THEMEN DER ZEIT
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it dem „Dekker-Plan"wurde im Jahre 1987 das Reformdrehbuch für eine umfassende Reform der Krankenversicherung geschrieben.
Wisse Dekker, ehemaliger Vor- standsvorsitzender des Philips-Kon- zerns, leitete im Auftrag der dama- ligen Regierung eine Kommission, die unter dem Titel „Bereitschaft zur Veränderung" ein Gutachten veröffentlichte. Die christlich-libe- rale Regierung wurde 1989 durch eine große Koalition aus Christde- mokraten und Sozialdemokraten abgelöst. Aus dem „Dekker-Plan"
wurde der „Simons-Plan", benannt nach dem Staatssekretär im nieder- ländischen Gesundheitsministeri- um, Hans Simons. Das auf mehrere Reformschritte angelegte Konzept, das Simons zu wesentlichen Teilen von Dekker übernommen hatte, sah folgende Eckpunkte vor:
Einführung einer verbindlichen Basisversicherung als Krankenversi- cherung für alle Niederländer. Zu diesem Zweck sollte die im Jahr 1968 zunächst als gesetzliche Pfle- geversicherung eingeführte Volks-
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versicherung (AWBZ) schrittweise abgebaut und die als Arbeitneh- merversicherung nach deutschem Muster konzipierte soziale Kran- kenversicherung (ZFW) aufgelöst werden. Hierzu sind in den letzten Jahren erste Schritte erfolgt. So wurden insbesondere die Arznei- mittelversorgung, die Hilfsmittel- versorgung und die psychiatrische Versorgung in die AWBZ einbezo- gen und aus dem Leistungskatalog des ZFW und der privaten Kran- kenversicherung herausgenommen Mittlerweile hat der Leistungsum- fang der AWBZ den mit Abstand größten Anteil an den niederländi- schen Ausgaben für die Gesund- heitssicherung und Krankheits- bekämpfung. Weitere konkrete Schritte des Transformationspro- zesses, der ursprünglich bereits bis 1992 abgeschlossen sein sollte, blie- ben aus — insbesondere die Einbe- ziehung der haus- und fachärztli- chen Versorgung sowie der gesam- ten stationären Versorgung in die Basisversicherung. Die Finanzie- rung der Basisversicherung sollte überwiegend aus einkommensab-
hängigen Beiträgen der Arbeitge- ber und Arbeitnehmer und zu ei- nem geringeren Anteil aus einer
„nominalen Prämie" erfolgen, ei- nem absoluten einkommensunab- hängigen Beitrag, den jeder Versi- cherte zu entrichten hat.
Neben der verpflichtenden Ba- sisversicherung sollte allen Nieder- ländern auch die Möglichkeit einer freiwilligen Zusatzversicherung bei ihrem jeweiligen Versicherungsträ- ger angeboten werden. Diese Zu- satzversicherung sollte die aus der Basisversicherung ausgegrenzten Leistungen aufnehmen können.
Auch hier wurden mittlerweile er- ste Schritte mit der Herausnahme homöopathischer Arzneimittel, Brillen und kosmetischer Operatio- nen aus dem Pflichtleistungskatalog vorgenommen. Die Zusatzversiche- rung soll ausschließlich aus einkom- mensunabhängigen Beiträgen fi- nanziert werden.
Im Unterschied zu Deutsch- land haben die gesetzlichen Kran- kenkassen in den Niederlanden tra- ditionell die Möglichkeit, Leistun- gen, die weder durch den Pflichtlei- stungskatalog der ZFW noch durch das AWBZ abgesichert sind, im Rahmen einer freiwilligen Zusatz- versicherung anzubieten. Die Lei- stungskataloge sind bei den einzel- nen Krankenkassen sehr unter- schiedlich und umfassen zum Bei- spiel alternative Heilmethoden, Zu- schüsse zu diätetischen Lebensmit- teln, kosmetische Behandlungen, höhere Zuschüsse bei Zahnersatz, Brillen und Hörgeräten sowie er- gänzende Leistungen bei häuslicher Pflege. Von einigen Krankenkassen in Gegenden mit überwiegend ka- tholischer Bevölkerung wird unter bestimmten Umständen sogar die Teilnahme an einer Pilgerfahrt nach Lourdes bezuschußt. Die Beiträge für diese Zusatzversicherung betra- gen je Versicherten nach Kranken- kassen zwischen 1,50 hfl und 3,40 hfl je Monat. Niederländische Ex- perten gehen davon aus, daß rund 90 Prozent der Krankenkassenver- sicherten eine solche Zusatzversi- cherung abgeschlossen haben. Die Prämie erscheint auch deshalb so niedrig, weil ein Großteil der Versi- cherten offenkundig über die Mög-
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Gesundheitsreform ein „Dauerbrenner"
Joachim Müller
Die Reform der Krankenversicherung steht in den Niederlanden seit Jahren auf der politischen Tagesordnung. Während sich in Deutschland die Reform weitge- hend auf den Bereich der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) konzentriert, steht in den Niederlanden eine Reform der gesamten (sozialen und privaten) Krankenversicherung zur Debatte. Ende August 1994 gab es in Den Haag einen Regierungswechsel, nach dem sich neue Weichenstellungen in der Gesundheitspo- litik andeuten. Am 20. September hat Königin Beatrix in einer Thronrede im Na- men der neuen Regierung einschneidende Veränderungen im System der sozia- len Sicherung angekündigt. Für eine aktuelle Bestandsaufnahme sind vor allem die Entwicklungen des Wettbewerbs in der Krankenversicherung, die Definition des solidarisch finanzierten Leistungskatalogs sowie Fragen der Ausgestaltung der ärztlichen Versorgung von besonderem Interesse.
