Archiv "Divertikulose — Divertikulitis" (29.01.1976)

ÜBERSICHTSAUFSÄTZE:

Divertikulose — Divertikulitis EKG-Repetitorium Möglichkeiten der künstlichen Harnableitung Diagnostik des Ovarialkarzinoms

DIAGNOSTIK IN KÜRZE

KONGRESS- NACHRICHTEN

TECHNIK IN DER MEDIZIN:

Photometer-Automat mit Prozeßrechner

FÜR SIE GELESEN:

Indikationen

für nicht vermeidbare Operationen

Die Divertikulose, eine Erkrankung des Dickdarms, befällt etwa fünf Prozent aller in westlichen Ländern lebenden Menschen. Sie ist eine harmlose Erkrankung, macht nur in fünf Prozent der Fälle Beschwer- den und wird meistens nur zufällig entdeckt. Ihre Häufigkeit steigt mit dem Lebensalter. Vor Beginn des 30. Lebensjahres wird sie nur aus- nahmsweise, jenseits des 70. Le- bensjahres aber bei über 30 Pro- zent aller Menschen beobachtet (Abbildung 1).

Die Bedeutung der Divertikulose für die klinische Medizin liegt vor allem in der Entwicklung einer Di- vertikulitis, zu der es mit einer durchschnittlichen Wahrscheinlich- keit von 20 Prozent kommt. Wir fin- den dabei eine signifikante Abhän- gigkeit von der Dauer der Grund- krankheit. Nach fünfjähriger Diver- tikuloseanamnese beobachten wir

in fünf Prozent der Fälle eine Di- vertikulitis, nach 30 Jahren aber in 40 Prozent.

Erübrigt sich wegen des Fehlens von Beschwerden bei den allermei- sten Divertikulosekranken jegliche Therapie, so bedarf die Divertikuli- tis fast ausnahmslos konservativer, meistens auch chirurgischer Be- handlung.

Entstehung der Divertikel

Die Divertikel des Kolons sind fast immer falsche Divertikel und beste- hen nur aus Ausstülpungen der Mukosa. Diese „Hernien" entwik- kein sich entlang den Gefäßdurch- trittsstellen (Abbildung 2). Ursache der Divertikelentstehung scheinen eine pathologische Aktivität der Darmmuskulatur, vor allem im Co- Ion descendens und Sigmabereich

Divertikulose — Divertikulitis

Hermann Bünte

Aus der Chirurgischen Klinik mit Poliklinik der Universität Münster — Allgemeinchirurgie — (Direktor: Professor Dr. H. Bünte)

Die Divertikulose ist eine weitverbreitete, klinisch meistens stumme Veränderung, die vorwiegend im Coion descendens und im Sigma entsteht. Die Gefahren dieser Erkrankung bestehen vor allem in der Entwicklung einer Divertikulitis, die mit erheblichen Beschwerden einhergeht und zu vielerlei Komplikationen führen kann. Es gibt kli- nische Hinweise, die eine Schätzung der Wahrscheinlichkeit, mit der aus einer Divertikulose die Divertikulitis entsteht, zulassen. Bei Divertikulitispatienten ist die prophylaktische Sigmaresektion bezie- hungsweise die Operation im Frühstadium noch vor der Entwick- lung gefährlicher Komplikationen zu empfehlen. Bei allen anderen Patienten lohnt sich eine diätetische Behandlung zur Divertikulitis- prophylaxe.

DEUTSCHES ÄRZTEBLATT Heft 5 vom 29. Januar 1976

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BEVÖLKERUNGS- QUERSCHNITT

LEBENSALTER

unter 30 30-50 50-70 über 70

5% 10% 30%

INSGESAMT 0 5• DIVERTIKULOSE

195'/. SYMPTOMLOS 151. MIT BESCHWERDEN ---■ ---"---

I DAUER DES BESTEHENS DER DIVERTIKEL I

,... \ /

5,..., 10\

/^{20 30 Jahre}

10 25 35 40/

'1.

