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Antrag auf Förderung der Zusatz-Weiterbildung suchtmedizinische Grundversorgung gemäß der Förderrichtlinie Strukturfonds der KV RLP (Anlage 3)

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Academic year: 2022

Aktie "Antrag auf Förderung der Zusatz-Weiterbildung suchtmedizinische Grundversorgung gemäß der Förderrichtlinie Strukturfonds der KV RLP (Anlage 3)"

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FORMULAR

KV RLP / ANTRAG AUF GEWÄHRUNG FÖRDERUNG ZUSATZ-WB. SUCHTMED. GRUNDVERS.–FÖRDERRICHTLINIE STRUKTURFONDS /

STAND JANUAR 2022 Seite 1 von 2

Abteilung Sicherstellung

Ressort KV-Aufgaben/Sonderaufgaben Fax 06131 326-327

Stempel

Antrag auf Förderung der Zusatz-Weiterbildung suchtmedizinische Grundversorgung gemäß der Förderrichtlinie Strukturfonds der KV RLP (Anlage 3)

Aus Gründen der besseren Lesbarkeit wurde auf die gleichzeitige Verwendung männlicher und weiblicher Sprachformen verzichtet.

Die männliche Form schließt die weibliche sowie diverse mit ein.

Hiermit beantrage ich

Name des Antragstellers

PLZ, Ort, Straße, Hausnummer

LANR

Telefon

E-Mail

Facharztziel

Kontodaten:

Kontoinhaber

IBAN BIC

Kreditinstitut

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KV RLP / ANTRAG AUF GEWÄHRUNG FÖRDERUNG ZUSATZ-WB. SUCHTMED. GRUNDVERS.–FÖRDERRICHTLINIE STRUKTURFONDS /

STAND JANUAR 2022 Seite 2 von 2

 Es soll eine Auszahlung auf mein Honorarkonto erfolgen.

die Förderung der Zusatz-Weiterbildung suchtmedizinische Grundversorgung.

Zeitraum des Kurses/Zusatz-Weiterbildung

vom bis

 Eine Kopie der verbindlichen Anmeldung zur Weiterbildungsmaßnahme ist beigefügt.

Datum Ort

Unterschrift Bevollmächtigter │ ggf. Stempel Unterschrift Bevollmächtigter │ ggf. Stempel

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