A-2658 (34) Deutsches Ärzteblatt 91, Heft 40, 7. Oktober 1994
140 — 120 — 100 — 80 — 60 — 53 40 - 20
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135
13 6
31
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27 55
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25 52
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1985 1991 1992 Mitte 1993
M Soziale Krankenkassen Krankenkassen für öffentlich 11111 Private Kankenkassen ❑ Summe (Ziekenfondsen) Bedienstete
Quelle: Niederländisches Gesundheitsministerium
Abbildung: Anzahl der Krankenversicherer in den Niederlanden THEMEN DER ZEIT
lichkeiten der Leistungsansprüche nicht gut informiert ist.
Während die private Kranken- versicherung in den Niederlanden auf der einen Seite kein Monopol auf ergänzende Zusatzversicherun- gen hat, verfügt sie andererseits auf einen in Europa einmalig hohen Anteil an Vollkostenversicherten.
Während in Deutschland gut 10 Prozent der Bevölkerung privat krankenversichert ist, liegt dieser Anteil in den Niederlanden bei fast 32 Prozent. Dort sind alle Arbeit- nehmer mit einem Einkommen oberhalb einer Beitragsbemes- sungsgrenze, Selbständige, Beamte (Sonderregelung) sowie ältere Menschen, die unmittelbar vor dem 65. Lebensjahr nicht einer gesetzli- chen Krankenkasse angehörten, grundsätzlich privat versichert.
Auch in den Niederlanden wa- ren extreme Anstiege bei den Prä- mien für ältere Privatversicherte aufgrund unzureichender Alte- rungsrückstellungen eine große Herausforderung. Die Antwort der Politik war hier bereits im Jahr 1986 die Einführung einer „Standardpa- ket-Police", die älteren Menschen einen bezahlbaren Krankenversi- cherungsschutz bietet und deren Kostenunterdeckung von den übri- gen Privatversicherten im Rahmen einer „Pool-Lösung" durch höhere Prämien finanziert wird. Die Stan- dardpaket-Police erfreut sich zu- nehmender Beliebtheit. 1992 waren bereits über 800 000 Personen (rund 18,4 Prozent aller Privatversi- cherten) in diese Regelung einbezo- gen.
Bei den beschriebenen Formen der Krankenversicherung spielte bis vor kurzem weder der Wettbe- werb zwischen den Krankenkassen und Privatversicherten eine Rolle, noch gab es Wettbewerb zwischen den Krankenkassen. Die gesetzli- chen Krankenkassen waren bis 1992 nach einem Regionalprinzip gegliedert. Durch das „Alles oder Nichts-Prinzip" bei der Zuweisung zwischen gesetzlicher und privater Krankenversicherung bestand auch keinerlei Notwendigkeit zu einer Konkurrenzbeziehung zwischen Krankenkassen und Privatversiche- rung.
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Konvergenz der Systeme In einem neuen Versicherungs- modell sollten die Unterschiede zwischen sozialen und privaten Ver- sicherern faktisch verschwinden. Es ist nur noch von dem „Krankenver- sicherer" die Rede, der wie alle sei- ne Konkurrenten den gleichen Re- geln unterworfen werden soll. Die Aussicht, in Zukunft einem stärke- ren Wettbewerb zwischen allen Ver- sicherern ausgesetzt zu sein, hat die niederländische Kassenstruktur schon heute in Bewegung versetzt.
Fusionen zahlreicher Kranken- kassen dokumentieren den Ver- such, sich eine günstige Start- position zu verschaffen.
