Archiv "Psychiatrie: Missstände müssen aufhören" (12.12.2003)

Psychiatrie

Zu dem Beitrag „Psychiatrische Ver- sorgung: Ausgaben auf den Prüf- stand“ von Dr. phil. Heiner Melchin- ger et al. in Heft 44/2003:

Bürokratisierung überwinden

Die Ausgaben psychiatrischer Versorgung auf den Prüfstand zu stellen, war überfällig. Mel- chinger und den beteiligten Institutionen ist sehr zu dan- ken. Leider geht die Studie nicht näher auf die psychiatri- schen Institutsambulanzen (PIA) ein (§ 118 SGB V). Ihr Anteil an den Gesamtkosten ist mit 1,59 Prozent der GKV- Ausgaben klein. Dennoch tra- gen PIA, in Bayern flächen- deckend ausgebaut, wirksam zu Bettenabbau und Verkür- zung von Behandlungszeiten bei, weil Schwerkranken, die in der vertragsärztlichen Ver- sorgung nicht oder nicht aus- reichend aufgefangen wer- den, direkt geholfen wird, auch durch Vermeidung sta- tionärer Aufnahmen bei Not- fällen.

Nach Erhebungen, die durch Melchingers Zahlen be- stätigt werden, werden in PIA bundesweit hochgerechnet cir- ca 175 000 Personen (mit circa 425 000 Fällen p. a.) behandelt.

PIA stellen seit 1976 fach- lich und organisatorisch ein exzellentes Modell integrier- ter Versorgung mit einer funk- tionalen Verbindung ambulan- ter und stationärer Behand- lung dar, das sich bewährt und als unverzichtbare Säule der Behandlung Schwerkranker erwiesen hat, auch in den neu- en Bundesländern. Der Zu- gang wird nicht über Diagno-

sen definiert, sondern über Art, Dauer und Schwere der Erkrankungen. Er ist qualita- tiv bedarfsgerecht.

Der Rückzug von Ver- tragsärzten aus der psychiatri- schen Versorgung verstärkt die Notwendigkeit, schwer psychisch Kranke gezielt in PIA aufzufangen und qualifi- zierte Nachsorge abzusichern.

Diese Unterversorgung er- höht die Inanspruchnahme stationärer Behandlung. Da PIA nicht die gesamte Versor- gung abdecken sollen und können, ist der Ausbau inte- grierter Versorgungsformen für psychisch Kranke auch im vertragsärztlichen Bereich voranzutreiben. Allerdings müssen Bürokratisierung und leistungsrechtliche Restriktio- nen, die sich zum Beispiel bei der ambulanten Soziotherapie zeigen, überwunden werden.

Die weitere Entwicklung ver- langt Schritte auf allen Ebe- nen, auch bei den limitierten Medikamentenausgaben, in den Wechselbeziehungen zum Heimbereich, zum Maßregel- vollzug, bei rechtlichen Be- treuungen usw. Ganz zu schweigen von den direkten und indirekten Kosten aufsei- ten der Betroffenen und ihrer Familien.

Literatur beim Verfasser Prof. Dr. med. A. Spengler, Niedersächsisches Landeskrankenhaus Wunstorf, Südstraße 25, 31515 Wunstorf

Missstände müssen aufhören

Die Ausführungen von Mel- chinger et al. beleuchten die desaströse Fehlentwicklung in der psychiatrischen Versor- gung in den letzten Jahren, die A

A3300 Deutsches ÄrzteblattJg. 100Heft 5012. Dezember 2003 Leserzuschriften werden von der Redaktion sehr beachtet. Sie geben in erster Linie die Meinung des Briefschreibers wieder und nicht die der Redaktion. Die Veröffentlichungsmöglichkeiten sind leider beschränkt; der Redaktion bleibt oft keine andere Wahl, als unter der Vielzahl der Zuschriften eine Auswahl zu treffen. Die Chance, ins Heft zu kommen, ist umso größer, je kürzer der Brief ist. Die Redaktion muss sich zudem eine – selbst- verständlich sinnwahrende – Kürzung vorbehalten.

