Archiv "Therapie der Netzhautablösung: „Buckelchirurgie“ ist vergleichbar effektiv wie Vitrektomie" (20.08.2010)

A 1574 Deutsches Ärzteblatt

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STUDIEN IM FOKUS

Bei einer Ablösung der Augennetz- haut (Amotio retinae) lässt sich nur mit Hilfe einer chirurgischen Inter- vention die potenzielle Erblindung verhindern. Ziel ist es, die Retina trocken wieder zur Anlage zu brin- gen. Das Aufnähen einer Plombe oder einer Cerclage, bei der die Le- derhaut eingedellt und die Netzhaut durch Kryokoagulation auf diesem

„Buckel“ wieder angelegt wird, ist seit langem Goldstandard. Die – in Europa bislang größte – Fallsamm- lung der Universitätsaugenklinik Münster von 4 325 Amotiopatien- ten, die mit einem die Sklera vorbu- ckelnden Eingriff versorgt worden sind, erlaubt einen Effektivitätsver-

gleich dieser Methode mit der zu- nehmend häufiger angewandten Alternative: der Vitrektomie.

Dr. med. Ulrich Thelen (Müns- ter) und Koautoren ermittelten bei der retrospektiven Auswertung eine anatomische Erfolgsrate (unmittel- bare postoperative Wiederanlage der Netzhaut) bei 83,98 Prozent der Patienten. Auch bei jenen, die eine Amotio als Folge eines Traumas erlitten, war die Buckelchirurgie nicht weniger erfolgreich, als dies von der Vitrektomie in der Literatur beschrieben wird. Ebenso steht die Myopie (n = 1 011; –2,75 bis –8,0 Dioptrien bei 17,87 % der Patienten und > –8,0 Dioptrien bei 7,68 %)

dem Therapieerfolg nicht im Weg:

Bei einer Kurzsichtigkeit von –2,75 bis –8,0 Dioptrien lag die anatomi- sche Erfolgsrate mit 86,7 Prozent sogar überdurchschnittlich hoch.

Keinen Einfluss auf das anatomi- sche Ergebnis der Buckelchirurgie hatte der Linsenstatus der Patien- ten. Die Erfolgsrate bei natürlicher Linse unterschied sich mit 84,45 % nicht signifikant von der bei apha- ken Linsen (nach Kataraktoperati- on, ohne Kunstlinsenimplantation) mit 81,88 % und der Erfolgsrate bei Patienten mit Kunstlinse (82,88 %).

Fazit: Mit der Buckelchirurgie lässt sich die Retina vergleichbar effektiv anlegen wie mit der Vitrektomie. Das in der Studie bewertete anatomische Ergebnis ist Voraussetzung für den funktionellen Erfolg: das Wiederer- langen des Sehvermögens. Über die Entwicklung des Visus nach Verlas- sen der Klinik liege kein ausreichen- des Feedback vor, räumen die Auto- ren ein. Eine frühere Studie kam zu dem Ergebnis, dass sich bei circa 40 Prozent der von einer Amotio be- troffenen Augen keine Lesefähigkeit erzielen lässt – unabhängig von der Operationsmethode (2). Ronald D. Gerste 1. Thelen U et al.: Success rates of retinal

buckling surgery: relationship to refractive error and lens status – results from a large German case series. Ophthalmology 2010;

117: 785–90.

2. Heimann H et al.: Scleral buckling versus primary vitrectomy in rhegmatogenous reti- nal detachment: a prospective randomized multicenter clinical study. Ophthalmology 2007; 114: 2142–54.

Obwohl das metastasierte maligne Melanom im Allgemeinen immu- nogen ist, haben Patienten mit die- sen Tumoren auf Immuntherapien bislang kaum angesprochen: Die mediane Überlebenszeit liegt bei deutlich weniger als zwölf Mona- ten. Ein möglicher Grund für ein

fehlendes Ansprechen liegt offen- bar im Protein CTLA-4: dem „cyto- toxic T-lymphocyte-associated anti- gen 4“. Es bremst die Aktivierung zytotoxischer T-Lymphozyten. Der humane Anti-CTLA-4-Antikörper Ipilimumab löst diese „Bremse“.

