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Antrag auf Genehmigung von Nebenbetriebsstätten Anästhesiologie

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Academic year: 2022

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KV RLP / ANTRAG NEBENBETRIEBSSTÄTTEN ANÄSTHESIOLOGIE / STAND SEPTEMBER 2018 Seite 1 von 2

Antrag auf Genehmigung von

Nebenbetriebsstätten Anästhesiologie

Stempel

Aus Gründen der besseren Lesbarkeit wurde auf die gleichzeitige Verwendung männlicher und weiblicher Sprachformen verzichtet.

Die männliche Form schließt die weibliche mit ein.

Vorname, Name des Antragstellers

PLZ, Ort, Straße

BSNR LANR NBSNR für zahnärztliche Leistungen

Telefonnummer Telefax E-Mail

Die Antragstellung erfolgt

 für mich

 für den bei mir angestellten Arzt

Vorname, Name LANR NBSNR für zahnärztliche Leistungen

Vorname, Name LANR NBSNR für zahnärztliche Leistungen

 für den im MVZ tätigen Arzt

Vorname, Name LANR NBSNR für zahnärztliche Leistungen

Operateur/Operationsort

Vorname, Name des Operateurs BSNR des Operateurs

vollständige Bezeichnung des Operationsortes

Abteilung Sicherstellung

Ressort KV-Aufgaben/Sonderaufgaben

Fax 06131 326-327

(2)

KV RLP / ANTRAG NEBENBETRIEBSSTÄTTEN ANÄSTHESIOLOGIE / STAND SEPTEMBER 2018 Seite 2 von 2

Vorname, Name des Operateurs BSNR des Operateurs

vollständige Bezeichnung des Operationsortes

Vorname, Name des Operateurs BSNR des Operateurs

vollständige Bezeichnung des Operationsortes

Vorname, Name des Operateurs BSNR des Operateurs

vollständige Bezeichnung des Operationsortes

Datum Unterschrift

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