgeführt werden. Auch diese Möglichkeit ist ein einzigartiger Aspekt der Elektronenstrahltomo- graphie, da mit keiner anderen nicht- invasiven oder invasiven Methode die Verlaufsbeurteilung der korona- ren Herzerkrankung mit Bestim- mung der Verkalkung in bezug auf die Lokalisation, Ausdehnung und das Ausmaß möglich ist. Vielleicht haben wir hiermit eine einmalige Möglichkeit, die biologische Alte- rung des Herzens (des Menschens) zu objektivieren.
Prof. Dr. med. Raimund Erbel Dr. med. Stefan Möhlenkamp Dr. med. Axel Schmermund Abteilung für Kardiologie
Medizinische Klinik und Poliklinik Universitätsklinikum Essen Hufelandstraße 55
45122 Essen
A-2854
M E D I Z I N DISKUSSION/FÜR SIE REFERIERT
(62) Deutsches Ärzteblatt 95,Heft 45, 6. November 1998 Aufgrund der hohen internatio-
nalen Variabilität bei der Durch- führung invasiver Diagnostik und Therapie bei kardialer Ischämie wur- den eine vergleichende Untersuchung in sechs verschiedenen Ländern durchgeführt und die Therapieergeb- nisse mit dem Grad der Invasivität korreliert. 7 987 konsekutive Patien- ten mit instabiler Angina pectoris oder Herzinfarktverdacht wurden prospek- tiv in 95 verschiedenen Krankenhäu- sern untersucht, behandelt und über sechs Monate nachverfolgt. Als Län-
der mit hoher Rate an invasiven Un- tersuchungen zählten die USA und Brasilien, eine mittelhohe Zahl fand sich in Kanada und Australien, niedri- ge dagegen in Ungarn und Polen.
Erstaunlicherweise fanden sich keine signifikanten Unterschiede be- züglich kardiovaskulärer Mortalität oder der Herzinfarktrate. Patienten in den Ländern mit hoher Invasivität hatten zwar signifikant weniger re- fraktäre pektanginöse Beschwerden oder stationäre Wiederaufnahmen, dagegen zeigte sich bei ihnen aber ei-
ne ebenfalls signifikant erhöhte Rate an Schlaganfällen. Ob die zwar nach- weisbare Besserung der Symptomatik bei jedoch unveränderter Mortalität und sogar erhöhter Komplikationsra- te eine Invasivdiagnostik und Invasiv- therapie bei instabiler Angina pekto- ris rechtfertigt, muß nach Ansicht der Autoren durch weitere Studien ge-
klärt werden. acc
Yusuf S et al.: Variations between coun- tries in invasive cardiac procedures and outcomes in patients with suspected un- stable angina or myocardial infarction without initial ST elevation. Lancet 1998;
352: 507–514.
Prof. Salim Yusuf, Hamilton General Hospital, 237 Barton St. East, Hamilton, Ontario, L8L 2X2, Kanada.