Seine Antitumoraktivität belegt ei-

ne amerikanisch-europäische Pha- se-III-Studie mit 676 Patienten, de- ren metastasierte Melanome unter Erstlinientherapie progrediert waren.

Die Kontrollgruppe erhielt die (aktive) Vakzine gp 100, hergestellt aus einem Melanosomenprotein. In einem Arm (Verum 2) wurden beide Medikamente kombiniert in der Hoffnung, die Wirksamkeit zu stei- gern. Beim primären Endpunkt Ge- samtüberleben lag der Medianwert METASTASIERTES MALIGNES MELANOM

Antikörper löst Immunbremse und verlängert das Überleben

THERAPIE DER NETZHAUTABLÖSUNG

„Buckelchirurgie“ ist vergleichbar effektiv wie Vitrektomie

GRAFIK

Erfolgsrate nach Buckelchirurgie (Patienten: n = 4 325)

0–10 40 34 85,00

11–20 244 210 86,07

21–30 349 300 85,96

31–40 293 247 84,30

41–50 481 412 85,65

51–60 934 810 86,72

61–70 1 128 958 84,93

71–80 717 557 77,68

81–90 135 100 74,07

91–100 4 4 100,00 1 200

1 000 800 600 400 200 Pat.-Alter (Jahre)0

Zahl (n) OP erfolgreich Erfolgsrate (%)

Zahl der Patienten

modifiziert nach: Ulrich Thelen (1)

M E D I Z I N R E P O R T

Deutsches Ärzteblatt

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unter der Kombination bei 10,0 und unter der Vakzine allein bei 6,4 Mo- naten. Die Unterschiede zwischen den Verumgruppen und der aktiven Impfung allein waren signifikant (HR 0,66, p = 0,0026 bzw. HR 0,68, p < 0,001). Auch bei den sekundä- ren Endpunkten, vor allem Tumor- ansprechen und progressionsfreies Überleben, war der Antikörper si - gnifikant überlegen. Kein Unter- schied bestand zwischen der Kom- binationstherapie und der alleinigen Gabe von Ipilimumab.

Der Antikörper hat vor allem im- munologische Nebenwirkungen, die die Haut, den Gastrointestinaltrakt und die Hypophyse betreffen (bei 10 bis 15 Prozent der Patienten Grad 3 oder 4). 7 von 14 Todesfälle,

die auf die Medikamente zurück - geführt wurden, waren durch im- munologische Nebenwirkungen be- dingt. Ihre prompte Behandlung mit – notfalls hochdosierten – Kortiko - steroiden muss ins Management dieser Patienten integriert sein.

Fazit: Der Anti-CTLA-4-Antikör- per Ipilimumab verlängert das Überleben von Patienten mit metas- tasiertem Melanom signifikant. Die Vakzine gp 100 hat offenbar keinen Einfluss auf das Überleben und ent- spricht möglicherweise einem Pla- cebo. Bei einer Zulassung stünde mit Ipilimumab ein neuer Standard für die Zweitlinientherapie des me- tastasierten Melanoms zur Verfü- gung, der dann auch zügig einge- setzt werden sollte. Die potenziell

lebensgefährdenden Nebenwirkun- gen schränkten den Kreis geeigne- ter Patienten allerdings ein und er- forderten die Applikation durch ein erfahrenes, multidisziplinäres Team.

Algorithmen zu ihrer Behandlung – vor allem der Autoimmunkolitis – würden derzeit erstellt und in Kürze publiziert, sagte Prof. Dr. med. Axel Hauschild, Kiel. Zur Erstlinien - behandlung läuft eine weitere gro - ße Studie, in der Ipilimumab in hö- herer Dosierung in Kombination mit Dacarbazin mit der Dacarbazin- Chemotherapie allein verglichen wird.