Die Zahl der Krankenkassen („ziekenfondsen") hat sich von Mit- te 1985 bis Mitte 1993 von 53 auf 25 mehr als halbiert. Die Zahl der Ver- sicherer für Beamte ging 1992 von 13 auf 4 zurück. Auch bei den Pri- vatversicherern ist ein gewisser Konzentrationsprozeß festzustellen.
Ihre Zahl verringerte sich von 69 in 1985 auf 52 in 1993.
Neben Fusionen dokumentiert auch eine verstärkte Zusammenar- beit bestimmter Krankenkassen mit Privatversicherern die Einstellung auf den zu erwartenden Wettbe- werb. Bemerkenswert ist, daß zwi- schenzeitlich zwei Privatversicherer auch jeweils eine landesweit agie- rende Krankenkasse gegründet ha- ben. Auch die Verbände haben sich mittlerweile auf die neue Situation eingestellt. Gesetzliche Kranken-
kassen und private Krankenversi- cherungen haben sich zu einem ge- meinsamen Dachverband zusam- mengeschlossen und segeln ab 1995 landesweit unter gleicher Flagge.
Die Relation zwischen Versi- cherern und Leistungsanbietern war bis vor kurzem noch in starkem Maße von staatlicher Regulierung beeinflußt, sowohl hinsichtlich der Preisgestaltung als auch der Kapa- zitäts- und Mengenentwicklung.
Hier haben sich inzwischen ent- scheidende Neuerungen ergeben.
Im vergangenen Jahr wurde der Kontrahierungszwang der gesetzli- chen Krankenkassen mit zugelasse- nen Leistungserbringern aufgeho- ben. Dabei soll es den Versicherern auch offenstehen, bestimmte inno- vative Strukturen des Leistungsan- gebots zu fördern und eventuell auch das Angebot selbst zu organi- sieren.
Bislang liegen allerdings zu- mindest auf dem ärztlichen Sektor noch keine Erfahrungen vor, die darauf hindeuten, daß die Kranken- kassen in nennenswertem Umfang von diesem „Einkaufsmodell" Ge- brauch machen. Im Bereich der Hilfsmittelversorgung und auch im Arzneimittelbereich sieht dies aller- dings anders aus. Hier gibt es eine Reihe von Ansatzpunkten für alter- native Vertriebsstrukturen, unter anderem auch Direktversorgungen mit Medikamenten und Inkonti- nenzhilfen auf dem Postwege unter Ausschaltung von Apotheken oder Sanitätsfachhandel.
Deutsches Ärzteblatt 91, Heft 28/29, 18. Juli 1994 (37) A-2661
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Reform der Arzthonorierung
Im ärztlichen Bereich ist die Honorierung von Hausärzten und Fachärzten in jüngster Zeit Gegen- stand intensiver Reformüberlegun- gen. Anlaß war wieder einmal der Bericht einer Sachverständigen- Kommission — diesmal unter dem Vorsitz des ehemaligen Minister- präsidenten Biesheuvel. Hausärzte werden in den Niederlanden bisher nach einer „Kopfpauschale" je ein- geschriebenem Patient honoriert, die organisatorisch an die Kranken- häuser angebundenen, jedoch frei- beruflich tätigen Fachärzte nach dem System einer Einzelleistungs- vergütung. Die „Biesheuvel-Kom- mission" schlägt vor, Hausärzten neben der „Kopfpauschale" künftig auch ein „variables" Honorar zu zahlen, das spezifische Kenntnisse und Qualifikationsnachweise be- lohnt und auch die Erbringung be- stimmter Leistungen gesondert ver- gütet. Auf der anderen Seite soll die bisherige Einzelleistungsvergütung der Fachärzte abgeschafft werden.
Die Honorierung der „Spezialisten"
durch die Krankenversicherung soll in Zukunft Teil des gesamten Kran- kenhausbudgets werden. Die Kran- kenhäuser wiederum sollen mit den Fachärzten Verträge über Honorare schließen, die sich aus einer festen Vergütung und einem variablen Teil zusammensetzen. Mit der variablen Vergütung sollen unter anderem Anreize zu einer verbesserten Zu- sammenarbeit mit den Hausärzten geschaffen werden. Der „Biesheu- vel-Plan", der insbesondere die starre Trennlinie zwischen hausärzt- licher und fachärztlicher Versor- gung aufheben will, zielt damit auf eine effizientere kurative Versor- gung der Patienten.
Nach den Parlamentswahlen im März und langwierigen Koalitions- verhandlungen gab es Ende August ein neues Regierungsbündnis aus Sozialdemokraten (PVdA), Rechts- liberalen (VVD) und Linkslibera- len (DGG); die Christdemokraten (CDA) mußten erstmals seit vielen Jahrzehnten der Regierungsbeteili- gung die Oppositionsbank drücken.
