rer Langzeiterfolge keine Behandlung derzeit als ausreichend (das heißt über Plazeboeffekte hinausgehend) empi- risch belegt gelten könne. Unspezifi- sche Unterstützung und Beratung sei- en vermutlich nützlich, genauso wie trizyklische Antidepressiva in schwe- ren Fällen. Neben der Forderung in künftigen Studien verstärkt die Lang- zeitergebnisse zu dokumentieren, soll- te in schweren Fällen die Option einer medikamentösen Mitbehandlung der Depression – nicht als Ersatz, sondern als Ergänzung psychotherapeutischer Bemühungen – nicht aus den Augen verloren werden.
Literatur
1. Andersson G, Lyttkens L: A meta-analytic review of psychological treatments for tin- nitus. Br J Audiol 1999; 33: 201–210.
2. Dobie RA: A review of randomized clinical trials in tinnitus. Laryngoscope 1999; 109:
1202–1211.
3. Mirz F, Pedersen B, Ishizu K et al.: Positron emission tomography of cortical centers of tinnitus. Hear Res 1999; 134: 133–144.
Dipl.-Psych. Dr. med. Dr. phil.
Peter Schuck
Dipl.-Psych. Dr. phil. Horst Müller Forschungsinstitut Bad Elster (FBK) Lindenstraße 5
08645 Bad Elster
Wir bedanken uns für die Diskus- sion, meist konstruktive Kritik und das Engagement der Autoren für die Leserbriefe. Die von den Kollegen Schuck und Müller erwähnte neueste Literatur ist ein wesentlicher Beitrag in der Diskussion um das Phänomen Tinnitus, sie konnte zum Zeitpunkt der Drucklegung nicht berücksichtigt werden. Ziel unseres Artikels war es, sich kritisch mit der Retrainingthera- pie, wie sie Jastreboff definiert, aus- einander zu setzen. Dies betrifft ins- besondere die Integration des aus den USA stammenden Modells in das hie- sige Gesundheitssystem unter Einbe- ziehung der Professionen. Die darge- stellte Verknüpfung des zuständigen Fachgebietes, nämlich der HNO- Heilkunde mit der Psychologie aber auch der psychosomatischen Medizin bringt zunächst einmal erhebliche Kompetenzerweiterung und eine Ent-
lastung für die zusammen behandeln- den Therapeuten.
Herrn Kollegen Greuel muss in allen Punkten widersprochen werden:
Zunächst einmal ist bei jedem chroni- schen Prozess die Habituation an ein Symptom zu fördern. Das vorgestellte Modell zur Zusammenarbeit ist in un- serem jetzigen Kassensystem durch- führbar aber nicht lukrativ. Die von Herrn Dr. Greuel angesprochene Dekonditionierung ist nur ein Bau- stein, der auch im vorgelegten Kon- zept durchgeführt wird. Aufgrund der Komplexität des Hörsystems muss bei den therapeutischen Aspekten mehr als nur das autonome Nervensystem berücksichtigt werden. Unter dem vorgestellten Therapieansatz gibt es auch Spontanheilungen (in circa 25 Prozent bei Grad 1 und 2). Es wäre je- doch nicht richtig, einem Tinnituspati- enten eine Heilung zu versprechen.
Dies betrifft alle derzeit diskutierten Therapieansätze. Die Induktion eines Tinnitus durch die Anwendung von Tinnitusmaskern zur Teilmaskierung ist in extrem seltenen Fällen möglich.
Sie beruht aber dann auf falscher Indi- kation und falscher Handhabung.
Herrn Kollegen Rothe muss ent- schieden zugestimmt werden, dass ei- ne komplexe Zusammenarbeit gerade bei chronischen Krankheitsbildern von den Krankenkassen in ihrer Be- deutung erkannt und gefördert wer- den muss. Angesichts der hohen Ko- morbidität, vor allem bezüglich De- pressionen (1), kann die Betreuung von Patienten mit komplexem chroni- schen Tinnitus nicht allein von HNO- Ärzten getragen werden.
Die Autoren Hesse et al. und Herr Kollege Faude kritisieren die hervor- ragende Bedeutung der Verhal- tenstherapie im Vergleich zum analyti- schen Ansatz. Diese naturgemäß auch berufspolitische Diskussion muss aus der Sicht der Autoren als HNO-Ärzte gesehen werden. Aus der Praxis des so- matisch arbeitenden Arztes heraus er- gibt sich die Notwendigkeit einer psy- chologischen Diagnostik. Deshalb wird in dem Artikel die psychologische Diagnostik als Kern in dem pragmati- schen Vorgehen dargestellt. Dem Prin- zip der minimalen Intervention fol- gend erscheinen hier die verhal- tenstherapeutischen diagnostischen Prinzipien sinnvoll. Nach der psycho-
logischen Diagnostik muss der Ein- zelfall differenziert gesehen werden:
Selbstverständlich ergibt sich jetzt indi- viduell bei entsprechender Komorbi- dität die Indikation für die verschiede- nen psychotherapeutischen Ansätze.
Hierunter fallen dann auch tiefenpsy- chologische Behandlungskonzepte.
Um dem medikamentösen As- pekt bei Tinnitus genüge zu tun (siehe Kollegen Schuck und Müller), ist die Integration eines psychotherapeutisch tätigen Arztes sinnvoll. Es muss dar- auf geachtet werden, dass bei der Tin- nitustherapie jedoch nicht monoman psychologisiert wird. Herr Kollege Hesse mahnt deshalb zu Recht die Notwendigkeit einer wiederholten so- matischen Abklärung auch des chro- nischen Verlaufes an, da sich infol- ge von Habituationsprozessen und auch aufgrund der komplizierten effe- renten Steuerung des Innenohres neue medizinische Aspekte ergeben können.
Die Kollegen Sprenkmann und Purisic weisen zu Recht darauf hin, dass eine stationäre Therapie in ent- sprechenden Einrichtungen bei Grad 3 fakultativ, bei Grad 4 obligat erfol- gen soll. Im Fokus einer stationären Therapie steht die Behandlung von Komorbiditäten bei Tinnitus. Sie er- folgt daher vorwiegend in psychoso- matischen Kliniken, die sich speziell auf Tinnituspatienten und Patienten mit Hörstörungen eingestellt haben.
Die Deutsche Tinnitusliga hat durch selbsterworbene Kompetenz und durch berechtigtes Drängen der Tinnitusforschung und den Bemühun- gen von uns Therapeuten Vorschub geleistet. Die daraus entstehenden Impulse müssen weiterhin interdiszi- plinär diskutiert werden. Es bleibt in der Verantwortung der Professionen, eine Pathologisierung des Symptoms zu verhindern, aber die Betroffenheit ernst zu nehmen.
Literatur
1. Goebel G, Fichter MM: Depression beim chronischen Tinnitus. Münch Med Wschr 1998; 140 (41): 557–562.
2. Hesse G (Hrsg.): Retraining und Tinni- tustherapie. Stuttgart: Thieme 2000.
Dr. med. Eberhard Biesinger Hals-Nasen-Ohrenarzt Maxplatz 5
83278 Traunstein A-710
M E D I Z I N DISKUSSION
Deutsches Ärzteblatt 97,Heft 11, 17. März 2000
