ÜBERSICHTSAUFSÄTZE:
Trachom: Gefahr der Erblindung
Die operative Korrektur der Trichterbrust Familienplanung — ein klinischer Beitrag Ursache und Abwehr der Lungenfibrose
BRIEFE AN DIE REDAKTION:
Programmierte Fortbildung
— spannender als
„Der Kommissar"
DIAGNOSTIK IN KÜRZE:
Isolierte Ösophago- trachealfisteln Behebung der Harninkontinenz
TECHNIK IN DER MEDIZIN:
Photometer mit Analog- und Digitalanzeige Fahrradergometer
NOTIZEN:
Wo bleibt die Grippe im Sommer?
Laborautomaten für Histologie und Zytologie Antibabypillen —
keine Gefahr für Kinder
0 Definition
Unter Trachom (Granulose, Kör- nerkrankheit, ägyptische Augen- krankheit) versteht man eine chro- nische, beidseitige, ansteckende und spezifische Keratokonjunktivi- tis. Charakteristisch sind Follikel- hyperplasie der Conjunctiva tar- si Hornhautvaskularisation sowie schließlich narbige Schrumpfung der Lider. Der Erreger gehört in die Gruppe der Psittakose- und der Lymphogranuloma-venereum-Viren.
Historisches
Das Trachom wurde schon vor 5000 Jahren am unteren Euphrat bekämpft und in den Salbenstem- peln der römischen Legionsärzte gab es schon ein „Acineton contra aspretudinem", ein „Mittel gegen die Rauhigkeit". Im Grab des Tut- enchamun wurden Epilationspin- zetten gefunden, die den heute ge- bräuchlichen recht ähnlich sind.
Während des Mittelalters kam die Erkrankung auch nach Europa.
Teilnehmer an den Kreuzzügen hatten sie mitgebracht. In Paris wurden „quinze ä vingt" erblindete Kreuzfahrer hospitalisiert. Das be- kannte Krankenhaus Quinze-Vingt legt heute noch Zeugnis dieser Be- gebenheit ab.
Auch englische Soldaten kehrten mit einem Trachom in die Heimat zurück, nachdem sie im Nildelta gegen Napoleon gekämpft hatten.
0 Der Erreger
Das Virus gehört, wie die Erreger des Lymphogranuloma venereum und der Psittakose, in die Gruppe der großen atypischen Viren (Cla- mydozoen). Sie erscheinen als klei- ne Elementarkörper und als gro- ße basophile Initialkörper, die die zytoplasmatischen Halberstädter- Prowazek-Einschlußkörperchen bil- den (1907).
Trachom: Gefahr der Erblindung
Vormals Krankheit nur des Vorderen Orients — Im Zeitalter des Tourismus über alle Welt verbreitet
Hannsjürgen Trojan
Das Trachom, eine durch große atypische Viren (Clamydozoen) hervorgerufene Keratokonjunktivitis, stellte die Haupterblindungsur- sache der Weltbevölkerung dar. Durch Klima- und Umweltfaktoren bedingt, trifft man es vornehmlich in tropischen und subtropischen Gegenden an. Im Zeitalter des Massentourismus ist auch bei Urlau- bern mit dem Auftreten der Krankheit zu rechnen. Die Erkrankung wird in sechs Stadien unterteilt. Die Behandlung erfolgt mit lokaler Anwendung von Tetrazyklinen, die auch als Prophylaktikum in ge- fährdeten Gebieten genommen werden können.
Abbildung 1: Ektropioniertes Oberlid mit typischen Trachomfollikeln. Die tarsale Bindehaut ist sulzig verdickt
Abbildung 2: Beginnender Pannus in der oberen Hälfte der Hornhaut Aktuelle Medizin
Trachom
Die Isolierung und Züchtung des Virus ist erst neuerdings möglich geworden. Seine Virulenz blieb auch nach der achten Passage über den Embryonalsack eines Hühner- eies erhalten, anschließend konn- te menschliche Bindehaut infiziert werden.
Die Halberstädter-Prowazek-Ein- schlußkörperchen sind nicht unbe- dingt für Trachom beweisend. Man
findet sie auch bei der Einschluß- blennorrhöe Neugeborener sowie bei der akuten Schwimmbad-Kon- junktivitis. In der Fachliteratur wird meist von Tric-Viren gesprochen (Trachoma Inklusionsconjunktivi- tis).
