DEUTSCHES
ÄRZTEBLATT
AKTUELLE MEDIZIN
Thomas Krech
und Peter Naumann
D
ie Transplantationvon Organen oder Organbestandteilen spielt in der heutigen modernen Medizin ei- ne wichtige Rolle. Diese Operatio- nen erfordern zudem oft großen Einsatz von Blut und Blutderivaten, so daß Infektionserreger sowohl durch das transplantierte Organ selbst als auch durch die Transfusion auf den Empfänger übertragen wer- den können. Tabelle 1 demonstriert, daß es sich dabei neben Viren und bakteriellen Erregern auch um Pilze und Protozoen handeln kann Zu- meist sind es Erreger, die im Men- schen längerfristig und asymptoma- tisch persistieren, wie das Zytome- galievirus, das Humane Immundefi- zienz-Virus (HIV), das Hepatitis-B- Virus oder Toxoplasma gondii.
Trotz der inapparenten chronischen Infektion fühlen sich Spender zum Zeitpunkt der Entnahme meist ge- sund, können aber dennoch infekti- ös sein. Dabei steigt mit der Anzahl der Transfusionen für einen Emp- fänger zugleich auch das Risiko, daß sich unter seinen Spendern ein chro- nisch infizierter Keimträger befin- det.
Ob die übertragenen Keime auch zu einer manifesten Infektion führen, hängt von der Zahl der noch vitalen Erreger im Fremdgewebe oder Blut (= Infektionsdosis) sowie von der individuellen Abwehrlage des Patienten ab. Dabei sind Trans- plantatempfänger durch die medika- mentöse Immunsuppression stärker gefährdet als Patienten, die allein durch einen operativen Eingriff oder ein Polytrauma in ihrer Abwehr ge- schwächt sind. Gerade bei Trans-
Das Auftreten von AIDS hat wie- der sehr dramatisch demon- striert, zu welchen fatalen Kon- sequenzen die Übertragung von Infektionserregern mit Blut- produkten und Organen für den Empfänger führt. Das HIV ist dabei der Erreger mit der schlechtesten Prognose, aber auch eine ganze Reihe weiterer Infektionen können ebenfalls mit schwerwiegenden Folgen übertragen werden. Durch die wachsende Zahl von Organ- transplantationen steigt zu- gleich auch das Risiko dieser iatrogenen Infektionen.
plantatempfängem ist eine Infektion häufig für den Erfolg oder Mißerfolg der Operation entscheidend. Fast regelmäßig beherbergt auch der Empfänger selbst persistierende In- fektionserreger, die durch Immun- suppression reaktiviert werden kön- nen. Im Einzelfall ist eine Unter- scheidung zwischen endogener Re- aktivierung und Reinfektion oft schwierig.
Im folgenden soll auf die am häufigsten durch Transfusion und Transplantation übertragenen Infek- tionskrankheiten und ihre Verhü- tung kurz eingegangen werden.
Viren
Hepatitis-B-Virus (HBV): In- folge der konsequenten Anwendung empfindlicher HBs-Antigen-Such- tests ist die Hepatitis B als Transfu- sionskomplikation selten geworden (weniger als zwei Fälle pro 10 000 transfundierte Einheiten). Übertra- gungen von HBV sind entweder durch bewußten Verzicht auf den
HBs-Ag-Test (Warmbluttransfu- sion) oder durch dessen fehlerhafte Durchführung bedingt, oder aber der Spender befand sich gerade in der Inkubationsphase der HBV-In- fektion. In dieser Phase kann die HBs-Antigen-Konzentration unter der Nachweisgrenze liegen (1). Dar- über hinaus ist eine HBV-Ubertra- gung durch sogenannte „low level carrier" möglich, die HBsAg-nega- tiv, , wohl aber anti-HBc-positiv sind.
Seronegative Transplantatempfän- ger sollten deshalb zusätzlich durch eine vorangehende Hepatitis-B-Im- munisierung geschützt werden.