Abbildung 1: Häufigkeit der Divertikulose und Divertikulitis

KRANKE INSGESAMT 020% DIVERTIKULITIS

10 DIVERTIKULITIS-

Tabelle 1: Klinische Sympto-

matik bei der Divertikulose Tabelle 2: Therapie der Divertikulose (Symptome nur in fünf bis

zehn Prozent der Fälle)

• Spastische Beschwerden im linken Unterbauch

O Diarrhöe und Obstipation im Wechsel (bei muskulärer Hypertrophie und Stenose)

• Epigastrische Schmerzen O Anorexie und Völlegefühl

• Flatulenz

Schlackenreiche Kost Vermeidung von Obstipation Abführende Quellmittel

Reduktion des Körpergewichtes Keine Einläufe oder Spülungen!

Kein Paraffin!

Spasmolytika

Bei Versagen der konservativen Therapie: Myoto- mie im Sigmabereich (= Durchtrennung der Mus- kulatur in Längsrichtung entlang einer Tänie) Divertikulitis-

prophylaxe:

Medikamenten- therapie:

Chirurgische Therapie:

Divertikulose — Divertikulitis

mit ringförmigen Spasmen, und enorme Drucksteigerungen zu sein.

Darüber hinaus begünstigen die im Alter steiler durch die Darmwand tretenden Blutgefäße die Ausstül- pung der Schleimhaut. Erhöhung des Innendrucks im Abdomen durch Adipositas, chronische Obstipation und vor allem der Genuß schlak- kenarmer Kost scheinen wesentli- che zusätzliche Faktoren zu sein.

Die Divertikulose ist nach jahrelan-

unter 1000 Menschen 50 DIVERTIKULOSEN

gern Bestehen mit einer Muskelhy- pertrophie, vorwiegend im Sigma- bereich, verbunden und kann kli- nisch und röntgenologisch als Sig- mastenose imponieren.

Symptomatik

Unter 100 Divertikulosekranken klagen fünf über die in Tabelle 1 zusammengestellten Symptome.

Überwiegend sind diese Beschwer- den mit konservativen Methoden beherrschbar, nur ausnahmsweise kommt eine Durchtrennung der Darmmuskulatur therapeutisch in Frage.

Therapie

Die Therapie der Divertikulose richtet sich nur bei fünf Prozent der Patienten gegen die bestehen- den Beschwerden, bei dem Rest ist aber eine Divertikulitisprophylaxe indiziert (Tabelle 2).

Die chirurgische Therapie geht da- von aus, daß die Beschwerden im wesentlichen auf die abnormen Drucksteigerungen im Colon de- scendens und Sigmabereich zurück- zuführen sind. Durch Längsinzision der Muskulatur (nach Reilly 1964) sind diese Beschwerden häufig be- herrschbar.

Klinik der Divertikulitis

Mit dem Beginn entzündlicher Ver- änderungen in den und um die Di- vertikel stellen sich regelmäßig kli- nische Symptome ein (Tabelle 3).

Diese Symptome können durchaus nur einmalig oder rezidivierend, kurzfristig oder für mehrere Tage anhaltend auftreten. Bei anderen

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Abbildung 2 a (oben): Entstehung der Divertikel entlang den Gefäßkanälen Abbildung 2 b (unten): Resektionspräparat

Patienten sind die Beschwerden dagegen diskret und über Jahre konstant.

Je einer von drei Patienten bleibt nach der ersten Attacke unter kon- servativer Behandlung beschwer- defrei. Zwei Drittel erleben akute Rezidive oder ein chronisches Weiterschwelen des Entzündungs- prozesses. Seltener sind freie Per- forationen. Mit dem Längerbeste- hen der entzündlichen Verände- rungen entwickelt sich eine Ver- dickung der Darmwand, die als Massenzunahme im linken Unter- bauch gut tastbar ist.