Im Gegensatz zu der allgemeinen Annahme ist das Trachom norma- lerweise nicht hochinfektiös. Es droht erst dann Gefahr, wenn ver-
schiedene Umweltfaktoren, Über- bevölkerung, Schmutz oder Fliegen hinzukommen.
Auf keinen Fall darf die Diagnose Trachom automatisch mit dem Ge- danken an Erblindung verbunden werden. Auch bei meiner mehrjäh- rigen Tätigkeit als Augenarzt in Togo hat sich bestätigt, daß vidle Fälle von Trachom auch ohne Be- handlung langsam mit geringgradi- ger Narbenbildung und einer oft nur unwesentlichen Visusherabset- zung abheilen.
0 Geographische Verteilung Gefunden wird das Trachom prak- tisch in allen Ländern der Erde. Es gibt wohl heute keine Gegend mehr, in der keine frischen Tra- chomfälle diagnostiziert werden.
Selbst in Grönland ist kürzlich ein frischer Fall beschrieben worden!
Die These, es handele sich aus- schließlich um eine tropische Er- krankung, ist also nicht gültig. Fest steht allerdings, daß in heißen Län- dern eine ungleich höhere Zahl an Erkrankungen vorkommt.
Die Verbreitung des Leidens ist heute noch vor allem in China, In- dien, den südlichen Mittelmeerlän- dern und auch auf dem afrikani- schen Kontinent erschreckend groß. In der weiten Skala der Er- blindungsursachen rangiert die Krankheit nach wie vor an erster Stelle. Nach Schätzung der Weltge- sundheitsorganisation sind 100 bis 400 Millionen Menschen an der Seuche erkrankt. Der Erblindungs- faktor dürfte bei drei Prozent lie- gen, das hieße, daß zwischen drei und zwölf Millionen Trachomblinde auf der Erde existieren!
Relativ häufig findet man das Tra- chom auch in Osteuropa, auf dem Balkan, in Süditalien, Südfrank- reich und in Spanien. Dadurch wird verständlich, warum durch den im- mer mehr anwachsenden Reisever- kehr auch immer mehr Urlauber in- fiziert in nördliche Gegenden zu- rückkehren können. Sicherlich wurde und wird diese Krankheit oft
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Abbildung 3 (links): Durch Schwellung der Lider ent- steht eine Ptosis
Abbildung 4 (rechts): Weiter fortgeschrittene Pannus- bildung
nicht sofort erkannt. Dies ist mög- lich, weil es wohl nur wenige Ärzte gibt, die schon frische Trachomfäl- le gesehen haben. Das wiederum kann dazu geführt haben, daß in amtlichen Blättern des Bundesge- sundheitsministeriums in den letz- ten drei Jahren insgesamt nur 24 Fälle von Trachom im Bundesge- biet gemeldet worden sind. (1972
= 9 Fälle, 1973 = 11 Fälle, 1974
= 4 Fälle!).
0 Infektionsmodus
Um eine gesunde Person zu infizie- ren, muß infektiöses Material von der Bindehaut eines Kranken in die Bindehaut eines Gesunden ge- bracht werden. Der kürzeste Weg ist also krankes Auge — gesundes Auge.
Da dieser direkte Kontakt wohl nur sehr selten vorkommt, muß ein Kontaktmedium als Überträger die- nen. Am häufigsten ist fraglos die Infektion innerhalb der Familie. In manchen Regionen gilt das Tra- chom als Familienkrankheit. Ge- meinsam benutzte Handtücher und
Waschschüsseln sind ein idealer Überträger für die Clamydozoen.
Gefährdend wirkt weiter das Zu- sammenleben vieler Familien auf engstem Raum, etwa bei Naturka- tastrophen: mehrere Personen schlafen in einem Bett, es mangelt an Waschgelegenheiten.
In den Ländern mit allgemeiner Schulpflicht bilden sich automa- tisch Kollektive heraus, innerhalb deren sich die Kinder untereinan- der infizieren. Ein krankes Mitglied eines Internates oder einer Kaser- ne genügt, um seine gesamte Um- gebung zu gefährden.