LESERZUSCHRIFTEN

unter anderem seit und ver- mutlich auch wegen Einfüh- rung des Psychotherapeuten- Gesetzes eingeleitet wurde . . . Aus fast 18 Jahren niederge- lassener Tätigkeit in der Neu- rologie und Psychiatrie und 16 Jahren Zulassung als Psycho- therapeutin weiß ich, wie sich der Anspruch des krankenver- sicherten Bundesbürgers in- zwischen explosionsartig auf- gebläht hat. Nicht mehr die wirklich gravierenden neuro- tischen Krankheiten werden behandelt, sondern oft Be- findlichkeitsstörungen ohne eindeutigen Krankheitswert.

Weil vor allem psychologische Psychotherapeuten die schwe- ren psychischen Leiden nicht einmal von ferne beobachten können, geschweige denn in einer klinischen Ausbildung kennen gelernt haben, glauben sie, dass jeder, der ihre Hilfe in Anspruch nimmt, zu den psychisch schwerer gestörten Personen gezählt werden müsse. Als Gutachterin weiß ich, dass häufig Psychothera- pien verordnet werden, um im Rentenverfahren eine größere Chance für einen positiven Rentenbescheid zu haben. Als Prüfärztin habe ich beobach- ten müssen, dass reine Psy- chotherapeuten häufig Dop- pelsitzungen bei „Krisen“ ab- rechneten, bei denen man dann die recht allgemeinen Diagnosen „Dysthymia“ und

„Neurotische Störung, n. n. b.“

vorgesetzt bekam, häufig dann noch mit der Notfallzif- fer 5 versehen, weil die Sit- zung in den Abendstunden stattfand.

Diese Missstände müssen auf- hören. Sie gehen zulasten (m)einer kleinen Fachgruppe von Neurologen und Psych- iater, die sich ernsthaft bemüht, für die schwerer psychisch kranken und suizi- dalen Patienten präsent zu sein, die aber, sofern sie sich nicht zur Flucht in die reine Psychotherapie-Praxis ent- schließt, wirtschaftlich zugrun- de gerichtet wird. Dies haben die Autoren sehr gut heraus- gearbeitet.

Dr. med. Sigrid Planz-Kuhlendahl, Landesverband Hessen im BVDN e.V., Aliceplatz 7, 63065 Offenbach

Nagel auf den Kopf getroffen

Ihr Artikel hat den Nagel auf den Kopf getroffen. Als einer der wenigen noch kassenärzt- lich psychiatrisch und psycho- therapeutisch tätigen Psych- iater bestätigen die von Ihnen erhobenen Daten meine seit langen gemachte Erfahrung, dass es eine zunehmende Zweiklassenmedizin für psy- chisch Kranke gibt. Die erste Klasse auf hohem Niveau mit einem hoch qualifizierten psy- chotherapeutischen Angebot für eher leichter neurotisch gestörte Patienten, die eine entsprechende Fähigkeit ha- ben, ein halbes bis ein Jahr auf einen Therapieplatz warten zu können, wohingegen Patien- ten mit schweren Persönlich- keitsstörungen oder Psycho- sen aus der Richtlinienpsycho- therapie ausgeschlossen wer- den und sich die Behandlung meistens auf die medikamen- töse Behandlung in großen Nervenarztpraxen oder beim Hausarzt beschränkt. In den letzten beiden Jahren hat die 90-Prozent-Regelung (abgesi- cherte Honorare nur für die ausschließlich psychotherapeu- tisch tätigen Kollegen und nur für genehmigungspflichtige Leistungen) dazu geführt, dass eine Akut- und Krisenversor- gung durch die Kassenärztliche Vereinigung praktisch zum Er- liegen gekommen ist und dass sich viele meiner Kollegen in die Langzeitpsychotherapie zurückgezogen haben. Proba- torische Sitzungen werden auf- grund der Honorarsituation nur noch begrenzt angeboten, wichtige differenzialdiagnosti- sche und -therapeutische Überlegungen in der Frühpha- se von psychischen Erkran- kungen entfallen, zum Bei- spiel die Indikationsüberprü- fung einer Psychopharmako- therapie, Weichenstellungen bzgl. voll-, teilstationärer oder ambulanter Behandlungsmög- lichkeiten und bezüglich der Wahl des für die Störung ange- messenen Richtlinienverfah- rens. Zudem hat diese Mangel- situation zu einer massiven Zu- nahme der sehr viel teureren Inanspruchnahme der Instituts-

ambulanzen geführt. Schnelle Abhilfe ist nicht in Sicht. Ob- wohl der Gesetzgeber mit dem Gesundheitsmodernisierungs- gesetz zum 1. Januar 2003 die so genannte 90-Prozent-Rege- lung aufgehoben hat, weigert sich hier in Niedersachsen die KV, diese gesetzlichen Vorgaben schnellstmöglich umzusetzen.