Delta-Hepatitis-Virus: Dieses Virus wurde nur bei HBV-Infizier- ten nachgewiesen. Mit dem Aus- schluß HBs-Antigen positiver Spen- der wird auch eine mögliche Über- tragung des Delta-Virus weitgehend unterbunden. Das Risiko einer Übertragung durch Bluttransfusion ist daher gering (2).
Hepatitis-A-Virus (HAV): Das Virus ist in der Regel nur während der akuten Krankheitsphase kurz- zeitig im Stuhl nachweisbar. Seine Übertragung durch Transfusion ist selten (3).
Hepatitis Nicht-A, Nicht-B (HNANB): In der Bundesrepublik Deutschland ist die Transfusions- HNANB mit 80 bis 90 Prozent we- sentlich häufiger als die Posttransfu- sionshepatitis durch HBV (10 bis 20 Prozent). Ihre Bedeutung wird leicht unterschätzt, da die Infektion im akuten Stadium oft inapparent verläuft und sich offenbar in einer Vielzahl der Fälle erst später als chronische Hepatitis manifestiert (4). Die HNANB nach Transfusion wird durch mindestens zwei ver- schiedene Erreger hervorgerufen, die jedoch noch nicht identifiziert wurden. Aus diesem Grund gibt es auch keine spezifischen Tests, mit denen infektiöse Spender erkannt werden können. Durch konsequente Bestimmung der Serumtransamina- sen (GPT) und Ausschluß von Spen- dern mit zweifach über der Norm- grenze liegenden Werten ist die Institut für Medizinische Mikrobiologie und Virologie (em. Direktor: Professor Dr.
med. Peter Naumann) der Universität Düs- seldorf
Infektionen durch Transfusion
und Transplantation
A-3162 (54) Dt. Ärztebl. 85, Heft 45, 10. November 1988
ruckgegangen
Humanes Immundefizienz-Vi- rus (HIV): Trotz Austestung aller Blut- und Plasmakonserven auf HIV-Antikörper sind Übertragun- gen immer noch nicht gänzlich aus- geschlossen, weil Infizierte in der Frühphase der Erkrankung uner- kannt bleiben können. Glück et al.
(20) veranschlagen das hieraus resul- tierende Restrisiko bei der derzeiti- gen Durchseuchung unserer Bevöl- kerung auf 1:3 Millionen bis maxi- mal 1:500 000. Dies allerdings nur unter der Voraussetzung, daß es ge- lingt, Angehörige der Hochrisiko- gruppen (Homosexuelle und i. v.- Drogenabhängige) vom Spenden fernzuhalten. Eine Übertragung bei Nierentransplantationen wurde be- schrieben (6). Ein Risiko besteht auch für Empfänger anderer Trans- plantate, so daß alle Organ-Spender auf HIV-Antikörper untersucht wer- den müssen.
Bei viralen Infektionen durch Transfusion und Transplantation kommt weiterhin dem Zytomegalie- virus große Bedeutung zu. Wichtig sind in diesem Zusammenhang auch das Varizella-Zoster-Virus, das Her- pes simplex-Virus und das Epstein- Barr-Virus.
Zytomegalievirus (ZMV): Rund die Hälfte der deutschen Erwachse- nen haben Antikörper gegen ZMV.
Da dieses Virus im menschlichen Organismus persistiert, sind seropo- sitive Spender als infektiös zu be- trachten. Die ZMV-Infektion durch Transfusion führt ebenso wie die na- türliche Infektion beim Immunkom- petenten nur selten zu schwerer Er- krankung, ist aber unter dem Na- men „Postperfusionssyndrom" seit langem bekannt Bei Risikopatienten dagegen kann die ZMV-Infektion schwere Konsequenzen mit tödli- chem Ausgang haben (4). Besonders gefürchtet ist die interstitielle Pneu- monie. Primärinfektionen scheinen schwerer zu verlaufen als Reinfektio- nen oder Reaktivierungen.
Zu den besonders Gefährdeten gehören untergewichtige Frühgebo- rene sowie das ungeborene Kind.