Gelegentliche Kontakte, so scheint es, reichen nicht aus, einen Men- schen mit dem Trachom zu infizie- ren. Man kann daraus schließen, daß zur Manifestation eines Tra- choms mehrere Infektionen not- wendig sind.
Als weitere Infektionsquelle die- nen die Finger, wenn sich der Kranke vorher mit ihnen die Augen gewischt hat. Beim „Shakehands"
werden also die Viren regelrecht
„weitergereicht".
Kosmetische Produkte sind eben- falls zur Verbreitung des Trachoms geeignet, vor allem natürlich Prä- parate, die direkt mit dem Auge in Berührung kommen. Ungeklärt ist noch immer die Frage, ob Fliegen das Trachom übertragen können.
In Marokko konnte man feststellen, daß das Trachom nach Ausrottung der Stubenfliege in umschriebenen Gebieten deutlich seltener war.
Weiterhin weiß man, daß bakteriel- le Konjunktivitiden die Anfälligkeit für ein Trachom wesentlich erhö- hen, wohl im Sinne einer lokalen Resistenzverminderung. Es ist auch sicher, daß schlechte hygieni- sche Bedingungen einer schnellen Ausbreitung des Trachoms wesent-
lichen Vorschub leisten.
O Symptomatik und Klassifizierung des Trachoms
Das Lebensalter spielt für die Ma- nifestation des Trachoms keine Rolle. Die Krankheit beginnt meist wenig dramatisch als scheinbar banale, katarrhalische, doppelseiti- ge Konjunktivitis. Im Laufe der Zeit
Aktuelle Medizin Trachom
(Wochen) entwickeln sich dann die typischen Körner zuerst an den oberen Übergangsfalten der Binde- haut, später auch auf der Conjunc- tiva tarsi. Diese ein bis drei Milli- meter großen, sulzig-trüben, grau- roten, zu Erweichung und zum Platzen neigenden Follikel kann man in einer bestimmten Entwick- lungsphase ausdrücken, eine früher angewandte therapeutische Mög- lichkeit. Außerdem kommt es zu ei- ner mehr oder weniger ausgepräg- ten, diffusen, papillären Hyperpla- sie der Subkonjunktiva oberhalb der Lidknorpel und in den Über- gangsfalten.
Gleichzeitig entsteht der Hornhaut- pannus: von oben her schiebt sich ein trachomatöses, gefäßführen- des Granulationsgewebe zwischen Epithel und Bowmansche Mem- bran der Kornea. Die Narben an der Innenseite der Lider gehen mit einer Einwärtskrümmung der Oberlidkante mit reibenden Zilien einher. Dieser progressive Vernar- bungsvorgang begünstigt eine Su- perinfektion mit eventueller Ulzera- tion, was in den Tropen meist mit dem Verlust des betreffenden Au- ges gleichzusetzen ist.
Mit der Zeit kommt der Prozeß — auch unbehandelt — nach meist mehreren Rezidiven und Remissio- nen zur Ruhe. Ausgedehnte Nar- ben, die die Funktion in hohem Maße beeinträchtigen, bleiben zu- rück. Ptosis, Bindehautschrump- fung, Entropium, Trichiasis und Hornhautleukome sind die Folgen.
Eine Beteiligung der Schleimhaut der abführenden Tränenwege kommt gelegentlich ebenfalls vor.
0 Einteilung
Die klassische Einteilung nach McCallan, die vier Stufen umfaßt, wurde von der Weltgesundheitsor- ganisation um zwei Stufen erwei- tert. Die auch allgemein angewand- te Klassifizierung umfaßt sechs Stufen (Stadien):
Tr. d. = Trachoma dubium K Pr. Tr. = Pro Trachoma oder präfollikuläres Trachom
0 Tr. I = Trachoma Stadium I
® Tr. II = Trachoma Stadium II
• Tr. III = Trachoma Stadium III O Tr. IV = Trachoma Stadium IV
• Trachoma dubium
Dieser Begriff ist nicht geschaffen worden, um auszudrücken, daß man im Zweifel ist über die Natur einer zunächst noch harmlos er- scheinenden Konjunktivitis. Dafür gibt es die Bezeichnung: n. d. = non däterminö.