Die klinische Diagnose ergänzen wir durch gezielte Untersuchungen (Tabelle 4).

Therapie

Während bei der Divertikulose nur ausnahmsweise chirurgisches Ein- greifen notwendig ist, bedarf die Mehrzahl der Patienten mit akuter oder chronisch rezidivierender Di- vertikulitis im Laufe ihres Lebens ei- ner Operation. In die Indikation zur konservativen oder chirurgischen Therapie werden das Stadium, das Alter des Patienten, die Operabili- tät sowie die Wahrscheinlichkeit akuter lebensbedrohlicher Kompli- kationen eingerechnet (Tabelle 5).

Die erste Attacke der Divertikulitis ohne gefährliche Komplikation, wie Blutung oder Perforation, wird kon- servativ, aber immer stationär und unter sorgfältiger Beobachtung der weiteren Entwicklung behandelt.

Daran schließt eine medikamen- töse und diätetische Therapie an.

Sind damit chronische Entzündung und häufige Rezidive nicht ver- meidbar, so sollte der Patient mög- lichst in einem beschwerdefreien Intervall unterhalb des 60. Lebens- jahres operiert werden; Letalität unter zwei Prozent

Es gibt bestimmte Hinweise, die die prophylaktische Frühoperation geraten erscheinen lassen:

DEUTSCHES ÄRZTEBLATT Heft 5 vom 29. Januar 1976 249

95°/o symptomlos

-->

konservative Therapie Laxantien

schlackenreiche Kost Analgetika

(keine Morphine!) Antibiotika Bettruhe Spasmolytika

Tabelle 5: Indikationen zur konservativen und chirurgischen Therapie von Divertikulose und Divertikulitis

Beobachtung — Divertikulitis- prophylaxe

N

5°/o hartnäckige Beschwerden

Myotomie (evtl. Resektion) Divertikulose

erste Attacke ohne Komplikationen diskrete chronische Beschwerden Besserung nach kon- servativer Therapie Frühstadium der Erkrankung

Spätstadium der Erkrankung Alter über 60

häufig akute Rezidive bleibende

Beschwerden tastbarer Tumor röntgenologisch hochgradige

Wandveränderungen lokale Komplikation Karzinomverdacht

->

chirurgische Therapie Sigmaresektion — mit oder ohne Anus praeter —

4

Einzeitig oder dreizeitig mit oder ohne Drainage mit oder ohne Sphinkterotomie Divertikulitis

Tabelle 3: Symptome der Divertikulitis

(Symptome in nahezu 100 Prozent der Fälle)

O Schmerzen links suprapu- bisch oder iliakal (häufig ei-

nige Tage anhaltend)

O Änderung der Stuhlge- wohnheiten (Diarrhöe, Obsti- pation)

O Völlegefühl, Übelkeit und Erbrechen

O Subileus — Ileus O Tenesmen O tastbarer Tumor

O Blutungen aus dem After O Leukozytose, Fieber O Blasenentleerungsstörun- gen

Tabelle 4: Diagnostik

O Klinische Untersuchung O Übersichtsaufnahme des Abdomens im Stehen

O Palpation

O Rektale Austastung O Rektoskopie — evtl. Kolo- noskopie

O Kontrasteinlauf O Laboratoriumsuntersu- chungen (Blutbild, Harn: mi- kroskopisch und bakteriolo- gisch, BKS)

Divertikulose — Divertikulitis

Beginn im jugendlichen Alter Häufige heftige Attacken mit peri- tonitischen Zeichen

Großer tastbarer Tumor Rezidivierende Blutungen Gehäufte Fieberschübe Subileuserscheinungen

Unruhige Wandkonturen im Rönt- genbild mit Stenosen

Blasenentleerungsstörungen Divertikelkonglomerate (vgl. Abbil- dung 3)

Häufig wird der Patient erst im höheren Alter von akuten lokalen Komplikationen bedroht. Eine mas- sive Blutung oder eine freie Perfo- ration läßt dann keine Operations- vorbereitung zu. Das Risiko einer dann notwendigen Notoperation beträgt rund 30 Prozent.