J. Tilman von Cramer, Plankenstraße 7, 21423 Winsen

Leichenschau

Zu dem Beitrag „Qualität mangel- haft“ von Martina Merten in Heft 40/2003:

Wertvoller Bestandteil hausärztlicher Versorgung

Mir ist die Leichenschau ein wichtiger Bestandteil der hausärztlichen Tätigkeit, ein letzter Dienst an oft über Jah- re begleiteten Patienten, re- spekt- und zuweilen auch lie- bevoller Abschied. In Kennt- nis des Verlaufs ist es so auch möglich, die Todesbescheini- gung mit sinnvollen diagnosti- schen Zusammenhängen zu versehen und der – ebenfalls häufig beklagten – Todesursa- chenstatistik weiterzuhelfen.

Aber vielleicht ist die Bestel- lung eines „amtlichen Lei- chenbeschauers“ nach briti- schem Vorbild tatsächlich eine Lösung aus dem offenkundi- gen Dilemma und das gnädige Ende der periodisch durch Fach- und Laienpresse hallen- den Klagerufe über mangeln- de Qualität der Leichenschau und im internationalen Ver- gleich erschreckend geringe Obduktionszahlen. Diese öf- fentlich bestellte Amtsperson kann dann sicherlich unter Schonung der eigenen Band- scheiben und der Gefühle trauernder Angehöriger ihrer Tätigkeit in ergonomisch ver- nünftiger Haltung nachgehen, ohne sich z. B. angesichts einer bei Hitze nach Tagen schon stark verwesten Leiche von der Kriminalpolizei die feixen- de Aufforderung anhören zu müssen: „So, und nun zeigt uns die Frau Doktor die Leichen- schau an der vollständig ent- kleideten Leiche!“ (Auch hier

allerdings kein Messer im Rücken vorfindlich.)

Der Aufforderung zur Inspek- tion sämtlicher Körperöffnun- gen oder aber Falschbeurkun- dung auf dem Formular mit den vielen bunten, getrennt einzutütenden Durchschlägen (Nebenzweck: Erhebung ärzt- licher Konzentrations- und Koordinationsleistung unter Zeitdruck?), das zuverlässig dann in neuer Form erscheint, wenn man soeben den Vorrat aufgefüllt hat, sollten doch vielleicht tatsächlich diejeni- gen hauptberuflich nachkom- men, die den Missstand so be- klagen. Dies lässt uns mehr Zeit für die lebendigen Patien- ten und erspart uns weitere Schelte für Ignoranz und Bei- hilfe zur Vereitelung von Straftaten. Die Kollegen aus der Rechtsmedizin werden si- cher im Dienst des hohen Guts ebenso wie die Kas- senärzte auf die Bezahlung für Bereitschaftsdienstzeiten ver- zichten.

Anette Christian,

Brahmsstraße 5, 91052 Erlangen

Hilfe zur Seite stellen

Seit Jahren ist die ärztliche Leichenschau ein Dauerbren- ner, und es wird eine mangel- hafte Qualität immer wieder gerügt. Ich bin gespannt, wie viele Kommissionen sich da- mit noch beschäftigen, und vielleicht wird es demnächst auch noch Kurse und Pflicht- fortbildungsveranstaltungen diesbezüglich geben.

Es kann nicht eine Frage man- gelnden ärztlichen Wissens bei der Leichenschau sein, wenn größere mechanische Verlet- zungen als natürlicher Todes- fall bezeichnet werden. In er- ster Linie ist es wohl immer die Situation, dass der Arzt, der zur Leichenschau gerufen wird, selbige allein und ohne Assistenz durchführen muss.