Das Stadium Tr. d. tritt sieben bis zehn Tage nach der Inokulation auf und ist wie folgt charakterisiert:
Klinisch finden sich die Zeichen ei- ner konjunktivalen Hyperämie — Reaktion der Konjunktiva auf die eingedrungenen Viren. Follikel sind noch nicht sichtbar oder erst aty- pisch ausgebildet. Es finden sich weder Veränderungen der Kornea, noch lassen sich die Einschlußkör- perchen nach Halberstädter und Prowazek nachweisen.
Die Bezeichnung Trachoma du- bium ist für die Arbeit außerhalb eines Krankenhauses geschaffen worden, wo der untersuchende Arzt lediglich den Eindruck hat, es handelte sich um ein Trachom.
C Trachoma praefollicularis oder Pro Trachoma — Pr. Tr.
Hierbei handelt es sich um das schon weiter fortgeschrittene Krankheitsbild. Jetzt lassen sich Einschlußkörperchen nachweisen, jedoch, auch wie in den späteren Stadien, nur in 30 Prozent der Fäl- le. Klinisch finden sich die ersten Zeichen einer konjunktivalen Reak- tion auf das eingedrungene Tra- chomvirus. Follikelbildungen bah- nen sich an, korneale Veränderun- gen sind nicht nachweisbar.
® Trachoma Stadium I = Tr. I Klinisch besteht eine Follikulitis der oberen Conjunctiva tarsi, wo- bei auch der mittlere Anteil mit ein-
geschlossen ist (Abbildung 1).
Subjektiv empfindet der Patient die typischen Zeichen einer akuten Konjunktivitis mit Schmerzen, Lichtscheu und Tränenfluß.
Die Trachomfollikel sind im allge- meinen größer und opaleszenter als die kleinen Lymphfollikel, die man auch bei „gesunden" Kindern in den Augenwinkeln finden kann.
Sie messen 0,2 bis 0,7 Millimeter im Durchmesser und liegen auch der Conjunctiva tarsi auf. In typischen Fällen sind sie von Gefäßen umge- ben, und zwar so, daß sie direkt in der Bifurkation dieser kleinen Neo- vaskularisation gelegen sind.
Diese Gefäßanomalien gestatten eine differentialdiagnostische Ab- grenzung gegen andere „harmlo- se" Bindehautentzündungen. Wei- terhin findet man hier auch eine Schwellung der präaurikulären Lymphknoten, was beim Trachom nie der Fall ist.
® Trachoma Stadium II = Tr. II Das Stadium ist durch Ausreifung der Follikel und eine beginnende Bildung des Hornhautpannus ge- kennzeichnet. Langsam beginnt er sich über den Oberteil der Horn- haut auszubreiten (Abbildung 2).
Dieser korneale Pannus ist eines der charakteristischen Zeichen des Trachoms. Hierbei handelt es sich um eine Narbenbildung zwischen Epithel und der Bowmanschen Membran. Die Gefäße zeigen eine typische, besenreiserartige Auftei- lung, die sie wiederum gegen die B-Avitaminosen abgrenzen.
Es muß betont werden, daß der Pannus ein charakteristisches Frühzeichen des Trachoms dar- stellt und nicht, wie früher ange- nommen, eine Komplikation des- selben.
Die papilläre Hyperplasie ist auf dem Höhepunkt angelangt, was zu einer Schwellung der Lider führt.
Daraus resultiert eine Ptosis, die dem Kranken einen charakteristi- schen, verschlafenen Blick gibt (Abbildung 3).
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®
Trachoma Stadium 111 = Tr. 111 Hierbei steht die Narbenbildung im Bereich der Oberlider im Vorder- grund. Die Follikel sind nekrotisch, und das fehlende Gewebe wird durch Fibroblasten, also Narbenge- webe, ersetzt. Durch die Einwärts- drehung der Lider können die er- sten Zeichen einer Trichiasis auf-treten. Der korneale Pannus hat seinen Höhepunkt erreicht (Abbil- dung 4). Das Trachom ist nur noch bedingt infektiös.