Chirurgische Therapie

Die adäquate chirurgische Thera- pie besteht zu 90 Prozent in der Sigmaresektion. Wir bevorzugen die primäre Resektion. Das Aus-

schalten des erkrankten Darmab- schnittes durch Anus praeter Wo- chen oder Monate vor der eigentli- chen Resektion bleibt Patienten mit gefährlichen lokalen Komplika- tionen vorbehalten (Abbildung 7).

Die Frage, ob bei der Resektion ein temporärer blockierender Anus praeter oder eine Zökumfistel vor- geschaltet werden soll, läßt sich nicht prinzipiell beantworten. Der erfahrene Chirurg weiß, wenn er den Allgemeinzustand seines Pa- tienten kennt, den Lokalbefund be- sichtigt und die Kolonanastomose

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Heft 5

vom 29. Januar 1976

DEUTSCHES 'ÄRZTEBLATT

APPEND ICES

EP I PLO ICAE nach B. C. Morson 1969

MUKOSA

PER ITONEUM

GEFÄSS DURCHTR ITT MUSKULAR IS

D IVERT I KEL

TAEN IE

NOTOPERATION

Y

Abbildung 3 (rechts): Divertikel- konglomerate

Abbildung 4 (unten): Operations- taktik bei der Divertikulitis

PRIMÄRE RESEKTION SPH INKTEROTOM I E ODER

- DEHNUNG WAHLOPERATION

MOBILISATION DER DER LINKEN FLEXUR

ENDSTÄNDIGER VORLAGERUNG

S IGMAAFTER DES S IGMAS

6 - 8 WOCHEN SPÄTER

TEMPORÄRE KATHETER - COECOSTOM I E

MOB IL I SAT ION DER LINKEN FLEXUR

ANASTOMOSE MIT

S PH I NKTEROTOM I E ODER

SPH I NKTER DEHNUNG

KATHETER - COECOSTOM I E

Y

BLOCK IERENDER ANUS PRAETER \

( 1‚j

OHNE

ANUS PRAETER

angelegt hat, ob er auf einen Anus praeter verzichten darf (vgl. Abbil- dung 4).

Komplikationen

Lokale Komplikationen der Diverti- kulose sind selten. Gelegentliche Blutungen lassen sich durch die nahen Beziehungen zu den Gefä- ßen der Darmwand erklären. Freie Perforationen sind ganz ungewöhn- lich, gedeckte Divertikelperforatio-

nen dagegen wohl häufiger, als wir annehmen, und Ausgangspunkt entzündlicher Wandveränderun- gen, die dann klinisch als Diverti- kulitis eingeordnet werden.

Durch die Muskelhypertrophie kann es gelegentlich zu einer Ste- nose des Sigma mit Subileussym- ptomen kommen.

Demgegenüber beobachteten wir bei.

der Divertikulitis viel häufiger loka- le Komplikationen (Abbildung 5).

Freie Perforationen sind selten und führen zur diffusen Peritonitis. Ge- deckte Perforationen und ausge- dehnte Entzündungsprozesse der Darmwand greifen häufig auf be- nachbarte Organe über und haben Abszeßbildung und lokale Peritoni- tis zur Folge. Ein Übergreifen auf die Blase verursacht dysurische Beschwerden, gelegentliche Perfo- rationen in die Blase führen zur Entwicklung einer Blasen-Mast- darm-Fistel mit chronischen Harn- wegsinfekten. I>

DEUTSCHES ÄRZTEBLATT Heft 5 vom 29. Januar 1976 251

Divertikulose - Divertikulitis

Entzündliche Infiltrate und Vernar- bungsvorgänge bedingen Steno- sen, Entzündungsprozesse im Be- reich größerer Gefäße Blutungen.