Dies stellt in der Regel ein ausgesprochen kompliziertes Unterfangen dar: eine Leiche alleine völlig entkleiden, wen- den und untersuchen.

In all den Jahren hat sich an diesen Grundgegebenheiten nichts geändert. Statt lange A

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Artikel zu schreiben und im- mer wieder neue Totenscheine zu entwerfen, wäre es einfach an der Zeit, dem Arzt tatkräf- tige Hilfe zum Beispiel durch die Rettungsdienste oder durch die Polizei an die Seite zu stel- len, damit eine gründliche Un- tersuchung jeweils möglich ist.

Wenn über ungeklärte Todes- fälle noch weiterhin geschrie- ben wird, so sollte auch be- dacht werden, dass dieser Staat aus Kostengründen toxi- kologische Untersuchungen so gut wie nicht durchführen lässt. So lange nicht bei jeder Tablettenintoxikation eine to- xikologische Untersuchung er- folgt und bei jedem Verstorbe- nen routinemäßig zuminde- stens Blut asserviert wird, ist hier mit einer Besserung nicht zu rechnen. Dies liegt aber am System selbst und an den Mit- teln, die nicht zur Verfügung gestellt werden, und nicht an

der Qualifikation von Ärzten, die eine Leichenschau durch- führen.

Dr. med. Gerd Helmecke,Dialyse- zentrum, Königstraße 4, 53773 Hennef

Mobbing

Zu dem Beitrag „Sensibilisieren, auf- klären und vermitteln“ von Petra Bühring in Heft 33/2003:

Erschreckende Zunahme

Auch bei unseren Patienten in einer psychosomatischen Fachklinik hören wir in er- schreckendem Maße von Zu- nahme vielfacher Mobbing-Si- tuationen am Arbeitsplatz. Pa- tientinnen und Patienten, die wegen Neurasthenie, depressi- ver Störungen und psychoso- matischer Symptombildung zur medizinischen Rehabilita- tion kommen, haben oft eine

schon lang dauernde Mobbing- erfahrung hinter sich. Bei der Gruppe der jüngeren Patien- ten gelingt es häufig in Zusam- menarbeit mit den zuständi- gen Betriebsärzten, sie in den Arbeitsprozess zu reintegrie- ren, speziell auch über die Möglichkeit der stufenweisen Wiedereingliederung.

Ein größeres Problem sehen wir bei älteren Patienten, die nach langer Betriebszugehö- rigkeit und erfahrenen geziel- ten Kränkungen kaum eine Chance sehen, die Arbeit wie- der aufzunehmen. Eine Kon- fliktklärung stellt für sie eher eine Bedrohung als eine Hilfe dar. Entlastung wird bei ihnen vorwiegend in der Beendigung des Arbeitsverhältnisses bezie- hungsweise im Begehren einer Erwerbsunfähigkeitsrente ge- sehen. Auch hier hat der Be- triebsarzt eine zentrale Rolle, Klärungsprozesse und Verän-

derungen wieder in Gang zu bringen und eine psychosozia- le Reintegration zu versuchen.

Eine dritte Betroffenengruppe stellen Patienten dar, die in ei- ner ländlichen Struktur in ei- nem Familienbetrieb tätig sind. Hier kommt aus Sicht der Betroffenen speziell dem Hausarzt eine wichtige Rolle zu, der häufig in verschiede- nen Generationsebenen auch familiär tätig ist und dadurch Vermittler werden kann, die manchmal kaum vorstellbare Rückkehr an den Arbeitsplatz zu unterstützen.

Bewährt hat sich die Aufarbei- tung traumatischer Mobbing- erlebnisse in Berufsprobleme- gruppen, wie sie zum Beispiel in der Psychosomatischen Kli- nik in Gengenbach durchge- führt werden, wobei aufgrund der hohen Therapiedichte auch die Eigenbeteiligung am inter- aktionellen Prozess untersucht

und erarbeitet werden kann.

Die Übermittlung der hier er- arbeiteten Perspektiven an weiter betreuende Ärzte und psychosoziale Dienste sichert die Fortführung der therapeu- tischen Bemühungen, die un- ter stationären Bedingungen begonnen wurden.