Seropositives Spenderblut sollte da- her ZMV-seronegativen Frühgebo- renen und Schwangeren nicht trans-
fänger bilden die zweite Risiko- gruppe. Seronegativen Empfängern sollten somit nur Organe oder auch Blut von seronegativen Spendern verabreicht werden.
Das im Handel erhältliche Hy- perimmunglobulin hat eine gewisse Wirkung bei prophylaktischer Ver- abreichung (7). Eine Infektion kann dadurch zwar nicht sicher vermie- den, die Erkrankung aber unter Umständen abgeschwächt werden.
Ein therapeutischer Nutzen konnte bisher nicht nachgewiesen werden.
Mit dem ZMV-wirksamen Virostati- kum Ganciclovir liegen erst wenige Erfahrungen vor.
Varizella-Zoster-Virus (VZV):
Die Bevölkerung ist mit diesem Virus stark durchseucht, so daß endogene Reaktivierungen bei Transplantatempfängern häufig sind. Bei Knochenmarkstransplan- tierten führen sie nicht selten zum Herpes Zoster oder zu disseminier- ten VZV-Infektionen mit möglicher- weise letalem Verlauf (8). Aciclovir (Zovirax®) ist wirksam.
Herpes-simplex-Virus (HSV):
Eine Übertragung durch Transfu- sion dürfte die Ausnahme darstel- len. Auch hier ist eine endogene Re- aktivierung die Regel. Gefürchtet sind generalisierte Herpesinfektio- nen bei Immunsupprimierten. Acic- lovir (Zovirax®) ist prophylaktisch wie therapeutisch wirksam.
Epstein-Barr-Virus (EBV):
Mehr als 90 Prozent unserer Bevöl- kerung sind mit EBV infiziert. Die Wahrscheinlichkeit, daß ein erwach- sener Empfänger die Infektion nicht schon vor der Transfusion oder Transplantation durchgemacht hat, ist gering. Bei Kindern treten Pri- märinfektionen jedoch häufiger auf.
Reaktivierungen können bei Transplantatempfängern recht oft beobachtet werden (9).
Slow-Viren: Übertragungen von Slow-Viren durch Blutprodukte und Transplantate sind bisher nicht be- kannt geworden. Sie wäre aber we- gen der ausgesprochenen Chronizi- tät der Erkrankung auch nur schwer zu erkennen. Nach Behandlung mit Wachstumshormonen aus mensch- lichen Hypophysen sind Jacob- Creützfeld-Erkrankungen aufgetre-
durch Slow-Viren auch durch Trans- fusion und Transplantation nicht auszuschließen. Hier muß auch an die theoretische Möglichkeit der Übertragung solcher Viren von Tie- ren durch die jetzt verbotenen
„Zellpräparate" sowie durch Frischzellen gedacht werden (10).
Mit der Übertragung weiterer Viren muß man in seltenen Fällen rechnen. Erinnert sei hier an den Transfer von Tollwutvirus durch Hornhauttransplantate (11). Mögli- cherweise sind einige übertragbare Viren noch unbekannt oder ihre Be- deutung bei Transfusionen und Transplantationen bisher nicht er- kannt worden. Zu nennen wäre hier das humane Serum-Parvovirus B 19 (12) oder das humane B-lymphotro- pe Herpes-Virus (HBLV).
Bakterien
Treponema pallidum: Die
„Transfusionssyphilis" wurde schon im vorigen Jahrhundert beschrie- ben, ist heute aber außerordentlich selten geworden. Mindestens 48 Stunden bei vier Grad Celsius gehal- tene Konserven gelten als nicht mehr infektiös. Die Kühlschrankla- gerung über diesen Zeitraum sollte daher auch heute noch eingehalten werden. Bei Warmbluttransfusion (in den USA verboten) und Trans- plantationen besteht trotz Antikör- pertestung aller Spender ein Restri- siko, denn frisch Infizierte können zunächst noch seronegativ, jedoch schon infektiös sein. Der Trepone- ma pallidum-Hämagglutinationstest (TPHA) wird frühestens in der zwei- ten Woche nach Infektion positiv.