®
Trachoms Stadium IV = Tr. IV Jetzt sind alle Follikel und Infiltrate endgültig durch Narbengewebe er-Abbildung 5: Entropium mit Trichiasis beiderseits. Die einwärts gedreh- ten Zilien scheuern auf der Hornhaut
Abbildung 6: Durch scheuernde Zilien schwer geschädigte Hornhaut
setzt. Diese Narben können, ob- wohl sie nicht mehr ansteckend sind, bei mechanischer Eröffnung Ausgangspunkt einer Reinfektion sein. Deshalb sollten auch in Spät- stadien vorgenommene plastische Operationen unter Tetrazyklin- schutz durchgeführt werden. Diese Narben sind für die eigentliche Schwere der Krankheit verant- wortlich. An erster Stelle rangiert das durch narbige Verkürzung der Lider hervorgerufene Entropium {Abbildung 5). Die Zilien werden nach innen gekehrt und reiben auf der ohnehin schon vorgeschädig- ten Hornhaut. Obgleich die Sensi- bilität dieser Hornhaut geringgra- dig herabgesetzt ist, wird das Rei- ben der Zilien als sehr schmerzhaft empfunden. Diese bedingt einen Blepharospasmus, der wiederum eine Verstärkung des Entropiums bewirkt. Außerdem verursachen scheuernde Zilien auf der schon vorgeschädigten Hornhaut mecha- nische Läsionen, was zu Ulzeratio- nen führen kann (Abbildung 6). Die Folgen sind erneute Superinfektio- nen, oft genug mit Perforation und Verlust des Auges.
Verständlicherweise ist die Erkran- kung im Einzelfall nicht immer exakt einem bestimmten Stadium zuzuordnen. Die einzelnen Stadien können stufenlos ineinander über- gehen. Auch der erfahrene Tropen- arzt wird immer wieder vor der Frage stehen, in welchem Stadium sich der Kranke wirklich befindet.
Dies ist aber nicht so wichtig. We- sentlich erscheint, daß das Trachom überhaupt erkannt wird.
Im folgenden seien nochmals die typischen Symptome aufgez?hlt:
..,.. Hyperplastische Follikel, die, wenn sie reif sind, auf Druck plat- zen .
..,.. Vorherrschen der Follikel im Bereich der Konjunktiva des Ober- lides .
..,.. Typischer trachomatöser Pan- nus, der sich von oben kommend über und in die Hornhaut schiebt.
..,.. Fehlen jeglicher Adenopathie.
Aktuelle Medizin
• Vernarbung im III. und IV. Sta- dium.
Neben diesen klinischen Aspekten trägt die mikroskopische Untersu- chung eines Bindehautabstriches zur Sicherung der Diagnose bei.
Einschlußkörperchen sind jedoch nur in 30 Prozent der Fälle nach- weisbar!
Auch auf dem Sektor der Serodia- gnostik werden intensive Anstren- gungen unternommen. Die Ergeb- nisse lassen jedoch noch keine routinemäßige Anwendung dieser Untersuchungsmethode zu. Eine aktive und passive Immunisierung ist bisher noch nicht möglich.
0 Die Therapie des Trachoms Aus dem Gesagten geht die über- ragende Bedeutung prophylakti- scher Maßnahmen, vor allem einer Verbesserung der Hygiene, hervor.
Auf diesen sehr wichtigen Aspekt sei hier jedoch nicht näher einge- gangen.
Die Prognose hat sich durch die Einführung der Sulfonamide und der Antibiotika wesentlich verbes- sert. Die Behandlung der Trachom- patienten sollte auf zwei Punkte zielen:
0 Verbesserung des Allgemeinzu- standes des Patienten, um die kör- perliche Abwehr zu stärken.
C) Frühzeitige Therapie.
Das therapeutische Vorgehen vor der Antibiotika-Ära ist heute ver- lassen. Dabei handelte es sich um mechanische Methoden, wie Aus- quetschender Follikel, oder um die lokale Applikation zum Beispiel von Silbernitrat, Quecksilbersalben und Phenol.