Maligne Tumoren entstehen im Di- vertikulitisdarm mit einer Häufig- keit zwischen 3 und 8 Prozent.

Die Therapie der akuten und chro- nischen Komplikationen ist fast ausnahmslos chirurgisch.

..,.. Massive Blutungen und freie Perforation zwingen zu einem Ein- griff innerhalb weniger Stunden.

KOMPLIKATIONEN DER DIERTIKUUTIS

HEILUNG ?

~~

I

I

KOMPLIKAT;ONEN I

I

TOD AUS ANDEREN

+-

URSACHEN

?%

(nach R. W. Zolli~r c.s.

75 'f, BESCHWERDEFREI THERAPIE:

DIVERTIKULITIS- PROPHYLAXE

6 'lo OHNE REZIDIV THERAPIE : REZIDIVPROPHYLAXE

RUND 5 'Yo DER DIVERTIKULOSEKRANKEN UND RUND 15% DER OIVERTIKULITISPATIENTEN KOMMEN ZUR CHIRURGISCHEN THERAPIE

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DEUTSCHES ARZTEBLA'IT

..,.. Subileus, Sigmastenose, ge- deckte Perforationen und Absze- dierungen verlangen die Sigmare- sektion innerhalb einiger Tage . Da es sich meistens um ältere Menschen handelt, steigt die Leta-

Divertikel

Abbildung 5 (links oben): Kom- plikationen der Divertikelkrank- heit

Abbildung 6 (rechts oben): Karzi- nom im Divertikulitisdarm

Abbildung 7 (links): Prinzipien der Therapie der Divertikelkrank- heit

lität wenn durch Komplikationen eine ausreichende Operationsvor- bereitung nicht möglich ist.

..,. Röntgensymptome, die ein Sig- makarzinom nicht mit Sicherheit ausschließen lassen, sollten uns immer zur Laparotomie veranlas- sen (Abbildung 6).

..,. Fisteln in benachbarte Darm- abschnitte oder die Blase sind klare Indikationen für eine chirur- gische Therapie.

Da wir wissen, daß lokale Kompli- kationen mit zunehmendem Alter immer häufiger werden und die Therapie dann mit einem immer höheren Risiko einhergeht, befür- worten wir die großzügige chir- urgische Indikation noch bevor es zu gefährlichen Komplikationen gekommen ist.

Zusammenfassung

Die Divertikelkrankheit verläuft sehr unterschiedlich. Wichtigste Aufgabe des behandelnden Arz- tes ist es, den richtigen Zeitpunkt, zu dem eine Behandlung über- haupt nötig wird, nicht zu versäu- men, die konservative Therapie zu überwachen und den chirurgischen Eingriff zu veranlassen, bevor es zu lebensbedrohlichen Komplika- tionen (Abbildung 7).

Zusammenfassend empfehlen wir folgende Indikation:

0

Symptomlose Divertikulose:

..,. diätetische Divertikulitisprophy- laxe

f) Divertikulose mit Beschwerden:

..,. konservative Therapie

0

Hartnäckiges Bestehenbleiben der Beschwerden trotz konservati- ver Therapie:

..,. Myotomie (eventuell Resektion)

8

^Muskuläre Hypertrophie mit Stenosbeschwerden:

..,. Myotomie (eventuell Resektion)

0

Erste akute Attacke der Diverti- kulitis:

..,. konservative stationäre Behand- lung

G

Chronischer Entzündungspro- zeß:

..,. Resektion vor dem Auftreten von Komplikationen

G

Rezidivierende heftige Attak- ken:

..,. Resektion im beschwerdefreien Intervall

9

Chronische Entzündung mit Stenose (Subileus):

..,. Resektion f) Kompletter Ileus:

..,. Anus praeter, Resektion nach sechs bis acht Wochen

4Ii) Rezidivierende Blutungen:

..,. Nach Ausschluß anderer Ursa- chen planmäßige Resektion

4D

Freie Perforation:

..,. Notfallmäßige Operation inner- halb einer Stunde. Anus praeter.