Borrelia burgdorferi: Der Erre- ger der Lyme-Krankheit gehört ebenso wie der Syphilis-Erreger zu den Schraubenbakterien und verur- sacht gleichfalls chronische Infektio- nen, wie das Erythema chronicum migrans oder die Borrelia-Karditis.
Die Durchseuchung mit B. burgdor- feri erreicht bei exponierten Perso- nen bis zu 25 Prozent (13). Übertra- gungen durch Blutprodukte oder Transplantate sind möglich, bisher aber noch nicht bekannt geworden.
Der Erreger wurde allerdings auch erst vor fünf Jahren identifiziert. >
Dt. Ärztebl. 85, Heft 45, 10. November 1988 (57) A-3163
0 0 Bakterien
T. pallidum
Tabelle 1: Die wichtigsten, durch Transfusion und Transplantation be- dingten Primärinfektionen
11•11.11■1■9-
Viren Hepatitis B Non-A, Non-B Zytomegalie HIV
EBV VZV
Transfusion
•
•
•
• 0 0
Transplantation 0 0
•
0 0
•
Konsequenzen
■
■
■
■ El?
■
Parasiten Toxoplasma Malaria Pilze Candida
• O
■
9
0
O
0
• Häufige Primärinfektion 0 Seltenere Primärinfektion
■ Schwerwiegende Konsequenzen häufig 111 Schwerwiegende Konsequenzen selten Sonstige Bakterien: Auch lege
artis gewonnene Blutkonserven kön- nen gelegentlich einmal durch Kei- me der körpereigenen Flora oder aus der Luft infiziert sein. Die Kon- tamination erfolgt dabei entweder durch angesaugte keimhaltige Luft oder durch die Hautflora bei der Punktion, gegebenenfalls auch im Rahmen einer transitorisch-passage- ren Bakteriämie des gesunden und symptomlosen Spenders. Konse- quenzen hat eine bakterielle Verun- reinigung in aller Regel nur bei obli- gat oder fakultativ pathogenen Erre- gern oder durch die Endotoxine so- genannter psychrophiler Keime (wie zum Beispiel Pseudomonas spp.), die sich auch bei Kühlschranktempe- raturen vermehren können. Hier kann es zum vital bedrohlichen En- dotoxinschock kommen (15).
Weiter kommen Bakterien in Frage, die im menschlichen Organis- mus zu einer chronisch persistieren- den Infektion führen können. Hier- zu zählen Brucellen und Rickettsien.
Sie infizieren das Retikulo-Endothe- liale System (RES) oder die Kapil- lar-Endothelien. Mit ihrer Anwe- senheit in Blutprodukten und Or- gantransplantaten ist aber selten zu rechnen. Auch die Tuberkulose zählt zu den Infektionen mit persi- stierendem Erreger. Dennoch kommt eine Übertragung durch Blutprodukte — offenbar wegen der areaktiven Lagerung der Bakterien in Granulomen — nicht vor. Ein Transfer mit infizierten Organen ist jedoch denkbar.
Protozoen
Malaria: Die Persistenz der Ma- lariaplasmodien im Menschen nach Primärinfektion ist nicht ungewöhn- lich. Bei Spendern aus Epidemiege- bieten, wegen der heutigen Reise- freudigkeit aber auch bei der einhei- mischen Bevölkerung, kann zum Zeitpunkt der Blutentnahme eine asymptomatische Malaria-Infektion vorliegen. Übertragungen wurden dokumentiert (16). Da der Erreger im Lebergewebe überdauert, emp- fiehlt sich gerade bei Lebertrans- plantationen eine serologische Un- tersuchung des Spenders auf Ma- laria-Antikörper.
Toxoplasmose: Toxoplasma gondü persistiert in der Regel le- benslänglich, als Zyste abgekapselt, in parenchymatösen Organen. Die Durchseuchung der Bevölkerung nimmt mit steigendem Alter stetig zu, im Mittel liegt sie bei 50 Prozent.
Die Toxoplasmose ist eine gefürch- tete Komplikation bei Transplantat- empfängern. Dabei kann die Infek- tion durch Übertragung eines Or- gans von einem seropositiven Spen- der auf einen seronegativen Emp- fänger zustande kommen oder aber durch Reaktivierung als Folge der Immunsuppression bei zuvor schon seropositivem Empfänger (17).