Josef Gulden Hodi FS et al.: Improved survival with ipilimu- mab in patients with metastatic melanoma.

NEJM 2010; 28: (print June 14, 2010; doi:

10.1056/NEJMoa1003466).

Unfälle sind weltweit eine der häu- figsten Todesursachen – zu circa ei- nem Drittel durch massive Blutun- gen, die zum Multiorganversagen beitragen. Lässt sich mit dem kos- tengünstigen, breit verfügbaren und leicht zu applizierenden Antifi - brinolytikum Tranexamsäure die Überlebensrate innerhalb von vier Wochen nach einem Unfall erhö- hen? Das war die Fragestellung der CRASH-2-Studie.

Es wurden 20 211 Unfallpatien- ten an 274 Krankenhäusern in 40 Ländern mit starkem Blutverlust oder mit dem Risiko einer schweren Blutung eingeschlossen. Sie erhiel- ten eine frühe Infusion von 1 g Tranexamsäure über zehn Minu - ten, gefolgt von einer Infusion von nochmals 1 g über acht Stunden oder Placebo. Die Behandlung mit Tranexamsäure reduzierte die Ge- samtsterblichkeit signifikant (Ta- belle), das relative Risiko zu ster- ben wurde im Vergleich zu Placebo um zehn Prozent verringert. Das re- lative Risiko zu verbluten wurde signifikant um 15 Prozent gesenkt.

In beiden Gruppen wurden die Pa- tienten vergleichbar häufig trans- fundiert und operiert.

Es wurden keine unerwarteten oder schweren Nebenwirkungen beobachtet, die auf Tranexam - säure zurückzuführen gewesen wären. Nichttödliche Gefäßver- schlüsse traten nicht häufiger als bei der Gabe von Placebo auf; die Autoren können allerdings auf- grund der vorliegenden Zahlen auch nicht ausschließen, dass sich das Risiko für Gefäßverschlüsse durch das Antifibrinolytikum er- höhen könnte.

Fazit: Diese große, multizentri- sche Studie zeigt, dass die frühe Gabe von Tranexamsäure bei Un- fallopfern das Todesrisiko durch Verbluten um 15 Prozent verrin- gert. Die Autoren schlagen des- halb vor, Tranexamsäure in die WHO-Liste der essenziellen Arz- neimittel aufzunehmen.

Dr. rer. nat. Susanne Heinzl

CRASH-2 trial collaborators. Effects of tran - examic acid on death, vascular occlusive events, and blood transfusion in trauma patients with significant haemorrhage (CRASH-2): a randomised, placebo-controlled trial. Lancet 2010; doi: 10.1016/

S0140-6736(10)60939-7.

BLUTUNGSSTILLUNG BEI UNFALLOPFERN

Tranexamsäure reduziert die Sterblichkeit

TABELLE

Ergebnisse der CRASH-2-Studie: Wirkungen von Tranexamsäure auf verschiedene Todesursachen

*Einschließlich Herzinfarkt, Schlaganfall und Lungenembolie KI = Konfidenzintervall; NNT = Number needed to treat Gesamtsterblichkeit

Verblutungen Gefäßverschlüsse*

Multiorganversagen Kopfverletzungen Andere Gründe

Tranexamsäure (n = 10 060) 1 463 (14,5 %) 489 (4,9 %) 33 (0,3 %) 209 (2,1 %) 603 (6,0 %) 129 (1,3 %)

Placebo (n = 10 067) 1 613 (16,0 %) 574 (5,7 %) 48 (0,5 %) 233 (2,3 %) 621 (6,2 %) 137 (1,4 %)

Relative Risikoreduk - tion (95%-KI) 0,91 (0,85–0,97) 0,85 (0,76–0,96) 0,69 (0,44–1,07) 0,90 (0,75–1,08) 0,97 (0,87–1,08) 0,94 (0,74–1,20)

p-Wert

0,0035 0,0077 0,096 0,25 0,60 0,63

NNT

67 125

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