Resektion nach sechs bis acht Wo- chen. Primäre Resektion nur aus- nahmsweise.

0

Gedeckte Perforation mit ab- szedierender Entzündung:

..,. Anus praeter, Resektion zwei bis drei Monate später

49

Fisteln in Nachbarorgane:

..,. Anus praeter - En-bloc-Re- sektion nach sechs bis acht Wo- chen.

Literatur

Zollinger, R. W., Zollinger, R. M.: Diverti- cular Disease of the Colon, Advances in Surgery 5 (1971) 255 - Cruveilhier, J.:

Traite d'Anatomie Pathologique General - Paris: Bailiiere 1 (1849) 592 - Littre, A.

(1700): Zit. nach J. M. T. Finney: Diverticu- litis and its surgical treatment. Proc. lnter- state Post-Grad. Med. Assembly North Am.

55:57 (1928) 65 - Reifferscheid, M.: Kolon- divertikulitis, Georg Thieme Verlag Stutt- gart 1974 - Morson, 8. C.: Diseases of the Colon, Rectum and Anus, William Heine- mann Medical Books L TD London 1969 - Goligher, J. C.: Surgery of the Anus, Rec- tum and Colon. Bailliere, Tindall a. Casell London 1972.

Anschrift des Verfassers:

Professor Dr. med. Hermann Bünte Direktor der Chirurgischen Klinik und Poliklinik der Westfälischen Wi lhel ms-U n iversität

Jungeblodtplatz 1 4400 Münster

Diagnostik

Screening auf Lebermetastasen basiert neben klinischen und La- boruntersuchungen insbesondere auf der Leberszintigraphie, weil sie ziemlich treffsicher ist und die Pro- banden kaum belastet. Um die Art damit nachgewiesener Speicherde- fekte zu klären, empfiehlt sich eine Angiographie. Ist der Primärtumor bekannt, rangiert dieses Verfahren hinter der zur Suchmethode präde- stinierten Leberszintigraphie. Avas- kuläre Metastasen lassen sich mit beiden Methoden gleich sicher ausmachen, und zwar in 75 bis 90 Prozent der Fälle. Bei vaskulari- sierten Herden steht allerdings die Szintigrapl'lie hinter der Angiogra- phie zurück. Nur mit ihr sind dann spezifische Informationen für die Differentialdiagnose von Metastase oder Hepatom zu gewinnen. Ins Gewicht fällt vor allem der zusätzli- che Informationsgehalt für den Nachweis von Primärtumoren in der Bauchspeicheldrüse. cb (Bublitz, G.: Röntgen-BI. 28 [1975]

406-412)

Zirrhose-Karzinom und Regenerat- Knoten sind am besten mit Hilfe der Angiographie zu differenzieren.

Bestehen indessen Kontraindika- tionen für dieses Verfahren, sollte man die herkömmliche Szintigra- phie mit Radiokolloiden durchfüh- ren. Damit können Parenchymde- fekte ziemlich sicher nachgewie- sen werden; die Dignität ist aller- dings dadurch nicht zuverlässig zu beurteilen. Weitere Vorteile dieser Technik sind die unkomplizierte Durchführbarkeit und die minimale Belastung des Probanden. Es emp- fiehlt sich deshalb, jeden Untersu- chungsgang mit der konventionel- len Szintigraphie einzuleiten. Ist es damit gelungen, einen Speicherde- fekt zu erkennen, sollte die Leber einer Sequenzszintigraphie unter- zogen werden. Mit ihr ergeben sich richtungweisende Befunde. cb (Biersack, H. J.; Bücheler, E.; Hü- nermann, B.; Schulz, D.; Winkler, C.: Röntgen-BI. 28 [1975] 399-406)

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