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FORMULAR

KV RLP / TÄTIGKEITSAUFNAHME / STAND JULI 2019 Seite 1 von 1

Abteilung Sicherstellung Arztregister

Fax 06131 326-327

Praxis-Stempel (optional/falls vorhanden)

Mitteilung der Tätigkeitsaufnahme

Aus Gründen der besseren Lesbarkeit wurde auf die gleichzeitige Verwendung männlicher und weiblicher Sprachformen verzichtet.

Die männliche Form schließt die weibliche mit ein.

Titel, Vorname, Name

Praxisanschrift

Betriebsstättennummer

Hiermit zeige ich an, dass ich meine Tätigkeit als

zugelassener Vertragsarzt bzw. zugelassener Vertragspsychotherapeut

angestellter Arzt bzw. angestellter Psychotherapeut in der vorgenannten Praxis am

Datum

aufgenommen habe

aufnehmen werde

Ort, Datum Unterschrift

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