Auch die Übertragung durch Blut erscheint möglich (18). Die pro- phylaktische Anwendung von Pyri- methamin (wie zum Beispiel Darap- rim®) bei seronegativen Empfän- gern, die ein Organ von einem sero- positiven Spender erhalten, hat sich zumindest bei Herztransplantierten als wirksam erwiesen (17).
Andere Parasiten: Die im Zu- sammenhang mit Transplantationen beschriebene Pneumocystis carinii- Pneumonie dürfte in der Regel Aus- druck einer endogenen Reaktivie- rung sein. Auf die Ubertragung von Tropenkrankheiten kann an dieser Stelle nicht weiter eingegangen wer- den, mit diesen Erregern (wie Leish- manien) ist jedoch beim heutigen
Tourismus zunehmend zu rechnen.
Obwohl über die Bedeutung von Helminthen in diesem Zusammen- hang wenig Klarheit herrscht, ist ei- ne Ubertragung beispielsweise von Echinokokken durch Organtrans- plantate vorstellbar.
Pilze
Bei Alkoholikern sind gehäuft Candida-Spezies im zirkulierenden Blut nachgewiesen worden. Wird das Blut solcher Spender Immun- supprimierten verabreicht, so ist ei- ne systemische Pilzinfektion denk- bar. Über die Zirkulation infek- tionstüchtiger Pilze anderer Art bei gesunden Spendern bestehen wenig Kenntnisse.
Prophylaxe
Nach den „Richtlinien zur Blut- gruppenbestimmung und Bluttrans- fusion" der Bundesärztekammer (19) dürfen nur Blutpräparate von Syphilis-, HBV- und HIV-seronega- tiven Spendern verwendet werden.
Eine absolute Sicherheit gibt es abet nicht, denn die dazu verwendeten Tests sind in der frühen Inkubations- phase einer Infektion noch negativ.
Potentielle Träger von HNANB- Viren können durch Bestimmung der Glutamat-Pyruvat-Transferase A-3164 (58) Dt. Ärztebl. 85, Heft 45, 10. November 1988
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Der Dioden-Laser
Zu dem Beitrag von Dr. rer. nat. Ulrich Warnke in Heft 44/1987 und den Diskussionsbeiträgen hierzu in Heft 25/26 vom 27. Juni 1988
(GPT) in manchen Fällen erkannt und von der Spende ausgeschlossen werden. Bei Transplantationen ist die prophylaktische Verabreichung von Antibiotika, ZMV-Hyperim- munglobulin sowie Pyrimethamin (zum Beispiel Daraprim®) in Erwä- gung zu ziehen. Seronegative Pa- tienten sind vor der Transplantation gegen HBV zu impfen.
Grundsätzlich gilt, daß eine Übertragung von Infektionserregern durch Transplantate und Bluttrans- fusionen nicht mit absoluter Sicher- heit ausgeschlossen werden kann.
Die beste Prophylaxe besteht in einer sparsamen Verwendung von Blutprodukten. Die Wahrscheinlich- keit einer Infektion steigt mit der Zahl übertragener Einheiten. Nach Möglichkeit sollte auf reine Volu- men-Ersatzpräparate, wie physiolo- gische Kochsalzlösung oder kolloid- haltige Produkte einschließlich Al- bumin ausgewichen werden. Warm- bluttransfusionen bedürfen einer be- sonders strengen Indikation, sofern eine vorherige Untersuchung auf HIV-Antikörper und HBsAg nicht möglich ist. Frischblut sollte erst nach 48 Stunden bei vier Grad Celsi- us verwendet werden, da viele Erre- ger durch die Lagerung bei dieser Temperatur oder durch Einfrieren inaktiviert werden. Im Gegensatz zu zellhaltigen Blutprodukten können Plasmaderivate (Albumin-, Gerin- nungsfaktor- und Immunglobulin- präparate) heute so behandelt wer- den, daß eine Übertragung von Krankheitserregern nahezu ausge- schlossen ist (siehe auch Lit: 21).