Monika Schefers-Wenning, Psychosomatische Fachklinik Kinzigtal, 77723 Gengenbach

Festspiele

Zu dem Feuilleton-Beitrag „Zwischen Event und Tiefgang“ von Dr. Joachim Lange in Heft 42/2003:

Mozart wurde auf der Bühne ständig angepöbelt

Dr. Lange stuft die Neuinsze- nierung von Jacques Offen- bachs „Hoffmanns Erzählun- gen“ bei den Salzburger Fest- spielen 2003 als „museumsrei- fen Staubfänger“ ein, einen modisch bedingten schwer verantwortbaren Irrtum, denn die Inszenierung entsprach mit ihren historisch getreuen Kostümen und Bühnenbildern sowie ihrer Skurrilität genau den Forderungen des Kompo- nisten (wobei man sich dar- über streiten kann, ob die Bar- karole gelungen war). Das steht natürlich im Gegensatz zu den sog. entstaubten Insze- nierungen, mit denen uns ge- genwärtig aufgeblasene Regis- seure beglücken, indem sie den Willen und die Anliegen der Schöpfer unserer großen Bühnenwerke ignorieren und dafür banale Dummereien und die stets erforderlichen Obszönitäten hinzufügen.

Treffendes Beispiel hierfür ist die diesjährige Salzburger Neuinszenierung von Mozarts

„Entführung“ des so „talen- tierten Stefan Herheim“, die nichts mehr von der verfeiner- ten Erotik und der Farbigkeit des Orients, dem Anliegen Mozarts, erkennen lässt. Dafür wird man mit niedriger Sexua- lität und moderner Wohnkü- chenromantik abgespeist. Eine

„Schweinerei“ bemerkte hier- zu eine Salzburger Persönlich- keit, die selbst bei den Fest- spielen engagiert ist. Und so

waren es bei der Premiere wohl nicht die empörten Zwi- schenrufe aus dem Publikum, die der Rezensent als „pö- belnd“ empfand, sondern Mo- zart wurde ständig auf der Bühne angepöbelt.

Das Fatale solcher inszenatori- schen Entgleisungen mit ihren Eigenmächtigkeiten und Ver- stümmelungen ist, dass die jüngere Generation keine Ver- gleichsmöglichkeiten mehr zu Inszenierungen nach dem Wil- len der Komponisten und Li- brettisten hat, da diese von Rezensenten und Kritikern, ungeachtet der Proteste des Publikums, als nicht mehr zeit- gemäß abgetan werden. Das betrifft auch die jüngere Ärz- tegeneration, die zwischen Praxis und Bürokratie nicht mehr genügend Zeit zu objek- tiver Orientierung findet und den Ausführungen eines Dr.

Lange vertraut, der sich zum Sprecher der Kulturverbre- chen macht, die sich auf unse- ren Bühnen abspielen.

Prof. Dr. med. F. H. Franken, Sonnhalde 18, 79104 Freiburg

Glosse

Der Verfasser der Glosse „Strahlen- schutz: Glaubensfragen“ (Heft 42/2003) habe sich über ihn sowie ei- nen weiteren Mitarbeiter des Bun- desamtes für Strahlenschutz lustig gemacht, meint der Briefschreiber:

Reine Rechtsfrage

Dass Herr Kollege Schützler nicht begreift, was rechtferti- gende Indikation ist, tut mir Leid. Statt im Brockhaus hätte er in der Röntgenverordnung nachlesen sollen. Dafür bedarf es keiner Tiefenpsychologie.

Das Erfordernis einer Recht- fertigung jeder Strahlenan- wendung ist übrigens keine Idee der Mitarbeiter des Bun- desamtes für Strahlenschutz, sondern geht auf die Interna- tionale Strahlenschutzkom- mission (ICRP) zurück und hat aufgrund einer Forderung der Europäischen Kommission Eingang in nationales Recht gefunden.

Der Unsinn der Glosse gipfelt darin, dass eine Alternative

postuliert wird: entweder ra- diologische Diagnostik oder Strahlenschutz. Das ist natür- lich völlig daneben. Das We- sen des Strahlenschutzes be- steht ja darin, die durch eine Röntgenuntersuchung beding- te Strahlenexposition insoweit einzuschränken, wie dies mit den Erfordernissen der medi- zinischen Wissenschaft zu vereinbaren ist.