Die jetzt unter der Federführung
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des neuen Ministerpräsidenten Wim Kok (PVdA) abgeschlossene Koalitionsvereinbarung sieht fol- gende neue Weichenstellungen für den Bereich der Gesundheitspolitik vor:
— Beschränkung der Volksversi- cherung AWBZ auf die „unversi- cherbaren Risiken" insbesondere der Pflege und Betreuung älterer und behinderter Menschen;
—Reduzierung des Pflichtlei- stungskatalogs der sozialen Kran- kenversicherung bei zahnmedizini- scher Behandlung für Erwachsene (vor dem Hintergrund ausgebauter Zahnprophylaxe), bei paramedizi- nischen Leistungen (offensichtlich vor allem Physiotherapie) sowie beim Arzneimittelsortiment;
—gesetzliche Regelungen über die Anwendung und Bewertung von Diagnose- und Therapieverfah- ren;
—Schaffung gleicher Rahmen- bedingungen für soziale Kranken- kassen und Privatversicherer (u. a.
gleicher Pflichtleistungskatalog für Kassenversicherte und Privatversi- cherte sowie durch schrittweises Aufeinanderzuwachsen der Art der Beitragsgestaltung);
—Reform der Honorierung bei Hausärzten und Fachärzten in An- lehnung an die Vorschläge der
„Biesheuvel-Kommission".
Das zuständige Ministerium hat bereits eine Neuordnung erfah- ren: Aus dem Ministerium für Wohlfahrt, Volksgesundheit und Kultur wurde das „Ministerium für Volksgesundheit, Wohlfahrt und Sport". Auch die politische Verant- wortung an der Spitze hat gewech- selt: Neue Ministerin ist Prof. Dr.
med. Els Borst-Eilers, Mitglied der Linksliberalen DGG. Sie war u. a.
zehn Jahre ärztliche Direktorin des Universitätskrankenhauses in Ut- recht und stellvertretende Vorsit- zende des holländischen „Gesund- heitsrates".
Erfahrungsaustausch Die Ausgestaltung und die Re- formen des Gesundheitswesens in den Niederlanden und in Deutsch- land bieten zahlreiche Ansatzpunk-
te für einen bilateralen Dialog. Da- bei erscheinen die Parallelen beider Systeme stärker ausgeprägt als zwi- schen den Gesundheitsversorgun- gen anderer Staaten innerhalb und außerhalb der EU. Der Erfahrungs- austausch kommt allmählich in Gang. Jüngstes Beispiel: Ein von der Gesellschaft für Versicherungs- wissenschaft und -gestaltung e. V.
(Köln) gemeinsam mit dem nieder- ländischen „Krankenkassenrat" or- ganisierter Workshop zur Gesund- heitsreform, an dem auch Vertreter der Ärzteschaft teilnahmen
Aus deutscher Sicht lohnt sich nicht nur ein Blick auf die nieder- ländische Pflegeversicherung. Der Wettbewerb in der niederländi- schen Krankenversicherung, die Ausgestaltung des Leistungskata- logs und auch die Beziehungen zwi- schen Krankenversicherern und Leistungserbringern bieten interes- santen Diskussionsstoff — auch für die Fragestellungen, die der Sach- verständigenrat für die Konzertier- te Aktion im Gesundheitswesen zu bearbeiten hat. Aber auch über die im Gesundheitsstrukturgesetz ange- legten strukturellen Weichenstel- lungen einer Verbesserung der Wirtschaftlichkeit im Arzneimittel- bereich, der Stärkung der hausärzt- lichen Versorgung sowie der besse- ren Verzahnung zwischen ambulan- ter und stationärer Versorgung kann vor dem Hintergrund nieder- ländischer Erfahrungen diskutiert werden.
In den Niederlanden wird mit Blick auf Deutschland mit Erstau- nen und Respekt registriert, daß es mit dem Gesundheitsstrukturgesetz innerhalb kurzer Zeit gelungen ist, einen parteiübergreifenden Kon- sens für eine umfassende Gesund- heitsreform zustande zu bringen — offensichtlich ein Kontrast zu den bisherigen Reformbemühungen im Nachbarland, die lange Zeit eher durch langatmige Diskussionen als durch entschlossenes Handeln ge- prägt waren.
Anschrift des Verfassers:
Dr. rer. pol. Joachim Müller Bundesministerium für Gesundheit Am Probsthof 78 a
53108 Bonn A-2662 (38) Deutsches Ärzteblatt 91, Heft 28/29, 18. Juli 1994