Die Antibiotika werden lokal in den Bindehautsack gegeben. Hier ha- ben sich Tetrazykline am besten bewährt. Man muß aber wissen, daß sich diese Behandlung über Monate hinziehen kann. Zusätzlich können oral Sulfonamide zugeführt
Trachom
werden. Auch diese kombinierte Behandlung erstreckt sich über mehrere Monate, ehe man sicher sein kann, daß das Trachom end- gültig abgeheilt ist. Durchschnitt- lich erfolgt im Laufe von drei bis fünf Monaten bei 80 bis 90 Prozent aller Kranken eine vollständige Heilung. Schließlich müssen noch die vielfältigen chirurgischen Ein- griffe Erwähnung finden, die bei der Trichiasis unumgänglich sind.
Selbst eine Keratoplastik kommt bei dichten Hornhautnarben in Be- tracht.
Für Reisende in besonders gefähr- dete Gebiete empfiehlt es sich, zur Prophylaxe zweimal wöchentlich einige Tropfen eines Tetrazyklin- präparates in den unteren Binde- hautsack einzuträufeln. Weiterhin ist auf strenge persönliche Hygie- ne zu achten. So sollten zum Bei- spiel unnötiges Händeschütteln vermieden werden, denn leicht ge- langen so die Erreger durch unwill- kürliches Reiben der Augen in den Bindehautsack. Bei Übernachtun- gen in einfachen Herbergen sollte möglichst in eigener Bettwäsche geschlafen werden, noch wichtiger sind die eigenen Handtücher zum Abtrocknen des Gesichts!
Anschrift des Verfassers:
Dr. med. Hannsjürgen Trojan 355 Marburg/Lahn
Barfüssertor 25
Berichtigung
Röntgenstrahlen — Ihr Entstehen
und ihre Eigenschaften
In der Vorankündigung des Artikels
„Röntgenstrahlen" von Karlheinz Manegold, Heft 33/1975, Seite IV, ist versehentlich an Stelle des Wortes
„energiearm" das Wort „energie- schwach" verwendet worden. Wir bitten .diesen Fehler zu entschuldi- gen. Es bestand keineswegs die Absicht, eine neue Art von Strahlen zu kreieren. DÄ
IN KÜRZE
Diagnostik
Isolierte Ösophagotrachealfisteln lassen sich von allen angeborenen Mißbildungen der Speiseröhre am schwierigsten nachweisen. Am ehesten gelegt in die Diagnosestel- lung mit der strahlensparenden Mittelformattechnik mit Serienauf- nahmen. Dazu müssen eine 70- oder 100-Millimeter-Kamera und ein Bandspeichergerät zur Verfü- gung stehen. Das Kind muß bei der Untersuchung exakt seitlich gela- gert werden, damit eine genaue Unterscheidung zwischen Luft- und Speiseröhre möglich wird. Nach- dem die kontrastgebende Substanz geschluckt oder mittels Sonde appliziert wurde, muß das Gebiet vom Kehlkopf bis zur Bifurkation beobachtet werden. Übertreten des Kontrastmittels vom Ösophagus in die Trachea und Anfärbung des Fistelgangs beweisen eine isolierte Ösophagotrachealfistel. cb (Bützler, H.-O., et al.: Röntgen-BI.
28 [1975] 1-17)
Zur Behebung der Harninkontinenz werden auch Prothesen implan- tiert, die einen Druck von außen im Bereich des Bulbus urethrae, distal vom Diaphragma urogenitale, auf die Harnröhre ausüben. Das Im- plantat besteht aus einem silikon- gefüllten Kunststoffball. Der De- trusordruck öffnet die Harnröhre so weit, daß ein Harnstrahl zustan- de kommt. Bei sieben Patienten mit Harninkontinenz nach transurethra- ler Resektion der Prostata, radika- ler Prostatektomie oder Meningo- zelenoperation wurde der Eingriff teilweise erfolgreich durchgeführt.
Das Ergebnis war direkt nach der Operation bei drei Patienten sehr gut, zweimal gut und zweimal schlecht. Sehr gute Resultate er- zielte die Implantation der Prothe- se Größe „large". Im Fall der bei- den schlechten Befunde wurden Prothesen der Größe „medium"
verwendet. Diese wiesen nach Fül- len des Kunststoffballs mit Silikon- Flüssigkeit ein Leck auf. he (Riedel, B., Brosig, W., Kelämi, A.:
Urologe A 14 [1975], S. 121-126)
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