Die Autoren danken Herrn Prof. Dr. Dieter Wiebecke, Würzburg, Herrn Prof. Dr. Rü- diger Braun, Heidelberg, und Herrn Dr.
Wolfgang Jilg, München, herzlich für die kritische Durchsicht und die konstruktiven Hinweise.
Die Ziffern in Klammern beziehen sich auf das Literaturverzeichnis im Sonderdruck, zu beziehen über die Verfasser.
Anschrift für die Verfasser:
Priv.-Doz. Dr. med. Thomas Krech Institut für Hygiene und
Medizinische Mikrobiologie der Universität
Friedbühlstraße 51 3010 Bern/Schweiz
Ergänzendes Schlußwort
Mein Schlußwort in der Diskus- sion um die Wirkung des Dioden- Lasers (Heft 25/26, 1988) wurde oh- ne Kenntnis des veröffentlichten Beitrages von Professor Senn, Dr.
Seichert, Klinikum Großhadern, München, formuliert. Der in diesem Beitrag punktuell aufgeführten Kri- tik kann aus unserem heutigen Kenntnisstand heraus widerspro- chen werden:
Zu C) Die Autoren behaupten, die Verknüpfung der festgestellten ATP-Konzentrationsänderung mit dem Begriff Laser ist nicht zulässig;
auch bei nicht Laser-Licht sind ver- gleichbare Resultate zu erwarten.
Unsere Ergebnisse der Versu- che zur Wirkung kohärenter gegen- über inkohärenter monochromati- scher Strahlung (Weber, 1986) zei- gen deutliche Unterschiede der Do- sis-Wirkungskoordinaten. Gleiche Ergebnisse sind in der Literatur zu finden.
Zu C) und C) Die Autoren er- wähnen die sogenannte Halbwerttie- fe der 900 nm Strahlung (maximal 1 mm) und postulieren eine extreme Oberflächenkonzentration des IR- Bereichs, wobei jede direkte Wir- kung auf die Haut beschränkt bleibt.
Unsere Photomultiplier- und Radiometermessungen zeigen, daß eine ausreichende Photonenzahl der Strahlung für die Trefferstatistik mit Absorptionsmolekülen noch in Ge- webetiefen von mehreren Zentime- tern auftritt, wenn die Impulslei-
stungsdichten der 900 nm-Strahlung entsprechend hoch ist. Die Modula- tionsparameter wurden bereits er- wähnt Unsere Ergebnisse stimmen überein mit Messungen anderer wis- senschaftlicher Gruppen.
Zu ® Die Autoren bemängeln ein Laserlicht von zu niedriger Lei- stungsdichte.
Unsere selbstkonstruierten La- ser haben nur effektiv eine niedrige Leistungsdichte, dagegen ist die Im- pulsleistungsdichte außerordentlich hoch; insbesondere bei unseren La- sern zur Doppelphotonen-Absorp- tion. Die biophysikalischen Konse- quenzen sind entsprechend forciert.
Die Aussagen der Autoren, wo- nach klinisch kontrollierte Studien keine Vorteile der Laserbestrahlung gegenüber Placebo ergaben, sind unvollständig. Es muß heißen: Eini- ge wenige klinisch kontrollierte Stu- dien . . . Dagegen steht eine Über- zahl von klinisch kontrollierten Stu- dien, die signifikante Therapievor- teile der Laserbehandlung doku- mentieren.
Die global gehaltene Schlußaus- sage der Autoren: „Der klinische Einsatz der heute verfügbaren soft- und mid-laser entbehrt jeder fun- dierten theoretischen und prakti- schen Grundlage" ist zu einseitig und zeugt von mangelnder wissen- schaftlicher Ubersicht. Eine derarti- ge Aussage ist wissenschaftlich nicht haltbar.
Dr. rer. nat. Ulrich Warnke Fachbereich 15.4 der Universität des Saarlandes 6600 Saarbrücken
Dt. Ärztebl. 85, Heft 45, 10. November 1988 (61) A-3165
