AUS DER INDUSTRIE
Im Verlaufe ihrer fast 100jährigen Geschichte konnten für die Acetyl- salicylsäure (ASS) so viele klinisch nutzbare Wirkme- chanismen unter Beweis ge- stellt werden, daß bereits die (spöttische) Frage aufgewor- fen wurde, ob man ASS nicht am besten gleich dem Trink- wasser zusetzen sollte. Diese Einschätzung ließe sich bei- spielsweise aus den Ergeb- nissen der „Physicians Health Study" ableiten; hier- bei wurde das Herzinfarktri- siko bei rund 22 000 gesun- den männlichen Studienteil- nehmern, die über einen Zeitraum von rund fünf Jah- ren jeden zweiten Tag 325 mg ASS schluckten, um 44 Prozent gesenkt. Diese gün- stige Zahl erscheint aller- dings in einem anderen Licht, wenn man das Ergeb- nis in folgende Zahlen über- setzt: Um einen Myokardin- farkt zu verhindern, müßten 983 Gesunde über einen Zeitraum von fünf Jahren mit den genannten Dosierun- gen von ASS behandelt wer- den, wie Priv.-Doz. Harald Darius (Mainz) auf einer von Wörwag Pharma unterstütz- ten Fortbildungsveranstal- tung in Stuttgart berichtete.
Mit Blick auf das Nutzen- Risiko-Verhältnis kann man eine generelle, in primär- präventiver Absicht durchge- führte Prophylaxe kaum be- fürworten. Denn auch unter vergleichsweise niedrigen Dosierungen muß unter der Gabe von ASS - wenn auch in geringerem Maße - mit den bekannten Nebenwir- kungen gerechnet werden.
Ganz anders sieht das Nut- zen-Risiko-Verhältnis jedoch dann aus, wenn man sich auf die Behandlung von Risiko- patienten beschränkt. Bei
Patienten mit stabiler und in- stabiler Angina pectoris so- wie akutem Myokardinfarkt ist der Einsatz von ASS zu ei- ner festen Größe geworden.
Dabei geht der Trend offen- bar klar in Richtung einer Low dose Therapie.
Argumente für die Low dose Therapie lassen sich so- wohl den Ergebnissen klini- scher Studien als auch grundsätzlichen Überlegun- gen zur antithrombotischen Wirksamkeit von ASS ent- nehmen.
Prävention der Rezidivangina
So hat etwa die schwedi- sche RISC-Studie gezeigt, daß Patienten mit instabiler Angina pectoris von der täg- lichen Behandlung mit 75 mg ASS im Hinblick auf die Prävention einer Rezidivan- gina, eines Myokardinfarktes sowie kardiovaskulär beding- ter Todesfälle profitieren.
Genau diese Dosierung von 75 mg ASS wird nun von Wörwag. Pharma unter dem Handelsnamen Bonfal® In- farktschutz-Tabletten ange- boten
Relativiert wurden nach Maßgabe der RISC-Studie allzu hoch gesteckte Erwar- tungen in die Möglichkeiten einer Heparin-Therapie. De- ren Wirksamkeit dürfte vor allem an eine frühzeitige und zudem FIT-gesteuerte Dauerinfusion gebunden sein, meinte Darius. Im Pati- entenkollektiv der RISC- Studie erfolgte jedoch über fünf Tage eine intravenöse Bolusinjektion. Dies könnte erklären, warum die Ergeb- nisse einer Heparinbehand- lung, verglichen mit einer zu-
vor in Kanada durchgeführ- ten Studie, vergleichsweise bescheiden ausfielen. Das Konzept einer Low dose Therapie mit ASS wurde maßgeblich durch die Er- kenntnis mitbegründet, daß die antithrombotische Wirk- samkeit von ASS im arteriel- len Gefäßschenkel im we- sentlichen auf einer Synthe- sehemmung von Thrombo- xan in den Blutplättchen ba- siert. Diese gelingt unter der Gabe von ASS deshalb, weil das für die Thromboxan-Syn- these verantwortliche Enzym - die Zyklooxygenase - in den Blutplättchen durch Azetylierung irreversibel ge- hemmt wird.
Im Hinblick auf die anti- thrombotische Wirkung von ASS unerwünscht ist dage- gen die Synthesehemmung der ebenfalls über die Zyklo- oxygenase entstehenden Prostaglandine. Diese schüt- zen nicht allein die Magen- schleimhaut vor ASS-beding- ten Läsionen. Sie stellen zu- dem einen physiologischen Gegenspieler des Thrombo- xan mit seinen vasokonstrik- tiven und Plättchen-aggre- gierenden Effekten dar. Un- ter einer Low dose Therapie mit ASS ist es nach Prof.
Karsten Schrör (Düsseldorf) nun offenbar möglich, eine zumindest partiell selektive Wirkung auf die Thrombo- xansynthese zu erzielen, da- die in den oberen Dünn- darmabschnitten resorbierte ASS zunächst in den im Pfor- taderkreislauf befindlichen Thrombozyten ein geeigne- tes Substrat findet.
Es kommt zur Azetylie- rung der Thrombozyten-Zy- klooxygenase und zur gleich- zeitigen Freisetzung von Sa- licylsäure. Diese „präsyste- mische Deazetylierung" von ASS könnte erklären, warum der Arachidonsäuremetabo- lismus auf der Seite des Prostaglandinschenkels - die Synthese der Prostaglandine erfolgt maßgeblich in Ge- fäßendothel und glatten Ge- fäßmuskelzellen - in geringe- rem Ausmaß beeinflußt wird.
Dr. Ludger Riem
Ace-ylsalicylsäure in geringer Dosis
Risikopatienten profitieren von
der Antithrombose
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VARIA
A-2354 (80) Deutsches Ärzteblatt 91, Heft 36, 9. September 1994