Dr. Burkhard Bauer

Englbergweg 68 a, 84036 Landshut

Psychotherapie

Zu dem Leserbrief „Gefährdung her- beigeführt“ von Prof. Dr. med. Dipl.- Psych. A. Ploeger in Heft 43/2003:

Gleichberechtigung?

Dem Leserbrief von Prof. Dr.

Ploeger kann ich mich nur anschließen und möchte kurz eine aktuelle Standortbe- schreibung hinzufügen: Seit Mitte d. J. bin ich als „ärztliche Psychotherapeutin“ (Fachärz- tin für Psychiatrie und Psycho- therapie) niedergelassen. Nicht aus Zulassungsnot, sondern aus Überzeugung! Nach den Ab- rechnungsmodalitäten bei der KV nachgefragt, stieß ich an folgende Grenzen: Wie rechne ich den medizinischen Teil meiner Untersuchung, d. h. die Beurteilung, ob dem psychi- schem Symptomenkomplex ei- ne somatische Erkrankung zu- grunde liegt, ab? Antwort der KV: „Füllen Sie den Konsil- schein aus und schicken Sie den Patienten zu einem („rich- tigen?“) Arzt.“ In dem Punkt- wert für die „1“ – den Psycho- logische Psychotherapeuten ebenfalls abrechnen – steckt, mit 40 Punkten, kein wesentli- cher Spielraum für umfassende körperliche Untersuchungen.

Andere Abrechnungsmöglich- keiten bleiben mir aber nach Auskunft der KV nicht. Somit haben wir doch jetzt den um- gekehrten Fall, dass ich als Ärztin nach den Richtlinien der Psychologischen Psycho- therapeuten beurteilt – und bezahlt (!) – werde. Da ich auf- grund meiner Ausbildung für somatische Fehlentscheidun- gen aber dennoch juristisch be-

langt werden könnte, muss ich meine Untersuchung aber ent- sprechend gründlich gestalten, sodass ich, verglichen mit Psy- chologen, sogar für meine Ar- beit weniger Geld bekomme.

Auf diesen Missstand auf- merksam machend, bekam ich zur Antwort, dass ich eben nur die Zulassung für „Psychothe- rapie“ hätte. Aus diesem Grund darf ich auch keine Re- zepte ausschreiben – obwohl nach der neuzeitlichen Litera- tur Psychotherapie und Psy- chopharmakologie keinen Wi- derspruch mehr darstellen. Ob- wohl im Raum Braunschweig mehr als 20 Stellen für ärztli- che Psychotherapeuten noch frei sind, werde ich behandelt, als ob ich froh sein müsste, überhaupt arbeiten zu dürfen – dann eben unter den Bedin- gungen für Psychologische Psychotherapeuten. Mit ande- ren Worten: Psychotherapie ist eine Domäne der Psycholo- gen, in die Ärzte nur aus der Not heraus eintreten? (Kein Wunder, dass Patienten bis zu zwei Jahre Wartezeit in Kauf nehmen müssen.) Bislang lag mir jeglicher Standesdünkel sehr fern – aber alles hat eine Grenze.

Dr. med. A. Mann-Rentz, Jahnskamp 26, 38112 Braunschweig

Hirndruck

Zu der Mitteilung der Arzneimittel- kommission der deutschen Ärzte- schaft „,UAW-News“ – International Intrakranielle Drucksteigerung durch Tetrazykline“ in Heft 30/2003:

Korrektur wäre wünschenswert

. . . Die angegebenen Hirn- druckwerte (z. B. 150 bis 250 mm Hg) sind nicht korrekt (wahrscheinlich verwechselte Maßeinheiten?). In dieser Mit- teilung sollen offensichtlich al- le hier erwähnten Hirndruck- werte in mm H₂O angegeben werden, wie z. B. 525 mm H₂O usw. Eine Korrektur seitens der Arzneimittelkommission wäre erwünschenswert.

Dr. Stefan Palkovic,Klinik und Poliklinik für Neurochirurgie UKM, Albert- Schweitzer-Straße 33, 48129 Münster

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